فرط التخثر أثناء الحمل

📅 آخر تحديث: ٢٤ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٤ يوليو ٢٠٢٦
الموسوعة الحرة

فرط التخثر أثناء الحمل هو ميل النساء الحوامل إلى الإصابة بالجلطات الدموية. يُعد الحمل نفسه عاملًا من عوامل فرط التخثر (فرط التخثر الناجم عن الحمل)، كآلية تكيفية فسيولوجية لمنع نزيف ما بعد الولادة . [ 1 ] ومع ذلك، عند اقترانه بحالات أخرى كامنة لفرط التخثر، قد يصبح خطر الإصابة بالجلطات أو الانسداد كبيرًا. [ 1 ]

الأسباب

يُعتقد أن فرط التخثر الناتج عن الحمل آلية تكيفية فسيولوجية لمنع نزيف ما بعد الولادة . [ 1 ] يُغير الحمل مستويات العديد من عوامل التخثر في البلازما ، مثل الفيبرينوجين ، الذي قد يرتفع إلى ثلاثة أضعاف قيمته الطبيعية. [ 2 ] كما ترتفع مستويات الثرومبين . [ 3 ] وينخفض ​​مستوى البروتين S ، وهو مضاد للتخثر. مع ذلك، تبقى مضادات التخثر الرئيسية الأخرى، البروتين C ومضاد الثرومبين III ، ثابتة. [ 2 ] ويتأثر انحلال الفيبرين بزيادة مثبط منشط البلازمينوجين-1 (PAI-1 أو PAI) ومثبط منشط البلازمينوجين-2 (PAI-2)، الذي يُصنّع من المشيمة. [ 2 ] وقد يحدث ركود وريدي في نهاية الثلث الأول من الحمل ، نتيجة لزيادة مرونة جدران الأوعية الدموية بفعل تأثير هرموني. [ 2 ]

كما يمكن أن يسبب الحمل فرط التخثر نتيجة عوامل أخرى، مثل الراحة المطولة في الفراش التي غالباً ما تحدث بعد الولادة ، والتي تحدث في حالة الولادة باستخدام الملقط أو جهاز الشفط أو الولادة القيصرية . [ 2 ] [ 4 ]

أظهرت دراسة شملت أكثر من 200 ألف امرأة أن دخول المستشفى أثناء الحمل يرتبط بزيادة خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية بمقدار 18 ضعفًا خلال فترة الإقامة، وزيادة الخطر بمقدار 6 أضعاف خلال الأسابيع الأربعة التي تلي الخروج من المستشفى، مقارنةً بالنساء الحوامل اللاتي لم يحتجن إلى دخول المستشفى. [ 5 ] وشملت الدراسة النساء اللاتي تم إدخالهن إلى المستشفى لمدة يوم واحد أو أكثر لأسباب أخرى غير الولادة أو الجلطات الدموية الوريدية. [ 5 ]

يزيد الحمل بعد سن 35 من خطر الإصابة بالجلطات الوريدية، وكذلك الحمل المتعدد لأكثر من أربعة مرات. [ 2 ]

يزيد الحمل بحد ذاته من خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة بمقدار خمسة أضعاف تقريبًا . [ 6 ] وتسبب العديد من مضاعفات الحمل ، مثل تسمم الحمل ، فرطًا كبيرًا في تخثر الدم. [ 2 ]

تشمل حالات فرط التخثر كحالة موجودة مسبقًا في الحمل كلاً من الحالات المكتسبة، مثل الأجسام المضادة للفوسفوليبيد ، والحالات الخلقية، بما في ذلك العامل الخامس لايدن ، وطفرة البروثرومبين ، ونقص البروتينات C و S، ونقص مضاد الثرومبين III .

المضاعفات

قد يؤدي فرط التخثر أثناء الحمل، وخاصةً الناتج عن استعداد وراثي للتخثر، إلى تجلط الأوعية الدموية المشيمية. [ 7 ] وهذا بدوره قد يؤدي إلى مضاعفات مثل اضطرابات ارتفاع ضغط الدم المبكرة أثناء الحمل ، وتسمم الحمل ، وولادة أطفال صغار الحجم بالنسبة لعمر الحمل . [ 7 ] ومن بين الأسباب الأخرى لفرط التخثر، ارتبطت متلازمة أضداد الفوسفوليبيد بنتائج حمل سلبية، بما في ذلك الإجهاض المتكرر . [ 8 ] ويبلغ معدل الإصابة بتجلط الأوردة العميقة حالة واحدة لكل 1000 إلى 2000 حالة حمل في الولايات المتحدة، [ 2 ] وهو ثاني أكثر أسباب وفيات الأمهات شيوعًا في الدول المتقدمة بعد النزيف. [ 9 ]

وقاية

لا يزال الهيبارين غير المجزأ ، والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ، والوارفارين (الذي لا يُستخدم أثناء الحمل)، والأسبرين، أساس العلاج والوقاية من التجلط قبل الحمل وأثناءه. [ 10 ]

في حين أن الإجماع بين الأطباء هو أن سلامة الأم تفوق سلامة الجنين النامي ، إلا أنه يمكن إجراء تغييرات في نظام مضادات التخثر أثناء الحمل لتقليل المخاطر التي يتعرض لها الجنين النامي مع الحفاظ على المستويات العلاجية لمضادات التخثر لدى الأم.

تكمن المشكلة الرئيسية في استخدام مضادات التخثر أثناء الحمل في أن الوارفارين، وهو أكثر مضادات التخثر شيوعًا في الاستخدام المزمن، معروف بتأثيراته المشوهة على الجنين إذا تم تناوله في بداية الحمل. [ 11 ] [ 12 ] ومع ذلك، يبدو أنه لا يوجد تأثير مشوه للوارفارين قبل ستة أسابيع من الحمل . [ 13 ] إلا أن الهيبارين غير المجزأ والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لا يعبران المشيمة. [ 13 ]

دواعي الاستعمال

بشكل عام، تتشابه دواعي استخدام مضادات التخثر أثناء الحمل مع دواعي استخدامها لدى عامة السكان. ويشمل ذلك (على سبيل المثال لا الحصر) وجود تاريخ حديث للإصابة بتجلط الأوردة العميقة أو الانصمام الرئوي ، ووجود صمام قلب اصطناعي معدني ، والرجفان الأذيني في سياق أمراض القلب البنيوية.

إضافة إلى هذه المؤشرات، قد يكون العلاج بمضادات التخثر مفيدًا للأفراد المصابين بمرض الذئبة الحمراء ، والأفراد الذين لديهم تاريخ من الإصابة بتجلط الأوردة العميقة أو الانصمام الرئوي المرتبط بحمل سابق، وحتى للأفراد الذين لديهم تاريخ من نقص عوامل التخثر وتجلط الأوردة العميقة غير المرتبط بحمل سابق. [ 14 ]

في النساء الحوامل اللواتي لديهن تاريخ من الإجهاض المتكرر ، يبدو أن استخدام مضادات التخثر يزيد من معدل المواليد الأحياء بين المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد ، وربما المصابات باضطراب التخثر الخلقي، ولكن ليس بين المصابات بالإجهاض المتكرر غير المبرر. [ 15 ]

الاستراتيجيات

لا يوجد إجماع حول نظام مضادات التخثر الأمثل أثناء الحمل. يُصمم العلاج خصيصًا لكل حالة بناءً على مخاطر حدوث مضاعفات. يُمنع استخدام الوارفارين وغيره من مثبطات فيتامين ك خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل نظرًا لتأثيراتها المشوهة للأجنة، [ 16 ] ويجب عدم إعطائها عند تأكيد الحمل. [ 13 ] بدلًا من ذلك، يمكن منح النساء اللواتي يتناولن مضادات التخثر بشكل مزمن خيار التحويل إما إلى الهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH)، مثل تينزابارين ، [ 13 ] قبل التخطيط للحمل . [ 17 ] يُعد الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي آمنًا وفعالًا مثل الهيبارين غير المجزأ. [ 13 ] يجب إجراء فحص دم يشمل الصفائح الدموية وفحص التخثر قبل إعطاء أي نظام من أنظمة مضادات التخثر أثناء الحمل. [ 13 ]

يمكن إعطاء التينزابارين تحت الجلد بجرعات 175 وحدة من نشاط العامل المضاد Xa لكل كيلوغرام، [ 13 ] بناءً على وزن ما قبل الحمل أو وزن المريضة عند مراجعة الطبيب في الأسبوع السادس عشر تقريبًا، وليس الوزن الحالي. [ 13 ] في حين أن الهيبارين غير المجزأ يُعطى عادةً عن طريق الوريد، إلا أن هذا غير مناسب لفترة الإعطاء الطويلة المطلوبة أثناء الحمل.

لا يزال من غير الواضح ما إذا كان بالإمكان استئناف تناول الوارفارين بعد الأسبوع الثاني عشر من الحمل. في تحليل استعادي حديث، تبين أن استئناف تناول الوارفارين بعد انتهاء الثلث الأول من الحمل يرتبط بزيادة خطر فقدان الجنين. [ 18 ] مع ذلك، اقتصر هذا التحليل على الأفراد الذين عولجوا بمضادات التخثر بسبب صمامات القلب الميكانيكية، والذين يحتاجون عادةً إلى مستويات عالية من مضادات التخثر.

في النساء الحوامل اللواتي لديهن صمامات قلب ميكانيكية، لا يزال نظام منع التخثر الأمثل غير واضح. يرتبط استخدام الهيبارين تحت الجلد في هذه الحالة بارتفاع معدل الإصابة بتجلط الصمام والوفاة. [ 19 ] [ 20 ] ومن المرجح أن ترتبط مشاكل مماثلة باستخدام الإينوكسابارين (هيبارين منخفض الوزن الجزيئي) لدى هؤلاء الأفراد المعرضين لمخاطر عالية. [ 21 ]

درجة المخاطر

قد يكون من الضروري الوقاية من تجلط الأوردة العميقة وأنواع أخرى من تجلط الأوردة في حال وجود عوامل خطر معينة. أحد الأمثلة من السويد يعتمد على نظام النقاط الموضح أدناه، حيث تُجمع النقاط لتحديد نظام الوقاية المناسب. [ 9 ]

نقاطعوامل الخطر
نقطة واحدة - العوامل الثانوية
نقطتان عوامل الخطر المتوسطة
3 نقاط عوامل الخطر المتوسطة
  • متماثل الزيجوت لطفرة العامل الخامس لايدن
  • متماثل الزيجوت لطفرة العامل الثاني
4 نقاط عوامل خطر شديدة
خطر مرتفع جداً

بعد جمع جميع عوامل الخطر، تشير نقطة واحدة أو أقل إلى عدم الحاجة إلى أي إجراء وقائي. [ 9 ] تشير نقطتان إلى إمكانية استخدام الوقاية قصيرة الأمد، مثل استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، في حالات عوامل الخطر المؤقتة، بالإضافة إلى إعطاء العلاج الوقائي بعد سبعة أيام من الولادة ، بدءًا من بضع ساعات بعد الولادة. [ 9 ] تزيد ثلاث نقاط من المدة اللازمة للوقاية بعد الولادة إلى ستة أسابيع. [ 9 ]

يشير مؤشر خطر يبلغ أربع نقاط أو أكثر إلى ضرورة استخدام العلاج الوقائي قبل الولادة ، وكذلك لمدة ستة أسابيع على الأقل بعد الولادة . [ 9 ] ويشير وجود تاريخ سابق لتجلط الأوردة العميقة البعيدة إلى ضرورة استخدام العلاج المضاد للتخثر لمدة لا تقل عن 12 أسبوعًا (ثلاثة أشهر). [ 13 ] ويتطلب وجود تاريخ سابق لتجلط الأوردة العميقة القريبة أو الانصمام الرئوي مدة علاج لا تقل عن 26 أسبوعًا (6.5 أشهر). [ 13 ] وإذا وصلت مدة العلاج إلى وقت الولادة، فيمكن استكمال المدة المتبقية بعد الولادة، مما قد يمدد الحد الأدنى للعلاج بعد الولادة إلى ستة أسابيع . [ 13 ] وفي حالات الخطر الشديد، يجب الاستمرار في استخدام جرعات عالية من العلاج الوقائي قبل الولادة لمدة لا تقل عن 12 أسبوعًا بعد الولادة. [ 9 ]

ينبغي أن تتلقى النساء المصابات بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد علاجًا وقائيًا إضافيًا بجرعة منخفضة من الأسبرين. [ 9 ]

تحذيرات

ينبغي استخدام جميع مضادات التخثر (بما في ذلك الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي) بحذر لدى النساء المشتبه بإصابتهن باعتلال التخثر ، ونقص الصفيحات ، وأمراض الكبد ، واعتلال الكلى . [ 13 ]

تشمل الآثار الجانبية الرئيسية للتينزابارين هشاشة العظام (التي تحدث في ما يصل إلى 1% من الحالات)، ونقص الصفيحات ( نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين )، والنزيف ، وتساقط الشعر ، والحساسية الدوائية . [ 13 ] ومع ذلك، فإن احتمالية تسبب الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين أقل بكثير من احتمالية تسبب الهيبارين غير المجزأ. [ 13 ]

يُمنع استخدام التخدير الموضعي للنساء اللواتي يتناولن مضادات التخثر العلاجية، ويجب عدم استخدامه خلال 24 ساعة من آخر جرعة من التينزابارين. [ 13 ]

يراقب

لا تخضع المعالجة بمضادات التخثر منخفضة الوزن الجزيئي (LMWH) عادةً للمراقبة. [ 13 ] لا تؤثر هذه المعالجة على زمن البروثرومبين (PT) أو النسبة المعيارية الدولية ( INR ) ، كما أن مستويات العامل المضاد Xa غير موثوقة. [ 13 ] قد تُطيل زمن الثرومبوبلاستين الجزئي (APTT) لدى بعض النساء، ولكن مع ذلك، لا يُعدّ زمن الثرومبوبلاستين الجزئي مفيدًا للمراقبة. [ 13 ]

للتأكد من عدم وجود نقص في الصفائح الدموية، يجب فحص تعداد الصفائح الدموية قبل بدء العلاج بمضادات التخثر، ثم بعد سبعة إلى عشرة أيام من بدء العلاج، ثم شهريًا بعد ذلك. [ 13 ] كما يجب فحص تعداد الصفائح الدموية في حال حدوث كدمات أو نزيف غير متوقع. [ 13 ]

انعكاس

يُعكس البروتامين تأثير الهيبارين غير المجزأ، ولكنه يرتبط جزئيًا فقط بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) ولا يُعكس تأثيره. جرعة 1  ملغ من البروتامين لكل 100 وحدة دولية من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تُعكس 90% من نشاطه المضاد للعامل IIa و60% من نشاطه المضاد للعامل Xa ، ولكن التأثير السريري للنشاط المتبقي المضاد للعامل Xa غير معروف. [ 13 ] قد يعود كل من النشاط المضاد للعامل IIa والنشاط المضاد للعامل Xa حتى ثلاث ساعات بعد عكس تأثير البروتامين، ربما بسبب إطلاق المزيد من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي من الأنسجة المخزنة. [ 13 ]

انظر أيضاً

مراجع

  1. ١ ٢ ٣ الصفحة ٢٦٤ في: غريسيل، باولو (٢٠٠٨). الصفائح الدموية في اضطرابات الدم والقلب والأوعية الدموية: دليل سريري . كامبريدج، المملكة المتحدة: مطبعة جامعة كامبريدج. ISBN 978-0-521-88115-9.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 فرط التخثر أثناء الحمل - خطوط المختبر. منشور صادر عن قسم علم الأمراض وطب المختبرات في جامعة سينسيناتي. سبتمبر/أكتوبر 2002، المجلد 8، العدد 5
  3. ↑ دي بوير ك، تين كات جيه دبليو، ستورك أ، بورم جيه جيه، تريفيرز بي إي (1989). "زيادة توليد الثرومبين في الحمل الطبيعي والحمل المصحوب بارتفاع ضغط الدم". المجلة الأمريكية لأمراض النساء والتوليد . 160 (1): 95-100 . doi : 10.1016/0002-9378(89)90096-3 . PMID 2521425 . 
  4. ↑ "الانسداد التجلطي الوريدي (الجلطات الدموية) والحمل" . مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها. 20 أغسطس 2020. تم الاطلاع عليه بتاريخ 24 أكتوبر 2020 .
  5. عبد السلطان، أ.؛ ويست، ج.؛ تاتا، ل. ج.؛ فليمنج، ك. م.؛ نيلسون-بيرسي، س.؛ جرينج، م. ج. (2013). " خطر الإصابة بأول جلطة دموية وريدية لدى النساء الحوامل في المستشفى: دراسة جماعية سكانية من إنجلترا" . المجلة الطبية البريطانية . 347 f6099. doi : 10.1136/bmj.f6099 . PMC 3898207. PMID 24201164 .  
  6. ↑ إيشينجر، إس.؛ إيفرز، جيه إل إتش؛ جلاسير، إيه.؛ لا فيكيا، سي.؛ مارتينيلي، آي.؛ سكوبي، إس.؛ سوميليانا، إي.؛ بيرد، دي تي.؛ بيناجيانو، جي.؛ كروسينياني، بي جي.؛ جيانارولي، إل.؛ نيجري، إي.؛ فولبي، إيه.؛ جلاسير، إيه.؛ كروسينياني، بي جي. (2013). "الانسداد التجلطي الوريدي لدى النساء: خطر محدد على الصحة الإنجابية" . تحديث التكاثر البشري . 19 (5): 471-482 . doi : 10.1093/humupd/dmt028 . PMID 23825156 . 
  7. 1 2 دي فريس جي آي، فان بامبوس إم جي، هاج دبليو إم، بيزيمر بي دي، جوستين جي إتش، محققو دراسة FRUIT (2012). "إضافة الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي إلى الأسبرين للوقاية من تسمم الحمل المبكر المتكرر لدى النساء المصابات باضطراب التخثر الوراثي: دراسة FRUIT-RCT" . مجلة التخثر والإرقاء . 10 (1): 64-72 . doi : 10.1111/j.1538-7836.2011.04553.x . PMID 22118560 . 
  8. ↑ ماكنامي، كيلي؛ داوود، فيروزة؛ فاركوهارسون، روي (1 أغسطس 2012). "الإجهاض المتكرر والتخثر الدموي". الرأي الحالي في طب التوليد وأمراض النساء . 24 (4): 229-234 . doi : 10.1097/GCO.0b013e32835585dc . PMID 22729089 . 
  9. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 "اضطرابات التخثر في طب التوليد وأمراض النساء"، من مجموعة العمل والمرجعية التابعة للجمعية السويدية لطب التوليد وأمراض النساء. المقدمة متاحة علىأُرشف في 3 ديسمبر 2013 على موقع Wayback Machine . تم التحديث في عام 2012.
  10. ↑ جيانوبيلو، إس آر؛ ترانكويلي، إيه إل (2012). "العلاج بمضادات التخثر أثناء الحمل لحالات التخثر المكتسب والوراثي لدى الأم والجنين". الكيمياء الطبية الحالية . 19 (27): 4562-71 . doi : 10.2174/092986712803306466 . PMID 22876895 . 
  11. ↑ ساتينكيكانشاي أ، واسانت ب (2005). "متلازمة الوارفارين الجنينية". مجلة الجمعية الطبية التايلاندية . 88 (ملحق 8): ص246-50. PMID 16856447 . 
  12. ↑ شيفر سي، هانيمان دي، مايستر آر، إليفانت إي، باولوس دبليو، فيال تي، رويفرز إم، روبرت-غنانسيا إي، أرنون جيه، دي سانتيس إم، كليمنتي إم، رودريغيز-بينيلا إي، دوليفو إيه، ميرلوب بي (2006). "مضادات فيتامين ك ونتائج الحمل: دراسة مستقبلية متعددة المراكز". Thromb Haemost . 95 (6): 949–57 . doi : 10.1160/TH06-02-0108 . PMID 16732373. S2CID 33278534 .  
  13. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23مؤرشف بتاريخ ١٢ يونيو ٢٠١٠ في أرشيف الإنترنت (Wayback Machine) . العلاج بمضادات التخثر أثناء الحمل. مستشفى نورفولك ونورويتش الجامعي (مؤسسة الخدمات الصحية الوطنية). رقم المرجع CA3017. ٩ يونيو ٢٠٠٦ [مراجعة يونيو ٢٠٠٩]
  14. ↑ كوتو إي، نومورا إم إل، باريني آر، بينتو إي سيلفا جيه إل (2005). "الانسداد التجلطي الوريدي المرتبط بالحمل في حالات الطفرات المتغايرة الزيجوت لعامل لايدن الخامس والبروترومبين G20210A" . مجلة ساو باولو الطبية . 123 (6): 286-288 . doi : 10.1590/S1516-31802005000600007 . PMC 11060344. PMID 16444389 .  
  15. ↑ دي يونغ، بي جي؛ غودين، إم؛ ميدلدورب، إس. (2013). "العلاج المضاد للتخثر لفقدان الحمل" . تحديث التكاثر البشري . 19 (6): 656-673 . doi : 10.1093/humupd/dmt019 . PMID 23766357 . 
  16. ↑ شاول، دبليو إل، وإيمري، إتش، وهول، جي جي (1975). "خلل التنسج الغضروفي المنقط واستخدام الوارفارين أثناء الحمل". المجلة الأمريكية لأمراض الأطفال . 129 (3): 360-362 . doi : 10.1001/archpedi.1975.02120400060014 . PMID 1121966 . 
  17. ↑ جيمس إيه إتش، غروتغوت سي إيه، برانكازيو إل آر، براون إتش (2007). "الانسداد التجلطي في الحمل: التكرار والوقاية منه". سيمين بيريناتول . 31 (3): 167-175 . doi : 10.1053/j.semperi.2007.03.002 . PMID 17531898 . 
  18. ↑ كيم بي جيه، آن إس جيه، شيم إس إس، جون جيه كيه، يون بي إتش، سين إتش سي، بارك جيه إس (2006). "نتائج الحمل لدى النساء ذوات صمامات القلب الميكانيكية". مجلة طب التكاثر . 51 (8): 649-54 . PMID 16967636 . 
  19. ↑ إيتوربي-أليسيو، آي.، فونسيكا، إم. سي.، موتشينيك، أو.، سانتوس، إم. إيه.، زاجارياس، إيه.، سالازار، إي. (1986). "مخاطر العلاج بمضادات التخثر لدى النساء الحوامل ذوات صمامات القلب الاصطناعية". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 315 (22): 1390-1393 . doi : 10.1056/NEJM198611273152205 . PMID 3773964 . 
  20. ↑ سالازار إي، إيزاغيري آر، فيرديخو جيه، موتشينيك أو (1996). "فشل الجرعات المعدلة من الهيبارين تحت الجلد في منع الظواهر الانصمامية الخثارية لدى الحوامل اللاتي لديهن صمامات قلبية اصطناعية ميكانيكية" . مجلة الكلية الأمريكية لأمراض القلب . 27 (7): 1698-1703 . doi : 10.1016/0735-1097(96)00072-1 . PMID 8636556 . 
  21. ↑ جينسبيرغ جيه إس، تشان دبليو إس، بيتس إس إم، كاتز إس (2003). "مضادات التخثر لدى النساء الحوامل ذوات صمامات القلب الميكانيكية" (ملف PDF) . أرشيف الطب الباطني . 163 (6): 694-698 . doi : 10.1001/archinte.163.6.694 . PMID 12639202 . 
  • العلاج بمضادات التخثر أثناء الحمل. مستشفى نورفولك ونورويتش الجامعي (مؤسسة الخدمات الصحية الوطنية). رقم المرجع CA3017. 9 يونيو 2006 [مراجعة يونيو 2009]