انفجار مصفاة تكساس سيتي

أُنشئت المصفاة عام 1933 من قِبل شركة بان أمريكان للتكرير . ^{[ 1 ]} اندمجت بان أمريكان مع شركة ستاندرد أويل أوف إنديانا عام 1954 لتشكيل شركة أموكو . ^{[ 2 ]} استحوذت شركة بي بي على المصفاة كجزء من اندماجها مع أموكو عام 1999. ^{[ 3 ]} اعتبارًا من يناير 2005، كانت ثاني أكبر مصفاة نفط من بين 23 مصفاة في تكساس (بعد مصفاة بايتون )، والرابعة إجمالًا من بين 142 مصفاة في الولايات المتحدة من حيث الطاقة التشغيلية، والتي بلغت 475,000 برميل (75,500 متر مكعب ⁾ يوميًا . [ ^{4 ] [ أ ] في} وقت وقوع الحادث، كانت واحدة من ثلاث مصافٍ في مدينة تكساس، المصفتان الأخريان تابعتان لشركتي ماراثون بتروليوم وفاليرو إنرجي . ^{[ 1 ] [ 4 ]} كانت المصفاة أيضًا واحدة من خمس مصافٍ تابعة لشركة بي بي في الولايات المتحدة، وأكبر مصافي بي بي على مستوى العالم. كان بإمكانها إنتاج حوالي 10 ملايين غالون (38 مليون لتر) من البنزين يوميًا، أي ما يعادل 2.5% من إجمالي الكمية المباعة في الولايات المتحدة. كما كانت تنتج وقود الطائرات ووقود الديزل ، بالإضافة إلى المواد الكيميائية الأولية. وغطت مساحتها البالغة 1200 فدان (490 هكتارًا) 29 وحدة لتكرير النفط وأربع وحدات كيميائية. وكان يعمل بها حوالي 1800 عامل من شركة بريتيش بتروليوم. وفي وقت وقوع الحادث، كان حوالي 800 متعاقد متواجدين في الموقع لدعم أعمال الصيانة الدورية . ^{[ 6 ]}      

عند اندماج عام 1999، كان المصنع يتكبد خسائر مالية، ^{[ 7 ]} لكن شركة بي بي نجحت نجاحًا باهرًا في تغيير هذا الوضع. في الواقع، حقق المجمع أرباحًا قياسية غير مسبوقة في عام 2004، تجاوزت  مليار دولار، "أكثر من أي مصفاة أخرى في منظومة بي بي" على حد تعبير دون باروس، رئيس وحدة الأعمال ومدير المجمع. ^{[ 8 ]} وبحلول أوائل عام 2005، كانت المصفاة تحقق أرباحًا  شهرية تقارب 100 مليون دولار. ^{[ 9 ]}

منذ عام 1974، سُجّلت 23 حالة وفاة في 20 حادثًا منفصلًا في المصفاة. وقعت ثلاثة من هذه الحوادث في عام 2004، أي قبل عام من الانفجار. ويعود ما يقرب من نصف هذه الوفيات إلى حرائق أو انفجارات أعقبت تسرب سوائل من العمليات الصناعية. ^{[ 10 ]} وفي يوليو 1979، تعرّض المجمع لانفجار شديد، حيث تسربت هيدروكربونات بضغط 265 رطل لكل بوصة مربعة (1830 كيلو باسكال ) من كوع مكسور قطره 12 بوصة (30 سم) في نظام التكثيف العلوي لوحدة إزالة البروبان في وحدة ألكلة حمض الكبريتيك . وتسرب أكثر من 4000 جالون أمريكي (15 مترًا ^مكعبًا ) من السوائل. وتشكّلت سحابة بخارية كبيرة، وانتقلت مع اتجاه الريح لمسافة 640 قدمًا (200 متر) تقريبًا إلى وحدة التكسير التحفيزي للسوائل (FCC) ، حيث اشتعلت النيران. ولحقت أضرار جسيمة بمبنى التحكم، ووحدة الألكلة، ووحدة التكسير التحفيزي للسوائل، وغلاية أول أكسيد الكربون. تحطمت النوافذ على بُعد يصل إلى 2.4 كيلومتر . ورغم عدم وقوع وفيات، إلا أن الخسائر المادية كانت فادحة (24 مليون دولار، أو 106 ملايين دولار في عام 2025 ). ^{[ 11 ] [ 12 ]} وقع انفجار كبير آخر في مارس 2004. ورغم عدم وقوع إصابات، قامت شركة بريتيش بتروليوم (BP) بإخلاء المصفاة مؤقتًا. وأغلقت الشرطة الطرق المؤدية إليها وطلبت من السكان عدم مغادرة منازلهم. ^{[ 13 ]}        

كان المصنع يعاني من سوء الصيانة لعدة سنوات. ^{[ 14 ]} ابتداءً من أوائل التسعينيات، أجرت شركة أموكو، ولاحقًا شركة بي بي، تخفيضات كبيرة في الميزانية، لا سيما فيما يتعلق بنفقات الصيانة. في الواقع، مباشرةً بعد الاندماج، أمرت شركة بي بي بخفض تكاليف التشغيل بنسبة 25%، وهو ما تحقق جزئيًا من خلال تقليل الإنفاق على الصيانة والتدريب وتقليص عدد موظفي السلامة. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

في عام 2002، تعاقدت شركة بي بي مع شركة الاستشارات إيه تي كيرني لفهم "الحقائق التاريخية التي أدت إلى تدهور أداء مصفاة تكساس سيتي". ربط التقرير ^{[ 17 ]} بين التخفيضات الكبيرة في الإنفاق وتدهور سلامة المصفاة وموثوقيتها. ^{[ 18 ]} كشف تدقيق داخلي أجرته بي بي في عام 2003 أن "عقلية دفتر الشيكات" وثقافة إلقاء اللوم والتنافس على المكانة الاجتماعية قد أدت إلى تآكل الصحة والسلامة والبيئة، فضلاً عن الأداء العام؛ وأن حالة الأصول والبنية التحتية كانت سيئة؛ وأن الإدارة لم تضع خطط عمل فعّالة؛ وأن الموارد كانت غير كافية. ^{[ 19 ]} وكشف تدقيق مماثل في عام 2004 عن وجود قصور في جميع عناصر إدارة سلامة العمليات . ^{[ 20 ]} أصدرت شركة الاستشارات "تيلوس" تقرير تدقيق خارجي آخر في يناير 2005. ^{[ 21 ] [ 22 ]} حدد التقرير العديد من مشكلات السلامة، بما في ذلك "أجهزة الإنذار المعطلة، وأنابيب رقيقة، وقطع من الخرسانة تتساقط، ومسامير تسقط، وسجائر تسقط من ارتفاع 18 مترًا ، واختناق الموظفين بالأبخرة". صرّح أحد مؤلفي التقرير: "لم نرَ قط موقعًا كان فيه احتمال الموت اليوم واردًا إلى هذا الحد". ^{[ 23 ]} كما ذكر التقرير: "يقول معظم من أجريت معهم المقابلات إن الالتزام بالإنتاج والميزانية يحظى بالتقدير والمكافأة قبل أي شيء آخر". ^{[ 24 ]} "يقول معظم من أجريت معهم المقابلات على مستوى الإنتاج إن ضغط الإنتاج، وضغط الوقت، ونقص الموظفين هي الأسباب الرئيسية للحوادث في مدينة تكساس". ^{[ 25 ]} 

يسود خوفٌ شديدٌ من وقوع حوادث كارثية في مدينة تكساس. وقد تحدث الناس وكتبوا مطولاً عن المخاطر الجسيمة في الوحدات التشغيلية، بدءًا من التآكل تحت العزل ، مرورًا بالأسبستوس المهمل ، ومشاكل سلامة الأنابيب، ونقص المضخات وقطع الغيار، وصولًا إلى مخاطر أخرى تتعلق بالمعدات والتشغيل. ومن بين هذه المخاطر، تكرر الحديث مرارًا وتكرارًا عن سلامة الأنابيب. حتى في المناطق التي شهدت استثمارات حديثة في هذا المجال، أفاد العاملون بأنهم غالبًا ما يعجزون عن إيقاف تشغيل الوحدة لاستبدال الأنبوب الذي قاموا بتصنيعه. وقد أدى التسامح مع هذه الأنواع من المخاطر إلى تشتيت انتباه العاملين عن ممارسات السلامة الروتينية على مستوى العمل، أو جعلهم يشككون في مدى التزام المصنع بالسلامة. ^{[ 26 ]}

وصلت بعض التقارير الرئيسية حول الأوضاع المقلقة في المصفاة إلى مجلس إدارة الشركة. ^{[ 27 ]} في أوائل مارس 2005، قبل أسابيع قليلة من الانفجار، حذرت رسالة بريد إلكتروني داخلية قائلة: "أعتقد جازماً أننا على وشك وقوع كارثة أكبر، وأنه يجب علينا اتخاذ بعض القرارات الحاسمة [...] بشأن لفت انتباه القوى العاملة إلى مسائل السلامة." ^{[ 28 ]} كان معدل دوران الإدارة مرتفعاً في السنوات التي سبقت الانفجار، حيث تعاقب على إدارة المجمع خمسة مديرين في السنوات الست التي تلت الاندماج، ^{[ 29 ]} مما جعل الموظفين يعتقدون أن أي مبادرة جديدة لن تدوم، وأن الجهود تركز على الربح قصير الأجل بدلاً من الاستدامة طويلة الأجل. ^{[ 30 ]} كان المجمع لا يزال يستخدم إلى حد كبير عمليات إدارة السلامة الخاصة بشركة أموكو والتي تعود إلى ما قبل الاندماج. ^{[ 31 ]}

صُمم مصنع التماثل (ISOM) في الموقع لتحويل الهيدروكربونات منخفضة الأوكتان، عبر عمليات كيميائية متنوعة، إلى هيدروكربونات ذات تصنيف أوكتان أعلى ، والتي يمكن مزجها لاحقًا مع البنزين الخالي من الرصاص . ويتحقق ذلك بتحويل جزيئات الهيدروكربونات ذات السلسلة المستقيمة إلى جزيئات متفرعة. ^{[ 32 ]} كان المَدخل الرئيسي للوحدة مزيجًا من البنتان العادي والهكسان العادي ، وكان الإيزوبنتان والإيزوهكسان المنتج الرئيسي. ^{[ 33 ]} يتكون المصنع من نظام إزالة الكبريت ، ومفاعل تماثل Penex ، ووحدة استعادة البخار وإعادة تدوير السائل، ووحدة فصل الرافينات . ^{[ 34 ]}

استُخدم جهاز التقطير ذو الشكل البرجي، الذي يبلغ ارتفاعه 50 مترًا (170 قدمًا)، لفصل مكونات الهيدروكربونات الأخف من أعلى البرج (وخاصة البنتان والهكسان)، والتي تتكثف ثم تُضخ إلى خزان تخزين الراشح الخفيف ، بينما تُستخلص المكونات الأثقل (وخاصة C7 و C8 ) من أسفل جهاز التقطير، ثم تُضخ إلى خزان تخزين الراشح الثقيل. بلغت الطاقة التشغيلية للوحدة 7200 متر ^مكعب (45000 برميل ) يوميًا. ^{[ 31 ]} 

تم توجيه الأبخرة والسوائل الهيدروكربونية الزائدة من فتحات التهوية والتفريغ إلى الوعاء F-20، وهو عبارة عن مدخنة تصريف . صُممت هذه المدخنة لتشتيت الأبخرة من الأعلى ونقل أي سوائل عبر أنبوب معقوف إلى شبكة الصرف الصحي المغلقة للمصنع. ^{[ ب ]} كانت عبارة عن أسطوانة رأسية قطرها 3 أمتار (10 أقدام) مزودة بأنبوب تصريف رأسي طوله 34 مترًا (113 قدمًا) . تم تشغيل الوعاء F-20 في خمسينيات القرن الماضي، وخضع لعدة تعديلات على مر السنين. ^{[ 31 ]}  

بدأت أعمال الإصلاح في وحدة فصل الرافينات اعتبارًا من 21 فبراير 2005. وفي الوقت نفسه، كانت تجري عمليتا صيانة دورية في وحدة التكسير الفائق المجاورة ( UCU ) ووحدة استخلاص العطريات (ARU). وكثيرًا ما تم تركيب مبانٍ متنقلة ومقطورات لاستخدامها كمكاتب أثناء أعمال الإنشاء والصيانة. ^{[ 36 ]} في عام 2004، كان هناك 122 مقطورة في المصفاة، بسعة استيعابية تقديرية تبلغ 800 شخص. وقد سمحت شركة BP بوضع المقطورات بالقرب من وحدات المعالجة بناءً على نتائج عملية الفرز. ^{[ 37 ]}

في عام ١٩٩٥، أُعدّ تقرير تحليل موقع مؤقت شامل للموقع ^{[ ٣٨ ]} في المنشأة، حدد تخطيطًا مقبولًا للمقطورات وغيرها من الهياكل المؤقتة فيما يتعلق بمنشآت العمليات الخطرة المجاورة. أُعيد التحقق من صحة التقرير في عام ٢٠٠٢، مع استمرار اعتماده على معايير أموكو، على الرغم من مرور أكثر من ثلاث سنوات على اندماج بي بي وأموكو. وبدورها، استندت كتيبات فحص مواقع منشآت أموكو إلى الممارسة الموصى بها رقم ٧٥٢ الصادرة عن معهد البترول الأمريكي. ^{[ ٣٩ ] [ ٤٠ ] [ ج ]} كان من المقرر إجراء تحليل الموقع التالي في عام ٢٠٠٧، وبالتالي، فإن أي تغييرات في الموقع قبل ذلك التاريخ ستخضع لعملية إدارة التغيير . وُضعت خطط في أواخر عام ٢٠٠٤ لاستيعاب المقاولين الذين سيعملون على وحدة معالجة النفط والغاز (UCU) في عام ٢٠٠٥، وذلك بتوفير تسع مقطورات فردية ومقطورة مزدوجة العرض مباشرةً غرب وحدة معالجة النفط والغاز (ISOM). حدد الفريق الذي أجرى تقييم إدارة التغيير لموقع المقطورة المزدوجة أن المسافة بين المبنى ومصنع ISOM ستكون أقل من 110 أمتار (350 قدمًا) ، وهي مسافة تستوجب إجراء تحليل مخاطر خاص وفقًا لأحكام دليل عمل شركة أموكو . إلا أن هذا الفريق افتقر إلى الخبرة اللازمة لإتمام تقييم المخاطر. ولم يُقيّم إدخال المقطورات التسع المفردة الموضحة في الصورة ضمن إدارة التغيير. علاوة على ذلك، وخلافًا للإجراءات المتبعة، ظلت التوصيات الصادرة في تحليل التغيير المتعلق بموقع المقطورة المزدوجة قيد الدراسة عند شغل المقطورات في نوفمبر 2004. ^{[ 43 ]} 

بدأت عملية التشغيل في 23 مارس/آذار بقيام رئيس عمال المناوبة الليلية بملء برج الفصل مبدئيًا. ونظرًا لأن عمليات بدء تشغيل المصانع عُرضة بشكل خاص للمواقف غير المتوقعة، فإن الممارسة التشغيلية تتطلب تطبيق إجراء مُعتمد ومُراقب لمراجعة السلامة قبل بدء التشغيل (PSSR). كان لدى شركة BP إجراء كهذا، لكن لم يتم اعتماده في هذه الحالة. ^{[ 44 ]} صُمم جهاز إرسال مستوى التحكم في العملية للإشارة إلى مستوى الرافينات ضمن نطاق 1.5 متر (5 أقدام ) من أسفل برج الفصل إلى مستوى 2.7 متر (9 أقدام ) . انطلق إنذار ارتفاع المستوى، المُعتمد على جهاز الإرسال هذا، كما هو مُخطط له في الساعة 3:09 صباحًا، عندما تم الوصول إلى مستوى 2.3 متر (7.6 أقدام ) من الأسفل. ومع ذلك، كان من الشائع أثناء بدء التشغيل تجاهل هذا الإنذار وملء البرج حتى مستوى 99% (كما هو مُشار إليه بواسطة جهاز الإرسال) لمنع تلف الفرن الذي يُسخن قاع برج الفصل. دون علم المشغلين، لم يكن جهاز إرسال مستوى التحكم في العملية، المستخدم لمراقبة المستوى في جهاز التوزيع خلال عملية بدء التشغيل بأكملها، مُعايرًا، وكانت قراءاته غير موثوقة. وكان من المفترض أن يُصدر إنذار مستوى مستقل، يتم تشغيله بواسطة مفتاح مستوى عالٍ، صوتًا عند 2.4 متر (7.9 قدم ) ، لكنه لم يفعل. في الساعة 5:00 صباحًا، قام المشغل الرئيسي في غرفة التحكم الفرعية ISOM بإحاطة غرفة التحكم المركزية، ثم غادر إلى منزله مبكرًا. في الساعة 6:00 صباحًا، وصل مشغل لوحة التحكم في نوبة النهار (مشغل غرفة التحكم المركزية) وبدأ يومه الثلاثين على التوالي في نوبة عمل مدتها 12 ساعة. في ذلك الوقت، كان يُعتقد أن المستوى لا يزال أقل من 4.7 متر (9 أقدام)، ولكنه كان قد وصل بالفعل إلى 4.0 متر (13 قدمًا ) . ^{[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]}        

في تمام الساعة 7:15  صباحًا، أي بعد أكثر من ساعة من موعد بدء نوبته (6:00  صباحًا)، وصل أحد مشرفي النوبة النهارية ("أ") إلى غرفة التحكم المركزية. وبسبب تأخره، لم يتمكن من إتمام عملية التسليم والاستلام المطلوبة مع فريق النوبة الليلية. خلال اجتماع صباح يوم 23 مارس، نوقش أن خزانات تخزين الرافينات الثقيلة كانت شبه ممتلئة، ولذلك، أُبلغ مشرف النوبة النهارية الثاني ("ب") بضرورة إيقاف إجراءات التشغيل، إلا أن هذه المعلومة لم تُنقل. ونتيجة لذلك، استؤنفت إجراءات التشغيل قبيل الساعة 9:30  صباحًا بناءً على تعليمات من مشرف النوبة النهارية ("أ"). وُضع صمام التحكم في مستوى السائل المتصل بخزان التخزين الثقيل في الوضع اليدوي (بدلاً من ضبط فتحه بواسطة جهاز إرسال المستوى) وضُبط على 4300 برميل يوميًا . ومع ذلك، كان جهاز إرسال التدفق على هذا الخط معطلاً، وكان الصمام مغلقًا بالفعل. هذا، بالإضافة إلى تعطل جميع أجهزة برج الفصل، سمح بارتفاع مستوى السائل في البرج دون أن يلاحظه أحد، مما أدى إلى فقدان المشغلين إدراكهم الكامل للوضع . ^{[ 16 ]} أُعيد تشغيل عملية التدوير قبيل الساعة العاشرة صباحًا، ودُفع الرافينات مرة أخرى إلى البرج، على الرغم من أن مستواه كان مرتفعًا للغاية. ولأن صمام التحكم في المستوى كان مغلقًا، وبالتالي لم يكن هناك تدوير خارج البرج (أي لم يتم نقل الرافينات الثقيلة إلى خزان التخزين)، بدأ برج الفصل بالامتلاء حتمًا. استمر جهاز إرسال المستوى المعطل في إظهار المستوى بأقل من 100%، ولأن زجاج الرؤية الخارجي كان معتمًا، لم يكن من الممكن إجراء فحص بصري للتحقق من المستوى في برج الفصل. غادر مشرف الوردية النهارية (أ)، وهو الأكثر خبرة بين الاثنين، في الساعة 10:50 صباحًا بسبب حالة طارئة عائلية. وخلافًا لقواعد التشغيل، لم يُترك أي مشرف في غرفة التحكم المركزية. تُرك مشغل لوحة تحكم واحد، غير مراقب، ومرهق للغاية، للإشراف على وحدة ISOM ووحدتين أخريين خلال إجراء بدء تشغيل حرج. ^{[ 45 ] [ 48 ] [ 49 ] [ د ]}   

تم تشغيل موقدين في الفرن الساعة 9:55  صباحًا لتسخين الرافينات المتجهة إلى البرج مسبقًا، ولتسخين الرافينات في قاع البرج. وأُشعل موقدان آخران الساعة 11:16  صباحًا. كانت درجة الحرارة المطلوبة لتدفق الرافينات العائدة من مُسخِّن البرج 135 درجة مئوية (275 درجة فهرنهايت) بمعدل زيادة 10 درجات مئوية (18 درجة فهرنهايت) في الساعة، ولكن لم يُتَّبع هذا الإجراء: أثناء بدء التشغيل، وصلت درجة حرارة التدفق العائد إلى 153 درجة مئوية (307 درجة فهرنهايت) بمعدل 23 درجة مئوية (41 درجة فهرنهايت) في الساعة. ولا يزال جهاز إرسال مستوى السائل المعيب يُشير خطأً إلى حالة مستوى آمنة في البرج. ومع ذلك، لم يكن هناك تدفق للرافينات الثقيلة من برج الفصل إلى خزان التخزين، حيث ظل صمام التحكم في المستوى مغلقًا. بدلاً من أن يكون مستوى سائل الهيدروكربون عند 8.65 قدم (2.64 متر) ، أي 93% من نطاق الجهاز كما هو مُشار إليه، فقد وصل فعلياً إلى 67 قدم (20 متراً) . وقُبيل الظهر، ومع ازدياد الحرارة في البرج، ارتفع مستوى السائل الفعلي إلى 98 قدماً (30 متراً) . وبدأ الضغط بالتراكم في النظام نتيجةً لانضغاط أبخرة الهيدروكربون والنيتروجين المتبقي في البرج والأنابيب المرتبطة به منذ إعادة تشغيله، وذلك مع ازدياد حجم الرافينات. ورأى فريق التشغيل أن ارتفاع الضغط ناتج عن ارتفاع درجة الحرارة في قاع البرج، حيث كانت هذه مشكلة معروفة عند بدء التشغيل، فتم تخفيف الضغط. ^{[ 51 ] [ 52 ]}   

بحلول الساعة 12:42  ظهرًا، تم تخفيض درجة حرارة الأفران، وفُتح صمام التحكم في مستوى السائل أخيرًا، مما أدى إلى تصريف الرافينات الثقيلة من برج الفصل. تم إيقاف إمداد الغاز للفرن، لكن تدفق الرافينات إلى برج الفصل لم يتوقف. اعتقد المشغلون أن قراءة جهاز إرسال مستوى السائل انخفضت إلى 78% ( 2.4 متر )، لكن مستوى السائل في برج الفصل الذي يبلغ ارتفاعه 52 مترًا قد وصل إلى 48 مترًا . ^{[ 53 ]}   

على الرغم من أن فتح تدفق الرافينات الكثيف كان من المفترض أن يقلل من مستواه في العمود، إلا أن استخدام هذا التدفق الساخن لتسخين المادة المغذية مسبقًا أدى إلى ارتفاع درجة الحرارة داخل جهاز الفصل بشكل كبير، مما تسبب في زيادة ملحوظة في التبخر وارتفاع كمية كبيرة من السائل فوق العمود إلى خط الأنابيب العلوي. ^{[ 54 ]} في تمام الساعة 1:13  ظهرًا، بلغ الضغط الهيدروستاتيكي لهذا السائل أكثر من 42 رطلًا لكل بوصة مربعة (290 كيلو باسكال ) . ^{[ 55 ]} كان هذا كافيًا لفتح صمامات الأمان . ^{[ 54 ]} مع فتح صمامات الأمان بالكامل، تدفق أكثر من 51,900 جالون أمريكي (196 مترًا ^مكعبًا ) من الرافينات المسخنة مباشرةً إلى رأس التجميع خلال فترة 6 دقائق قبل إغلاق الصمامات، حيث انخفض الضغط داخل أنبوب الأنابيب العلوي لجهاز الفصل إلى ما دون الحد الأدنى لنقطة الإغلاق المحددة ( 37.2 رطلًا لكل بوصة مربعة (256 كيلو باسكال) فوق الضغط الجوي). ^{[ 56 ]} تدفق الرافينات الساخنة إلى خزان التفريغ والمدخنة، ومع امتلائهما، بدأ جزء من السائل بالتدفق إلى نظام الصرف الصحي لوحدة ISOM عبر أنبوب قطره 15 سم (6 بوصات) عند قاعدة خزان التفريغ. ومع امتلاء خزان التفريغ والمدخنة، اندفع الرافينات الساخنة من أعلى المدخنة إلى الهواء، مُشكلاً "نافورة" بارتفاع 6 أمتار (20 قدمًا) . ^{[ 57 ]} هطل ما يعادل حمولة شاحنة صهريج ممتلئة تقريبًا من الرافينات على الأرض، وتدفق على جانب خزان التفريغ والمدخنة، وتجمع عند قاعدة الوحدة. ^{[ 58 ]} ورد اتصال لاسلكي إلى غرفة التحكم يفيد بتدفق الهيدروكربونات الساخنة من المدخنة. ^{[ 57 ]} لم يُطلق جرس إنذار إخلاء المصنع، مما حال دون تمكن الأشخاص في المناطق المجاورة من الإخلاء قبل حدوث الاشتعال. ^{[ 59 ] [ 60 ]}       

كانت شاحنة صغيرة تعمل بالديزل، ومحركها في وضع الخمول، متوقفة على بُعد حوالي 8 أمتار من مدخنة تصريف الغازات . وصلت سحابة البخار إلى الشاحنة، ودخلت أبخرة الهيدروكربون إلى مدخل هواء المحرك، مما تسبب في ارتفاع سرعة المحرك بشكل كبير . حاول العمال القريبون إيقاف المحرك بشكل محموم، لكن دون جدوى. أجبرت سحابة البخار المتنامية العمال الذين كانوا يحاولون إيقاف محرك الشاحنة المتسارع على التراجع. استمرت السحابة في الانتشار عبر مصنع ISOM، وعبر رف الأنابيب غربًا، ودخلت منطقة المقطورة دون عائق. لم يُطلق أي إنذار طوارئ، وفي حوالي الساعة 1:20 ظهرًا، اشتعلت سحابة البخار نتيجة انفجار عكسي، كما لاحظ شهود عيان قريبون، أنه ناتج عن ارتفاع درجة حرارة محرك الشاحنة. ^{[ 61 ]}  

ساهم ازدحام المعدات والأنابيب في تسريع جبهة اللهب، مما أدى إلى انفجار هائل لسحابة بخارية سُمع دويه على بعد أميال. ^{[ 62 ]} ضربت موجة ضغط الانفجار مجموعة مقطورات المقاولين الواقعة على بُعد 37 مترًا (121 قدمًا) من مدخنة التفريغ، فدمرتها تدميرًا كاملًا. تسبب الانفجار في تطاير الحطام، مما أسفر عن مقتل 15 شخصًا على الفور في أقرب المقطورات وإصابة 180 آخرين. ^{[ هـ ]} أصيب عمال في مقطورات على بُعد 150 مترًا (480 قدمًا) من أسطوانة التفريغ، وامتدت الأضرار الجسيمة إلى بعض المقطورات على بُعد 180 مترًا (600 قدم) . تضررت أكثر من 40 مقطورة. ^{[ 41 ] [ 64 ]} كان جميع الضحايا والعديد من المصابين في الحادث من المقاولين. ^{[ 65 ]} لحقت أضرار هيكلية بخمسين خزان تخزين، على الرغم من أن الجزء الأكبر من مجمع الخزانات كان على بُعد أكثر من 76 مترًا (250 قدمًا) من موقع الانفجار. ^{[ 66 ]} تسرب أكثر من 2750 رطلاً (1250 كيلوغراماً) من البنزين من أحد الخزانات المتضررة. ^{[ 67 ] [ 68 ]}     

ألحق الحريق الذي أعقب الانفجار العنيف أضرارًا بالغة بمساحة تُقدّر بنحو 200 ألف قدم مربع (19 ألف متر ^مربع ) من المصفاة، مما أدى إلى تلف معدات المصفاة التي تُقدّر قيمتها بملايين الدولارات. ^{[ 69 ]} وكانت موجة الضغط قوية لدرجة أنها حطمت النوافذ في مواقع أخرى على بُعد يصل إلى ثلاثة أرباع ميل (1.2 كيلومتر) . ^{[ 67 ]}  

تدخل فريق الاستجابة للطوارئ في الموقع على الفور، وبدأ عملية بحث وإنقاذ . ^{[ 70 ]} صدر أمرٌ بإبقاء 43,000 شخص في منازلهم . ^{[ 33 ]} تم حشد موارد المساعدة المتبادلة المقدمة من نظام المساعدة المتبادلة الصناعية لمدينة تكساس (IMAS) وموارد الإسعاف الجوي التابعة لمستشفى ميموريال هيرمان بحلول الساعة 1:45  مساءً. ^{[ 67 ] [ 70 ] [ 71 ]} لم يتم إيقاف تغذية جهاز فصل الرافينات، ولكن تم إيقافها في الساعة 2:45  مساءً عند انقطاع التيار الكهربائي. تمكن ما بين 150 و200 رجل إطفاء من السيطرة على الحرائق بعد ساعتين. توقفت سيارات الإسعاف والإسعاف الجوي عن العمل بحلول الساعة 4:44  مساءً. تم العثور على الجثة الأخيرة تحت كومة من الأنقاض حوالي الساعة 11:00  مساءً. ^{[ 70 ] [ 72 ]}

بعد انفجار مارس، وقع حادثان خطيران آخران يتعلقان بسلامة العمليات في المصنع:

• في 28 يوليو/تموز 2005، انفجر أنبوب مبادل حراري لغاز الهيدروجين في وحدة معالجة الهيدروجين المتبقية ، مما أدى إلى تسرب الهيدروجين الذي اندلع على شكل حريق هائل . استمرت الحرائق لمدة ساعتين تقريبًا. أصيب شخص واحد بإصابات طفيفة، وبلغت قيمة الأضرار المادية 30  مليون دولار. خلص مجلس السلامة الكيميائية إلى أن أحد المقاولين استبدل عن طريق الخطأ كوعًا من الفولاذ منخفض السبائك بكوع من الفولاذ الكربوني أثناء الصيانة، مما تسبب في عطل يُعرف باسم هجوم الهيدروجين عند درجات الحرارة العالية (HTHA). وخلص المجلس إلى أنه كان ينبغي على شركة BP اشتراط التحقق من المواد باستخدام جهاز اختبار التألق بالأشعة السينية ، والحفاظ على تعريف المواد أو إلزام المقاول بالحفاظ عليه باستخدام علامات تعريفية لمنع فقدان المكونات عند إعادة تجميع المعدات. ^{[ 91 ] [ 92 ] [ 93 ]}

• في 10 أغسطس/آب 2005، حدث تسرب في وحدة معالجة زيت الغاز بالهيدروجين نتيجة للتآكل والكبرتة عند درجات حرارة عالية ، مما أدى إلى انبعاث غازات سامة، بما في ذلك أول أكسيد الكربون (CO) وكبريتيد الهيدروجين (H₂S ₎ وثاني أكسيد الكبريت (SO₂ ₎ ، بالإضافة إلى أبخرة هيدروكربونية قابلة للاشتعال. ^{[ 94 ] [ 95 ]} وبلغت قيمة الأضرار المادية حوالي  مليوني دولار أمريكي. ^{[ 96 ]}

تطلّب الحادثان إصدار تنبيهات بالبقاء في المنازل من قِبل السكان. ^{[ 97 ]} في أعقاب هذه الأحداث، في 17 أغسطس/آب 2005، أصدر مجلس السلامة الكيميائية والتحقيق في المخاطر التابع لوزارة الخزانة الأمريكية توصية عاجلة لشركة بي بي بتشكيل لجنة مستقلة للتحقيق في ثقافة السلامة وأنظمة الإدارة في فرعها بأمريكا الشمالية. ^{[ 98 ]} شُكّلت لجنة رفيعة المستوى برئاسة وزير الخارجية الأمريكي الأسبق جيمس أ . بيكر الثالث . ^{[ 76 ] [ 99 ]} اختارت بي بي شخصيةً بهذه المكانة والمؤهلات تحديدًا لتُظهر علنًا لصناع الرأي العام في الولايات المتحدة أن الشركة حريصة على استخلاص العبر وإحراز تقدم ملموس نحو التغيير. ^{[ 100 ]}

اختلفت لجنة بيكر عن تحقيقات شركة بي بي ومجلس سلامة المواد الكيميائية في أنها لم تُكلّف بإجراء تحقيق في الأسباب الجذرية. وكان نطاق عملها أوسع، إذ ركّز على إشراف شركة بي بي على السلامة المؤسسية، وثقافة السلامة المؤسسية، وأنظمة إدارة سلامة العمليات ، وشمل جميع مصافي بي بي الخمس في الولايات المتحدة. ^{[ 101 ]}

صدر تقرير لجنة بيكر في 16 يناير 2007. ^{[ 76 ] [ 102 ] [ 103 ]} وأشار التقرير إلى ضعف ثقافة السلامة، الناجم عن ضعف قيادة سلامة العمليات وقلة تمكين الموظفين، كأسباب جوهرية للحوادث التي ابتليت بها المصفاة. كما سلط الضوء على أنه على الرغم من نظام إدارة السلامة الشامل لشركة بي بي ، إلا أنه لم يُطبّق بشكل كافٍ في مصافيها. وأظهر أيضًا أن تركيز بي بي في قياس أداء السلامة اعتمد بشكل كبير على مؤشرات السلامة المهنية على حساب مراقبة أداء سلامة العمليات. ^{[ 104 ] [ 105 ]} وأكد كذلك أن إرهاق العمال ونظام تشجيع العمل الإضافي كان لهما آثار سلبية على التشغيل الآمن للمصنع، ^{[ 106 ]} وأن الشركة فشلت في معالجة أوجه القصور الناجمة عن الحوادث المعروفة وتقييمات المخاطر وعمليات التدقيق. ^{[ 107 ]} كما وُجد نقص في تطبيق الممارسات الهندسية الجيدة . ^{[ 108 ]}

بالإضافة إلى ذلك، أجرت اللجنة مقابلات مع عدد من الموظفين والمديرين والمتعاقدين في جميع مصافي شركة بي بي الخمس في الولايات المتحدة. ^{[ 109 ]} كما صممت اللجنة استبيانًا حول ثقافة السلامة في العمليات وأجرته في المصافي. ^{[ 110 ]} وخلصت إلى أن محطتي توليدو وتكساس سيتي تتمتعان بأسوأ ثقافة سلامة في العمليات، بينما تتمتع مصفاة تشيري بوينت ، الواقعة في بيرش باي ، واشنطن ، بأفضل ثقافة سلامة في العمليات. وأظهرت نتائج الاستبيان أيضًا أن المديرين والموظفين الإداريين لديهم عمومًا نظرة أكثر إيجابية لثقافة السلامة في العمليات في محطاتهم مقارنةً بوجهة نظر العمال والفنيين. ^{[ 111 ]}

قدّم التقرير عشر توصيات بشأن جوانب مختلفة من سلامة العمليات (القيادة؛ نظام الإدارة؛ الكفاءة؛ الثقافة؛ التوقعات والمساءلة؛ مؤشرات الأداء الرائدة والمتأخرة ؛ والتدقيق)، بالإضافة إلى دعم الإدارة التنفيذية والإشراف على الصناعة. ^{[ 112 ]}

نظراً لحجم الكارثة، قام مجلس السلامة الكيميائية بدراسة إدارة السلامة في مصفاة تكساس سيتي، ودور مجموعة بي بي، فضلاً عن دور إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) كهيئة تنظيمية. تواجد فريق التحقيق التابع للمجلس في الموقع  بعد 48 ساعة من وقوع الحادث، وبقي نحو 13 محققاً من المجلس لمدة ثلاثة أشهر. ولإجراء التحقيق، استخدم المجلس ميزانية قدرها 2.5  مليون دولار، وراجع أكثر من 30 ألف وثيقة، وأجرى مقابلات مع 370 شاهداً، ونفّذ عمليات نمذجة واختبار حاسوبية. نُشرت نتائج تحقيق المجلس في 20 مارس/آذار 2007 في تقرير مطول من 341 صفحة، ^{[ 77 ]} وهو أشمل تحقيق أجرته الوكالة حتى ذلك الحين، والتي كانت آنذاك في عامها التاسع. عُرضت نتائج التقرير في اليوم نفسه في اجتماع عام في تكساس سيتي. ^{[ 113 ] [ 114 ] [ 115 ]}

أوجه القصور في التصميم

كان من أهم نتائج مجلس سلامة المواد الكيميائية أن نظام تصريف المياه المستخدم في وحدة ISOM كان قديمًا وغير كافٍ تمامًا، نظرًا لموقعه في وسط المصنع، مما يجعله عرضةً لتسرب أبخرة كثيفة غير مشتعلة إلى المناطق المأهولة عادةً. ^{[ 116 ]} وخلص المجلس إلى أن شركة BP لم تُعر اهتمامًا أو تُنفذ العديد من التحذيرات وتوصيات السلامة التي صدرت قبل الانفجار بشأن نظام تصريف المياه في وحدة ISOM. ومن بينها: ^{[ 117 ]}

• في عام 1991، اقترح قسم تخطيط التكرير في شركة أموكو إلغاء أنظمة تصريف المياه التي تصب في الغلاف الجوي، ولكن لم يتم تضمين تمويل هذه الخطة في الميزانية.
• في عام 1992، أصدرت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) إنذارًا لشركة أموكو لتصميمها غير الآمن لنظام تصريف مماثل في مكان آخر من المصفاة. ومع ذلك، نجحت أموكو في إقناع إدارة السلامة والصحة المهنية بإسقاط هذا الإنذار بالاستناد إلى المتطلبات الأقل صرامة في الممارسة الموصى بها رقم 521 الصادرة عن معهد البترول الأمريكي (API) . ^{[ 118 ]}
• في عام 1993، اقترح "مشروع مجموعة أموكو التنظيمية" إلغاء أنظمة تصريف المياه من الغلاف الجوي، ولكن مرة أخرى، لم تتم الموافقة على التمويل.
• على الرغم من "معيار سلامة العمليات رقم 6" لشركة أموكو  ، الذي حظر أنظمة تصريف الهواء الجوي الجديدة ودعا إلى التخلص التدريجي من الأنظمة الحالية، في عام 1997، استبدلت أموكو أسطوانة التصريف/مدخنة التهوية التي تعود إلى حقبة الخمسينيات والتي كانت تخدم برج فصل الرافينات بنظام مماثل، بدلاً من الترقية إلى البدائل الموصى بها والتي كانت أكثر أمانًا.
• في عام 2002، لم يتم استغلال فرصة ربط نظام تخفيف الضغط ISOM بنظام حرق وحدة إزالة الكبريت الجديدة للنفثا ، وذلك بسبب تكلفة إضافية قدرها 150 ألف دولار أمريكي.
• في عام 2002 أيضاً، اقترح مشروع "النهر النظيف" التابع لشركة بي بي تحويل خزان تصريف الغازات إلى خزان فصل الغازات، وتوجيه التصريفات إلى شعلة حرق. وعندما تبيّن أن دراسة تخفيف الضغط اللازمة لنظام ISOM لم تُستكمل بسبب قيود الميزانية، قرر مشروع "النهر النظيف" عدم المضي قدماً في هذا الخيار.

بين عامي 1994 و2004، وقعت ثماني حالات مماثلة على الأقل انبعثت فيها أبخرة قابلة للاشتعال من خزان تصريف/مدخنة تهوية ISOM، نتج عن اثنتين منها حريق. ومع ذلك، لم تُتخذ أي إجراءات تصحيحية. ^{[ 119 ]} علاوة على ذلك، لم يُصمم خزان التصريف للتعامل مع امتلاء الخزان الزائد. لا يُعزى هذا بالضرورة إلى شركتي أموكو أو بي بي، بل إلى نقص الإرشادات في الممارسة الموصى بها رقم 521 الصادرة عن معهد البترول الأمريكي (API). ^{[ 118 ] [ 120 ] [ g ]}

تضمنت المشكلات التصميمية الأخرى ما يلي:

• كان نطاق أجهزة قياس المستوى عن بعد عند جهاز الفصل ضيقًا جدًا وغير كافٍ لعمليات بدء التشغيل. ^{[ 126 ]}
• بالإضافة إلى ذلك، كانت الوسائل الاحتياطية لتقييم مستوى السائل من أجل بدء تشغيل عمود التقطير بأمان، مثل جهاز إرسال ضغط القاع ، مفقودة تمامًا. ^{[ 127 ]}
• اعتمدت الأنظمة المجهزة بأجهزة قياس بشكل حاسم على تدخل المشغل اليدوي بدلاً من العمل التلقائي. ونتيجة لذلك، لم يكن هناك إيقاف تشغيل تلقائي للعملية عند وصول مستوى السائل في جهاز الفصل إلى مستوى عالٍ محدد. ^{[ 128 ]}
• كانت واجهة التفاعل بين الإنسان والآلة المستخدمة في غرف التحكم مصممة بشكل سيئ، إذ لم تعرض تدفقات السائل الداخلة والخارجة من جهاز الفصل على نفس الشاشة، كما أنها لم تحسب إجمالي السائل في البرج. ^{[ 129 ] [ ح ]}

بدأت شركة بي بي خطة لإدارة الأزمات بعد ست ساعات فقط من الانفجار. وفي اليوم التالي، تم إنشاء موقع إلكتروني ^{[ 157 ] لنشر آخر المستجدات حول الحادث. [ 158 ]} وزار الرئيس التنفيذي ، اللورد جون براون، المصنع في اليوم التالي للانفجار. ^{[ 159 ]} وفي الأشهر التي تلت الحادث، مالت شركة بي بي إلى إلقاء اللوم على مشغليها ومشرفيها. واعتبر الضحايا وقادة النقابات هذا الأمر مجرد كبش فداء . ^{[ 160 ]} في هذه المرحلة، اختارت الشركة باستمرار عدم تقديم اعتذار علني عن الحادث. ^{[ 161 ]} تغير هذا الوضع في 17 مايو/أيار 2005، عندما قدم روس بيلاري، رئيس شركة بي بي برودكتس أمريكا الشمالية، اعتذارًا علنيًا، قائلاً: "نأسف لأن أخطاءنا تسببت في كل هذه المعاناة. نعتذر للمتضررين ولمجتمع مدينة تكساس"، ووعد بتقديم "دعم مالي وتعويضات" للمصابين وعائلات الضحايا. ^{[ 162 ]}

في 9 ديسمبر، أعلنت شركة بي بي أنها ستخصص ميزانية قدرها  مليار دولار أمريكي تُنفق على مدى خمس سنوات لتحسين السلامة في مصفاة تكساس سيتي. ^{[ 159 ] [ 163 ]} كما أعلنت بي بي أنها ستلغي جميع أنظمة خزانات تصريف الغازات/مداخن التهوية المستخدمة في المواد القابلة للاشتعال، والتي بلغ عددها 11 نظامًا في تكساس سيتي، وستقوم بتركيب مشاعل جديدة تماشيًا مع سياستها الجديدة التي تحظر تصريف الهيدروكربونات الخفيفة الأثقل من الهواء إلى الغلاف الجوي. ^{[ 9 ] [ 164 ] [ 165 ]} كما قامت الشركة بنقل المقطورات بعيدًا عن المناطق المعرضة للانفجارات ^{[ 164 ] [ 166 ]} وبدأت تجربة نظام إلكتروني متكامل للعمل الآمن (ISSOW). ^{[ 164 ]} واتُخذت أيضًا مبادرات على مستوى المجموعة. ^{[ 164 ]}

بعد فترة وجيزة من الانفجار والحوادث الأخرى في مدينة تكساس عام 2005، تضررت صورة شركة بريتيش بتروليوم في الولايات المتحدة بشكل أكبر جراء حادثة غرق منصة النفط شبه الغاطسة " ثاندر هورس بي دي كيو" تقريبًا في يوليو من العام نفسه ^{[ 167 ]} ، والأهم من ذلك، في مارس 2006 عندما تم اكتشاف تسرب نفطي في خط أنابيب في خليج برودو، ألاسكا ، بينما كانت التحقيقات المتعددة في انفجار مدينة تكساس لا تزال جارية. ^{[ 168 ]} صرحت كارولين ميريت، رئيسة مجلس سلامة المواد الكيميائية، بوجود أوجه تشابه لافتة بين حادثتي مدينة تكساس وخليج برودو، بما في ذلك "التأخيرات الطويلة في التنفيذ، والتوثيق الإداري لإغلاق الملف على الرغم من عدم اتخاذ إجراءات تصحيحية فعلية، أو مجرد عدم الامتثال"، بالإضافة إلى "قصور في التواصل بشأن الدروس المستفادة ، واللامركزية المفرطة لوظائف السلامة، وارتفاع معدل دوران الإدارة". ^{[ 169 ]} وقع حادث خطير آخر في مصفاة بي بي بمدينة تكساس عام 2007، حيث ادعى 143 عاملاً في المصفاة إصابتهم جراء استنشاق أبخرة سامة منبعثة من المصنع. ^{[ 170 ]} استقال الرئيس التنفيذي جون براون عام 2007 لأسباب أخرى، ^{[ 171 ]} مع ذلك، لم يسلم من الانتقادات بسبب ثقافة السلامة المتساهلة وتخفيضات الميزانية في مصافي بي بي الأمريكية. ^{[ 28 ] [ 172 ]} تولى توني هايوارد قيادة الشركة. حوّل هايوارد تركيز الشركة من تركيز اللورد براون على الطاقة البديلة ، معلناً أن السلامة ستكون "الأولوية القصوى" للشركة. ^{[ 173 ]} بحلول ذلك الوقت، كانت بي بي قد اتخذت موقفاً اعتذارياً واضحاً بشأن الحوادث الأخيرة، وخاصة حادث مدينة تكساس، حيث قدم مسؤولوها التنفيذيون وخبراؤها الفنيون عروضاً توضيحية حول أسباب الحادث وكيفية عملهم على منع تكراره. ^{[ 174 ]} مع ذلك، وبعد ثلاث سنوات فقط، وقع انفجار منصة ديب ووتر هورايزون وتسرب النفط عام 2010 ، مما ألحق ضرراً بالغاً بالشركة على مستوى العالم، ويعود ذلك أيضاً إلى عمليات شركة بي بي في الولايات المتحدة. ونتيجة لذلك، استقال هايوارد، وتولى منصبه الأمريكي بوب دادلي . ^{[ 175 ]} في عهد دادلي، أعلنت شركة بي بي عام 2011 عن بيع مصفاة تكساس سيتي التابعة لها كجزء من خطة التخارج لتغطية تكاليف مطالبات التعويضات الجارية وأعمال الإصلاح التي أعقبت كارثة ديب ووتر هورايزون.كارثة. اكتملت عملية بيع المصفاة بنجاح في بداية عام 2013 لشركة ماراثون بتروليوم مقابل 2.5 مليار دولار أمريكي  . ^{[ 3 ] [ 176 ]} كانت ماراثون تمتلك بالفعل مصفاة خليج غالفستون المجاورة ، وفي عام 2018 دمجت الموقعين في مجمع تكرير واحد. ^{[ 177 ]}

عُقدت جلستان استماع في الكونغرس خصيصًا بشأن كارثة تكساس سيتي. وكان من بين المتحدثين ممثلون عن معهد البترول الأمريكي (API)، ولجنة بيكر، ولجنة سلامة المنتجات الكيميائية (CCPS)، ومجلس سلامة المواد الكيميائية (CSB)، ووكالة حماية البيئة (EPA)، ونقابة عمال الصلب المتحدة (USW)، بالإضافة إلى أقارب الضحايا. [ 141 ^{] [ 178 ] وفي جلسات} استماع أخرى في الكونغرس خُصصت لحوادث لاحقة لشركة بريتيش بتروليوم (BP) في الولايات المتحدة، عُرضت قضية تكساس سيتي باستمرار ضمن نمط تدهور ثقافة السلامة في شركة بريتيش بتروليوم. ^{[ 179 ] [ 180 ] [ 181 ] [ 182 ]}

وُجّهت دعاوى قضائية ضد شركة بريتيش بتروليوم (BP) من عائلات الضحايا والجرحى. ^{[ 183 ]} ​​حظيت قضية إيفا رو، الشابة التي فقدت والديها في الانفجار، باهتمام واسع على مستوى البلاد. صرّحت رو بأنها لن تقبل أي تسوية من شركة بريتيش بتروليوم، وأنها ستقاضي الشركة. وقد نشر الصحفي الأمريكي المعروف إد برادلي قصتها في برنامج "60 دقيقة" التلفزيوني . ^{[ 184 ]} في 9 نوفمبر/تشرين الثاني 2006، سوّت شركة بريتيش بتروليوم القضية مع رو بصفتها آخر المدّعين، بعد أن حاول محاموها استدعاء جون براون ، الرئيس التنفيذي لشركة بريتيش بتروليوم آنذاك، كشاهد. وظلّ مبلغ التعويض الذي حصلت عليه إيفا رو مجهولاً. دفعت شركة بريتيش بتروليوم (BP) أيضًا 32  مليون دولار للمستشفيات والمؤسسات التعليمية والبحثية التي رشحها رو، بما في ذلك مركز ماري كاي أوكونور لسلامة العمليات في جامعة تكساس إيه آند إم (12.5  مليون دولار)، والفرع الطبي لجامعة تكساس في جالفستون ووحدة ترومان جي. بلوكر للحروق لدى البالغين التابعة له (12.5  مليون دولار)، وكلية البر الرئيسي في مدينة تكساس (5  ملايين دولار)، ومستشفى سانت جود لأبحاث الأطفال في ممفيس ، تينيسي (  مليون دولار)، ونظام مدارس هورنبيك، لويزيانا (مليون دولار  ). ^{[ 185 ] [ j ]} علاوة على ذلك، أُجبرت شركة بريتيش بتروليوم على نشر حوالي سبعة ملايين صفحة من الوثائق الداخلية، بما في ذلك تقريري تيلوس وبونس. ^{[ 187 ] [ 188 ] [ k ]} شارك رو لاحقًا في إحدى جلسات الاستماع التي عقدها الكونجرس بشأن الحادث. ^{[ 191 ]}

حتى سبتمبر/أيلول 2007، سوّت شركة بي بي ما لا يقل عن 1350 دعوى قضائية من أصل حوالي 3000 دعوى متعلقة بالحادث. ^{[ 88 ]} وبحلول فبراير/شباط 2008، قُدّمت حوالي 4000 مطالبة، سُوّي نصفها، بإجمالي يزيد عن 1.6 مليار دولار. ^{[ 192 ]} كما صرّحت بي بي بأنها خصّصت 525  مليون دولار إضافية لمطالبات أخرى. ^{[ 150 ]} وبحلول أغسطس/آب 2008، لم يتبقَّ سوى مطالبة واحدة مفتوحة من بين حوالي 4000 مطالبة. ^{[ 193 ]}

في 4 فبراير/شباط 2008، استمع قاضي المحكمة الجزئية الأمريكية لي روزنتال إلى المرافعات بشأن عرض شركة بريتيش بتروليوم (BP) الإقرار بالذنب في جريمة بيئية اتحادية تتعلق بانتهاكين لقانون الهواء النظيف (CAA) ^{[ 194 ]} مقابل غرامة قدرها 50  مليون دولار. خلال جلسة الاستماع، اعترض ضحايا الانفجار وأقاربهم على الإقرار، واصفين الغرامة المقترحة بأنها "زهيدة". ^{[ 195 ]} ومع ذلك، تمت الموافقة على الإقرار في نهاية المطاف، إلى جانب فترة مراقبة مدتها ثلاث سنوات لشركة بريتيش بتروليوم. ^{[ 151 ]} كانت هذه أول إدانة اتحادية، وظلت لسنوات عديدة الإدانة الوحيدة، تتعلق بتسرب كيميائي عرضي بموجب قانون الهواء النظيف. ^{[ 196 ]}

في سبتمبر/أيلول 2005، فرضت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA)، التي وُجد في تقرير مجلس سلامة المواد الكيميائية (CSB) أنها تفتقر إلى الرقابة والكفاءة، ^{غرامة قياسية على شركة بريتيش بتروليوم (BP )}  بلغت 21 مليون دولار لارتكابها 301 مخالفة لقواعد إدارة سلامة العمليات. ^{[ 29 ] [ 198 ] [ 199 ]} وفي أكتوبر/تشرين الأول 2009، فرضت OSHA غرامة قدرها 87  مليون دولار، محطمةً بذلك رقمها القياسي المسجل في عام 2005، بعد أن زعمت أن BP لم تُنفذ تحسينات السلامة عقب الكارثة، مشيرةً إلى وقوع أربعة حوادث مميتة أخرى في المصفاة منذ الغرامة السابقة. وفي تقريرها الجديد، أشارت OSHA إلى 709 مخالفات تتعلق بالسلامة. ^{[ 200 ] [ 201 ]} وأعلنت BP أنها ستطعن ​​في الغرامة. ^{[ 202 ]} في 12 أغسطس/آب 2010، أعلنت شركة بي بي أنها وافقت على دفع 50.6  مليون دولار من غرامة عام 2009، مع استمرارها في الطعن في المبلغ المتبقي وقدره 30.7  مليون دولار (تم تخفيض الغرامة بمقدار 6.1  مليون دولار بين تاريخ فرضها وتاريخ دفع بي بي للجزء الأول). ^{[ 203 ]}  في يوليو/تموز 2012، اتفقت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) وشركة بي بي على تخفيض المبلغ المتبقي وقدره 30.7 مليون دولار إلى 13  مليون دولار، وهو المبلغ الذي دفعته بي بي. ^{[ 152 ]}

عقب الانفجار، فتشت وكالة حماية البيئة الأمريكية المصفاة للتأكد من امتثالها لقانون الهواء النظيف، ووجدت أن شركة بريتيش بتروليوم (BP) قد انتهكت القانون وقواعد برنامج إدارة المخاطر الخاص بها . ^{[ 204 ]} لم تكن معظم الانتهاكات مرتبطة مباشرة بالانفجار، بل بأحداث أخرى، مثل الحادثين اللاحقين في عام 2005.  فرضت وكالة حماية البيئة غرامة أولية على شركة بريتيش بتروليوم قدرها 12 مليون دولار في فبراير 2009. وشملت هذه التسوية أيضًا موافقة الشركة على إنفاق ما يقرب من 170  مليون دولار لتحسين أدائها البيئي، مع تخصيص أكثر من 150 مليون دولار لإدارة انبعاثات البنزين ، والباقي لمعالجة مركبات الكلوروفلوروكربون والأسبستوس . ^{[ 154 ]} في سبتمبر 2010، اتفقت وكالة حماية البيئة وشركة بريتيش بتروليوم على تسوية بقيمة 15 مليون دولار بشأن تهم انتهاك إضافية. ^{[ 94 ]} وكانت هذه أكبر غرامة مدنية تُفرض على انتهاكات قانون الهواء النظيف في منشأة واحدة، وأكبر غرامة على الإطلاق لانتهاكات برنامج إدارة المخاطر. ^{[ 153 ] [ 205 ]} 

بناءً على طلب لجنة تكساس للجودة البيئية (TCEQ)، فتح المدعي العام لولاية تكساس إجراءات قانونية ضد شركة بريتيش بتروليوم (BP) لانتهاكها قانون الصحة والسلامة في تكساس ^{[ 206 ]} وقانون المياه في تكساس ^{[ 207 ]} ، بما في ذلك تسرب الهيدروكربونات عبر مدخنة تصريف المياه في 23 مارس/آذار 2005، وانبعاث البنزين لفترة طويلة من خزان تضرر جراء الانفجار، والذي استمر لأكثر من 25 يومًا، وعشرات الحوادث الأخرى ^{[ 68 ]} . وفي تسوية عام 2011، وافقت شركة بريتيش بتروليوم على دفع غرامة قدرها 50 مليون دولار أمريكي لتغطية 72 انبعاثًا آخر تجاوزت حدود تصاريح التشغيل الخاصة بها. وشمل ذلك تكاليف قانونية بلغت 500 ألف دولار أمريكي. وفي المقابل، وافقت وزارة العدل على عدم السماح بتوجيه اتهامات جنائية إضافية ضد شركة بريتيش بتروليوم فيما يتعلق بانفجار المصفاة ^{[ 155 ] [ 208 ] .}

تم تحليل الحادث بشكل موسع في الأدبيات المتخصصة، والتي سلطت الضوء على ضعف تطبيق العديد من عناصر إدارة سلامة العمليات (PSM) وسوء إدارتها. وتشمل الملاحظات الواردة حول عناصر إدارة سلامة العمليات، كما هو محدد في قاعدة إدارة السلامة والصحة المهنية ^{[ 140 ]،} ما يلي:

• مشاركة الموظفين: عانت المصفاة من خوف العمال من العقاب في حال الإبلاغ عن الحوادث أو المخاطر. ^{[ 215 ]}
• تحليل مخاطر العمليات : فشل تحليل مخاطر المصنع وقابلية التشغيل (HAZOP) في تحديد سيناريو امتلاء العمود الزائد ^{[ 54 ]} ، ولم يكن تقييم المخاطر الخاص بوضع المباني المؤقتة كاملاً، بل كان خاطئاً في معظمه. ^{[ 43 ] [ 216 ]}
• إجراءات التشغيل: أصبحت الانحرافات عن الإجراءات الرئيسية، مثل بدء تشغيل محطة ISOM، أمرًا روتينيًا. بالإضافة إلى ذلك، افتقرت إجراءات بدء التشغيل نفسها إلى تعليمات كافية. ^{[ 50 ] [ 216 ] [ 217 ]}
• التدريب: كان التدريب المقدم لمشغلي المصنع الرئيسيين غير كافٍ إلى حد كبير، لا سيما فيما يتعلق بإدارة الحالات غير الطبيعية والتحقق من معرفة المشغلين ومؤهلاتهم. ^{[ 50 ]}
• المقاولون: تجاهلت إدارة المقاولين جوانب السلامة الهامة. فعلى سبيل المثال، لم يتم إبلاغ شاغلي المقطورات القريبة من مصنع ISOM ببدء التشغيل. ^{[ 217 ] [ 218 ]} جميع الوفيات والعديد من المصابين في الحادث كانوا من المقاولين. ^{[ 65 ]}
• مراجعة السلامة قبل بدء التشغيل : لم يتم إجراء هذه المراجعة الأساسية استعدادًا لعملية بالغة الخطورة. ^{[ 216 ]}
• السلامة الميكانيكية: لم تكن العديد من الأجهزة والصمامات تعمل، لأنها لم تخضع للاختبار أو الصيانة. ^{[ 50 ] [ 216 ]}
• إدارة التغيير : فشلت هذه العملية في جوانب متعددة، أبرزها التغييرات التي طرأت على إجراءات بدء تشغيل الوحدة والتي تطلبت من المشغلين تشغيل جهاز الفصل فوق مستوى آمن، ^{[ 50 ]} وعدم وجود أو عدم اكتمال إجراءات إدارة التغيير المتعلقة بوضع المقطورات بالقرب من وحدة شديدة الخطورة، ^{[ 216 ] [ 217 ]} والافتقار إلى عملية تغيير رسمية لتقييم إلغاء وظائف المشغلين الحرجة لإدارة محطة ISOM. ^{[ 219 ]}
• التحقيق في الحوادث : لقد أعاق غياب التحقيقات الداخلية تقريبًا، وما ترتب على ذلك من انتشار الدروس المفيدة المستفادة ، التعلم من الحوادث السابقة والحوادث التي كادت أن تقع . ^{[ 216 ]}
• التخطيط والاستجابة للطوارئ: لم يُطلق جرس الإنذار بالإخلاء، وقد يكون هذا قد ساهم في ارتفاع عدد الضحايا، حيث لم تتح الفرصة للمقاولين الموجودين في المقطورات لمغادرة المنطقة. ^{[ 217 ]}
• عمليات التدقيق المتعلقة بالامتثال : تم إجراء عمليات التدقيق، ولكن باعتراف شركة بي بي نفسها، "لم يتم تتبع بنود العمل [التدقيقية] وإغلاقها بشكل فعال." ^{[ 220 ]}

تم تحديد عناصر إضافية لسلامة العمليات في مخطط إدارة سلامة العمليات (PSM) التابع لمركز سلامة العمليات الكيميائية (CCPS)، ^{[ 221 ]} وكان المصفاة تفتقر أيضًا إلى بعض هذه العناصر:

• ثقافة سلامة العمليات : فشلت هذه الثقافة على جميع المستويات، كما ورد في جميع تقارير التحقيق. ^{[ 74 ] [ 76 ] [ 77 ] [ 222 ]}
• القياسات والمؤشرات: ركزت مؤشرات إدارة أداء السلامة على حوادث العمل فقط. وقد ساهم ذلك في إعطاء صورة مشوهة عن حالة إدارة السلامة، حيث لم تُستخدم أي مؤشرات أداء لتقييم تأثير حوادث العمليات السابقة واحتمالية وقوع حوادث مستقبلية فيما يتعلق بفقدان احتواء المواد الخطرة بشكل حرج. ^{[ 216 ]}

ومن بين ممارسات السلامة الأساسية الأخرى التي فشلت ما يلي:

• كان تسليم الورديات والتواصل بين المشغلين سيئاً للغاية أيضاً، ^{[ 50 ]} وهي مشكلة ساهمت في وقوع العديد من الكوارث الأخرى مثل كارثة بايبر ألفا ، وحريق محطة غاز إيسو لونغفورد، وحريق بانسفيلد . ^{[ 223 ] [ 224 ] [ 225 ]}
• كما فشلت السيطرة على مصادر الاشتعال، كما يتضح من التراخي في إدارة دخول المركبات بالقرب من معدات معالجة الهيدروكربونات العاملة. ^{[ 41 ] [ 216 ] [ 217 ]}

قامت API بتنفيذ التوصيات الواردة في تقرير CSB، مما أدى إلى وضع معايير وإرشادات جديدة للصناعة:

• المعيار 521 : أصدر معهد البترول الأمريكي (API) نسخةً مُنقّحةً جديدةً من وثيقته الخاصة بأنظمة تخفيف الضغط وخفض الضغط، ورفع تصنيفها من ممارسة مُوصى بها إلى معيار. يتضمن المعيار الجديد متطلباتٍ أكثر صرامةً بشأن تهوية غازات العمليات إلى الغلاف الجوي، وتوجيهًا بإدراج حالات التعبئة الزائدة من المعدات السابقة ضمن حالات تصميم أنظمة التفريغ. ^{[ 226 ] [ 227 ]}
• الممارسة الموصى بها 753 : أصدر معهد البترول الأمريكي (API) إرشادات جديدة بشأن مواقع المقطورات والمباني المتنقلة داخل مواقع العمليات الخطرة. وقد تم تقليص نطاق الممارسة الموصى بها 752 ليقتصر على المباني الدائمة فقط بدءًا من الإصدار الثالث. ^{[ 228 ] [ 229 ] [ 230 ]}
• الممارسة الموصى بها رقم 754 : تناول معهد البترول الأمريكي (API) الحاجة إلى مؤشرات أداء سلامة العمليات في هذه الممارسة الموصى بها الجديدة بشأن مؤشرات أداء سلامة العمليات لصناعات التكرير والبتروكيماويات . ^{[ 231 ] [ 232 ]} وبشكل عام، في أعقاب حادثة تكساس سيتي، ازداد الوعي بالفرق بين السلامة المهنية وسلامة العمليات في ضوء نتائج التحقيقات. ^{[ 233 ] [ م ]}
• الممارسة الموصى بها رقم 755 : وُجّه هذا الدليل الجديد إلى مصافي النفط ومصانع البتروكيماويات، وشرح بالتفصيل كيفية تطبيق نظام إدارة مخاطر الإرهاق. تتضمن هذه الوثيقة توصيات بشأن العمل بنظام المناوبات، والحد الأقصى المسموح به لساعات العمل الإضافية، وعدد أيام العمل المتواصلة. ^{[ 236 ] [ 237 ] [ 238 ]}

نشر مركز دراسات السياسات العامة (CCPS) دليلاً شاملاً حول الإدارة التنظيمية للتغيير لمعالجة توصية أخرى ذات صلة من تقرير مجلس معايير المحاسبة (CSB). ^{[ 239 ] [ 240 ]}

بعد أن تم انتقادها لافتقارها إلى المبادرة والكفاءة في تقييم وتفتيش مصانع العمليات الخطرة الكبيرة، ولا سيما مصافي النفط، اتخذت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) إجراءً، حيث أطلقت برنامجًا وطنيًا للتركيز على إدارة سلامة العمليات في مصافي النفط (NEP) وفرضت برنامجًا مخصصًا لتدقيق التفتيش بين عامي 2007 و2011. وكان هذا الإجراء هو الأهم في مجال إنفاذ إدارة سلامة العمليات منذ إصدار اللائحة ^{[ 140 ] في عام 1992. [ 241 ]}

أصدرت إدارة السلامة والصحة المهنية (OSHA) أيضًا مذكرة داخلية ^{[ 242 ]} لمعالجة توصية مجلس السلامة الكيميائية (CSB) بشأن تحديث لائحة إدارة سلامة العمليات (PSM) لتشمل متطلبات منشآت العمليات الخطرة لتوسيع نطاق إجراءات إدارة التغيير لديها لتشمل التغييرات التنظيمية. ومع ذلك، لم يعتبر مجلس السلامة الكيميائية هذه المبادرة كافية لإغلاق التوصية، والتي، اعتبارًا من يناير 2024 كان لا يزال مفتوحًا. ^{[ 240 ] [ 243 ]}