تشخيص احتشاء عضلة القلب

يتم تشخيص احتشاء عضلة القلب من خلال دمج تاريخ المرض الحالي والفحص السريري مع نتائج تخطيط كهربية القلب ومؤشرات القلب ( تحاليل الدم للكشف عن تلف خلايا عضلة القلب ). ^{[ 1 ] [ 2 ]} يسمح تصوير الأوعية التاجية برؤية التضيقات أو الانسدادات في أوعية القلب، ويمكن اتخاذ الإجراءات العلاجية فورًا. عند تشريح الجثة ، يستطيع أخصائي علم الأمراض تشخيص احتشاء عضلة القلب بناءً على النتائج التشريحية المرضية .

قد يُشير تصوير الصدر بالأشعة السينية وفحوصات الدم الروتينية إلى وجود مضاعفات أو أسباب مُسببة، وغالبًا ما تُجرى هذه الفحوصات عند الوصول إلى قسم الطوارئ . كما تُشير أي اضطرابات جديدة في حركة جدار القلب في تخطيط صدى القلب إلى احتمال الإصابة باحتشاء عضلة القلب. وقد يُجري طبيب القلب المُناوب تخطيط صدى القلب في الحالات المُبهمة. ^{[ 3 ]} في المرضى المُستقرين الذين زالت أعراضهم بحلول وقت التقييم، يُمكن استخدام التكنيتيوم (99mTc) سيستاميبي (أي "مسح MIBI")، أو كلوريد الثاليوم-201 ، أو كلوريد الروبيديوم-82 في الطب النووي لتصوير مناطق انخفاض تدفق الدم بالتزامن مع الإجهاد الفيزيولوجي أو الدوائي. ^{[ 3 ] [ 4 ]} كما يُمكن استخدام الثاليوم لتحديد حيوية الأنسجة، والتمييز بين ما إذا كانت عضلة القلب غير الوظيفية ميتة بالفعل أم أنها في حالة سبات أو ذهول. ^{[ 5 ]}

وفقًا لمعايير منظمة الصحة العالمية بصيغتها المعدلة في عام 2000، ^{[ 6 ]} فإن ارتفاع التروبونين القلبي المصحوب إما بأعراض نموذجية أو موجات Q مرضية أو ارتفاع أو انخفاض ST أو التدخل التاجي هو تشخيص لاحتشاء عضلة القلب.

إن معايير منظمة الصحة العالمية السابقة ^{[ 7 ]} التي تم وضعها في عام 1979 لم تركز كثيراً على المؤشرات الحيوية القلبية؛ ووفقاً لهذه المعايير، يتم تشخيص إصابة المريض باحتشاء عضلة القلب إذا تم استيفاء اثنين (محتمل) أو ثلاثة (مؤكد) من المعايير التالية:

1. تاريخ سريري لألم في الصدر من النوع الإقفاري يستمر لأكثر من 20 دقيقة
2. التغيرات في تخطيطات القلب الكهربائية المتسلسلة
3. ارتفاع وانخفاض المؤشرات الحيوية القلبية في الدم مثل جزء كرياتين كيناز- MB والتروبونين

قد يختلف المظهر العام للمرضى تبعًا للأعراض التي يعانون منها؛ فقد يكون المريض مرتاحًا، أو مضطربًا ويعاني من ضيق شديد مع زيادة في معدل التنفس . ويُعدّ برودة الجلد وشحوبه من الأعراض الشائعة التي تشير إلى تضيق الأوعية الدموية . ويعاني بعض المرضى من حمى خفيفة (38-39  درجة مئوية). وقد يرتفع ضغط الدم أو ينخفض، وقد يصبح النبض غير منتظم . ^{[ 8 ] [ 9 ] : 1444}

في حال حدوث قصور في القلب، قد يُلاحظ ارتفاع ضغط الوريد الوداجي وارتجاع كبدي وداجي ، أو تورم في الساقين نتيجة وذمة طرفية، عند الفحص السريري. وفي حالات نادرة، قد يُشعر بانتفاخ قلبي بإيقاع مختلف عن إيقاع النبض عند فحص منطقة ما قبل القلب . ويمكن الكشف عن العديد من التشوهات عند التسمع ، مثل صوت القلب الثالث والرابع ، والنفخات الانقباضية ، والانقسام المتناقض لصوت القلب الثاني، واحتكاك غشاء التامور ، وخرخرة في الرئتين. ^{[ 8 ] [ 9 ] : 1450}

يتمثل الغرض الأساسي من تخطيط كهربية القلب في الكشف عن نقص التروية أو إصابة الشريان التاجي الحادة لدى المرضى الذين يعانون من أعراض في أقسام الطوارئ . ويمكن استخدام تخطيط كهربية القلب المتسلسل لمتابعة التغيرات السريعة بمرور الوقت. لا يفحص تخطيط كهربية القلب القياسي ذو الاثني عشر قطبًا البطين الأيمن بشكل مباشر ، كما أنه غير دقيق نسبيًا في فحص الجدران القاعدية والجانبية الخلفية للبطين الأيسر . وعلى وجه الخصوص، من المرجح أن ينتج عن احتشاء عضلة القلب الحاد في منطقة توزيع الشريان المنعطف تخطيط كهربية قلب غير تشخيصي. ^{[ 10 ]} قد يؤدي استخدام أقطاب إضافية لتخطيط كهربية القلب، مثل الأقطاب V3R وV4R على الجانب الأيمن والأقطاب الخلفية V7 وV8 وV9، إلى تحسين حساسية الكشف عن احتشاء البطين الأيمن واحتشاء عضلة القلب الخلفي.

يستخدم تخطيط القلب الكهربائي ذو 12 قطبًا لتصنيف المرضى إلى واحدة من ثلاث مجموعات: ^{[ 11 ]}

1. أولئك الذين يعانون من ارتفاع في مقطع ST أو حصار فرع الحزمة الجديد (يشتبه في إصابتهم بإصابة حادة ومرشح محتمل للعلاج بإعادة التروية الحادة باستخدام مذيبات الجلطات أو التدخل التاجي الأولي عن طريق الجلد )،
2. أولئك الذين يعانون من انخفاض في مقطع ST أو انقلاب موجة T (مما يشير إلى الاشتباه في نقص التروية)، و
3. أولئك الذين لديهم ما يسمى بتخطيط كهربية القلب غير التشخيصي أو الطبيعي.

لا ينفي تخطيط القلب الكهربائي الطبيعي الإصابة باحتشاء عضلة القلب الحاد. وتُعدّ أخطاء التفسير شائعة نسبياً، ويؤثر عدم تحديد عوامل الخطر العالية سلباً على جودة رعاية المرضى. ^{[ 12 ]}

ينبغي تحديد ما إذا كان الشخص معرضًا لخطر كبير للإصابة باحتشاء عضلة القلب قبل إجراء فحوصات التصوير لتشخيص الحالة. ^{[ 13 ]} فالأشخاص الذين لديهم تخطيط قلب كهربائي طبيعي وقادرون على ممارسة الرياضة، على سبيل المثال، لا يحتاجون إلى تصوير روتيني. ^{[ 13 ]} يمكن لفحوصات التصوير، مثل تصوير التروية القلبية بالنظائر المشعة تحت الإجهاد أو تخطيط صدى القلب تحت الإجهاد ، تأكيد التشخيص عندما يشير تاريخ الشخص وفحصه البدني وتخطيط القلب الكهربائي ومؤشرات القلب الحيوية إلى احتمال وجود مشكلة. ^{[ 13 ]}

المؤشرات القلبية أو الإنزيمات القلبية هي بروتينات تتسرب من خلايا عضلة القلب المتضررة عبر أغشيتها الخلوية التالفة إلى مجرى الدم. وحتى ثمانينيات القرن الماضي، كان يُستخدم إنزيما SGOT و LDH لتقييم إصابة عضلة القلب. أما الآن، فإن المؤشرات الأكثر استخدامًا في الكشف عن احتشاء عضلة القلب هي النوع الفرعي MB من إنزيم كرياتين كيناز ، والتروبونين القلبي T وI، نظرًا لكونها أكثر تحديدًا لإصابة عضلة القلب. يتميز التروبونين القلبي T وI، اللذان يُفرزان خلال 4-6 ساعات من نوبة احتشاء عضلة القلب ويظلان مرتفعين لمدة تصل إلى أسبوعين، بخصوصية نسيجية شبه كاملة، وهما الآن المؤشران المفضلان لتقييم تلف عضلة القلب. ^{[ 14 ]} يُعد البروتين الرابط للأحماض الدهنية من النوع القلبي مؤشرًا آخر، ويُستخدم في بعض مجموعات الاختبار المنزلي. قد يُنبئ ارتفاع مستوى التروبونين في حالة ألم الصدر بدقة باحتمالية عالية للإصابة باحتشاء عضلة القلب في المستقبل القريب. ^{[ 15 ]} يجري البحث حاليًا في مؤشرات جديدة مثل إنزيم فوسفوريلاز الجليكوجين BB . ^{[ 16 ]} تجدر الإشارة إلى أن التروبونين القلبي هو المؤشر الوحيد المستخدم سريريًا لتشخيص احتشاء عضلة القلب، إذ أن الكرياتين كيناز لا يُضيف قيمة تُذكر في تشخيص احتشاء عضلة القلب، بينما يزيد من تكلفة النظام الصحي. ^{[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]}

يتطلب تشخيص احتشاء عضلة القلب توفر عنصرين من أصل ثلاثة (التاريخ المرضي، وتخطيط كهربية القلب، وتحاليل الإنزيمات). عند حدوث تلف في القلب، ترتفع مستويات مؤشرات القلب بمرور الوقت، ولذلك تُجرى تحاليل الدم لهذه المؤشرات على مدار 24 ساعة. ولأن مستويات هذه الإنزيمات لا ترتفع مباشرةً بعد النوبة القلبية، يُعالج المرضى الذين يعانون من ألم في الصدر عادةً بافتراض إصابتهم باحتشاء عضلة القلب، ثم يُجرى لهم تقييم للوصول إلى تشخيص أدق. ^{[ 20 ]}

في الحالات المعقدة أو عند الحاجة إلى التدخل لاستعادة تدفق الدم، يُمكن إجراء تصوير الأوعية التاجية. يتم إدخال قسطرة في أحد الشرايين (عادةً الشريان الكعبري أو الفخذي ^{[ 21 ]} ) وتوجيهها إلى الأوعية الدموية المغذية للقلب. يُحقن صبغة معتمة للأشعة عبر القسطرة، ثم تُجرى سلسلة من صور الأشعة السينية (التنظير الفلوري). يُمكن تحديد الشرايين المسدودة أو المتضيقة، وتطبيق رأب الأوعية كإجراء علاجي (انظر أدناه). يتطلب رأب الأوعية مهارة عالية، خاصةً في حالات الطوارئ. ويُجريه طبيب متخصص في طب القلب التدخلي .

قد يكشف الفحص النسيجي المرضي للقلب عن وجود احتشاء عند التشريح . وقد يكشف الفحص العياني عن علامات احتشاء عضلة القلب.

• 
  احتشاء عضلة القلب في الجزء الخلفي من البطين الأيسر، عمره أسبوع واحد، مع تمزق موضعي، في حالته الطازجة (يسار) وبعد التثبيت بالفورمالين (يمين). المنطقة المحتشية شاحبة اللون بينما التمزق نزفي (أحمر داكن).
• 
  مقطع عرضي للقلب، يظهر احتشاء عضلة القلب القديم في الجدار الخلفي للبطين الأيسر (يظهر كمناطق شاحبة).

تحت المجهر، يظهر احتشاء عضلة القلب على شكل منطقة محددة من النخر الإقفاري التخثري (موت الخلايا). عند الفحص العياني، لا يمكن تحديد الاحتشاء خلال الساعات الاثنتي عشرة الأولى. ^{[ 22 ]}

على الرغم من إمكانية رصد التغيرات المبكرة باستخدام المجهر الإلكتروني ، إلا أن من أوائل التغيرات التي تظهر تحت المجهر العادي ما يُعرف بالألياف المتموجة . ^{[ 23 ]} لاحقًا، يصبح سيتوبلازم الخلايا العضلية أكثر حمضية (ورديًا)، وتفقد الخلايا تخطيطاتها العرضية، مع تغيرات نموذجية، وفي النهاية فقدان نواة الخلية . ^{[ 24 ]} يتسلل النسيج الخلالي على حافة منطقة الاحتشاء في البداية بالخلايا المتعادلة ، ثم بالخلايا اللمفاوية والبلعمية ، التي تبتلع حطام الخلايا العضلية. تُحاط المنطقة النخرية بنسيج حبيبي يغزوها تدريجيًا ، والذي سيحل محل الاحتشاء بندبة ليفية ( كولاجينية ) ( وهي خطوات نموذجية في التئام الجروح ). قد يتسلل النسيج الخلالي (المسافة بين الخلايا خارج الأوعية الدموية) بخلايا الدم الحمراء . ^{[ 22 ]}

يمكن التعرف على هذه السمات في الحالات التي لم يتم فيها استعادة التروية؛ ويمكن أن يكون للاحتشاءات التي أعيد ترويتها سمات مميزة أخرى، مثل نخر نطاق الانقباض . ^{[ 25 ]}

تقدم هذه الجداول نظرة عامة على علم الأمراض النسيجية الذي يُرى في احتشاء عضلة القلب حسب الوقت بعد الانسداد.

حسب المعايير الفردية

المعايير النسيجية لعضلة القلب (تلوين HE) [ 26 ]	الظهور المبكر [ 26 ]	التطور الكامل [ 26 ]	انخفاض/اختفاء [ 26 ]	صورة
ألياف ممتدة/متموجة	1-2 ساعة
النخر التخثري : فرط الحمضات السيتوبلازمي	1-3 ساعات	من 1 إلى 3 أيام؛ فرط حمضية السيتوبلازم وفقدان التخطيطات	أكثر من 3 أيام: التفكك
الوذمة الخلالية	4-12 ساعة
النخر التخثري : "تغيرات نووية"	12-24 (التنويم المغناطيسي، تآكل النواة)	1-3 أيام (فقدان النوى)	يعتمد ذلك على حجم الاحتشاء
ارتشاح العدلات	12-24 ساعة	من يوم إلى ثلاثة أيام	5-7 أيام
تحلل نواة العدلات	1.5–2 يوم	3-5 أيام
الخلايا البلعمية والخلايا اللمفاوية	3-5 أيام	5-10 أيام (بما في ذلك "الخلايا الآكلة للحديد")	من 10 أيام إلى شهرين
براعم الأوعية الدموية/الخلايا البطانية*	5-10 أيام	10 أيام - 4 أسابيع	بعد 4 أسابيع: اختفاء الشعيرات الدموية؛ مع بقاء بعض الأوعية الدموية المتوسعة الكبيرة
الخلايا الليفية والكولاجين الشاب*	5-10 أيام	2-4 أسابيع	بعد 4 أسابيع؛ يعتمد ذلك على حجم الاحتشاء؛
تليف كثيف	4 أسابيع	شهرين إلى ثلاثة أشهر	لا

• يلخص بعض المؤلفين التغيرات الوعائية والتليفية المبكرة على أنها "نسيج حبيبي"، والذي يكون في ذروته عند 2-3 أسابيع

التشخيص التفريقي لتليف عضلة القلب:

• التليف الخلالي ، وهو حالة غير محددة، وقد تم وصفه في قصور القلب الاحتقاني وارتفاع ضغط الدم والشيخوخة الطبيعية. ^{[ 27 ]}
• التليف تحت الشغاف ، والذي يرتبط بتشخيصات غير احتشاء عضلة القلب مثل التهاب عضلة القلب ^{[ 28 ]} واعتلال عضلة القلب غير الإقفاري. ^{[ 29 ]}

• 
  عضلة القلب السليمة مقابل التليف الخلالي في اعتلال عضلة القلب التوسعي. صبغة ألسيان الزرقاء.
• 
  التليف تحت الشغاف (الشغاف في الأعلى)

• إدارة احتشاء عضلة القلب
• مضاعفات احتشاء عضلة القلب