تمزق الأغشية قبل المخاض

📅 آخر تحديث: ٢ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 2 صور
الموسوعة الحرة

تمزق الأغشية قبل المخاض ( PROM )، المعروف سابقًا باسم تمزق الأغشية المبكر ، هو تمزق الكيس الأمنيوسي قبل بدء المخاض . [ 2 ] عادةً ما تشعر النساء بتدفق غير مؤلم أو تسرب مستمر للسائل من المهبل . [ 1 ] قد تشمل المضاعفات التي قد تحدث للطفل الولادة المبكرة ، وانضغاط الحبل السري ، والعدوى. [ 2 ] [ 1 ] أما المضاعفات التي قد تحدث للأم فقد تشمل انفصال المشيمة والتهاب بطانة الرحم بعد الولادة . [ 2 ]

تشمل عوامل الخطر التهاب السائل الأمنيوسي ، وتمزق الأغشية الباكر قبل الأوان (PROM) سابقًا، والنزيف في المراحل الأخيرة من الحمل ، والتدخين، وانخفاض وزن الأم . [ 2 ] يُشتبه في التشخيص بناءً على الأعراض وفحص المهبل بالمنظار ، ويمكن تأكيده بتحليل السائل المهبلي أو بالتصوير بالموجات فوق الصوتية . [ 2 ] إذا حدث قبل الأسبوع 37، يُعرف باسم تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان ( PPROM )، وإلا يُعرف باسم تمزق الأغشية الباكر عند اكتمال الحمل (PROM). [ 2 ]

يعتمد العلاج على مرحلة الحمل ووجود أي مضاعفات. [ 2 ] في حالة النساء الحوامل في نهاية فترة الحمل أو بالقرب منها دون أي مضاعفات، يُنصح عمومًا بتحريض المخاض . [ 2 ] كما يمكن إعطاء وقت كافٍ لبدء المخاض تلقائيًا. [ 1 ] [ 2 ] في حالة النساء الحوامل بين الأسبوعين 24 و34 من الحمل دون مضاعفات، يُنصح بإعطاء الكورتيكوستيرويدات والمراقبة الدقيقة. [ 2 ] وجدت مراجعة كوكرين لعام 2017 أن الانتظار يؤدي عمومًا إلى نتائج أفضل لدى النساء قبل الأسبوع 37. [ 5 ] يمكن إعطاء المضادات الحيوية للنساء المعرضات لخطر الإصابة بالمكورات العقدية من المجموعة ب . [ 2 ] يُنصح عمومًا بالولادة في حالة وجود مضاعفات، بغض النظر عن مرحلة الحمل. [ 2 ]

تُصاب حوالي 8% من حالات الحمل المكتملة بتمزق الأغشية الباكر، بينما تُصاب حوالي 30% من حالات الولادة المبكرة بتمزق الأغشية الباكر. [ 2 ] [ 4 ] [ 6 ] قبل الأسبوع 24 من الحمل، يحدث تمزق الأغشية الباكر في أقل من 1% من حالات الحمل. [ 2 ] يتحدد مآل الحالة بشكل أساسي بالمضاعفات المرتبطة بالولادة المبكرة، مثل التهاب الأمعاء الناخر ، والنزيف داخل البطيني ، والشلل الدماغي . [ 2 ] [ 7 ]

العلامات والأعراض

تعاني معظم النساء من تسرب غير مؤلم للسائل من المهبل. وقد يلاحظن إما تدفقًا واضحًا أو تدفقًا مستمرًا لكميات صغيرة من السائل المائي في غياب انقباضات الرحم المنتظمة . [ 8 ] قد يرتبط فقدان السائل بسهولة الشعور بحركة الجنين من خلال البطن (نتيجة فقدان السائل المحيط)، أو صغر حجم الرحم، أو ظهور العقي (براز الجنين) في السائل. [ 9 ]

عوامل الخطر

الجنين محاط بالكيس الأمنيوسي الذي يحيط به الأغشية الجنينية. في حالة تمزق الأغشية الباكر، تتمزق هذه الأغشية قبل بدء المخاض.

لا يزال سبب تمزق الأغشية الباكر غير مفهوم بشكل واضح، ولكن فيما يلي عوامل الخطر التي تزيد من احتمالية حدوثه. مع ذلك، في كثير من الحالات، لا يتم تحديد أي عامل خطر. [ 10 ]

الفيزيولوجيا المرضية

جنين بشري عمره 10 أسابيع محاط بالسائل الأمنيوسي والأغشية الجنينية

الأغشية الضعيفة

من المرجح أن تتمزق الأغشية الجنينية نتيجة ضعفها وهشاشتها. يُعد هذا الضعف عملية طبيعية تحدث عادةً عند اكتمال الحمل، حيث يستعد الجسم للولادة. مع ذلك، قد يُشكل هذا مشكلةً إذا حدث قبل الأسبوع السابع والثلاثين (الولادة المبكرة). يُعتقد أن الضعف الطبيعي للأغشية الجنينية يعود إلى واحد أو أكثر من العوامل التالية. في حالة تمزق الأغشية الباكر، تُفعّل هذه العمليات مبكرًا جدًا: [ 12 ]

  • موت الخلايا : عندما تخضع الخلايا لموت الخلايا المبرمج، فإنها تطلق علامات كيميائية حيوية يتم اكتشافها بتركيزات أعلى في حالات تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان.
  • ضعف تكوين الكولاجين : الكولاجين جزيء يُكسب الأغشية الجنينية، بالإضافة إلى أجزاء أخرى من جسم الإنسان كالبشرة، قوتها. في حالات تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان، تتغير البروتينات التي تربط الكولاجين وتُشكّل روابط متقاطعة لزيادة قوته .
  • تحلل الكولاجين: يتحلل الكولاجين بواسطة إنزيمات تُسمى ميتالوبروتينيزات المصفوفة (MMPs)، والتي توجد بمستويات أعلى في السائل الأمنيوسي المصاحب لتمزق الأغشية الباكر قبل الأوان (PPROM). ينتج عن هذا التحلل إنتاج البروستاجلاندين الذي يحفز انقباضات الرحم ونضج عنق الرحم . تُثبط إنزيمات ميتالوبروتينيزات المصفوفة بواسطة مثبطات الأنسجة لميتالوبروتينيزات المصفوفة (TIMPs)، والتي توجد بمستويات أقل في السائل الأمنيوسي المصاحب لتمزق الأغشية الباكر قبل الأوان. [ 10 ]

عدوى

يُرجّح أن العدوى والالتهاب يُفسّران سبب تمزق الأغشية قبل موعدها الطبيعي. فقد أظهرت الدراسات وجود بكتيريا في السائل الأمنيوسي لدى حوالي ثلث حالات تمزق الأغشية الباكر. غالبًا ما تكون نتائج فحص السائل الأمنيوسي طبيعية، ولكن قد تُساهم العدوى تحت السريرية (التي لا يُمكن اكتشافها) أو عدوى الأنسجة الأمومية المجاورة للسائل الأمنيوسي في حدوث التمزق. واستجابةً للعدوى، يُؤدي إفراز مواد كيميائية ( السيتوكينات ) إلى إضعاف الأغشية الجنينية، مما يُعرّضها لخطر التمزق. [ 10 ] كما يُعدّ تمزق الأغشية الباكر عامل خطر للإصابة بعدوى حديثي الولادة . [ 13 ]

علم الوراثة

تلعب العديد من الجينات دورًا في الالتهاب وإنتاج الكولاجين، وبالتالي قد تلعب الجينات الموروثة دورًا في تهيئة الشخص للإصابة بتمزق الأغشية الباكر. [ 10 ]

تشخبص

للتأكد من حدوث تمزق الأغشية الباكر لدى المرأة، يجب على الطبيب إثبات أن السائل المتسرب من المهبل هو السائل الأمنيوسي، وأن المخاض لم يبدأ بعد. وللقيام بذلك، يتم أخذ التاريخ الطبي بدقة، وإجراء فحص نسائي باستخدام منظار معقم ، وإجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للرحم. [ 9 ]

  • التاريخ المرضي: عادةً ما تتذكر المرأة المصابة بتمزق الأغشية الباكر (PROM) "تدفقًا" مفاجئًا للسائل من المهبل، أو فقدانًا مستمرًا لكميات صغيرة من السائل. [ 9 ]
  • فحص المهبل بالمنظار المعقم: يقوم الطبيب بإدخال منظار معقم في المهبل لرؤية ما بداخله وإجراء التقييمات التالية. يُتجنب فحص عنق الرحم الرقمي، الذي يتم فيه إدخال أصابع مغطاة بقفازات في المهبل لقياس عنق الرحم، حتى تبدأ المرأة المخاض الفعلي لتقليل خطر العدوى. [ 14 ]
    • اختبار تجمع السائل الأمنيوسي: يحدث تجمع السائل الأمنيوسي عند رؤية تجمع له في الجزء الخلفي من المهبل ( قبو المهبل ). في بعض الأحيان، يمكن ملاحظة تسرب السائل من فتحة عنق الرحم عند السعال أو القيام بمناورة فالسالفا . [ 9 ]
    • اختبار النيترازين : تُستخدم مسحة قطنية معقمة لجمع السائل من المهبل ووضعه على ورق النيترازين (فينافثازين). السائل الأمنيوسي قاعدي قليلاً ( درجة الحموضة 7.1-7.3) مقارنةً بالإفرازات المهبلية الطبيعية الحمضية ( درجة الحموضة 4.5-6). [ 10 ] السائل القاعدي، كالسائل الأمنيوسي، سيحوّل لون ورق النيترازين من البرتقالي إلى الأزرق الداكن. [ 9 ]
    • اختبار السرخس : تُستخدم مسحة قطنية معقمة لجمع السائل من المهبل ووضعه على شريحة مجهرية . بعد التجفيف، يُشكّل السائل الأمنيوسي نمطًا بلوريًا يُسمى التفرع [ 11 ] ، والذي يُشبه أوراق نبات السرخس عند رؤيته تحت المجهر. [ 8 ]
    • اختبارات الدم للفيبرونيكتين وألفا فيتوبروتين

تصنيف

  • تمزق الأغشية قبل المخاض (PROM): عندما تتمزق الأغشية الجنينية مبكراً، قبل ساعة واحدة على الأقل من بدء المخاض. [ 8 ]
  • تمزق الأغشية الباكر المطول: حالة تمزق الأغشية قبل بدء المخاض حيث مرت أكثر من 18 ساعة بين التمزق وبداية المخاض. [ 15 ]
  • تمزق الأغشية قبل المخاض المبكر (PPROM): تمزق الأغشية قبل المخاض الذي يحدث قبل الأسبوع 37 من الحمل.
  • تمزق الأغشية الباكر قبل الولادة في الثلث الثاني من الحمل أو تمزق الأغشية الباكر قبل الولادة: هو تمزق الأغشية قبل الولادة الذي يحدث قبل الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل. قبل هذا العمر، لا يستطيع الجنين البقاء على قيد الحياة خارج رحم الأم. [ 14 ]

اختبارات إضافية

ينبغي استخدام الاختبارات التالية فقط إذا كان التشخيص لا يزال غير واضح بعد الاختبارات القياسية المذكورة أعلاه.

  • التصوير بالموجات فوق الصوتية: يمكن للتصوير بالموجات فوق الصوتية قياس كمية السائل المتبقي في الرحم المحيط بالجنين. إذا كانت مستويات السائل منخفضة ، فمن المرجح حدوث تمزق الأغشية الباكر. [ 8 ] يُعد هذا مفيدًا في الحالات التي لا يكون فيها التشخيص مؤكدًا، ولكنه ليس، بحد ذاته، تشخيصًا قاطعًا. [ 11 ]
  • تُعدّ الاختبارات المناعية اللونية مفيدة، في حال كانت نتائجها سلبية، لاستبعاد تمزق الأغشية الباكر، ولكنها ليست مفيدة بنفس القدر في حال كانت نتائجها إيجابية لأن معدل النتائج الإيجابية الكاذبة مرتفع نسبيًا (19-30%). [ 11 ]
  • اختبار صبغة الكارمين النيلي : تُستخدم إبرة لحقن صبغة الكارمين النيلي (الزرقاء) في السائل الأمنيوسي المتبقي في الرحم عبر جدار البطن. في حالة تمزق الأغشية الباكر، يمكن رؤية الصبغة الزرقاء على فوطة صحية أو سدادة قطنية ملطخة بعد حوالي 15-30 دقيقة. [ 9 ] يمكن استخدام هذه الطريقة لتشخيص الحالة بشكل قاطع، ولكن نادرًا ما تُجرى لأنها إجراء جراحي يزيد من خطر العدوى. مع ذلك، قد تكون مفيدة إذا ظل التشخيص غير واضح بعد إجراء التقييمات المذكورة أعلاه. [ 9 ]

من غير الواضح ما إذا كانت الطرق المختلفة لتقييم الجنين لدى المرأة المصابة بتمزق الأغشية الباكر قبل الأوان تؤثر على النتائج. [ 16 ]

النتائج الإيجابية الخاطئة

مثل السائل الأمنيوسي، يتميز كل من الدم ، والسائل المنوي ، والإفرازات المهبلية في حالة وجود عدوى، [ 9 ] والصابون، [ 10 ] والبول ، ومخاط عنق الرحم [ 8 ] بدرجة حموضة قلوية، ويمكنها أيضًا أن تُلوّن ورق النيترازين باللون الأزرق. [ 9 ] كما يمكن أن يُشكّل مخاط عنق الرحم نمطًا مشابهًا لنمط السرخس على شريحة مجهرية، ولكنه عادةً ما يكون غير منتظم [ 9 ] وأقل تفرعًا. [ 8 ]

التشخيص التفريقي

الحالات الأخرى التي قد تظهر بشكل مشابه للتمزق المبكر للأغشية هي ما يلي: [ 8 ]

  • سلس البول : يُعد تسرب كميات صغيرة من البول شائعًا في الجزء الأخير من الحمل
  • الإفرازات المهبلية الطبيعية أثناء الحمل
  • زيادة التعرق أو الرطوبة حول منطقة العجان
  • زيادة إفرازات عنق الرحم: قد يحدث هذا عند وجود عدوى في الجهاز التناسلي
  • المني
  • غسل المهبل
  • الناسور المثاني المهبلي : اتصال غير طبيعي بين المثانة والمهبل
  • فقدان السدادة المخاطية

وقاية

النساء اللواتي عانين من تمزق الأغشية الباكر أكثر عرضةً للإصابة به في حالات الحمل اللاحقة. [ 11 ] لا توجد بيانات كافية للتوصية بطريقة محددة للوقاية من تمزق الأغشية الباكر في المستقبل. مع ذلك، يُنصح أي امرأة لديها تاريخ من الولادة المبكرة، سواءً بسبب تمزق الأغشية الباكر أو غيره، بتناول مكملات البروجسترون للوقاية من تكراره. [ 11 ] [ 9 ]

إدارة

ملخص [ 11 ]عمر الجنينإدارة
شرطأكثر من 37 أسبوعًا
تأخر الولادة المبكرة34-36 أسبوعًا
  • ينطبق الأمر نفسه على المصطلح
الأطفال الخدج24-33 أسبوعًا

ما قبل قابلية التطبيق

أقل من 24 أسبوعًا
  • مناقشة الانتظار اليقظ أو تحريض المخاض
  • ممنوع استخدام المضادات الحيوية، أو الكورتيكوستيرويدات، أو مثبطات المخاض، أو كبريتات المغنيسيوم

لا تزال إدارة تمزق الأغشية الباكر مثيرة للجدل، وتعتمد بشكل كبير على عمر الحمل وعوامل أخرى مُعقِّدة. وتُدرس مخاطر الولادة السريعة (تحريض المخاض) مقابل الانتظار اليقظ بعناية في كل حالة قبل اتخاذ قرار بشأن مسار العمل. [ 11 ]

اعتبارًا من عام 2012، نصحت الكلية الملكية لأطباء التوليد وأمراض النساء ، استنادًا إلى رأي الخبراء وليس الأدلة السريرية، بأن محاولة الولادة أثناء عدم استقرار حالة الأم تزيد من معدلات وفاة كل من الجنين ووفاة الأم ، ما لم يكن مصدر عدم الاستقرار عدوى داخل الرحم. [ 17 ]

في جميع النساء المصابات بتمزق الأغشية الباكر، ينبغي تقييم عمر الجنين، وموضعه في الرحم ، وحالته الصحية. ويمكن القيام بذلك باستخدام الموجات فوق الصوتية، ومراقبة معدل ضربات قلب الجنين بتقنية دوبلر ، ومراقبة نشاط الرحم . كما سيوضح ذلك ما إذا كانت انقباضات الرحم تحدث أم لا، والتي قد تكون علامة على بدء المخاض. ينبغي مراقبة علامات وأعراض العدوى عن كثب، وإذا لم يتم ذلك بالفعل، فينبغي جمع عينة لزراعة بكتيريا المكورات العقدية من المجموعة ب (GBS). [ 18 ]

في أي عمر، إذا بدت صحة الجنين مهددة، أو إذا اشتبه في وجود عدوى داخل الرحم، فيجب توليد الطفل بسرعة عن طريق تحريض المخاض. [ 11 ] [ 14 ]

شرط

في هذه الحالة، يُؤخذ في الاعتبار كلٌ من المتابعة الدقيقة (الانتظار اليقظ) وتحريض المخاض (تحفيز المخاض صناعيًا). تبدأ 90% من النساء المخاض تلقائيًا خلال 24 ساعة، ولذلك يُعد الانتظار لمدة 12-24 ساعة أمرًا منطقيًا طالما لا يوجد خطر للعدوى. [ 14 ] مع ذلك، إذا لم يبدأ المخاض بعد تمزق الأغشية الباكر (PROM)، يُوصى بتحريض المخاض لأنه يُقلل من معدلات العدوى، ويُقلل من احتمالية حاجة الطفل للبقاء في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة (NICU)، ولا يزيد من معدل الولادات القيصرية . [ 11 ] إذا كانت المرأة لا ترغب بشدة في تحريض المخاض، فإن المتابعة الدقيقة تُعد خيارًا مقبولًا طالما لا توجد علامات للعدوى، والجنين ليس في حالة ضائقة ، وهي على دراية بمخاطر تمزق الأغشية الباكر (PPROM) وتتقبلها. [ 11 ] لا توجد بيانات كافية لإثبات أن استخدام المضادات الحيوية الوقائية (للوقاية من العدوى) مفيد للأمهات أو الأطفال في وقت الولادة أو بالقرب منه، وذلك بسبب الآثار الجانبية المحتملة وتطور مقاومة المضادات الحيوية . [ 19 ]

من الأسبوع 34 إلى الأسبوع 37

عندما يكون عمر الحمل بين 34 و37 أسبوعًا، يجب موازنة خطر الولادة المبكرة مع خطر تمزق الأغشية الباكر. سابقًا، كان يُوصى بإجراء الولادة كما لو كان الطفل قد وُلد في موعده. [ 11 ] [ 8 ] إلا أن مراجعة كوكرين لعام 2017 وجدت أن الانتظار يؤدي إلى نتائج أفضل عندما يكون الحمل قبل الأسبوع 37. [ 5 ]

من 24 إلى 34 أسبوعًا

قبل الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل، يكون الجنين أكثر عرضةً لمضاعفات الولادة المبكرة. لذا، طالما أن حالة الجنين جيدة، ولا توجد أي علامات للعدوى أو انفصال المشيمة ، يُنصح بالمتابعة الدقيقة (الانتظار والمراقبة). [ 11 ] كلما كان عمر الجنين أصغر، كلما استغرق المخاض وقتًا أطول ليبدأ تلقائيًا، [ 9 ] ولكن معظم النساء يلدن في غضون أسبوع. [ 10 ] عادةً ما تتطلب المتابعة الدقيقة بقاء المرأة في المستشفى ليتمكن مقدمو الرعاية الصحية من مراقبتها عن كثب تحسبًا لأي عدوى، أو انفصال المشيمة، أو انضغاط الحبل السري، أو أي حالة طارئة أخرى لدى الجنين تستدعي ولادة سريعة عن طريق تحريض المخاض. [ 11 ]

في عام 2017، أُجريت مراجعةٌ لمقارنة استراتيجية الانتظار اليقظ مع استراتيجية الولادة المبكرة لتحديد أيّهما يرتبط بانخفاض المخاطر الإجمالية. وبالتركيز على الفترة بين الأسبوعين 24 و37 من الحمل، حللت المراجعة اثنتي عشرة تجربةً عشوائيةً مضبوطةً من " سجل تجارب كوكرين للحمل والولادة"، وخلصت إلى أنه "في النساء المصابات بتمزق الأغشية الباكر قبل الأسبوع 37 من الحمل، واللاتي لا توجد لديهن موانع لاستمرار الحمل، فإن سياسة الانتظار اليقظ مع المراقبة الدقيقة ترتبط بنتائج أفضل للأم والطفل". [ 5 ]

يُعتقد بوجود علاقة بين حجم السائل الأمنيوسي المُحتفظ به ونتائج حديثي الولادة قبل الأسبوع السادس والعشرين من الحمل. [ 10 ] تُعدّ مستويات السائل الأمنيوسي عاملاً هاماً عند مناقشة خيار الانتظار والمراقبة مقابل التدخل الطبي، إذ يُمكن أن تُؤدي المستويات المنخفضة، أو قلة السائل الأمنيوسي، إلى تشوهات في الرئتين والأطراف. [ 10 ] بالإضافة إلى ذلك، يقلّ احتمال حدوث المخاض والعدوى عند وجود مستويات كافية من السائل الأمنيوسي في الرحم. [ 8 ] يُساهم حقن السائل الأمنيوسي المتكرر في حالات الحمل المصحوبة بقلة السائل الأمنيوسي المرتبطة بتمزق الأغشية الباكر قبل الأسبوع السادس والعشرين من الحمل، في تخفيف قلة السائل الأمنيوسي بنجاح، مع نتائج حول الولادة أفضل بكثير من نتائج الحالات المُستمرة، وتُضاهي نتائج حالات الحمل المصحوبة بتمزق الأغشية الباكر قبل الأسبوع السادس والعشرين التي لا تُصاب بقلة السائل الأمنيوسي. [ 20 ]

  • مراقبة العدوى: تشمل علامات العدوى ارتفاع درجة حرارة الأم، أو تسارع نبضات قلب الجنين (أكثر من 160 نبضة في الدقيقة)، أو تسارع نبضات قلب الأم (أكثر من 100 نبضة في الدقيقة). لا يُفيد تعداد خلايا الدم البيضاء في هذه الحالة لأن عددها يكون مرتفعًا عادةً في أواخر الحمل. [ 11 ]
  • الستيرويدات قبل الولادة : يمكن أن تُسرّع الكورتيكوستيرويدات ( بيتاميثازون ) المُعطاة لأم الطفل المُعرّض لخطر الولادة المُبكرة من نمو رئتي الجنين، وتقلل من خطر وفاة الرضيع، ومتلازمة الضائقة التنفسية ، ونزيف الدماغ ، ونخر الأمعاء . [ 11 ] يُوصى بأن تتلقى الأمهات دورة واحدة من الكورتيكوستيرويدات بين الأسبوعين 24 و34 من الحمل عند وجود خطر الولادة المُبكرة. في حالات تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان، لا تزيد هذه الأدوية من خطر الإصابة بالعدوى، على الرغم من أن الستيرويدات معروفة بتثبيطها لجهاز المناعة. لا يُوصى بأكثر من دورتين، لأن ثلاث دورات أو أكثر قد تؤدي إلى انخفاض وزن الطفل عند الولادة وصغر محيط رأسه. [ 11 ] في حالات الحمل بين الأسبوعين 32 و34 (وهو الوقت الذي تنضج فيه رئتا الجنين تقريبًا)، يمكن فحص السائل المهبلي لتحديد نضج رئتي الجنين باستخدام مؤشرات كيميائية، مما يُساعد في تحديد ما إذا كان ينبغي إعطاء الكورتيكوستيرويدات. [ 9 ]
  • كبريتات المغنيسيوم : تُعطى كبريتات المغنيسيوم عن طريق الوريد للأم في الحالات التي يكون فيها خطر الولادة المبكرة قبل الأسبوع 32. وقد ثبت أن هذا يحمي دماغ الجنين ويقلل من خطر الإصابة بالشلل الدماغي . [ 11 ]
  • المضادات الحيوية لفترة الكمون : تُسمى الفترة الزمنية بين تمزق الأغشية الباكر (PROM) وبدء المخاض بفترة الكمون، وهناك علاقة عكسية بين عمر الحمل وطول فترة الكمون، بمعنى أنه كلما كان التمزق مبكرًا، كلما استغرق المخاض وقتًا أطول ليبدأ بشكل طبيعي. [ 8 ] وكما هو متوقع، فإن المضادات الحيوية التي تُعطى للأمهات اللاتي يعانين من تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان (PPROM) تعمل على الحماية من العدوى خلال فترة الكمون الممتدة هذه. بالإضافة إلى ذلك، تزيد المضادات الحيوية من مدة بقاء الجنين في الرحم. لا يبدو أن المضادات الحيوية تمنع الوفاة أو تُحدث فرقًا على المدى الطويل (سنوات بعد ولادة الطفل). ولكن، نظرًا لفوائدها قصيرة المدى، لا يزال يُوصى بالاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية في حالات تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان. [ 21 ] يوصي المؤتمر الأمريكي لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) بدورة علاجية لمدة سبعة أيام من الأمبيسيلين والإريثروميسين عن طريق الوريد ، تليها الأموكسيسيلين والإريثروميسين عن طريق الفم إذا تم اللجوء إلى المراقبة الدقيقة قبل الأسبوع 34. [ 11 ] يزيد الأموكسيسيلين/حمض الكلافولانيك من خطر موت الأمعاء الجنينية ( التهاب الأمعاء الناخر ) ويجب تجنبه أثناء الحمل. [ 11 ]
  • المضادات الحيوية الوقائية: إذا كانت المرأة مصابة ببكتيريا المكورات العقدية من المجموعة ب، يُنصح باستخدام المضادات الحيوية أثناء المخاض لمنع انتقال هذه البكتيريا إلى الجنين، بغض النظر عن العلاجات السابقة. [ 11 ]
  • تثبيط المخاض الوقائي (أدوية منع الانقباضات) : يُعدّ استخدام أدوية تثبيط المخاض لمنع انقباضات المخاض أمرًا مثيرًا للجدل. فمن جهة، قد يؤدي ذلك إلى تأخير الولادة وإتاحة المزيد من الوقت للجنين للنمو والاستفادة من أدوية الكورتيكوستيرويد قبل الولادة، ومن جهة أخرى، يزيد من خطر الإصابة بالعدوى أو التهاب الأغشية الجنينية. لم يُثبت أن استخدام تثبيط المخاض يُفيد الأم أو الطفل، ولا توجد حاليًا بيانات كافية للتوصية باستخدامه أو عدم التوصية به في حالة تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان. [ 11 ] [ 22 ]
  • العلاج بتثبيط المخاض (الأدوية لوقف الانقباضات): بمجرد بدء المخاض، لم يثبت أن استخدام مثبطات المخاض لوقف المخاض مفيد، ولا يُنصح به. [ 11 ]
  • حقن السائل الأمنيوسي : يهدف هذا العلاج إلى تعويض السائل الأمنيوسي المفقود من الرحم عن طريق حقن محلول ملحي طبيعي في تجويف الرحم. يمكن إجراء ذلك عبر المهبل وعنق الرحم (حقن السائل الأمنيوسي عبر عنق الرحم) أو عن طريق إدخال إبرة عبر جدار البطن (حقن السائل الأمنيوسي عبر البطن). تشير البيانات الحالية إلى أن هذا العلاج يقي من العدوى ومشاكل الرئة ووفاة الجنين. مع ذلك، لم تُجرَ دراسات كافية للتوصية باستخدامه بشكل روتيني في جميع حالات تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان. [ 23 ]
  • الرعاية المنزلية : عادةً ما تُعالج النساء المصابات بتمزق الأغشية الباكر قبل الأوان في المستشفى، ولكن في بعض الأحيان يُفضلن العودة إلى المنزل إذا تم اتباع أسلوب المراقبة الدقيقة. ونظرًا لأن المخاض يبدأ عادةً بعد فترة وجيزة من تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان، ولأن العدوى، وانضغاط الحبل السري، وغيرها من حالات الطوارئ الجنينية قد تحدث فجأة، يُنصح ببقاء النساء في المستشفى في حالات تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان بعد الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل. [ 11 ] حاليًا، لا توجد أدلة كافية لتحديد فروق جوهرية في السلامة والتكلفة وآراء النساء بين الرعاية المنزلية والرعاية في المستشفى. [ 24 ]
  • إغلاق الأغشية بعد التمزق : يُعدّ التلوث بالعدوى الخطر الرئيسي المرتبط بتمزق الأغشية الباكر (PROM) وتمزق الأغشية الباكر قبل الأوان (PPROM). [ 25 ] يُؤمل أن يُسهم إغلاق الأغشية الممزقة في تقليل خطر التلوث بالعدوى، بالإضافة إلى تشجيع إعادة تراكم السائل الأمنيوسي في الرحم لحماية الجنين والسماح بنمو رئتيه بشكل كامل. تشمل التقنيات الشائعة وضع إسفنجة على الغشاء الممزق واستخدام أدوية محفزة للمناعة الذاتية عن طريق الفم لتحفيز جهاز المناعة في الجسم على إصلاح التمزق. لا توجد حاليًا أبحاث كافية لتحديد ما إذا كانت هذه التقنيات أو غيرها من تقنيات إعادة الإغلاق تُحسّن نتائج الأم أو المولود مقارنةً بالمعايير الحالية للرعاية. [ 26 ]

قبل الأسبوع الرابع والعشرين

قبل الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل، لا يكون الجنين قابلاً للحياة خارج رحم الأم. في هذه الحالة، إما أن يتم الانتظار والمراقبة في المنزل أو يتم تحفيز المخاض. [ 11 ]

نظرًا لارتفاع خطر العدوى، ينبغي على الأم قياس درجة حرارتها بانتظام والعودة إلى المستشفى فور ظهور أي علامات أو أعراض للعدوى أو المخاض أو النزيف المهبلي. عادةً ما يتم إدخال هؤلاء النساء إلى المستشفى عند بلوغ الجنين 24 أسبوعًا من الحمل، ثم يتم التعامل معهن بنفس طريقة التعامل مع النساء المصابات بتمزق الأغشية الباكر قبل الأسبوع 34 (كما ذُكر سابقًا). يُفضل، قدر الإمكان، أن تتم هذه الولادات في مستشفى متخصص في إدارة المضاعفات المحتملة للأم والوليد، ويمتلك البنية التحتية اللازمة لدعم رعاية هؤلاء المرضى (مثل وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة). [ 27 ] لا يُنصح باستخدام الكورتيكوستيرويدات قبل الولادة، أو المضادات الحيوية الوقائية، أو كبريتات المغنيسيوم، أو الأدوية المُثبطة للتقلصات الرحمية حتى يصل الجنين إلى مرحلة القدرة على الحياة خارج الرحم (24 أسبوعًا). [ 11 ] في حالات تمزق الأغشية الباكر قبل بلوغ الجنين مرحلة القدرة على الحياة خارج الرحم، تتراوح نسبة بقاء الجنين على قيد الحياة بين 15 و50%، ويبلغ خطر التهاب الأغشية المشيمية حوالي 30%. [ 9 ]

التهاب المشيمة والسلى

التهاب الأغشية الجنينية هو عدوى بكتيرية تصيب الأغشية الجنينية، وقد يُهدد حياة الأم والجنين. النساء المصابات بتمزق الأغشية الباكر في أي عمر معرضات لخطر الإصابة بالعدوى لأن الأغشية تكون مفتوحة وتسمح بدخول البكتيريا. تخضع النساء لفحوصات متكررة (عادةً كل 4 ساعات) للكشف عن علامات العدوى: ارتفاع درجة الحرارة (أكثر من 38  درجة مئوية أو 100.5  درجة فهرنهايت)، ألم الرحم، تسارع دقات قلب الأم، تسارع دقات قلب الجنين، أو رائحة كريهة للسائل الأمنيوسي. [ 10 ] لا يُعد ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء مؤشرًا دقيقًا للتنبؤ بالعدوى، لأن عددها يكون مرتفعًا بشكل طبيعي أثناء المخاض. [ 9 ] في حال الاشتباه بالعدوى، يُبدأ تحريض المخاض الاصطناعي في أي عمر حملي، وتُعطى مضادات حيوية واسعة الطيف. لا ينبغي اللجوء إلى الولادة القيصرية تلقائيًا في حالات العدوى، ويجب أن تقتصر على حالات الطوارئ الجنينية المعتادة. [ 9 ]

النتائج

تعتمد عواقب تمزق الأغشية الباكر على عمر الحمل. [ ٨ ] عندما يحدث تمزق الأغشية الباكر في موعد الولادة (بعد ٣٦ أسبوعًا)، فإنه عادةً ما يتبعه بدء المخاض والولادة بعد فترة وجيزة. تلد حوالي نصف النساء خلال ٥ ساعات، وتلد ٩٥٪ منهن خلال ٢٨ ساعة دون أي تدخل. [ ١١ ] كلما كان عمر الجنين أصغر، طالت فترة الكمون (الفترة بين تمزق الأغشية وبدء المخاض). في حالات نادرة، في حالات تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان، يتوقف تسرب السائل الأمنيوسي ويعود حجمه إلى طبيعته. [ ١١ ]

إذا حدث تمزق الأغشية الباكر قبل الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل، يُسمى تمزق الأغشية الباكر قبل المخاض (PPROM)، ويكون كل من الأم والجنين أكثر عرضة لمضاعفات خطيرة. يُسبب تمزق الأغشية الباكر قبل المخاض ثلث حالات الولادة المبكرة . [ 22 ] يُتيح تمزق الأغشية الباكر دخول الكائنات المسببة للأمراض إلى الرحم، مما يُعرض الأم والجنين لخطر الإصابة بالعدوى . كما أن انخفاض مستوى السائل الأمنيوسي حول الجنين يزيد من خطر انضغاط الحبل السري ، وقد يُعيق تكوين الرئتين وجسم الجنين في المراحل المبكرة من الحمل. [ 22 ]

العدوى (في أي عمر)

في أي مرحلة من مراحل الحمل، يُتيح وجود تمزق في الأغشية الجنينية مسارًا لدخول البكتيريا إلى الرحم. وقد يؤدي ذلك إلى التهاب المشيمة والسلى (عدوى تصيب الأغشية الجنينية والسائل الأمنيوسي)، وهو مرض قد يُهدد حياة الأم والجنين. [ 8 ] يزداد خطر الإصابة بالعدوى كلما طالت مدة بقاء الأغشية مفتوحة ولم يولد الطفل بعد. [ 11 ] تُصاب النساء اللواتي يعانين من تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان بعدوى داخل السائل الأمنيوسي بنسبة تتراوح بين 15 و25%، وتزداد احتمالية الإصابة بالعدوى في مراحل الحمل المبكرة. [ 11 ]

الولادة المبكرة (قبل الأسبوع 37)

يُعدّ تمزق الأغشية الباكر قبل الأسبوع السابع والثلاثين من الحمل (PPROM) أحد الأسباب الرئيسية للولادة المبكرة، حيث يُعزى إليه ما بين 30 و35% من جميع حالات الولادة المبكرة. [ 10 ] يُعرّض هذا الجنين لخطر العديد من المضاعفات المرتبطة بالولادة المبكرة، مثل ضيق التنفس، ونزيف الدماغ، والعدوى، والتهاب الأمعاء الناخر (موت أمعاء الجنين)، وإصابة الدماغ، وضعف العضلات، والوفاة. [ 8 ] تُؤدي الولادة المبكرة، بغض النظر عن سببها، إلى 75% من وفيات الفترة المحيطة بالولادة، ونحو 50% من جميع الأمراض طويلة الأمد. [ 28 ] يُعدّ تمزق الأغشية الباكر مسؤولاً عن 20% من جميع وفيات الأجنة بين الأسبوعين 24 و34 من الحمل. [ 10 ]

نمو الجنين (قبل الأسبوع 24)

قبل الأسبوع الرابع والعشرين من الحمل، لا يزال الجنين في طور نمو أعضائه، ويُعدّ السائل الأمنيوسي بالغ الأهمية لحماية الجنين من العدوى والصدمات الجسدية، ولمنع انضغاط الحبل السري. كما أنه يُتيح للجنين الحركة والتنفس اللازمين لنمو الرئتين والصدر والعظام. [ 8 ] قد يؤدي انخفاض مستوى السائل الأمنيوسي نتيجة تمزق الأغشية الباكر قبل الأسبوع الرابع والعشرين (PPROM) في منتصف الثلث الثاني من الحمل أو قبل بلوغ الجنين مرحلة الحياة خارج الرحم إلى تشوهات خلقية في الجنين ( مثل ملامح وجه بوتر )، وتقفع الأطراف ، ونقص تنسج الرئة (عدم اكتمال نمو الرئتين)، [ 11 ] والعدوى (خاصةً إذا كانت الأم مصابة ببكتيريا المكورات العقدية من المجموعة ب أو التهاب المهبل البكتيري)، وتدلي الحبل السري أو انضغاطه، وانفصال المشيمة. [ 9 ]

تمزق الأغشية الباكر بعد بزل السائل الأمنيوسي في الثلث الثاني من الحمل

تحدث معظم حالات تمزق الأغشية الباكر تلقائيًا، لكن خطر حدوثها لدى النساء اللواتي يخضعن لبزل السائل الأمنيوسي في الثلث الثاني من الحمل لتشخيص الاضطرابات الوراثية قبل الولادة يبلغ 1%. مع ذلك، لا توجد دراسات معروفة تُغطي جميع حالات تمزق الأغشية الباكر الناجمة عن بزل السائل الأمنيوسي. في هذه الحالة، تكون احتمالية التئام الأغشية تلقائيًا وعودة السائل الأمنيوسي إلى مستوياته الطبيعية أعلى بكثير من احتمالية حدوث تمزق الأغشية الباكر التلقائي. فمقارنةً بتمزق الأغشية الباكر التلقائي، تعود مستويات السائل الأمنيوسي إلى طبيعتها لدى حوالي 70% من النساء خلال شهر واحد، وينجو حوالي 90% من الأطفال. [ 11 ]

علم الأوبئة

من بين حالات الحمل التي تكتمل مدتها (أكثر من 37 أسبوعًا)، تُصاب حوالي 8% منها بتمزق الأغشية الباكر (PROM)، [ 10 ] وتتحول 20% من هذه الحالات إلى تمزق أغشية باكر مطوّل. [ 9 ] وتُصاب حوالي 30% من جميع الولادات المبكرة (قبل 37 أسبوعًا) بتمزق الأغشية الباكر قبل الأوان (PPROM)، بينما يحدث تمزق الأغشية قبل بلوغ الجنين مرحلة القدرة على الحياة (قبل 24 أسبوعًا) في أقل من 1% من جميع حالات الحمل. [ 11 ] ونظرًا لأن عدد الولادات المبكرة أقل بكثير من عدد الولادات التي تكتمل مدتها، فإن حالات تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان لا تُمثل سوى حوالي 5% من جميع حالات تمزق الأغشية الباكر. [ 9 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. 1 2 3 4 5 نورويتز إي آر، أرولكوماران إس، سيموندز آي (2007). دليل أكسفورد الأمريكي لأمراض النساء والتوليد . مطبعة جامعة أكسفورد، الولايات المتحدة الأمريكية. ص  268. ISBN 978-0-19-518938-4.
  2. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ١٧ ١٨ ١٩ ٢٠ ٢١ ٢٢ لجنة الممارسة BO ( يناير ٢٠١٨ ) . " نشرة الممارسة رقم ١٨٨ الصادرة عن الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء: تمزق الأغشية قبل المخاض". طب التوليد وأمراض النساء . ١٣١ (١): e١– e١٤. doi : 10.1097/AOG.0000000000002455 . PMID 29266075. S2CID 329991 .  
  3. ↑ ديساي إس في، تانك بي (2012). دليل تمزق الأغشية قبل الولادة في بيئة محدودة الموارد . جي بي ميديكال المحدودة. ص 22. ISBN  978-93-5025-580-3.
  4. 1 2 كيلينغ، جيه دبليو (2013). علم أمراض الجنين وحديثي الولادة . سبرينغر ساينس آند بيزنس ميديا. ص 325. ISBN  978-1-4471-3682-8.
  5. بوند دي إم ، ميدلتون بي، ليفيت كيه إم، فان دير هام دي بي، كروثر سي إيه، بوكانان إس إل، موريس جيه (3 مارس 2017). "الولادة المبكرة المخطط لها مقابل المتابعة الترقبية للنساء المصابات بتمزق الأغشية الباكر قبل الأسبوع 37 من الحمل لتحسين نتائج الحمل" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2017 (3) CD004735. doi : 10.1002/14651858.CD004735.pub4 . PMC 6464692. PMID 28257562 .  
  6. ↑ داف ب (2016). "إدارة التمزق المبكر للأغشية لدى المرضى في نهاية فترة الحمل". المكتبة العالمية لطب المرأة . doi : 10.3843/GLOWM.10119 .
  7. ↑ ميرسر بي إم (2009). "التمزق المبكر للأغشية قبل الأوان". المكتبة العالمية لطب المرأة . doi : 10.3843/GLOWM.10120 .
  8. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ١٧ ١٨ بيكمان سي ( ٢٠١٠ ) . طب التوليد وأمراض النساء، الطبعة السادسة . بالتيمور، ماريلاند: ليبينكوت ويليامز وويلكنز. الصفحات. الفصل ٢٢: تمزق الأغشية المبكر، الصفحات ٢١٣-٢١٦. ISBN  978-0-7817-8807-6.
  9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 دي تشيرني أ (2013). التشخيص والعلاج الحاليان: طب التوليد وأمراض النساء . نيويورك: ماكجرو هيل ميديكال. ص. الفصل 14: مضاعفات الحمل المتأخر، القسم: تمزق الأغشية المبكر. ISBN  978-0-07-163856-2.
  10. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ١٧ كانينغهام ، ف. (٢٠١٤). طب التوليد لويليامز . نيويورك: ماكجرو هيل للتعليم. ص. الفصل ٢٣: المخاض غير الطبيعي. ISBN  978-0-07-179893-8.
  11. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ١٧ ١٨ ١٩ ٢٠ ٢١ ٢٢ ٢٣ ٢٤ ٢٥ ٢٦ ٢٧ ٢٨ ٢٩ ٣٠ ٣١ ٣٢ ٣٣ ٣٤ " نشرة الممارسة رقم ١٣٩" . طب التوليد وأمراض النساء . ١٢٢ (٤): ٩١٨-٩٣٠ . أكتوبر ٢٠١٣. doi : 10.1097/01.AOG.0000435415.21944.8f . PMID ٢٤٠٨٤٥٦٦ . 
  12. ↑ بيرمان، ر. إي. (2007). لجنة معهد الطب (الولايات المتحدة) المعنية بفهم الولادة المبكرة وضمان النتائج الصحية . واشنطن العاصمة: مطبعة الأكاديميات الوطنية (الولايات المتحدة). ص 6، المسارات البيولوجية المؤدية إلى الولادة المبكرة . تم الاطلاع عليه بتاريخ 21 مارس 2021 . 
  13. ↑ دويانا، أو. (2018). "عوامل خطر تعفن الدم الوليدي لدى الحوامل المصابات بتمزق الأغشية الباكر" . مجلة الحمل . 2018 (نُشر في 1 أكتوبر 2018): 1-6 . doi : 10.1155/2018/4823404 . PMC 6191960. PMID 30402288 .  
  14. ١ ٢ ٣ ٤ بيكمان سي (٢٠١٤). طب التوليد وأمراض النساء، الطبعة السابعة . فيلادلفيا: وولترز كلوير هيلث/ليبنكوت ويليامز وويلكنز. الصفحات. الفصل ١٧: تمزق الأغشية المبكر، الصفحات ١٦٩-١٧٣. ISBN  978-1-4511-4431-4.
  15. ↑ سبونج سي (2018). طب التوليد لويليامز . نيويورك: ماكجرو هيل ميديكال. ص. الفصل 22: المخاض الطبيعي. ISBN  978-1-259-64433-7.
  16. ↑ شارب جي سي، ستوك إس جيه، نورمان جيه إي (3 أكتوبر 2014). "أساليب تقييم الجنين لتحسين نتائج حديثي الولادة والأمهات في حالات تمزق الأغشية الباكر قبل المخاض" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2014 (10) CD010209. doi : 10.1002/14651858.CD010209.pub2 . PMC 10710282. PMID 25279580 .  
  17. ↑ "رقم 64أ: تعفن الدم الجرثومي أثناء الحمل" (ملف PDF) . الكلية الملكية لأطباء التوليد وأمراض النساء، دليل إرشادي من جرين توب . أبريل 2012.
  18. ↑ مورغان، جيه إيه (29 يناير 2021). المكورات العقدية من المجموعة ب والحمل . دار نشر ستات بيرلز. الصفحات 1-8 . PMID 29494050. تاريخ الاسترجاع: 21 مارس 2021 .  
  19. ↑ Wojcieszek AM, Stock OM, Flenady V (29 أكتوبر 2014). "المضادات الحيوية لعلاج تمزق الأغشية قبل المخاض عند أو قرب نهاية الحمل" ( ملف PDF) . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2014 (10) CD001807. doi : 10.1002/14651858.CD001807.pub2 . PMC 10593255. PMID 25352443 .  
  20. ^ فيرجاني ف، لوكاتيلي أ، فيرديريو م، عاصي ف (2004). “تمزق الأغشية المبكر عند أقل من 26 أسبوعًا من الحمل: دور تسريب السائل السلوي في إدارة قلة السائل السلوي”. اكتا بيوميديكا . 75 (ملحق 1): 62-6 . PMID 15301294 . 
  21. ↑ كينيون إس، بولفين إم، نيلسون جيه بي (2 ديسمبر 2013). "المضادات الحيوية لعلاج تمزق الأغشية الباكر" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 12 (12) CD001058. doi : 10.1002/14651858.CD001058.pub3 . PMC 11297390. PMID 24297389 .  
  22. 1 2 3 ماكين إيه دي، سيبل-سيمون جيه، محمد جيه، باكستر جيه كيه، بيرغيلا في (27 فبراير 2014). "مثبطات المخاض لعلاج تمزق الأغشية الباكر قبل الأوان" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2 (2) CD007062. doi : 10.1002/14651858.CD007062.pub3 . PMC 11194776. PMID 24578236 .  
  23. ↑ هوفمير جي جي، إيك إيه سي، لوري تي إيه (30 مارس 2014). "حقن السائل الأمنيوسي لعلاج تمزق الأغشية الباكر في الثلث الثالث من الحمل" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2014 (3) CD000942. doi : 10.1002/14651858.CD000942.pub3 . PMC 7061243. PMID 24683009 .  
  24. ↑ أبو السنون، ج.، داوسويل، ت.، موسى، ح. أ. (14 أبريل 2014). "الرعاية المنزلية المخططة مقابل الرعاية في المستشفى لتمزق الأغشية الباكر قبل المخاض (PPROM) قبل الأسبوع 37 من الحمل" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 4 (4) CD008053. doi : 10.1002/14651858.CD008053.pub3 . PMC 11008104. PMID 24729384 .  
  25. ↑ لجنة نشرات الممارسة التابعة للكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء - قسم التوليد (1 أكتوبر 2016). "نشرة الممارسة رقم 172". طب التوليد وأمراض النساء . 128 (4): e165– e177. doi : 10.1097/aog.0000000000001712 . ISSN 0029-7844 . PMID 27661655. S2CID 46870998 .   
  26. ↑ كراولي إيه إي، غريفيل آر إم، دود جيه إم (7 يوليو 2016). "إجراءات إغلاق تمزق الأغشية قبل المخاض المبكر" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2016 (7) CD010218. doi : 10.1002/14651858.CD010218.pub2 . PMC 6457929. PMID 27384151 .  
  27. ↑ "ملخص إجماع الرعاية التوليدية رقم 6: الولادة قبل بلوغ الجنين مرحلة الحياة". طب التوليد وأمراض النساء . 130 (4): 926-928 . أكتوبر 2017. doi : 10.1097/AOG.0000000000002347 . ISSN 1873-233X . PMID 28937567. S2CID 24765563 .   
  28. ↑ هوسلي ، آي (2014). "تثبيط المخاض المبكر: رأي الخبراء" (ملف PDF) . مجلة أرشيف أمراض النساء والتوليد . 289 (4): 903-909 . doi : 10.1007/s00404-013-3137-9 . PMID 24385286. S2CID 21892232 .