ضمور العضلات التوتري

📅 آخر تحديث: ٢٥ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٥ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 5 صور
الموسوعة الحرة

ضمور العضلات التوتري ( DM ) هو نوع من أنواع ضمور العضلات ، وهي مجموعة من الاضطرابات الوراثية التي تُسبب فقدانًا تدريجيًا للعضلات وضعفًا فيها . [ 1 ] في حالة ضمور العضلات التوتري، غالبًا ما تعجز العضلات عن الاسترخاء بعد الانقباض. [ 1 ] قد تشمل الأعراض الأخرى إعتام عدسة العين ، والإعاقة الذهنية ، ومشاكل في توصيل الإشارات الكهربائية في القلب . [ 1 ] [ 2 ] قد يُعاني الرجال من الصلع المبكر والعقم . [ 1 ] على الرغم من أن ضمور العضلات التوتري قد يُصيب أي شخص في أي عمر، إلا أن بدايته تكون عادةً في العشرينيات والثلاثينيات من العمر. [ 1 ]

ينتج ضمور العضلات التوتري عن طفرة جينية في أحد جينين. تسبب طفرة جين DMPK ضمور العضلات التوتري من النوع الأول (DM1)، بينما تسبب طفرة جين CNBP النوع الثاني (DM2). [ 1 ] يُورث ضمور العضلات التوتري عادةً بنمط وراثي سائد ، [ 1 ] ويتفاقم عمومًا مع كل جيل . [ 1 ] قد يظهر النوع الأول من ضمور العضلات التوتري عند الولادة. [ 1 ] أما النوع الثاني من ضمور العضلات التوتري فهو عادةً أقل حدة. [ 1 ] ويتم تأكيد التشخيص عن طريق الاختبارات الجينية . [ 2 ]

لا يوجد علاج شافٍ. [ 3 ] قد تشمل العلاجات استخدام الدعامات أو الكراسي المتحركة، وأجهزة تنظيم ضربات القلب ، والتهوية غير الجراحية بالضغط الإيجابي . [ 2 ] يمكن أن يساعد دواءا ميكسيليتين أو كاربامازيبين على إرخاء العضلات. [ 2 ] في حال حدوث الألم، يمكن علاجه بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية . [ 2 ]

يُصيب ضمور العضلات التوتري حوالي شخص واحد من بين كل 2100 شخص، [ 4 ] وهو رقم كان يُقدّر لفترة طويلة بأنه أقل بكثير (غالباً ما يُذكر بأنه شخص واحد من بين كل 8000)، مما يعكس أن ليس كل المرضى تظهر عليهم أعراض فورية، وعندما تظهر عليهم الأعراض، فإن الوقت الطويل الذي يستغرقه عادةً الوصول إلى التشخيص الصحيح. [ 1 ] وهو الشكل الأكثر شيوعاً من ضمور العضلات الذي يبدأ في مرحلة البلوغ. [ 1 ] وقد وُصف لأول مرة في عام 1909، وتم تحديد السبب الكامن وراء النوع الأول منه في عام 1992. [ 2 ]

العلامات والأعراض

مريض يبلغ من العمر 40 عامًا مصاب بضمور عضلي توتري، ظهرت عليه أعراض ضمور العضلات، وإعتام عدسة العين في كلتا العينين، وحصار القلب الكامل.
بنت
ولد
ضمور العضلات التوتري لدى فتاة (يسار) وفتى (يمين)

يُسبب داء السكري ضعفًا في العضلات، وظهورًا مبكرًا لإعتام عدسة العين، وتشنجًا عضليًا ، وهو تأخر في ارتخاء العضلات بعد انقباضها. [ 5 ] قد يكون إعتام عدسة العين إما إعتامًا قشريًا يظهر على شكل نقطة زرقاء، أو إعتامًا خلفيًا تحت المحفظة. [ 6 ] تشمل الأعضاء الأخرى المتأثرة القلب والرئتين والجهاز الهضمي والجلد والدماغ. [ 5 ] قد تحدث أيضًا مقاومة للأنسولين . [ 5 ] تختلف العلامات والأعراض اختلافًا كبيرًا باختلاف شدة المرض، والنمط الظاهري غير المعتاد، والشكل (DM1/DM2). يختلف DM1 وDM2 فيما يتعلق بالعضلات التي يؤثران عليها، وعمر بدء المرض، وشدة المرض، والمظاهر خارج العضلات. [ 5 ]

DM1

يبدأ ضمور العضلات من النوع الأول (DM1) عادةً في عضلات اليدين أو القدمين أو الرقبة أو الوجه. [ 5 ] ومن مظاهر ضعف عضلات الوجه تدلي الجفن ( تدلي الجفن ). ويتطور المرض تدريجيًا ليشمل مجموعات عضلية أخرى، بما في ذلك القلب. ويكون التوتر العضلي أكثر وضوحًا في النوع الأول (DM1) مقارنةً بالنوع الثاني (DM2). [ 5 ] وتشمل مظاهر النوع الأول (DM1) الأخرى مشاكل في الوظائف التنفيذية (مثل التنظيم والتركيز وإيجاد الكلمات) وفرط النوم . [ 5 ] وتُعد اضطرابات النشاط الكهربائي للقلب شائعة في النوع الأول (DM1)، وتظهر على شكل اضطرابات في نظم القلب أو انسداد في التوصيل الكهربائي . [ 2 ] وفي بعض الأحيان، يحدث اعتلال عضلة القلب التوسعي . [ 2 ] وتظهر الأعراض في أي وقت من الولادة وحتى البلوغ. [ 5 ] وكلما كان ظهور المرض مبكرًا، زاد تنوع العلامات والأعراض المحتملة. ولذلك، تم اقتراح تصنيفات تشخيصية مختلفة بناءً على عمر ظهور المرض وشدته، على الرغم من أن مظاهر النوع الأول (DM1) تقع على الأرجح على طيف متصل. [ 7 ]

مرض السكري الخلقي من النوع الأول

عندما يبدأ ضمور العضلات من النوع الأول (DM1) عند الولادة، يُطلق عليه ضمور العضلات الخلقي من النوع الأول. [ 5 ] تشمل الأعراض التي قد تظهر عند الولادة نقص التوتر العضلي ، وفشل الجهاز التنفسي، وصعوبة التغذية، والقدم الحنفاء (القدم المخلبية )، والتي تميل جميعها إلى التحسن خلال عدة سنوات. [ 5 ] خلال مرحلة الطفولة، قد ينتج عن ذلك ضعف في القدرات الذهنية، واضطراب نقص الانتباه مع فرط النشاط (ADHD)، واضطرابات طيف التوحد (ASD). [ 5 ] قد تحدث مشاكل في الجهاز الهضمي، والتي قد تكون شديدة، وتشمل أعراضها الإسهال، والإمساك، وسلس البراز. [ 5 ] غالبًا ما تظهر أعراض ضمور العضلات لدى البالغين خلال فترة المراهقة. [ 5 ] يمكن تمييز ضمور العضلات الطفولي من النوع الأول كفئة مرضية منفصلة، ​​أو يمكن تصنيفه مع ضمور العضلات الخلقي من النوع الأول أو ضمور العضلات الذي يبدأ في مرحلة الطفولة. [ 7 ]

بداية مرض ضمور العضلات من النوع الأول في مرحلة الطفولة

يُعرَّف مرض السكري من النوع الأول الذي يبدأ في مرحلة الطفولة بأنه ظهور الأعراض بين عمر سنة واحدة وعشر سنوات. [ 5 ] وتشمل الأعراض نفس الأعراض الذهنية والمعوية التي تُلاحظ في مرض السكري من النوع الأول الخلقي. [ 5 ]

DM2

يُعدّ ضمور العضلات من النوع الثاني (DM2) أخفّ حدةً من ضمور العضلات من النوع الأول (DM1)، حيث يحتاج عدد أقل من المصابين بـ DM2 إلى أجهزة مساعدة مقارنةً بالمصابين بـ DM1. [ 8 ] يؤثر DM2 بشكلٍ رئيسي على العضلات القريبة من الجذع أو الموجودة عليه، بما في ذلك عضلات ثني الرقبة، وعضلات ثني الورك، وعضلات بسط الورك. [ 5 ] يُعدّ ألم العضلات من الأعراض الشائعة في DM2. [ 5 ] على الرغم من أن مشاكل القلب لا تزال تُشكّل خطراً على الحياة، إلا أنها أقل شيوعاً وشدة في DM2 مقارنةً بـ DM1. [ 2 ] تبدأ الأعراض في الظهور في مرحلة البلوغ المبكرة أو المتأخرة. [ 5 ] لم تُلاحظ حالات ظهور أعراض حادة منذ الولادة ، والتي قد تحدث في DM1، في DM2. [ 8 ]

علم الوراثة

يُورث ضمور العضلات التوتري بنمط وراثي سائد جسمي.

ضمور العضلات التوتري (DM) هو حالة وراثية تنتقل بنمط وراثي سائد ، ما يعني أن لكل طفل من شخص مصاب فرصة بنسبة 50% للإصابة بالمرض. تتضمن الطفرة الحمض النووي الساتلي ، وهو عبارة عن تسلسلات متكررة متتالية من الحمض النووي لا تُشفّر بروتينًا. تتكون هذه التكرارات المتورطة في ضمور العضلات التوتري من 3 أو 4 نيوكليوتيدات، وتُصنف على أنها ميكروساتلايتات . ينتج المرض عن زيادة غير طبيعية في عدد هذه الميكروساتلايتات، وهو ما يُعرف بتوسع الميكروساتلايتات.

DM1

يُعزى تضخم التكرارات الثلاثية للنيوكليوتيدات السيتوزين - الثايمين - الجوانين (CTG) إلى تضخم التكرارات الثلاثية للنيوكليوتيدات ، مما يصنف DM1 كواحد من اضطرابات التكرار الثلاثي للنيوكليوتيدات . يحدث هذا التضخم في نهاية جين DMPK ، في المنطقة غير المترجمة 3' . يقع جين DMPK على الذراع الطويلة للكروموسوم 19. [ 9 ] [ 10 ] يُشفّر جين DMPK بروتين كيناز ضمور العضلات التوتري ، [ 11 ] وهو بروتين يُعبّر عنه بشكل أساسي في العضلات الهيكلية. [ 12 ]

يُعتبر عدد التكرارات بين 5 و37 تكرارًا طبيعيًا؛ بينما يُعتبر عدد التكرارات بين 38 و49 تكرارًا مؤشرًا على ما قبل الطفرة، وعلى الرغم من عدم ظهور أعراض في هذه الحالة، إلا أن الأطفال قد يُعانون من زيادة في عدد التكرارات وظهور أعراض المرض؛ [ 13 ] أما عدد التكرارات الذي يزيد عن 50 تكرارًا فيُصاحبه ظهور الأعراض في أغلب الأحيان، مع وجود بعض الاستثناءات الملحوظة. وعادةً ما يرتبط عدد التكرارات الأطول بظهور المرض في سن مبكرة وبشدة أكبر. [ 14 ]

تُعدّ أليلات DMPK التي تحتوي على أكثر من 37 تكرارًا غير مستقرة، وقد تُضاف تكرارات ثلاثية النوكليوتيدات إضافية أثناء انقسام الخلايا في الانقسام المتساوي والانقسام الاختزالي . ونتيجةً لذلك، يرث أبناء الأفراد الذين لديهم طفرات مسبقة أو طفرات أليلات DMPK أطول من أليلات آبائهم، وبالتالي يكونون أكثر عرضةً للإصابة أو ظهور المرض في سن مبكرة وبشدة أكبر، وهي ظاهرة تُعرف باسم التوقع . يُعتبر تمدد التكرار عمومًا نتيجةً لإضافة قواعد إضافية بسبب انزلاق السلسلة أثناء تضاعف الحمض النووي أو أثناء عملية إصلاح الحمض النووي . [ 15 ] من المرجح أن تُساهم حالات عدم المحاذاة التي تحدث أثناء إصلاح إعادة التركيب المتماثل ، أو إصلاح انقطاع السلسلة المزدوجة، أو أثناء عمليات إصلاح الحمض النووي الأخرى، في تمدد تكرارات ثلاثية النوكليوتيدات في ضمور العضلات التوتري من النوع الأول (DM1). [ 15 ] يُعدّ انتقال الشكل الخلقي من الأب غير شائع (13%)، ربما بسبب ضغوط الانتقاء ضد الحيوانات المنوية التي تحتوي على تكرارات متمددة، ولكن يمكن أن ينتقل الشكل الذي يبدأ في سن مبكرة أو في سن البلوغ بالتساوي من أي من الوالدين. يميل التوقع إلى أن يكون أقل حدة مما هو عليه في حالات الوراثة الأمومية.

يشكل الحمض النووي الريبي من منطقة التكرار الثلاثي النوكليوتيد المتوسعة حلقات دبوس الشعر داخل النواة بسبب الروابط الهيدروجينية المكثفة بين أزواج قواعد CG، وقد ثبت أن هذه الحلقات تعزل منظم التضفير MBNL1 لتشكيل بؤر مميزة. [ 16 ]

قد يظهر شكل حاد من ضمور العضلات التوتري الخلقي (DM1) لدى حديثي الولادة لأمهات مصابات بضمور العضلات التوتري. كما يمكن أن يُورث هذا المرض عن طريق الجين الأبوي، على الرغم من أنه يُعتبر نادرًا نسبيًا. ويعني مصطلح "خلقي" أن الحالة موجودة منذ الولادة. [ 8 ]

DM2

يُعزى تضخم التكرارات الميكروساتلية المسؤولة عن مرض ضمور العضلات من النوع الثاني (DM2) إلى تكرارات السيتوزين-السيتوزين-الثايمين-الجوانين (CCTG)، مما يصنفه كاضطراب تكرار رباعي النوكليوتيدات. ويحدث هذا التضخم في الإنترون الأول من جين CNBP على الكروموسوم 3. [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]

يُعدّ تكرار التوسع في مرض ضمور العضلات من النوع الثاني (DM2) أكبر بكثير من نظيره في النوع الأول (DM1)، إذ يتراوح بين 75 وأكثر من 11000 تكرار. [ 17 ] ومثل النوع الأول، يزداد حجم مصفوفة تكرارات الميكروساتلايت من جيل إلى آخر. [ 5 ] وعلى عكس النوع الأول، لا يحدث التوقع، إذ لا يؤثر حجم تكرار التوسع الذي يتجاوز 75 تكرارًا على عمر ظهور المرض أو شدته. [ 5 ] [ 13 ]

ينتج عن تكرار التوسع نسخة من الحمض النووي الريبوزي (RNA) ترتبط ببروتينات ربط الحمض النووي الريبوزي مثل MBNL1، كما هو الحال في ضمور العضلات من النوع الأول (DM1). [ 5 ] كما يُحتمل أن يؤدي تكرار التوسع إلى تقليل التعبير عن CNBP ، والذي يؤدي فقدانه إلى سمية العضلات. [ 5 ]

الفيزيولوجيا المرضية

الفحص النسيجي لمرض ضمور العضلات من النوع الثاني. خزعة عضلية تُظهر تغيرات عضلية طفيفة وتجمع ألياف سريعة ضمورية (النوع 2، مُظلل). تلوين مناعي كيميائي للميوسين من النوع 1 ("البطيء").

جزيئي

تُسبب طفرات DM1 وDM2 إنتاج الحمض النووي الريبوزي (RNA) الذي يعزل البروتينات الرابطة للحمض النووي الريبوزي، مما يؤدي إلى خلل في عملية تضفير الحمض النووي الريبوزي . [ 5 ] يُعد هذا الخلل في تضفير الحمض النووي الريبوزي سامًا بشكل خاص للعضلات الهيكلية والقلبية والملساء . [ 20 ] أحد الأمثلة في DM1 يتعلق بقناة الكلوريد ClC-1. [ 5 ] يرتبط الحمض النووي الريبوزي DMPK المتحور بـ MBNL1 ، مما يؤدي إلى تضفير الحمض النووي الريبوزي الرسول الأولي ClC-1 إلى الشكل الجنيني بدلًا من الشكل البالغ. [ 5 ] يؤدي فقدان وظيفة قناة الكلوريد إلى الإصابة بالتوتر العضلي. [ 5 ]

علم الأنسجة

في مرض ضمور العضلات من النوع الأول (DM1)، قد يزداد عدد النوى المركزية، والألياف الزاوية، وضمور الألياف، وتكوّن تجمعات متكثفة. [ 5 ] وقد يحدث ضمور انتقائي لألياف العضلات من النوع الأول. [ 21 ] وتظهر على ألياف العضلات علامات التنكس والتجدد. [ 21 ] كما يوجد تليف طفيف في غشاء الليف العضلي الداخلي . [ 21 ]

في مرض ضمور العضلات من النوع الثاني، قد يختلف حجم ألياف العضلات، مع أنه غالباً لا توجد تشوهات ظاهرة. [ 5 ] ويحدث ضمور انتقائي لألياف العضلات من النوع الثاني. كما توجد نوى مركزية وتجمعات نووية. [ 21 ]

تشخبص

قد يكون تشخيص مرض ضمور العضلات من النوع الأول (DM1) والنوع الثاني (DM2) صعباً نظراً لكثرة الاضطرابات العصبية العضلية، ومعظمها نادر الحدوث. وقد وجدت إحدى الدراسات أن التشخيص يتم بعد سبع سنوات في المتوسط ​​من ظهور الأعراض في حالة DM1، وأربعة عشر عاماً في حالة DM2. [ 22 ] [ 5 ]

نتيجةً لذلك، يُحال الأشخاص الذين يعانون من أعراض متعددة، والتي قد تُعزى إلى اضطراب معقد مثل ضمور العضلات من النوع الأول أو الثاني، عادةً من قِبل طبيب الرعاية الأولية إلى طبيب أعصاب لتشخيص حالتهم. وبحسب طبيعة الأعراض، قد يُحال المرضى إلى عدد من الأخصائيين الطبيين، بما في ذلك أطباء القلب ، وأطباء العيون ، وأطباء الغدد الصماء ، وأطباء الروماتيزم . إضافةً إلى ذلك، قد تُخفي شدة الأعراض أو وجود أنماط ظاهرية غير معتادة الصورة السريرية للمرض .

على الرغم من عدم وجود علاج شافٍ لمرض السكري حاليًا، واعتماد العلاج حاليًا على الأعراض، إلا أن التشخيص الدقيق ضروري لتوقع العديد من المشاكل الأخرى التي قد تظهر مع مرور الوقت (مثل إعتام عدسة العين). يُعد التشخيص الدقيق مهمًا للمساعدة في المتابعة الطبية المناسبة وإدارة الأعراض. ​​بالإضافة إلى ذلك، ينبغي توفير الاستشارة الوراثية لجميع الأفراد نظرًا لارتفاع خطر انتقال المرض. من المهم أيضًا الانتباه إلى المخاطر الخطيرة المحتملة للتخدير ، لذا يجب إبلاغ جميع مقدمي الرعاية الصحية بوجود هذا الاضطراب.

تصنيف

أنواع فرعية من ضمور العضلات التوتري
يكتبجينيكررالترقبخطورة
DM1DMPKCTGنعممتوسط ​​إلى شديد
DM2ZNF9CCTGالحد الأدنى/لا شيءخفيف إلى متوسط

يوجد نوعان رئيسيان من ضمور العضلات التوتري. النوع الأول (DM1)، المعروف أيضًا باسم مرض شتاينرت، له شكل خلقي حاد، وشكل آخر أقل حدة يبدأ في مرحلة الطفولة، بالإضافة إلى شكل يبدأ في مرحلة البلوغ. [ 23 ] يصيب هذا المرض في أغلب الأحيان عضلات الوجه، والعضلة الرافعة للجفن العلوي، والعضلة الصدغية، والعضلة القصية الترقوية الخشائية، والعضلات البعيدة للساعد، وعضلات اليد الداخلية، وعضلات ثني الكاحل الظهري. [ 24 ] أما النوع الثاني (DM2)، المعروف أيضًا باسم اعتلال العضلات التوتري القريب (PROMM)، فهو أقل شيوعًا، وعادةً ما تظهر عليه علامات وأعراض أقل حدة من النوع الأول (DM1). [ 8 ]

وُصفت أشكال أخرى من ضمور العضلات التوتري غير المرتبطة بالطفرات الجينية DM1 أو DM2. [ 13 ] إحدى الحالات التي اقتُرحت كمرشحة لتصنيفها ضمن "DM3"، [ 25 ] وُصفت لاحقًا بأنها شكل غير معتاد من اعتلال العضلات المصحوب بأجسام داخلية، والمرتبط بداء باجيت والخرف الجبهي الصدغي . [ 13 ] [ 18 ] [ 26 ]

الاختبارات الجينية

تتوفر الفحوصات الجينية، بما في ذلك الفحوصات قبل الولادة ، لكلا الشكلين المؤكدين. ويُعتبر الفحص الجزيئي المعيار الذهبي للتشخيص.

الفحوصات قبل الولادة

يُمكن إجراء فحص أثناء الحمل لتحديد ما إذا كان الجنين مصابًا بمرض وراثي، وذلك في حال كشف الفحص الجيني للعائلة عن وجود طفرة في جين DMPK. يُمكن إجراء هذا الفحص في الأسبوع العاشر إلى الثاني عشر من الحمل عن طريق أخذ عينة من الزغابات المشيمية (CVS)، حيث يتم استئصال جزء صغير من المشيمة وتحليل الحمض النووي لخلاياها. كما يُمكن إجراؤه أيضًا عن طريق بزل السائل الأمنيوسي بعد الأسبوع الرابع عشر من الحمل، وذلك بسحب كمية صغيرة من السائل الأمنيوسي المحيط بالجنين وتحليل خلاياه. يُصاحب كل من هذين الإجراءين خطر ضئيل للإجهاض، لذا يُنصح الراغبون في معرفة المزيد باستشارة الطبيب أو أخصائي علم الوراثة. يوجد أيضًا إجراء آخر يُسمى التشخيص قبل الزرع، والذي يُتيح للزوجين إنجاب طفل غير مصاب بالمرض الوراثي الموجود في عائلتهما. هذا الإجراء تجريبي وغير متوفر على نطاق واسع، لذا يُنصح الراغبون في معرفة المزيد عنه باستشارة الطبيب أو أخصائي علم الوراثة.

الاختبار التنبؤي

من الممكن إجراء فحص للأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بمرض ضمور العضلات من النوع الأول (DM1) قبل ظهور الأعراض عليهم، وذلك لمعرفة ما إذا كانوا قد ورثوا تكرارًا ثلاثي النوكليوتيدات المتوسع. يُعرف هذا الفحص بالفحص التنبؤي. لا يُمكن للفحص التنبؤي تحديد عمر ظهور الأعراض أو مسار المرض. إذا لم تظهر على الطفل أي أعراض، فلا يُمكن إجراء الفحص إلا للقاصرين البالغين، وذلك وفقًا للسياسة المتبعة.

الاختبارات المساعدة

يمكن لاختبارات التشخيص الكهربائي (EMG وNCS) الكشف عن العلامات الكهربائية لتوتر العضلات قبل أن يصبح توتر العضلات ملحوظًا للشخص المصاب. [ 5 ]

يمكن أن تكشف خزعة العضلات عن تلف في العضلات، لكن النتائج عادة ما تكون غير محددة ولا تساعد بشكل كبير في التشخيص. [ 5 ]

إدارة

لا يوجد حاليًا علاج شافٍ أو علاج مُحدد لضمور العضلات التوتري. وتركز إدارة المرض على مضاعفاته، لا سيما تلك المتعلقة بالرئتين والقلب، والتي تُهدد الحياة. [ 27 ] تُشكل المضاعفات المتعلقة بالجهاز القلبي الرئوي 70% من الوفيات الناجمة عن ضمور العضلات التوتري من النوع الأول. [ 13 ] ويمكن أن يُساهم ضعف وظائف الرئة، بدوره، في حدوث مضاعفات تُهدد الحياة أثناء التخدير والحمل. [ 27 ]

تُعدّ مضاعفات الرئة السبب الرئيسي للوفاة في مرض ضمور العضلات من النوع الأول (DM1)، مما يستدعي مراقبة وظائف الرئة بإجراء اختبارات وظائف الرئة كل ستة أشهر. [ 27 ] قد يُسبب انقطاع النفس النومي المركزي أو انقطاع النفس النومي الانسدادي نعاسًا مفرطًا أثناء النهار، ويجب على هؤلاء الأفراد الخضوع لدراسة نوم. يُمكن اللجوء إلى التهوية غير الغازية في حال وجود خلل. فيما عدا ذلك، توجد أدلة على استخدام مودافينيل كمنبه للجهاز العصبي المركزي، على الرغم من أن مراجعة كوكرين وصفت الأدلة المتوفرة حتى الآن بأنها غير حاسمة.

تُعدّ المضاعفات القلبية ثاني أكثر أسباب الوفاة شيوعًا لدى مرضى ضمور العضلات من النوع الأول، وغالبًا لا تظهر أي أعراض قبل حدوثها. [ 27 ] يُنصح جميع المصابين بإجراء تخطيط كهربية القلب سنويًا أو كل سنتين . [ 27 ] قد يحتاج الأفراد الذين يعانون من اضطرابات في توصيل الإشارات القلبية إلى زرع جهاز تنظيم ضربات القلب. كما يُعدّ تحسين جودة الحياة، والذي يمكن قياسه باستخدام استبيانات مُخصصة [ 28 ]، هدفًا رئيسيًا للرعاية الطبية.

النشاط البدني

يوجد نقص في الأدلة عالية الجودة لتحديد فعالية وسلامة الأنشطة البدنية للأشخاص المصابين بضمور العضلات التوتري. [ 29 ] يلزم إجراء المزيد من البحوث لتحديد ما إذا كان الجمع بين تمارين القوة والتمارين الهوائية بكثافة معتدلة آمنًا للأشخاص المصابين بأمراض عصبية عضلية، ومع ذلك، قد يؤدي الجمع بين التمارين الهوائية وتمارين القوة إلى زيادة قوة العضلات. [ 30 ] [ 29 ] قد تكون التمارين الهوائية باستخدام الدراجة الثابتة مع جهاز قياس الجهد آمنة وفعالة في تحسين اللياقة البدنية للأشخاص المصابين بضمور العضلات التوتري من النوع الأول. [ 31 ] تتطلب الاضطرابات القلبية الوعائية وحساسية العضلات التوترية للتمارين الرياضية ودرجة الحرارة مراقبة دقيقة للأشخاص وتثقيفهم حول المراقبة الذاتية أثناء التمرين باستخدام مقياس بورغ ، وأجهزة مراقبة معدل ضربات القلب ، وغيرها من قياسات الجهد البدني. [ 32 ]

تقويم العظام

يُعيق ضعف عضلات ثني القدم الظهري ( الانثناء الظهري ) القدرة على رفع القدم عن الأرض أثناء مرحلة التأرجح في المشي ، وقد يلجأ المصابون إلى نمط مشية متقطع [ 32 ]، أو قد يُوصى باستخدام تقويمات الكاحل والقدم [ 13 ] . يجب تقييم عوامل مثل وظيفة اليد، وسلامة الجلد، والراحة قبل وصف التقويم. كما يمكن وصف دعامات الرقبة في حالات ضعف عضلات الرقبة [ 13 ] .

وسائل المساعدة على الحركة والمعدات التكيفية

قد يؤدي ضعف الأطراف العلوية والسفلية، وضعف البصر، وتشنج العضلات إلى الحاجة إلى وسائل مساعدة على الحركة ومعدات تكيفية وظيفية مثل خطافات الأزرار والإسفنجات ذات المقابض لتحسين وظيفة اليد. في حال الحاجة إلى أجهزة مساعدة وتعديلات منزلية، يمكن لأخصائيي العلاج الطبيعي إحالة المريض إلى أخصائيي العلاج الوظيفي لإجراء تقييم إضافي. [ 13 ]

التكهن

يبلغ متوسط ​​العمر المتوقع في حالات داء السكري من النوع الأول غير الخلقي، سواءً كان متأخر الظهور أو في مرحلة البلوغ، أوائل الخمسينيات من العمر، [ 5 ] وتُعدّ المضاعفات الرئوية السبب الرئيسي للوفاة، تليها المضاعفات القلبية. [ 27 ] أما متوسط ​​العمر المتوقع في حالات داء السكري من النوع الثاني فلم يُدرس بعد. [ 5 ]

علم الأوبئة

يتراوح معدل انتشار داء السكري من النوع الأول (DM1) بين 5 و20 لكل 100,000 (1:20,000–1:5000). [ 5 ] وقد أظهرت نتائج الاختبارات في نيويورك أن ما يصل إلى 48 شخصًا من كل 100,000 (1:2100) يحملون طفرة DM1، مع العلم أن ليس جميع هؤلاء الأفراد ظهرت عليهم الأعراض. ​​[ 33 ] وفي نيويورك أيضًا، وُجدت طفرات ما قبل الإصابة بـ DM1 لدى 191 شخصًا من كل 100,000 (1:525). [ 33 ] أما معدل انتشار داء السكري من النوع الثاني (DM2) فغير معروف، لكن الدراسات الجينية تُشير إلى أنه قد يصل إلى 1:1830. [ 5 ] يُصيب داء السكري الذكور والإناث بنسبة متساوية تقريبًا. ويُصاب به حوالي 30,000 شخص في الولايات المتحدة. وفي معظم المجتمعات، يبدو أن DM1 أكثر شيوعًا من DM2. ومع ذلك، تُشير دراسات حديثة إلى أن النوع الثاني قد يكون شائعًا مثل النوع الأول بين سكان ألمانيا وفنلندا. [ 1 ]

يُعدّ ضمور العضلات التوتري من النوع الأول (DM1) أكثر أنواع ضمور العضلات التوتري شيوعًا لدى الأطفال، حيث تتراوح نسبة انتشاره بين حالة واحدة لكل 100,000 في اليابان و3-15 حالة لكل 100,000 في أوروبا. [ 13 ] وقد تصل نسبة الانتشار إلى حالة واحدة لكل 500 في مناطق مثل كيبيك، ربما بسبب تأثير المؤسس . ويُعتقد أن معدل الإصابة بضمور العضلات التوتري الخلقي يبلغ حوالي حالة واحدة لكل 20,000.

تاريخ

Myotonic dystrophy was first described by a German physician, Hans Gustav Wilhelm Steinert, who first published a series of six cases of the condition in 1909.[34] Isolated case reports of myotonia had been published previously, including reports by Frederick Eustace Batten and Hans Curschmann, and type 1 myotonic dystrophy is therefore sometimes known as Curschmann-Batten-Steinert syndrome.[35] The underlying cause of type 1 myotonic dystrophy was determined in 1992.[2]

Research directions

Altered splicing of the muscle-specific chloride channel 1 (ClC-1) has been shown to cause the myotonic phenotype of DM1 and is reversible in mouse models using Morpholino antisense to modify splicing of ClC-1 mRNA.[36]

Some small studies have suggested that imipramine, clomipramine, and taurine may be useful in the treatment of myotonia.[13] However, due to the weak evidence and potential side effects such as cardiac arrhythmias, these treatments are rarely used. A recent study in December 2015 showed that a common FDA-approved antibiotic, erythromycin, reduced myotonia in mice.[37] Human studies are planned for erythromycin. Erythromycin has been used successfully in patients with gastric issues.[38]

References

  1. 1234567891011121314151617181920212223"myotonic dystrophy". GHR. 11 October 2016. Archived from the original on 18 October 2016. Retrieved 16 October 2016.
  2. 1234567891011121314Meola, G; Cardani, R (April 2015). "Myotonic dystrophies: An update on clinical aspects, genetic, pathology, and molecular pathomechanisms". Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Molecular Basis of Disease. 1852 (4): 594–606. doi:10.1016/j.bbadis.2014.05.019. PMID 24882752.
  3. ↑ كلاين، أ.ف.؛ داستيدار، س.؛ فورلينغ، د.؛ تشواه، م.ك. (2015). "الأساليب العلاجية لأمراض العضلات السائدة: تسليط الضوء على ضمور العضلات التوتري". العلاج الجيني الحالي . 15 (4): 329-337 . doi : 10.2174/1566523215666150630120537 . PMID 26122101 . 
  4. ↑ جونسون، ن. (2021). " انتشار ضمور العضلات التوتري من النوع الأول في عموم السكان باستخدام التحليل الجيني لبرنامج فحص الدم على مستوى الولاية" . علم الأعصاب . 96 (7): e1045– e1053. doi : 10.1212/WNL.0000000000011425 . PMC 8055332. PMID 33472919 .  
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 جونسون ، نبراسكا (ديسمبر 2019). “ضمور العضلات العضلي”. الأستمرارية (مينيابوليس، مينيسوتا) . 25 (6): 1682–1695 . دوى : 10.1212/CON.0000000000000793 . بميد 31794466 . S2CID 208531759 .  
  6. ↑ يانوف، مايرون؛ جاي إس. دوكر (2008). طب العيون ( الطبعة الثالثة). إدنبرة: موسبي. ص 411. ISBN   978-0-323-05751-6.
  7. هو ، جي؛ كاري، كيه إيه؛ كاردامون، إم؛ فارار، إم إيه (يناير 2019). "ضمور العضلات التوتري من النوع الأول: المظاهر السريرية لدى الأطفال والمراهقين" . أرشيف أمراض الطفولة . 104 (1): 48-52 . doi : 10.1136 / archdischild-2018-314837 . hdl : 1959.4/unsworks_61891 . PMID 29871899. S2CID 46949763 .  
  8. 1 2 3 4 "ضمور العضلات التوتري" . مكتبة ليكتوري للمفاهيم الطبية . تم الاطلاع عليه بتاريخ 11 أغسطس 2021 .
  9. ↑ هارلي إتش جي، والش كيه في، راندل إس، بروك جيه دي، سرفرازي إم، كوخ إم سي، فلويد جيه إل، هاربر بي إس، شو دي جيه (مايو 1991). "تحديد موقع جين ضمور العضلات التوتري في المنطقة 19q13.2-19q13.3 وعلاقته باثني عشر موقعًا متعدد الأشكال على الكروموسوم 19q". علم الوراثة البشرية 87 (1): 73-80 . doi : 10.1007/BF01213096 . PMID 2037285. S2CID 31229908 .  
  10. ↑ بيرد، توماس د. (1 يناير 1993). " ضمور العضلات التوتري من النوع الأول" . GeneReviews . PMID 20301344. مؤرشف من الأصل في 18 يناير 2017. تم الاطلاع عليه في 9 مايو 2016 . تحديث 2015
  11. ^ ماهاديفان إم، تسيلفيديس سي، سابورين إل، شوتلر جي، أميميا سي، يانسن جي، نيفيل سي، نارانغ إم، بارسيلو جي، أوهوي ك (مارس 1992). “طفرة الحثل العضلي: تكرار CTG غير مستقر في المنطقة غير المترجمة 3 من الجين”. علوم . 255 (5049): 1253– 5. بيب كود : 1992Sci...255.1253M . دوى : 10.1126/science.1546325 . بميد 1546325 . 
  12. ↑ فان دير فين PF، جانسن جي، فان كوبفيلت تي إتش، بيريمان إم بي، لوبا إم، دان بي دبليو، تير لاك إتش جيه، جاب بي إتش، فيركامب جيه إتش، إبستاين إتش إف (نوفمبر 1993). "كيناز الحثل العضلي هو أحد مكونات الوصلات العصبية العضلية". همم. مول. جينيت . 2 (11): 1889–94 . دوى : 10.1093/hmg/2.11.1889 . بميد 8281152 . 
  13. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 تيرنر سي، هيلتون-جونز دي (أبريل 2010). "ضمور العضلات التوتري: التشخيص والإدارة" . مجلة علم الأعصاب وجراحة الأعصاب والطب النفسي . 81 (4): 358-367 . doi : 10.1136/jnnp.2008.158261 . PMID 20176601 . 
  14. ↑ يوم، كيفن؛ وانغ، إريك ت؛ كالسوترا، أويناش (2017). "ضمور العضلات التوتري: نطاق تكرار المرض، والنفاذية، وعمر الظهور، والعلاقة بين حجم التكرار والأنماط الظاهرية" . الرأي الحالي في علم الوراثة والتطور . 44 : 30-37 . doi : 10.1016/j.gde.2017.01.007 . ISSN 0959-437X . PMC 5447468. PMID 28213156 .   
  15. 1 2 أوسدين ك، هاوس إن سي، فرويدنرايش سي إتش (2015). "عدم استقرار التكرار أثناء إصلاح الحمض النووي: رؤى من الأنظمة النموذجية" . مراجعة نقدية للكيمياء الحيوية والبيولوجيا الجزيئية . 50 (2): 142-167 . doi : 10.3109/10409238.2014.999192 . PMC 4454471. PMID 25608779 .  
  16. ↑ هو تي إتش، سافكور آر إس، بولوس إم جي، مانشيني إم إيه، سوانسون إم إس، كوبر تي إيه (يوليو 2005). "التوضع المشترك لبروتين Muscleblind مع بؤر الحمض النووي الريبي (RNA) يمكن فصله عن خلل تنظيم التضفير البديل في ضمور العضلات التوتري" . مجلة علوم الخلية . 118 (الجزء 13): 2923-33 . doi : 10.1242/jcs.02404 . PMID 15961406 . 
  17. 1 2 داي، جيه دبليو، ريكر، كيه، جاكوبسن، جيه إف، راسموسن، إل جيه، ديك، كيه إيه، كريس، دبليو، شنايدر، سي، كوخ، إم سي، بيلمان، جي جيه، هاريسون، إيه آر، دالتون، جيه سي، رانوم، إل بي (فبراير 2003). "ضمور العضلات التوتري من النوع الثاني: الطيف الجزيئي والتشخيصي والسريري". علم الأعصاب . 60 (4): 657-664 . doi : 10.1212/01.wnl.0000054481.84978.f9 . PMID 12601109. S2CID 35860531 .  
  18. 1 2 دالتون، جولين سي؛ رانوم ، لورا بي دبليو ؛ داي جون دبليو (1 يناير 1993). باجون، روبرتا أ؛ آدم، مارغريت ب. اردينجر، هولي H.؛ والاس، ستيفاني E.؛ عممية، آن؛ فول ، لورا ج.ه. بيرد، توماس د.؛ فونغ، تشين تو؛ ميفورد، هيذر سي. (محرران). الحثل العضلي من النوع الثاني . سياتل (واشنطن): جامعة واشنطن، سياتل. بميد 20301639 . أرشفة من الأصلي في 28 يناير 2017. تم التحديث في عام 2013
  19. ↑ ليكوري سي إل، ريكر كيه، موزلي إم إل، جاكوبسن جيه إف، كريس دبليو، نايلور إس إل، داي جيه دبليو، رانوم إل بي (أغسطس 2001). "ضمور عضلي توتري من النوع الثاني ناتج عن تكرار CCTG في الإنترون 1 من جين ZNF9". مجلة ساينس . 293 (5531): 864-867 . doi : 10.1126/science.1062125 . PMID 11486088. S2CID 30903810 .  
  20. ↑ بيترسون، جانيل إيه إم؛ كوبر، توماس إيه. (26 نوفمبر 2022). "رؤى سريرية وجزيئية حول خلل الجهاز الهضمي في ضمور العضلات التوتري من النوعين 1 و2" . المجلة الدولية للعلوم الجزيئية . 23 (23) 14779. doi : 10.3390/ijms232314779 . ISSN 1422-0067 . PMC 9737721. PMID 36499107 .   
  21. 1 2 3 4 غيراردي، رومان؛ أماتو، أنتوني أ. ليدوف، هارت G.؛ جيرولامي ، أمبرتو دي (نوفمبر 2018). “أمراض العضلات الهيكلية”. باللون الرمادي، فرانسواز؛ دويكيارتس، تشارلز؛ جيرولامي، امبرتو دي (محرران). دليل Escourolle وPoirier لعلم الأمراض العصبية الأساسية ( الطبعة السادسة). نيويورك، نيويورك: مطبعة جامعة أكسفورد. دوى : 10.1093/ميد/9780190675011.001.0001 . رقم ISBN  978-0-19-067501-1.
  22. ↑ هيلبرت، جيه إي؛ أشيزاوا، تي؛ داي، جيه دبليو؛ لوب، إي إيه؛ مارتنز، دبليو بي؛ ماكديرموت، إم بي؛ طويل، آر؛ ثورنتون، سي إيه؛ موكسلي، آر تي الثالث (أكتوبر 2013). "رحلة تشخيصية لمرضى ضمور العضلات التوتري" . مجلة علم الأعصاب . 260 (10): 2497-2504 . doi : 10.1007/s00415-013-6993-0 . PMC 4162528. PMID 23807151 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: الأسماء الرقمية: قائمة المؤلفين ( رابط )
  23. ↑ "مرض ضمور العضلات من النوع الأول ذو البداية اليافعة" . جمعية ضمور العضلات . MDA. مؤرشف من الأصل في 8 مارس 2015. تم الاطلاع عليه في 17 مارس 2015 .
  24. ↑ "ضمور العضلات التوتري: المسببات، والسمات السريرية، والتشخيص" . مؤرشف من الأصل بتاريخ 22 فبراير 2014. تم الاطلاع عليه بتاريخ 15 فبراير 2014 .
  25. ^ Le Ber I، Martinez M، Campion D، Laquerrière A، Bétard C، Bassez G، Girard C، Saugier-Veber P، Raux G، Sergeant N، Magnier P، Maisonobe T، Eymard B، Duyckaerts C، Delacourte A، Frebourg T، Hannequin D (سبتمبر 2004). "اضطراب عضلي متعدد الأنظمة غير DM1 وغير DM2 مع الخرف الجبهي الصدغي: النمط الظاهري ورسم خرائط موحي لموضع DM3 للكروموسوم 15q21-24" . مخ . 127 (الجزء 9): 1979–92 . دوى : 10.1093/brain/awh216 . بميد 15215218 . 
  26. ↑ أود ب، ميولا ج، كراهي ر، ثورنتون س، رانوم ل ب، باسيز ج، كريس و، شوسر ب، موكسلي ر (يونيو 2006). "ورشة العمل الدولية رقم 140 لشبكة ENMC: ضمور العضلات التوتري DM2/PROMM وأنواع أخرى من ضمور العضلات التوتري مع إرشادات حول الإدارة". اضطرابات العضلات والأعصاب . 16 (6): 403-413 . doi : 10.1016/j.nmd.2006.03.010 . PMID 16684600. S2CID 37453148 .  
  27. 1 2 3 4 5 6 أشيزاوا، تي؛ غانيون، سي؛ جروه، دبليو جي؛ جوتمان ، إل. جونسون، NE؛ ميولا، ج؛ موكسلي آر، الثالث؛ بانديا، س؛ روجرز، طن متري؛ سيمبسون، إي؛ أنجيارد ، ن. باسيز ، ج. بيرجرين، كن. بهاكتا، د؛ بوزالي، م؛ برودريك، أ؛ بيرن، جي إل بي؛ كامبل، سي؛ كوب، ه؛ يوم، جي دبليو؛ دي ماتيا، إي؛ دوبوك، د؛ دونج، تي؛ ايشنجر، ك. اكستروم، AB. فان إنجلين، ب؛ إسباريس، ب؛ إيمارد، ب؛ فيرشل، م؛ جاد الله، سم؛ جاليه، ب؛ جودجليك، تي؛ هيتول، سي؛ هيلبرت، J. هولندا، الخامس؛ كيركيجارد، م؛ كوبمان، WJ. لين، ك؛ ماس، د؛ مانكودي، أ؛ ماثيوز، دينار كويتي. مونكتون، دي جي؛ موسر، د؛ نازاريان، س. نجوين ، إل. نوبولوس، ف. تافه، ر؛ فيتبلايس، J؛ بويميرات، J؛ رامان، س؛ ريتشر ، إل. روما، إي؛ سامبسون، ج. سانسون، الخامس؛ شوسر، ب؛ الجنيه الاسترليني، ل. ستاتلاند، J. سوبراموني، SH؛ تيان، سي؛ تروخيو، سي. توماسيلي ، ج. تيرنر، سي؛ فينانس، س؛ فيرما، أ؛ أبيض، م؛ وينبلاد، إس (ديسمبر 2018). "توصيات الرعاية المبنية على الإجماع للبالغين الذين يعانون من الحثل العضلي من النوع 1" . علم الأعصاب. الممارسة السريرية . 8 (6): 507-520 . دوى : 10.1212/CPJ.0000000000000531 . PMC 6294540 . PMID 30588381 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: الأسماء الرقمية: قائمة المؤلفين ( رابط )
  28. ^ Dany A، Barbe C، Rapin A، Réveillère C، Hardouin JB، Morrone I، Wolak-Thierry A، Dramé M، Calmus A، Sacconi S، Bassez G، Tiffreau V، Richard I، Gallais B، Prigent H، Taiar R، Jolly D، Novella JL، Boyer FC (نوفمبر 2015). “بناء استبيان جودة الحياة للأمراض العصبية العضلية التدريجية ببطء”. الجودة الحياة الدقة . 24 (11): 2615–23 . دوى : 10.1007 / s11136-015-1013-8 . بميد 26141500 . S2CID 25834947 .  
  29. 1 2 فويت، نيكولين بي إم؛ فان دير كوي، إيلي إل؛ فان إنجيلين، بازيل جي إم؛ جورتس، ألكسندر سي إتش (2019). " تدريب القوة وتدريب التمارين الهوائية لأمراض العضلات" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2019 (12) CD003907. doi : 10.1002/14651858.CD003907.pub5 . ISSN 1469-493X . PMC 6953420. PMID 31808555 .   
  30. ^ كأس EH، Pieterse AJ، Ten Broek-Pastoor JM، Munneke M، van Engelen BG، Hendricks HT، van der Wilt GJ، Oostendorp RA (نوفمبر 2007). “العلاج بالتمارين الرياضية وأنواع أخرى من العلاج الطبيعي للمرضى الذين يعانون من أمراض عصبية عضلية: مراجعة منهجية”. قوس فيز ميد رحبيل . 88 (11): 1452–64 . دوى : 10.1016/j.apmr.2007.07.024 . بميد 17964887 . 
  31. ↑ أورنجرين إم سي، أولسن دي بي، فيسينغ جيه (مايو 2005). " التدريب الهوائي لدى مرضى ضمور العضلات التوتري من النوع الأول". حوليات علم الأعصاب . 57 (5): 754-757 . doi : 10.1002/ana.20460 . PMID 15852373. S2CID 26547411 .  
  32. 1 2 بانديا، س؛ إيشينجر، ك. "دور العلاج الطبيعي في تقييم وعلاج الأفراد المصابين بضمور العضلات التوتري" . مؤسسة ضمور العضلات التوتري. مؤرشف من الأصل في 26 سبتمبر 2015. تم الاطلاع عليه في 5 مايو 2012 .
  33. 1 2 جونسون، ن. إي.؛ باترفيلد، ر. ج.؛ ماين، ك.؛ نيوكومب، ت.؛ إمبورجيا، س.؛ دان، د.؛ دوفال، ب.؛ فيلدكامب، م. ل.؛ فايس، ر. ب. (16 فبراير 2021). " انتشار ضمور العضلات التوتري من النوع الأول في عموم السكان باستخدام التحليل الجيني لبرنامج فحص الدم على مستوى الولاية" . علم الأعصاب . 96 (7): e1045– e1053. doi : 10.1212/WNL.0000000000011425 . PMC 8055332. PMID 33472919 .  
  34. ^ ميشرا إس كيه، سينغ إس، لي بي، خوسا إس، محب إن، تاندون فيرجينيا (2018). ""الضمور العضلي العضلي " وإرث هانز غوستاف فيلهلم ستاينرت " . آن إنديان أكاد نيورول . 21 (2): 116– 118. دوى : 10.4103/aian.AIAN_182_17 . PMC 6073962. PMID 30122835 .  
  35. ^ Olbrych-Karpińska B، Tutaj A (سبتمبر 1981). “[حالة متلازمة كورشمان باتن شتاينرت]”. وياد. ليك. (باللغة البولندية). 34 (17): 1467– 9. ISSN 0043-5147 . بميد 7331343 .  
  36. ↑ ويلر تي إم، لوك جيه دي، سوانسون إم إس، ديركسن آر تي، ثورنتون سي إيه (ديسمبر 2007). "تصحيح وصل ClC-1 يقضي على اعتلال قنوات الكلوريد والتوتر العضلي في نماذج الفئران المصابة بضمور العضلات التوتري" . مجلة التحقيقات السريرية . 117 (12): 3952-3957 . doi : 10.1172/JCI33355 . PMC 2075481. PMID 18008009 .  
  37. ↑ ناكاموري م، تايلور ك، موتشيزوكي هـ، سوبتشاك ك، تاكاهاشي م ب (يناير 2016). "يُقلل تناول الإريثروميسين عن طريق الفم من سمية الحمض النووي الريبي في ضمور العضلات التوتري" . حوليات علم الأعصاب السريري والتحويلي . 3 (1): 42-54 . doi : 10.1002/acn3.271 . PMC 4704483. PMID 26783549 .  
  38. ^ روننبلوم أ، أندرسون إس، هيلستروم بي إم، دانيلسون أ (أغسطس 2002). “إفراغ المعدة في الحثل العضلي”. يورو. جيه كلين. يستثمر . 32 (8): 570– 4. دوى : 10.1046/j.1365-2362.2002.01028.x . بميد 12190956 . S2CID 12510078 .