العُدّ الوردي

📅 آخر تحديث: ٢٣ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٣ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 4 صور
الموسوعة الحرة

الوردية حالة جلدية مزمنة تصيب الوجه عادةً. [ 2 ] [ 3 ] وتؤدي إلى احمرار ، وبثور ، وتورم ، وتوسع الأوعية الدموية الصغيرة والسطحية . [ 2 ] غالبًا ما تتأثر الأنف والخدان والجبهة والذقن بشكل أكبر. [ 3 ] وقد يحدث احمرار وتضخم في الأنف في الحالات الشديدة، وهي حالة تُعرف باسم تضخم الأنف . [ 3 ]

لا يُعرف سبب الوردية. [ 2 ] تشمل عوامل الخطر وجود تاريخ عائلي للمرض. [ 3 ] تشمل العوامل التي قد تُفاقم الحالة الحرارة، والتمارين الرياضية، وأشعة الشمس، والبرد، والأطعمة الحارة، والكحول، وانقطاع الطمث ، والضغط النفسي ، أو استخدام كريمات الستيرويد على الوجه. [ 4 ] يعتمد التشخيص على الأعراض. ​​[ 2 ]

لا يُشفى مرض الوردية تمامًا، ولكن العلاج يُحسّن الأعراض عادةً. [ 3 ] يشمل العلاج عادةً الميترونيدازول ، أو الدوكسيسيكلين ، أو المينوسيكلين ، أو التتراسيكلين . [ 5 ] عند إصابة العينين، قد تُفيد قطرات أزيثروميسين للعين. [ 6 ] تشمل العلاجات الأخرى ذات الفائدة المبدئية كريم بريمونيدين ، وكريم إيفرمكتين ، وإيزوتريتينوين . [ 5 ] قد يُستخدم أيضًا التقشير الكيميائي أو جراحة الليزر . [ 3 ] يُنصح عادةً باستخدام واقي الشمس . [ 3 ]

يُصيب مرض الوردية ما بين 1% و10% من الناس. [ 2 ] وغالبًا ما يكون المصابون به من النساء في الفئة العمرية من 30 إلى 50 عامًا. [ 2 ] ويبدو أن ذوي البشرة الفاتحة أكثر عرضة للإصابة به. [ 7 ] وقد وُصف هذا المرض في حكايات كانتربري في القرن الرابع عشر الميلادي، وربما في وقت مبكر يعود إلى القرن الثالث قبل الميلاد على يد ثيوقريطس . [ 8 ] [ 9 ]

العلامات والأعراض

المناطق الأكثر تأثراً [ 10 ]

تبدأ الوردية عادةً باحمرار الجلد على شكل بقع متناظرة قرب منتصف الوجه. [ 11 ] قد تختلف الأعراض الشائعة باختلاف العمر والجنس: فالاحمرار والبقع الحمراء المتورمة شائعة لدى الشباب، بينما تكون الأوعية الدموية صغيرة ومتوسعة بشكل واضح لدى كبار السن، وتورم الأنف شائع لدى الرجال. [ 11 ] تشمل الأعراض الأخرى ظهور كتل متعددة على الجلد ( حطاطات ، بثور )، وتورم الوجه. [ 11 ] يعاني الكثيرون من ألم لاذع أو حارق، ونادرًا ما يعانون من حكة. [ 11 ]

غالباً ما تُثار الوردية أو تتفاقم بفعل محفزات محددة. وتختلف عوامل الخطر الدقيقة من شخص لآخر. قد لا يتمكن بعض المصابين بالوردية من تحديد أي عوامل ثابتة مرتبطة بنوبات التهيج. ومن المحفزات الشائعة: الأشعة فوق البنفسجية ، ودرجة حرارة الطقس، ودرجة حرارة الطعام، والأطعمة الحارة، والتمارين الرياضية، والضغط النفسي. [ 11 ] [ 4 ]

الوردية الحمامية الوعائية

تتميز الوردية الحمامية الوعائية [ 12 ] (المعروفة أيضًا باسم "الوردية الوعائية" [ 12 ] ) بتاريخ بارز من رد فعل احمرار مطول (أكثر من 10 دقائق) تجاه محفزات مختلفة ، مثل الإجهاد العاطفي ، والمشروبات الساخنة، والكحول، والأطعمة الحارة، والتمارين الرياضية ، والطقس البارد أو الحار ، أو الحمامات الساخنة والاستحمام . [ 13 ]

الوردية الغدية

في حالة الوردية الغدية، يغلب على الرجال ذوي البشرة الدهنية السميكة، وهو مرض تكون فيه الحطاطات متورمة ، وغالبًا ما يتراوح حجم البثور من 0.5 إلى 1.0 سم، مع وجود آفات عقدية كيسية في كثير من الأحيان. [ 13 ] 

سبب

الوردية الناتجة عن استخدام الستيرويدات الموضعية (يسار) ؛ بعد التوقف عن استخدام الستيرويدات والعلاج بالتعديل الحيوي الضوئي (يمين)

لا يُعرف السبب الدقيق لمرض الوردية. [ 2 ] تلعب العوامل المحفزة التي تُسبب نوبات احمرار الوجه دورًا في تطوره. فالتعرض لدرجات حرارة قصوى، والتمارين الرياضية الشاقة، وحرارة أشعة الشمس، وحروق الشمس الشديدة ، والتوتر، والقلق، والرياح الباردة، والانتقال من بيئة باردة إلى بيئة دافئة أو حارة، كالمتاجر والمكاتب المُدفأة خلال فصل الشتاء، كلها عوامل قد تُسبب احمرار الوجه. [ 2 ] كما أن بعض الأطعمة والمشروبات قد تُحفز الاحمرار، مثل الكحول، والأطعمة والمشروبات التي تحتوي على الكافيين (خاصة الشاي والقهوة الساخنة)، والأطعمة الغنية بالهيستامين ، والأطعمة الحارة . [ 14 ]

من المعروف أيضاً أن بعض الأدوية والمهيجات الموضعية قد تسبب تفاقم الوردية. تشمل بعض علاجات حب الشباب والتجاعيد التي يُقال إنها تسبب الوردية: التقشير الكريستالي والتقشير الكيميائي ، بالإضافة إلى الجرعات العالية من الإيزوتريتينوين ، وبنزويل بيروكسيد ، والتريتينوين .

يحدث التهاب الجلد الوردي الناتج عن استخدام الستيرويدات موضعياً ، [ 15 ] والتي غالباً ما توصف لعلاج التهاب الجلد الدهني . يجب تقليل الجرعة تدريجياً وعدم التوقف عنها فجأة لتجنب تفاقم الحالة.

الكاثيليسيدينات

في عام ٢٠٠٧، لاحظ ريتشارد غالو وزملاؤه أن مرضى الوردية لديهم مستويات عالية من الكاثيليسيدين ، وهو ببتيد مضاد للميكروبات ، [ ١٦ ] ومستويات مرتفعة من إنزيمات التربسين في الطبقة القرنية ( SCTEs ). وقد استُخدمت المضادات الحيوية في الماضي لعلاج الوردية، ولكن قد يكون تأثيرها مقتصراً على تثبيط بعض إنزيمات التربسين في الطبقة القرنية. [ ١٦ ]

عث الديموديكس ، التهاب الجريبات الديموديكس والجرب

أظهرت الدراسات التي أجريت على الوردية وعثّ الديموديكس أن بعض المصابين بالوردية لديهم أعداد متزايدة من هذا العثّ، [ 14 ] وخاصةً أولئك الذين يعانون من الوردية الناتجة عن استخدام الستيرويدات. التهاب الجريبات الديموديكسي (داء الديموديكس، المعروف أيضاً باسم "الجرب" في بعض الحيوانات) هو حالة قد تظهر بمظهر مشابه للوردية. [ 17 ]

أظهرت دراسة ممولة من الجمعية الوطنية للوردية عام ٢٠٠٧ أن عثّ ديموديكس فوليكولوروم قد يكون سببًا أو عاملًا مُفاقِمًا للوردية. [ ١٨ ] حدد الباحثون بكتيريا باسيلوس أوليرونيوس كبكتيريا مميزة مرتبطة بعثّ ديموديكس . عند تحليل عينات الدم باستخدام اختبار تكاثر الخلايا أحادية النواة في الدم المحيطي، اكتشفوا أن بكتيريا باسيلوس أوليرونيوس حفزت استجابة الجهاز المناعي لدى ٧٩٪ من ٢٢ مريضًا مصابًا بالنوع الثاني من الوردية (الحطاطية البثرية)، مقارنةً بـ ٢٩٪ فقط من ١٧ شخصًا غير مصابين بالمرض. وخلصوا إلى أن "الاستجابة المناعية تؤدي إلى التهاب، كما يتضح في الحطاطات (النتوءات) والبثور (حب الشباب) في النوع الثاني من الوردية. وهذا يشير إلى أن بكتيريا باسيلوس أوليرونيوس الموجودة في العثّ قد تكون مسؤولة عن الالتهاب المرتبط بهذه الحالة." [ ١٨ ]

البكتيريا المعوية

يُعدّ فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة (SIBO) أكثر شيوعًا لدى مرضى الوردية، وقد أظهرت دراستان أن علاجه بالمضادات الحيوية الموضعية يُحسّن من آفات الوردية. في المقابل، لم يكن للعلاج بالمضادات الحيوية أي تأثير على مرضى الوردية الذين لم يُعانوا من فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة. [ 19 ] قد تُشير فعالية علاج فرط نمو البكتيريا في الأمعاء الدقيقة لدى مرضى الوردية إلى أن بكتيريا الأمعاء تلعب دورًا في نشأة آفات الوردية.

مرض التهاب الأمعاء

من المعروف أن أمراض الأمعاء الالتهابية ، بما في ذلك داء كرون والتهاب القولون التقرحي ، مرتبطة بمرض الوردية، بل إن بعض الدراسات تشير إلى وجود علاقة سببية بين أمراض الأمعاء الالتهابية والوردية. [ 20 ] [ 21 ] وتشير أبحاث أخرى إلى العكس، أي أن الوردية قد تؤدي إلى أمراض الأمعاء الالتهابية. [ 22 ] ويرجح تحليل تلوي عالي الجودة (يشمل الدراستين الرئيسيتين اللتين تدعمان فرضية العلاقة أحادية الاتجاه، من بين دراسات أخرى) وجود علاقة ثنائية الاتجاه بين المرضين، أو علاقة سببية في كلا الاتجاهين. [ 23 ]

بغض النظر عن اتجاه العلاقة السببية، من المعروف أن داء الأمعاء الالتهابي والوردية يشتركان في بعض العوامل المرضية. على سبيل المثال، يقع تعدد أشكال النوكليوتيدات المفردة rs763035 حول جين BTNL2 ، وهو جين معروف بارتباطه بالتهاب القولون التقرحي والعديد من أمراض المناعة الذاتية. [ 23 ] [ 24 ]

تشخبص

يعاني معظم المصابين بالوردية من احمرار طفيف فقط، ولا يتم تشخيصهم أو علاجهم رسميًا. لا يوجد فحص معروف للوردية. في كثير من الحالات، يكفي فحص بصري بسيط من قبل أخصائي رعاية صحية مؤهل للتشخيص. في حالات أخرى، خاصةً عند ظهور بثور أو احمرار في مناطق أقل شيوعًا من الوجه، يُفيد تجربة العلاجات الشائعة في تأكيد التشخيص المشتبه به. قد يُشتبه في الإصابة بالوردية على أنها حب الشباب الشائع أو التهاب الجلد الدهني، أو قد تتزامن معهما .

يشير وجود طفح جلدي على فروة الرأس أو الأذنين إلى تشخيص مختلف أو متزامن لأن الوردية هي في الأساس تشخيص للوجه، على الرغم من أنها قد تظهر أحيانًا في هذه المناطق الأخرى.

تصنيف

الوردية على الأنف
صورة مجهرية تُظهر الوردية على شكل شعيرات دموية وأوردة متضخمة ومتوسعة تقع في الأدمة العلوية، وتوسع الشعيرات الدموية الزاوية، وتسلل الخلايا الليمفاوية حول الأوعية وحول الجريبات، ووذمة الأدمة السطحية [ 25 ].

توجد أربعة أنواع فرعية من الوردية، [ 26 ] وقد يعاني المريض من أكثر من نوع فرعي واحد: [ 27 ] : 176

  1. تتميز الوردية الحمامية الوعائية باحمرار دائم (حمامى) مع ميل إلى الاحمرار والتهيج بسهولة . [ 14 ] كما يشيع ظهور أوعية دموية صغيرة متوسعة بالقرب من سطح الجلد ( توسع الشعيرات الدموية )، وربما شعور حارق ولاذع وحكة شديدة. [ 14 ] غالبًا ما يكون لدى المصابين بهذا النوع بشرة حساسة. وقد تصبح البشرة جافة جدًا ومتقشرة. بالإضافة إلى الوجه، قد تظهر الأعراض أيضًا على الأذنين والرقبة والصدر وأعلى الظهر وفروة الرأس. [ 28 ]
  2. تتميز الوردية الحطاطية البثرية باحمرار دائم مصحوب بظهور نتوءات حمراء (حطاطات)؛ وقد تستمر بعض البثور المليئة بالصديد من يوم إلى أربعة أيام أو أكثر. غالباً ما يُخلط بين هذا النوع الفرعي وحب الشباب.
  3. يرتبط مرض الوردية التضخمية في أغلب الأحيان بتضخم الأنف (ورم الأنف). تشمل الأعراض سماكة الجلد، وظهور عقيدات سطحية غير منتظمة، وتضخم الأنف. كما يمكن أن يصيب مرض الوردية التضخمية الذقن (تضخم الذقن)، والجبهة (تضخم الجبهة)، والخدين، والجفون (تضخم الجفون)، والأذنين (تضخم الأذن). [ 29 ] وقد تظهر توسعات الشعيرات الدموية.
  4. في حالة الوردية العينية ، قد تظهر العينان والجفون المصابة باللون الأحمر نتيجة لتوسع الشعيرات الدموية والالتهاب، وقد يشعر المصابون بالجفاف أو التهيج أو وجود رمل في العين. تشمل الأعراض الأخرى الشعور بوجود جسم غريب، والحكة، والحرقان، والوخز، والحساسية للضوء . [ 30 ] قد تصبح العينان أكثر عرضة للعدوى. يعاني حوالي نصف المصابين بالأنواع الفرعية 1-3 من أعراض عينية أيضًا. التهاب القرنية هو أحد المضاعفات النادرة التي تتميز بتشوش الرؤية وفقدانها نتيجة لتأثر القرنية . [ 30 ] [ 31 ]

المتغيرات

تشمل أنواع الوردية ما يلي: [ 32 ] : 689

  • التهاب الجلد القيحي الوجهي ، المعروف أيضاً باسم الوردية الخاطفة ، [ 32 ] هو مرض عقدي متكتل يظهر فجأة على الوجه. [ 12 ] [ 32 ]
  • الوردية الكونغلوباتا هي حالة شديدة من الوردية يمكن أن تحاكي حب الشباب الكونغلوباتا ، مع خراجات عقدية نزفية ولويحات متصلبة. [ 32 ]
  • الوردية التضخمية هي حالة جلدية تتميز بفرط نمو الغدد الدهنية . [ 12 ] كلمة "تضخمية" مشتقة من اليونانية وتعني التورم أو الكتلة أو البصلة، ويمكن أن تظهر هذه الحالة على الوجه والأذنين. [ 32 ] : 693

علاج

يؤثر نوع الوردية التي يعاني منها الشخص على اختيار العلاج. [ 33 ] غالبًا لا يتم علاج الحالات الخفيفة على الإطلاق، أو يتم تغطيتها بمستحضرات التجميل العادية .

لا يُعدّ علاج الوردية علاجًا شافيًا، ويُقاس نجاحه على نحوٍ أمثل بتقليل احمرار الوجه والآفات الالتهابية، وانخفاض عدد النوبات ومدتها وشدتها، بالإضافة إلى تخفيف الأعراض المصاحبة من حكة وحرقة وألم. ويُعدّ استخدام المضادات الحيوية الموضعية والفموية الطريقتين الرئيسيتين لعلاج الوردية. [ 34 ] كما يُصنّف العلاج بالليزر ضمن أساليب العلاج. [ 34 ] وبينما تُحقق الأدوية غالبًا هدأة مؤقتة للاحمرار خلال بضعة أسابيع، إلا أنه يعود عادةً بعد فترة وجيزة من التوقف عن العلاج. وقد يُؤدي العلاج طويل الأمد، والذي يستمر عادةً من سنة إلى سنتين، إلى السيطرة الدائمة على الحالة لدى بعض المرضى. [ 34 ] [ 35 ] وغالبًا ما يكون العلاج مدى الحياة ضروريًا، على الرغم من أن بعض الحالات تشفى تلقائيًا بعد فترة وتدخل في حالة هدوء دائم. [ 35 ] بينما تتفاقم حالات أخرى مع مرور الوقت إذا تُركت دون علاج. [ 36 ] وقد أفاد بعض الأشخاص أيضًا بتحسن النتائج بعد تغيير نظامهم الغذائي. لم تؤكد الدراسات الطبية هذا الأمر، على الرغم من أن بعض الدراسات تربط إنتاج الهيستامين بظهور الوردية. [ 37 ]

سلوك

قد تُحسّن بعض التغييرات السلوكية أعراض الوردية أو تمنع تفاقمها. يُنصح بتدوين الأعراض في مفكرة لتسجيل مُسببات ظهورها المحتملة وتجنبها. [ 31 ] تشمل مُسببات التفاقم الشائعة الأشعة فوق البنفسجية ومستحضرات التجميل المُهيّجة، لذا يُنصح المصابون بالوردية باستخدام واقي الشمس (بعامل حماية من الشمس 30 أو أعلى) وتجنب مستحضرات التجميل. [ 31 ] في حال الرغبة باستخدام مستحضرات التجميل، يُنصح باستخدام كريم أساس وخافي عيوب خاليين من الزيوت. [ 31 ] يجب عمومًا تجنب المواد القابضة للبشرة، والمنتجات التي تُجفف البشرة وتُضعف حاجزها، بما في ذلك المنتجات التي تحتوي على الكحول أو المنثول أو النعناع أو الكافور أو زيت الأوكالبتوس. كما يجب تجنب استخدام مقشرات البشرة، ومستحضرات التجميل، والشامبو، والصابون الذي يحتوي على كبريتات لوريث الصوديوم ، ومستحضرات التجميل المقاومة للماء على المنطقة المُصابة، لأن هذه المنتجات قد تُضعف حاجز البشرة ويصعب إزالتها. [ 31 ] يُفضّل استخدام منظفات خالية من الصابون ومرطبات غير دهنية عند استخدامها على المنطقة المصابة. وقد صُممت العديد من منتجات العناية بالبشرة خصيصًا لأصحاب البشرة الحساسة أو المصابين بأمراض مثل الوردية. [ 31 ] يمكن علاج الوردية العينية بغسل الجفون بلطف يوميًا بالماء الدافئ، واستخدام قطرات ترطيب العين. [ 31 ]

يمكن أن تؤثر إدارة الأحداث التي تسبق حدوث المشكلة، مثل التعرض المطول للبيئات الباردة، بشكل مباشر على تدفق الهواء في الغرف الدافئة. [ 38 ]

الأدوية

تشمل الأدوية ذات الأدلة القوية لعلاج الوردية: الميترونيدازول الموضعي ، [ 39 ] [ 4 ] والإيفرمكتين ، [ 4 ] والبريمونيدين ، [ 4 ] وحمض الأزيليك . [ 40 ] أما الأدوية ذات الأدلة القوية التي تُؤخذ عن طريق الفم فتشمل البريمونيدين، والدوكسيسيكلين ، والإيزوتريتينوين ، [ 40 ] حيث تُعدّ التتراسيكلينات، مثل الدوكسيسيكلين، من الأدوية الفموية المفضلة لدى معظم الأطباء. [ 4 ] يُمنع منعًا باتًا استخدام الإيزوتريتينوين ومضادات التتراسيكلين، التي قد تُستخدم في الحالات الأكثر شدة من الوردية الالتهابية، للنساء الحوامل أو اللواتي قد يصبحن حوامل أو المرضعات، نظرًا لتأثيرها المشوه للأجنة . لذا، يُشترط على النساء في سن الإنجاب اللواتي يستخدمن هذه الأدوية استخدام وسائل منع الحمل. [ 31 ]

يُعتقد أن الميترونيدازول يعمل عبر آليات مضادة للالتهاب، بينما يُعتقد أن حمض الأزيليك يُقلل من إنتاج الكاثيليسيدين . كما تُستخدم المضادات الحيوية الفموية من فئة التتراسيكلين ، مثل الدوكسيسيكلين والمينوسيكلين والأوكسيتتراسيكلين ، بشكل شائع، ويُعتقد أنها تُقلل من الآفات الحطاطية البثرية من خلال تأثيرات مضادة للالتهاب بدلاً من قدراتها المضادة للبكتيريا. [ 14 ]

المضادات الحيوية الموضعية

يُعدّ المينوسيكلين الموضعي ، المُستخدم على شكل رغوة، خيارًا علاجيًا حديثًا للوردية، وقد حظي بموافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. يُقدّم المينوسيكلين نهجًا مُوجّهًا لإدارة الآفات الالتهابية للوردية، مع تقليل الآثار الجانبية الجهازية الشائعة المرتبطة باستخدام المضادات الحيوية عن طريق الفم. يتوفر المينوسيكلين على شكل رغوة، ويُطبّق على المناطق المُصابة مرة واحدة يوميًا. ينتمي المينوسيكلين إلى عائلة التتراسيكلين من المضادات الحيوية، ويُظهر خصائص مُضادة للميكروبات ونشاطًا مُضادًا للالتهابات، على غرار أفراد آخرين من هذه الفئة، مثل الدوكسيسيكلين. يُقلّل المينوسيكلين الموضعي من الآفات الالتهابية المُصاحبة للوردية؛ ومع ذلك، فقد تم الإبلاغ عن آثار جانبية نادرة، مثل التهاب الجريبات. [ 39 ]

يُعد الميترونيدازول الموضعي علاجًا شائعًا للوردية، وهو متوفر بأشكال صيدلانية متنوعة كالكريمات والجل والمستحضرات، ويُوضع على بشرة نظيفة وجافة مرة أو مرتين يوميًا. وقد أثبتت الدراسات فعالية الميترونيدازول الموضعي في الحد من الآفات الالتهابية والاحمرار المحيط بها المصاحب للوردية، وذلك عن طريق تثبيط نمو الميكروبات والوسائط الالتهابية التي تُنتجها العدلات. تشمل فوائد الميترونيدازول الموضعي فعاليته في تخفيف الأعراض، والخبرة السريرية الواسعة التي تدعم استخدامه، وتحمله الجيد عمومًا مع آثار جانبية جهازية طفيفة؛ ومع ذلك، قد يُعاني بعض المرضى من تهيج موضعي خفيف عند الاستخدام الأولي، وقد يكون تأثيره محدودًا على احمرار الوجه المستمر. [ 39 ]

الأدوية الموضعية غير المضادة للبكتيريا

حمض الأزيليك

يتوفر حمض الأزيليك الموضعي على شكل جل أو كريم؛ ويعمل عن طريق تقليل الالتهاب من خلال تأثيره على مسار الكاثيليسيدين، الذي يزداد نشاطه في الجلد المصاب بالوردية؛ كما أنه يقلل من الآفات الالتهابية ويحسن الأعراض العامة للوردية؛ وقد خضع لدراسات مستفيضة وأثبتت فعاليته في التجارب السريرية؛ ومع ذلك، قد يعاني بعض المرضى من تهيج موضعي خفيف خلال الأسابيع القليلة الأولى من الاستخدام. [ 39 ]

إيفرمكتين

يُعدّ الإيفرمكتين الموضعي خيارًا علاجيًا للوردية، حيث يستهدف عثّ الديموديكس المرتبط بالتهاب جلد مرضى الوردية. يُوضع الكريم مرة واحدة يوميًا على بشرة نظيفة وجافة. وقد أظهرت الدراسات السريرية أن الإيفرمكتين الموضعي يُقلل من كثافة عثّ الديموديكس ويُحسّن من مؤشرات الالتهاب الجلدي؛ وبشكل عام، يُقلل من كثافة عثّ الديموديكس ويُحسّن من أعراض الالتهاب المصاحب للوردية؛ ومع ذلك، قد يُعاني بعض المرضى من حرقة أو حكة مؤقتة عند الاستخدام. يُقدّم الإيفرمكتين الموضعي نهجًا مُوجّهًا لإدارة الوردية من خلال معالجة دور عثّ الديموديكس في مسار المرض. [ 39 ] ووجدت مراجعة أن الإيفرمكتين كان أكثر فعالية من البدائل لعلاج الوردية الحطاطية البثرية. [ 41 ] [ 42 ] وقد تمت الموافقة على كريم الإيفرمكتين من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ، وكذلك في أوروبا، لعلاج الآفات الالتهابية للوردية. يعتمد العلاج على فرضية أن عثّات طفيلية من جنس ديموديكس تلعب دورًا في الإصابة بالوردية. [ 43 ] في دراسة سريرية، قلّل الإيفرمكتين من الآفات بنسبة 83% خلال 4 أشهر، مقارنةً بنسبة 74% عند استخدام الميترونيدازول كعلاج قياسي. [ 44 ] أظهر مستخلص الكواسيا أمرا بتركيز 4% فعالية سريرية في علاج الوردية. [ 45 ]

بيروكسيد البنزويل المغلف

كريم بنزويل بيروكسيد المغلف (E-BPO) هو عامل موضعي معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج الآفات الالتهابية للوردية، ويستخدم كبسولات السيليكا المسامية الدقيقة لإبطاء امتصاص بنزويل بيروكسيد وتقليل التهيج المحتمل. [ 39 ]

المضادات الحيوية الفموية

تُستخدم كبسولات دوكسيسايكلين المُعدّلة الإطلاق بشكل شائع لعلاج الوردية، وقد تُستخدم أنواع أخرى من التتراسيكلينات الفموية بشكل أقل شيوعًا. تُؤخذ الكبسولات عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا، عادةً بجرعة منخفضة، لتحقيق تأثيرات مضادة للالتهاب. [ 39 ] يعمل دوكسيسايكلين عن طريق تثبيط الالتهاب، وتقليل إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية، والميتالوبروتيازات المصفوفية ، والكاليكرين 5. [ 46 ] تشمل فوائد دوكسيسايكلين الجهازي فعاليته في تقليل الآفات الالتهابية، وتحسين الاحمرار، والسيطرة على الأعراض المرتبطة بإصابة العين لدى مرضى الوردية؛ كما أنه جيد التحمل بجرعات منخفضة مقارنةً بالأنظمة التقليدية ذات الجرعات العالية المستخدمة لأغراض أخرى. ومع ذلك، تشمل العيوب المحتملة آثارًا جانبية في الجهاز الهضمي مثل الغثيان أو ألم البطن، وتفاعلات حساسية للضوء تتطلب اتخاذ تدابير وقائية من الشمس أثناء العلاج، وحالات نادرة من الإسهال المرتبط بالمضادات الحيوية أو تطور مقاومة بكتيرية مع الاستخدام طويل الأمد. [ 39 ]

الأدوية الفموية غير المضادة للبكتيريا

تُستخدم حاصرات بيتا الفموية غالبًا لعلاج احمرار الوجه الناتج عن الوردية. وتشمل هذه الأدوية نادولول ، وبروبرانولول ، وكارفيديلول . تشمل الآثار الجانبية المحتملة لحاصرات بيتا الفموية انخفاض ضغط الدم ، وبطء معدل ضربات القلب ، أو الدوخة. [ 31 ] كما يُمكن استخدام كلونيدين، وهو ناهض لمستقبلات ألفا-2 الأدرينالية، لعلاج أعراض احمرار الوجه. [ 31 ] يُمكن أيضًا علاج احمرار الوجه المصاحب للوردية عادةً باستخدام ناهضات ألفا الموضعية ، مثل بريمونيدين، الذي يتميز بتأثيره المُضيِّق للأوعية الدموية، ويُحقق أقصى تحسن في الأعراض بعد 3-6 ساعات من الاستخدام. تشمل المستحضرات الموضعية الأخرى المُستخدمة لعلاج احمرار الوجه أو الحُمامى أوكسي ميتازولين أو زيلوميتازولين . [ 14 ]

إضافةً إلى تخفيف الأعراض على المدى القصير، يُعتقد أن حاصرات بيتا قد تُثبّط تكوّن الأوعية الدموية ، مما يُساهم في تحسّن طفيف على المدى الطويل. ويُعتقد عمومًا أن فوائد حاصرات بيتا تقتصر على علاج الوردية الوعائية الدموية، على عكس قدرتها المحدودة على السيطرة على الأعراض في حالات الوردية الحطاطية البثرية. [ 47 ]

آخر

أثبتت قطرات العين المحتوية على السيكلوسبورين فعاليتها في تخفيف أعراض الوردية العينية. يُمنع استخدام السيكلوسبورين في حالات العدوى العينية النشطة. [ 31 ] تشمل الخيارات الأخرى كريم الميترونيدازول الموضعي أو حمض الفوسيديك الموضعي الذي يُوضع على الجفون، أو دوكسيسايكلين عن طريق الفم في الحالات الشديدة من الوردية العينية. في حال استمرار ظهور الحطاطات والبثور، يمكن وصف الإيزوتريتينوين. [ 48 ]

العلاج الضوئي

تُعدّ ليزرات Nd:YAG ، والضوء النبضي المكثف ، وليزر الصبغة النبضي من تقنيات العلاج الضوئي للوردية. وتُستخدم عادةً للحدّ من ظهور توسع الشعيرات الدموية ، وهي أوعية دموية سطحية غير طبيعية. تُحدث هذه العلاجات تحللاً ضوئياً حرارياً انتقائياً للهيموجلوبين في الأوعية الدموية الموضعية، مما يؤدي إلى تدميرها دون التسبب في تمزقها أو ظهور كدمات. [ 49 ] [ 50 ]

النتائج

غالباً ما تشكل أعراض الوردية الظاهرة تحدياً نفسياً للمصابين بها. وقد يعاني المصابون بالوردية من مشاكل في تقدير الذات، والتواصل الاجتماعي، وتغيرات في أفكارهم ومشاعرهم وآليات التكيف لديهم. [ 11 ]

علم الأوبئة

يُصيب مرض الوردية حوالي 5% من سكان العالم. [ 11 ] ويختلف معدل الإصابة به باختلاف العرق، وهو شائع بشكل خاص بين المنحدرين من أصول سلتية . [ 11 ] ويتساوى احتمال إصابة الرجال والنساء بالوردية. [ 11 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. ↑ ساند م، ساند د، ثراندورف س، بايش ف، ألتمير ب، بيشارا ف ج (4 يونيو 2010). " الآفات الجلدية للأنف" . طب الرأس والوجه . 6 7. doi : 10.1186/1746-160X-6-7 . PMC 2903548. PMID 20525327 .  
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Tüzün Y, Wolf R, Kutlubay Z, Karakuş O, Engin B (فبراير 2014). "الوردية و rhinophyma". عيادات في الأمراض الجلدية . 32 (1): 35-46 . دوى : 10.1016/j.clindermatol.2013.05.024 . بميد 24314376 . 
  3. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ "أسئلة وأجوبة حول الوردية" . www.niams.nih.gov . أبريل ٢٠١٦. مؤرشف من الأصل في ١٣ مايو ٢٠١٧. تم الاطلاع عليه في ٥ يونيو ٢٠١٧ .
  4. 1 2 3 4 5 6 شتاين إس (2020). الوردية. ستيرن إس سي، وسيفو إيه إس، وألتكورن دي (محررون)، من الأعراض إلى التشخيص: دليل قائم على الأدلة، الطبعة الرابعة . ماكجرو هيل للتعليم.
  5. 1 2 فان زوورين إي جيه، فيدوروفيتش زد (سبتمبر 2015). "التدخلات العلاجية للوردية: مراجعة كوكرين المنهجية المختصرة والمحدثة، بما في ذلك تقييمات GRADE". المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 173 (3): 651-662 . doi : 10.1111/bjd.13956 . PMID 26099423. S2CID 41303286 .  
  6. ↑ "العلاجات المفضلة للوردية" . مجلة Prescrire International . 182 : 126-128 . مايو 2017. مؤرشف من الأصل في 10 سبتمبر 2017.
  7. ↑ راينر بي إم، كانغ إس، تشين إيه إل (2017). "الوردية: علم الأوبئة، والآلية المرضية، والعلاج" . مجلة علم الغدد الصماء الجلدية . 9 (1) e1361574. doi : 10.1080/19381980.2017.1361574 . PMC 5821167. PMID 29484096 .  
  8. ↑ زوبوليس سي سي، كاتسامباس إيه دي، كليغمان إيه إم (2014). مسببات وعلاج حب الشباب والوردية . سبرينغر. ص. XXV. ISBN  978-3-540-69375-8تمت أرشفة هذا النص من المصدر الأصلي في 10 سبتمبر 2017.
  9. ↑ شاكنر إل إيه، هانسن آر سي (2011). كتاب إلكتروني في طب الأمراض الجلدية للأطفال . إلسيفير للعلوم الصحية. ص 827. ISBN  978-0-7234-3665-2تمت أرشفة هذا النص من المصدر الأصلي في 10 سبتمبر 2017.
  10. ↑ name="JAmAcadDermatol2004-Wilkin"> ويلكين ج، دال م، ديتمار م، دريك ل، ليانغ م هـ، أودوم ر، باول ف (2004). "نظام التصنيف القياسي للوردية: تقرير لجنة خبراء الجمعية الوطنية للوردية بشأن تصنيف وتحديد مراحل الوردية" (ملف PDF) . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 50 (6): 907-12 . doi : 10.1016/j.jaad.2004.01.048 . PMID 15153893. مؤرشف من النسخة الأصلية (إعادة طباعة PDF) في 27 فبراير 2007. 
  11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 بودينكوت ج، شتاينهوف م (2018). " التطورات الحديثة في فهم وعلاج الوردية" . F1000Res . 7 : 1885. doi : 10.12688/f1000research.16537.1 . PMC 6281021. PMID 30631431 .  
  12. 1 2 3 4 رابيني، رونالد ب.، بولونيا، جان إل.، جوريزو، جوزيف إل. (2007). الأمراض الجلدية: مجموعة مكونة من 2 حجم . سانت لويس: موسبي. رقم ISBN 978-1-4160-2999-1.
  13. 1 2 جيمس، ويليام؛ بيرغر، تيموثي؛ إلستون، ديرك (2005). أمراض أندروز الجلدية: الأمراض الجلدية السريرية . (الطبعة العاشرة). سوندرز. صفحة 245. ISBN 0-7216-2921-0.
  14. 1 2 3 4 5 6 ديل روسو، جيه كيو (أكتوبر 2014). "إدارة الوردية الجلدية: التركيز على العلاجات الطبية الجديدة" . مجلة آراء الخبراء في العلاج الدوائي . 15 (14): 2029-38 . doi : 10.1517/14656566.2014.945423 . PMID 25186025 . 
  15. ↑ "الوردية" . ديرم نت، الجمعية النيوزيلندية للأمراض الجلدية . مؤرشف من الأصل في 7 ديسمبر 2010. تم الاطلاع عليه في 3 فبراير 2011 .
  16. 1 2 كينشي ياماساكي، آنا دي ناردو، أنطونيلا باردان، ماساموتو موراكامي، تاكاكي أوهتاكي، ألفين كودا، روبرت أ دورشنر، كريستيل بونارت، باسكال ديسكارج، آلان هوفنانيان، فيرا بي مورهين، ريتشارد إل جالو (أغسطس 2007). "زيادة نشاط الأنزيم البروتيني سيرين وكاثيليسيدين يعزز التهاب الجلد في الوردية". طب الطبيعة . 13 (8): 975-80 . دوى : 10.1038 / نانومتر1616 . بميد 17676051 . S2CID 23470611 .  
  17. ↑ بايما ب، ستيتشرلينغ م (2002). "إعادة النظر في داء الدويديات" . مجلة أكتا ديرماتو-فينيرولوجيكا . 82 (1): 3-6 . doi : 10.1080/000155502753600795 . PMID 12013194 . 
  18. 1 2 لاسي ن، ديلاني س، كافانا ك، باول إف سي (2007). "مستضدات بكتيرية مرتبطة بالعث تحفز الخلايا الالتهابية في الوردية" ( ملف PDF) . المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 157 (3): 474-481 . doi : 10.1111/j.1365-2133.2007.08028.x . PMID 17596156. S2CID 8057780 .  
  19. ^ إليزابيث لازاريدو، كريستينا جيانوبولو، كريستينا فوتيادو، أوستراتيوس فاكيرليس، أناستاسيا تريجوني، ديميتريس يوانيدس (نوفمبر 2010). "الدور المحتمل للكائنات الحية الدقيقة في تطور الوردية" . JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft . 9 (1): 21-25 . دوى : 10.1111/j.1610-0387.2010.07513.x . بميد 21059171 . S2CID 23494211 .  
  20. ↑ لي م، هي إس إكس، هي واي إكس، هو إكس إتش، تشو زد (9 سبتمبر 2023). "الكشف عن العلاقة السببية المحتملة بين مرض التهاب الأمعاء والوردية باستخدام التوزيع العشوائي المندلي ثنائي الاتجاه" . التقارير العلمية . 13 (1): 14910. doi : 10.1038/s41598-023-42073-6 . ISSN 2045-2322 . 
  21. ↑ شين إس، غاو إكس، سونغ إكس، شيانغ دبليو (1 فبراير 2024). "العلاقة بين داء الأمعاء الالتهابي والوردية: دراسة عشوائية مندلية ثنائية الاتجاه لعينتين" . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 90 (2): 401-403 . doi : 10.1016/j.jaad.2023.10.003 . ISSN 0190-9622 . PMID 37804934 .  
  22. ↑ وو سي واي، تشانغ واي تي، خوان سي كي، شيه جيه جيه، لين واي بي، ليو إتش إن، لين جيه تي، تشين واي جيه (1 مايو 2017). "خطر الإصابة بمرض التهاب الأمعاء لدى مرضى الوردية: نتائج دراسة جماعية على مستوى تايوان" . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 76 (5): 911-917 . doi : 10.1016/j.jaad.2016.11.065 . ISSN 0190-9622 . 
  23. 1 2 Jun YK, Yu DA, Han YM, Lee SR, Koh SJ, Park H (يوليو 2023). " العلاقة بين الوردية ومرض التهاب الأمعاء: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . الأمراض الجلدية والعلاج . 13 (7): 1465-1475 . doi : 10.1007/s13555-023-00964-6 . ISSN 2193-8210 . PMC 10307732. PMID 37338720 .   
  24. ^ أندرسون كا، باوتشر جي، ليس سي دبليو، فرانك أ، داماتو إم، تايلور كيه دي، لي جي سي، جوييت بي، إميلينسكي إم، لاتيانو أ، لاجاسيه سي، سكوت آر، أمينينجاد إل، بومبستيد إس، بايدو إل (مارس 2011). "يحدد التحليل التلوي 29 موقعًا إضافيًا لخطر التهاب القولون التقرحي، مما يزيد عدد الارتباطات المؤكدة إلى 47" . علم الوراثة الطبيعة . 43 (3): 246-252 . دوى : 10.1038 / ng.764 . ISSN 1546-1718 . بمك 3084597 . بميد 21297633 .   
  25. ^ سيليكر إتش، توكر إي، إرجون تي، سينيل إل (2017). "عرض غير عادي للعد الوردي العيني" . Arquivos Brasileiros de Oftalmologia . 80 (6): 396–398 . دوى : 10.5935/0004-2749.20170097 . اتش دي ال : 11424/241569 . ISSN 0004-2749 . بميد 29267579 .  
  26. ↑ ويلكين ج، دال م، ديتمار م، دريك ل، ليانغ م هـ، أودوم ر، باول ف (2004). "نظام تصنيف معياري للوردية: تقرير لجنة خبراء الجمعية الوطنية للوردية بشأن تصنيف وتحديد مراحل الوردية" (ملف PDF) . مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 50 (6): 907-912 . doi : 10.1016/j.jaad.2004.01.048 . PMID 15153893. مؤرشف من النسخة الأصلية (إعادة طباعة PDF) في 27 فبراير 2007. 
  27. ↑ ماركس، جيمس ج؛ ميلر، جيفري (2006). مبادئ لوكينجبيل وماركس في طب الأمراض الجلدية (الطبعة الرابعة). إلسيفير إنك. ISBN 1-4160-3185-5.
  28. ↑ "كيف يبدو مرض الوردية" . مؤرشف من الأصل في 4 فبراير 2013. تم الاطلاع عليه في 30 يناير 2013 .
  29. ↑ جانسن تي، بليويغ جي (1998). " المتغيرات السريرية والنسيجية لتضخم الأنف، بما في ذلك طرق العلاج غير الجراحية". جراحة تجميل الوجه . 14 (4): 241-253 . doi : 10.1055/s-2008-1064456 . PMID 11816064. S2CID 962065 .  
  30. 1 2 فييرا إيه سي، مانس إم جيه (ديسمبر 2013). "الوردية العينية: شائعة وغالبًا ما يتم إغفالها". مجلة الأكاديمية الأمريكية للأمراض الجلدية . 69 (6 (ملحق 1)): S36–41. doi : 10.1016/j.jaad.2013.04.042 . PMID 24229635 . 
  31. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 فان زوورين إي جيه (2 نوفمبر 2017). "الوردية". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 377 (18): 1754-1764 . doi : 10.1056/NEJMcp1506630 . PMID 29091565 . 
  32. 1 2 3 4 5 فريدبيرغ وآخرون (2003). طب الأمراض الجلدية لفيترباتريك في الطب العام . (الطبعة السادسة). ماكجرو هيل. ISBN 0-07-138076-0.
  33. ↑ فان زوورين إي جيه، فيدوروفيتش زد، تان جيه، فان دير ليندن إم، أرينتس بي، كارتر بي، شارلاند إل (يوليو 2019). " التدخلات العلاجية للوردية بناءً على منهج النمط الظاهري: مراجعة منهجية محدثة تتضمن تقييمات GRADE" . المجلة البريطانية للأمراض الجلدية . 181 (1): 65-79 . doi : 10.1111/bjd.17590 . PMC 6850438. PMID 30585305 .  
  34. ١ ٢ ٣ نوح شاينفيلد، توماس بيرك (يناير ٢٠١٠). "مراجعة لتشخيص وعلاج الوردية" . طب الدراسات العليا . ١٢٢ (١): ١٣٩-١٤٣ . doi : 10.3810/pgm.2010.01.2107 . PMID 20107297. S2CID 22914205. مؤرشف من الأصل في ٥ يناير ٢٠١١ .  
  35. 1 2 كولب ب، شاينفيلد ن (يناير 2009). " الوردية: مراجعة" . P&T . 34 (1): 38-45 . PMC 2700634. PMID 19562004 .  
  36. ↑ هوينه تي تي (2013). " عبء المرض: الأثر النفسي والاجتماعي للوردية على جودة حياة المريض" . فوائد الصحة والأدوية الأمريكية . 6 (6): 348-354 . ISSN 1942-2962 . PMC 4031723. PMID 24991368 .   
  37. ↑ سيرل تي، علي إف آر، كاروليدس إس، النعيمي إف (2021). "الوردية والنظام الغذائي: ما الجديد في عام 2021؟" . مجلة الأمراض الجلدية السريرية والتجميلية . 14 (12): 49-54 . ISSN 1941-2789 . PMC 8794493. PMID 35096255 .   
  38. ↑ دال، كولين (2008). فهم عملي للوردية - الجزء الأول . العلوم الأسترالية. مؤرشف من الأصل في 21 مارس 2008. تم الاطلاع عليه في 27 أغسطس 2008 .
  39. 1 2 3 4 5 6 7 8 ديساي إس آر، بالدوين إتش، ديل روسو جيه كيو، غالو آر إل، بهاتيا إن، هاربر جيه سي، يورك جيه بي، غولد إل إس (فبراير 2024). "بيروكسيد البنزويل المغلف مجهريًا لعلاج الوردية في سياقها: مراجعة للوضع العلاجي الحالي" . مجلة الأدوية . 84 (3): 275-284 . doi : 10.1007/s40265-024-02003-w . PMC 10982091. PMID 38418773 .  
  40. 1 2 فان زوورين إي جيه، فيدوروفيتش زد، كارتر بي، فان دير ليندن إم إم، شارلاند إل (28 أبريل 2015). " التدخلات العلاجية للوردية" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 4 (4) CD003262. doi : 10.1002/14651858.CD003262.pub5 . PMC 6481562. PMID 25919144 .  
  41. ↑ حسين الأحمد، ح.، وستينهوف، م. (يناير 2020). "فعالية الإيفرمكتين الموضعي وتأثيره على جودة الحياة لدى مرضى الوردية الحطاطية البثرية: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . مجلة العلاج الجلدي . 33 (1) e13203. doi : 10.1111/dth.13203 . PMID 31863543. S2CID 209433363 .  
  42. ↑ صديقي ك، شتاين جولد ل، جيل ج (2016). "فعالية وسلامة وتحمل الإيفرمكتين مقارنةً بالعلاجات الموضعية الحالية للآفات الالتهابية للوردية: تحليل تلوي شبكي" . SpringerPlus . 5 ( 1) 1151. doi : 10.1186/s40064-016-2819-8 . PMC 4956638. PMID 27504249 .  
  43. ↑ موران إي إم، فولي آر، باول إف سي (2017). "إعادة النظر في داء الدويديات والوردية". مجلة الأمراض الجلدية السريرية . 35 (2): 195-200 . doi : 10.1016/j.clindermatol.2016.10.014 . PMID 28274359 . 
  44. ↑ «شركة غالديرما تحصل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على كريم سولانترا (إيفرمكتين) لعلاج الوردية» . drugs.com . مؤرشف من الأصل بتاريخ 22 يناير 2015."
  45. ↑ فيراري أ، ديل سي (يناير 2012). "تقييم فعالية وتحمل جل موضعي يحتوي على 4% من مستخلص الكواسيا في علاج الوردية". مجلة علم الصيدلة السريرية . 52 (1): 84-88 . doi : 10.1177/0091270010391533 . PMID 21343346. S2CID 29876609 .  
  46. ↑ لي جيه جيه، تشين إيه إل (مايو 2024). "الوردية لدى كبار السن والعلاجات الدوائية". أدوية الشيخوخة . 41 (5): 407-421 . doi : 10.1007/s40266-024-01115-y . PMID 38649625 . 
  47. ↑ الحازمي، أ.م.، باسندوه، م.أ.، أمان، أ.أ.، دجام، م.، الجوهاني، ت.س. (يناير 2023). " دور حاصرات بيتا الجهازية والموضعية في طب الأمراض الجلدية: مراجعة منهجية" . طب الأمراض الجلدية والعلاج . 13 (1): 29-49 . doi : 10.1007/s13555-022-00848-1 . ISSN 2193-8210 . PMC 9823192. PMID 36414845 .   
  48. ↑ هوتينغ إي، بول إي، بليويغ جي (ديسمبر 1986). "علاج الوردية بالإيزوتريتينوين". المجلة الدولية للأمراض الجلدية . 25 (10): 660-663 . doi : 10.1111 / j.1365-4362.1986.tb04533.x . PMID 2948928. S2CID 22421145 .  
  49. ↑ غاو ي، وفرح ر (2022). حب الشباب، والوردية، والاضطرابات ذات الصلة. سوتور سي، وهوردينسكي إم كيه (محرران)، الأمراض الجلدية السريرية: تشخيص وعلاج الاضطرابات الشائعة، الطبعة الثانية . ماكجرو هيل للتعليم.
  50. ↑ كاسوتو، د.أ.، أنكونا، د.م.، إيمانويلي، ج. (يناير 2000). "علاج توسع الشعيرات الدموية في الوجه باستخدام ليزر Nd:YAG المضخّم بالديود عند 532 نانومتر". مجلة العلاج بالليزر الجلدي . 2 (3): 141-146 . doi : 10.1080/14628830050516399 . ISSN 1462-883X . PMID 11360331 .