قانون الرعاية الصحية الأمريكي لعام 2017

بحسب جميع نتائج مكتب الميزانية في الكونغرس، فإن إقرار مشاريع القوانين الجمهورية سيؤدي إلى انخفاض كبير في عدد الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي، مقارنةً بالقانون الحالي. ^{[ 20 ] [ 29 ]}

• سيتم تخفيض عدد الأشخاص الذين لديهم تغطية تأمينية صحية بمقدار 14 مليون في عام 2018، و21 مليون في عام 2020، و24 مليون في عام 2026 مقارنة بالقانون الحالي.
• في عام 2018، كان من المتوقع أن يعزى معظم الانخفاض إلى إلغاء العقوبات المفروضة على إلزامية التأمين الصحي للأفراد، سواء بشكل مباشر أو غير مباشر. أما الانخفاضات اللاحقة فستكون نتيجة لانخفاض عدد المسجلين في برنامج ميديكيد، وإلغاء عقوبة إلزامية التأمين الصحي للأفراد، وتخفيض الدعم، وارتفاع التكاليف بالنسبة لبعض الأشخاص.
• بحلول عام 2026، سيُقدّر أن 49 مليون شخص سيكونون غير مؤمن عليهم بموجب قانون مجلس الشيوخ للإصلاح المالي، مقابل 28 مليون شخص بموجب القانون الحالي. ^{[ 22 ]}

قام مكتب الميزانية في الكونغرس بتقييم تأثير ذلك على عجز الميزانية في كل من نتائجه، ووجد بشكل عام انخفاضاً معتدلاً مقارنة بالقانون الحالي:

• مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) - قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) - 13 مارس: من شأن قانون الرعاية الصحية الأمريكي أن يقلل العجز مقارنةً بالقانون الحالي بمقدار 337 مليار دولار على مدى عشر سنوات. وسيتم إنفاق ما يقارب 1.2 تريليون دولار أقل خلال تلك الفترة، بينما سيتم تحصيل 900 مليار دولار أقل من عائدات الضرائب. وسيتم خفض الإنفاق على برنامج الرعاية الطبية (Medicaid) بشكل كبير. كما ستنخفض الضرائب المفروضة على أعلى 5% من أصحاب الدخل بموجب القانون الحالي انخفاضًا ملحوظًا. ^{[ 20 ]}
• تم تعديل قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) الصادر عن مكتب الميزانية في الكونغرس بتاريخ 24 مارس: في المفاوضات التي أعقبت التقرير الأولي، تم تعديل القانون بحيث قدر مكتب الميزانية في الكونغرس أن إجمالي خفض العجز سيبلغ حوالي 150 مليار دولار على مدى عقد من الزمان. ^{[ 21 ]}
• مكتب الميزانية في الكونغرس، تقرير BCRA بتاريخ 26 يونيو: انخفاض قدره 321 مليار دولار على مدى عقد من الزمان. ^{[ 22 ]}

للمقارنة، قدّر مكتب الميزانية في الكونغرس أن الولايات المتحدة ستضيف حوالي 9.4 تريليون دولار إلى إجمالي الدين خلال الفترة 2018-2027، استنادًا إلى القوانين السارية اعتبارًا من يناير 2017. وبالتالي، يمثل مبلغ 321 مليار دولار انخفاضًا بنحو 3.5% من إجمالي الزيادة في الدين على مدى العقد، بينما يمثل مبلغ 150 مليار دولار حوالي 1.6%. ^{[ 33 ]}

هناك العديد من المتغيرات التي تؤثر على أقساط التأمين، والمبالغ القابلة للخصم، والمبالغ المدفوعة من الجيب، بما في ذلك (على سبيل المثال لا الحصر) عمر المشاركين في الخطة وحالتهم الصحية، وتوافر الإعانات، وتمويل مجموعات التأمين عالية المخاطر، وعناصر التغطية التأمينية المطلوبة، والحدود القصوى للتغطية مدى الحياة، والحد الأقصى لنسبة الأسعار المفروضة على كبار السن مقارنةً بالشباب، وجودة التأمين المقدم. وفيما يتعلق بالجودة، فإن "القيمة الاكتوارية" هي تقدير لنسبة التكلفة الإجمالية التي يُتوقع أن تغطيها خطة تأمين معينة. وقد أفاد مكتب الميزانية في الكونغرس بما يلي:

• مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) ولجنة الرعاية الصحية الأمريكية (AHCA) في 13 مارس: سترتفع أقساط التأمين مبدئيًا مقارنةً بالقانون الحالي، ولكنها ستنخفض بشكل معتدل في المستقبل: "ابتداءً من عام 2020، سيتم تعويض الزيادة في متوسط ​​الأقساط الناتجة عن إلغاء عقوبات إلزامية التأمين الصحي الفردي بشكل كامل من خلال مجموعة من العوامل التي ستخفض هذه الأقساط: المنح المقدمة للولايات من صندوق استقرار المرضى والولايات (والذي يتوقع مكتب الميزانية في الكونغرس ولجنة الضرائب المشتركة أن تستخدمه الولايات بشكل كبير للحد من تكاليف شركات التأمين على المشتركين ذوي المطالبات المرتفعة جدًا)؛ وإلغاء شرط تقديم شركات التأمين لخطط تغطي نسبًا معينة من تكلفة المنافع المشمولة؛ ووجود شريحة أصغر سنًا من المشتركين. وبحلول عام 2026، سيكون متوسط ​​أقساط التأمين لحاملي وثائق التأمين الفردية في سوق التأمين الفردي بموجب التشريع أقل بنحو 10% مما هو عليه بموجب القانون الحالي..." ^{[ 20 ]}
• مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) والجمعية الأمريكية للرعاية الصحية (AHCA) - 13 مارس: ستختلف التغييرات في أقساط التأمين بشكل كبير حسب العمر: "بموجب التشريع الجديد، سيُسمح لشركات التأمين عمومًا بفرض رسوم على المشتركين الأكبر سنًا تزيد خمسة أضعاف عن رسوم المشتركين الأصغر سنًا، بدلًا من ثلاثة أضعاف كما هو الحال في القانون الحالي، مما سيؤدي إلى خفض أقساط التأمين بشكل كبير للشباب ورفعها بشكل كبير لكبار السن." سيؤدي هذا إلى مزيج من المشتركين الأصغر سنًا، وهو أحد أسباب انخفاض أقساط التأمين الإجمالية على المدى الطويل. ^{[ 20 ]}
• بيان مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) الصادر في 26 يونيو: "في عام 2020، سينخفض ​​متوسط ​​أقساط التأمين للخطط المرجعية للأفراد بنحو 30% مقارنةً بالقانون الحالي. ويعود هذا الانخفاض إلى مجموعة من العوامل، أهمها انخفاض نسبة المنافع التي تغطيها الخطط المرجعية والتمويل الفيدرالي المخصص لخفض الأقساط بشكل مباشر. وستكون نسبة الخدمات التي يغطيها التأمين أقل لأن القيمة الاكتوارية للخطة المرجعية بموجب هذا التشريع ستبلغ 58% ابتداءً من عام 2020. وهذه القيمة أقل بقليل من القيمة الاكتوارية البالغة 60% للخطط "البرونزية" المتوفرة حاليًا في الأسواق." ^{[ 22 ]}
• مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) - تقرير إصلاحات التأمين الصحي (BCRA) بتاريخ 26 يونيو: "بموجب هذا التشريع، بدءًا من عام 2020، ستكون قيمة قسط التأمين للخطة الفضية نسبة مرتفعة نسبيًا من دخل ذوي الدخل المحدود. أما قيمة الخصم لخطة ذات قيمة اكتوارية تبلغ 58% فستكون نسبة أعلى بكثير من الدخل، مما يجعل هذه الخطة غير جذابة أيضًا، ولكن لسبب مختلف. ونتيجة لذلك، ورغم استحقاقهم لإعفاءات ضريبية على أقساط التأمين، فإن قلة من ذوي الدخل المحدود سيشترون أي خطة..."
• مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) - 26 يونيو: قدم مكتب الميزانية في الكونغرس ملخصًا (الجدول رقم 5 في الصفحة 48) يقارن أقساط التأمين بموجب القانون الحالي (قانون الرعاية الصحية الميسرة) مع قانون إصلاح الرعاية الصحية (BCRA)، وذلك لمختلف الأعمار ومستويات الدخل، للخطط البرونزية والفضية. على سبيل المثال، سيدفع شخص أعزب يبلغ من العمر 40 عامًا ودخله السنوي 56,800 دولار (375% من مستوى الفقر) 5,000 دولار مقابل خطة برونزية بموجب قانون إصلاح الرعاية الصحية (BCRA) مقابل 5,500 دولار بموجب القانون الحالي، ولكنه سيحصل على خطة ذات قيمة اكتوارية أقل تبلغ 58 مقابل 60. بالنسبة لهذا الشخص، ستكون الخطط الفضية متطابقة تقريبًا من حيث التكلفة والجودة. مقارنةً بالقانون الحالي، سيدفع الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 64 عامًا مبلغًا أكبر بكثير مقابل أي من الخطط البرونزية أو الفضية بموجب قانون إصلاح الرعاية الصحية (BCRA)، بينما سيدفع شخص يبلغ من العمر 21 عامًا مبلغًا أقل بكثير بموجب قانون إصلاح الرعاية الصحية (BCRA)، ويعود ذلك جزئيًا إلى تخفيف القواعد المتعلقة بمقدار الزيادة في الأقساط التي يمكن فرضها على كبار السن مقارنةً بالشباب. ^{[ 22 ]}

فرض القانون الحالي (قانون الرعاية الصحية الميسرة) ضريبتين على الأفراد ذوي الدخل المرتفع (المعرّفين بأنهم من يتجاوز دخلهم 200,000 دولار أمريكي للأفراد أو 250,000 دولار أمريكي للأزواج، أي ما يقارب أعلى 6% من أصحاب الدخل)، وذلك من خلال ضريبة إضافية بنسبة 0.9% على رواتب برنامج الرعاية الطبية (Medicare) التي تتجاوز هذا الحد، وضريبة بنسبة 3.8% على صافي دخل الاستثمار. وتُعدّ الضريبة الأخيرة تصاعدية بشكل حاد، حيث يدفع أعلى 1% من أصحاب الدخل 90% منها، نظرًا لتركز دخل الاستثمار بشكل كبير لدى الأثرياء. كما فرض قانون الرعاية الصحية الميسرة ضريبة جزائية (مرتبطة بإلزام الأفراد بالتأمين الصحي) على الأفراد الذين لا يملكون تأمينًا صحيًا كافيًا، وضريبة استهلاك على أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر ويقدمون تغطية غير كافية، ورسومًا سنوية على شركات التأمين الصحي، و"ضريبة كاديلاك" (التي لم تُطبّق حتى عام 2017) على خطط التأمين الصحي السخية التي يرعاها أصحاب العمل. وبالإضافة إلى الإعانات التي تعود بالنفع بشكل أساسي على الأسر ذات الدخل المنخفض، فقد ساهم القانون بشكل كبير في الحد من عدم المساواة في الدخل بعد خصم الضرائب والتحويلات. ^{[ 35 ]}

تُلغي مشاريع القوانين الجمهورية (قانون الرعاية الصحية الأمريكي وقانون إصلاح الرعاية الصحية) جميع الضرائب والغرامات والرسوم، وتؤجل فرض "ضريبة الأثرياء". وقدّر مركز السياسات الضريبية في مارس 2017 أن قانون الرعاية الصحية الأمريكي سيُخفّض الضرائب بشكل كبير على الأثرياء، حيث ستحصل الأسر التي يزيد دخلها السنوي عن 200,000 دولار (أعلى 6%) على 70.6% من التخفيض، أي ما يعادل تخفيضًا في الضرائب السنوية قدره 5,680 دولارًا في المتوسط. أما أصحاب الدخل الذي يزيد عن مليون دولار (أعلى 0.4%)، فسيشهدون انخفاضًا في الضرائب قدره 51,410 دولارًا في المتوسط، أي ما يعادل 46% من التخفيض. وبشكل عام، سيشهد أصحاب الدخل الذي يزيد عن 50,000 دولار تخفيضًا ضريبيًا، بينما سيشهد أصحاب الدخل الذي يقل عن 50,000 دولار زيادة ضريبية. كما سيشهد أصحاب الدخل الذي يقل عن 10,000 دولار تخفيضًا ضريبيًا، ولكن هذا التخفيض سيُقابله انخفاض في إجمالي المساعدات المتاحة من برنامج ميديكيد. ستؤدي هذه الآثار بشكل عام إلى تفاقم عدم المساواة في الدخل . ^{[ 36 ]}

أفاد مركز أولويات الميزانية والسياسات (CBPP) بأن "مشروع قانون مجلس النواب سيمثل أكبر عملية تحويل في التاريخ الأمريكي الحديث من ذوي الدخل المنخفض والمتوسط ​​إلى الأثرياء". وكتب المركز أيضاً: "سيحصل أصحاب الملايين على ما يقارب 40 مليار دولار من التخفيضات الضريبية سنوياً... وهو ما يعادل تقريباً 38 مليار دولار ستخسرها 32 مليون أسرة فقيرة نتيجة تخفيضات في الإعفاءات الضريبية وبرنامج الرعاية الصحية (Medicaid)". ^{[ 37 ]}

برنامج ميديكيد هو برنامج أمريكي مخصص للأطفال والبالغين وكبار السن وذوي الإعاقة من ذوي الدخل المحدود، ويغطي واحدًا من كل خمسة أمريكيين. وهو الجهة الرئيسية الممولة لرعاية المسنين في دور الرعاية. وقد وسّع قانون الرعاية الصحية الميسرة (القانون الحالي) نطاق أهلية المستفيدين من ميديكيد؛ حيث طبّقت 31 ولاية بالإضافة إلى مقاطعة كولومبيا هذا التوسع. ^{[ 38 ]} يشكل البيض حوالي 41% من المسجلين في ميديكيد، بينما يشكل ذوو الأصول الإسبانية 25%، والسود 22%. وتبلغ نسبة المستفيدين البيض في الولايات المتأرجحة الرئيسية 67% في أوهايو، و59% في ميشيغان، و58% في بنسلفانيا. ويشكل الأطفال (18 عامًا أو أقل) حوالي 48% من المستفيدين. ^{[ 39 ]}

يعود معظم وفورات التكاليف (خفض العجز) بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة (AHCA) وقانون إصلاح الرعاية الصحية الميسرة (BCRA) إلى تخفيضات في الإنفاق على برنامج Medicaid وتغطيته مقارنةً بالقانون الحالي. وقدّر مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) أن عدد المسجلين في برنامج Medicaid سينخفض ​​بمقدار 15 مليونًا بحلول عام 2026 مقارنةً بالقانون الحالي، وهو العنصر الأكبر في خفض التغطية المذكور أعلاه. كما قدّر المكتب أن الإنفاق على برنامج Medicaid بموجب قانون BCRA سينخفض ​​بنسبة 26% في عام 2026 و35% في عام 2036 مقارنةً بالقانون الحالي. وهذا من شأنه أن يخفض الإنفاق على برنامج Medicaid في عام 2036 من 2.4% من الناتج المحلي الإجمالي بموجب القانون الحالي إلى 1.6% من الناتج المحلي الإجمالي. وتعود هذه التخفيضات إلى انخفاض التمويل المخصص للولايات لمن أصبحوا مشمولين بالتغطية بموجب توسيع برنامج Medicaid في القانون الحالي (ACA)، وخفض مؤشر التضخم المستخدم لحساب المدفوعات لكل مسجل للولايات، وإلغاء إلزامية التغطية. ^{[ 40 ]} وبينما تستمر مبالغ الإنفاق الاسمية في الارتفاع ولكن بوتيرة أبطأ، فإن المبالغ، بعد تعديلها وفقًا للتضخم، تُعتبر في الواقع منخفضة بشكل معتدل مقارنةً بمستويات عام 2017. ^{[ 41 ]}

بحسب باحثين في كلية ميلكن للصحة العامة بجامعة جورج واشنطن ، سيؤدي قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) إلى فقدان 924 ألف وظيفة بحلول عام 2026. ^{[ 42 ]} كما درس الفريق قانون إصلاح الرعاية الصحية (BCRA)، الذي سيتسبب في فقدان ما يُقدّر بنحو 1.45 مليون وظيفة بحلول عام 2026، بما في ذلك أكثر من 900 ألف وظيفة في قطاع الرعاية الصحية. وستُسهم آثار التحفيز الناتجة عن تخفيضات الضرائب في خلق فرص عمل مبدئيًا، إلا أن هذه الآثار ستُقابل بانخفاضات أكبر في الإنفاق مع دخول بنود القانون المختلفة حيز التنفيذ. علاوة على ذلك، سينخفض ​​الناتج المحلي الإجمالي للولايات بمقدار 162 مليار دولار في عام 2026. وستتحمل الولايات التي وسّعت برنامج ميديكيد العبء الأكبر من الأثر الاقتصادي، نظرًا لانخفاض التمويل الحكومي المخصص لها بشكل ملحوظ. ^{[ 43 ]}

أفاد مكتب الميزانية في الكونغرس، بموجب كل من قانون الرعاية الصحية الميسرة (القانون الحالي) وقانون الرعاية الصحية الأمريكي، بأن أسواق التأمين الصحي ستظل مستقرة (أي لن تشهد أي تدهور حاد). ^{[ 20 ]} وكتبت آبي آر. غلوك، أستاذة القانون في جامعة ييل ومديرة مركز سولومون لقانون وسياسة الصحة، أن المسؤولين المنتخبين من الحزب الجمهوري اتخذوا خطوات متنوعة "لتقويض" قانون الرعاية الصحية الميسرة، مما أدى إلى خلق حالة من عدم اليقين يُرجح أنها أثرت سلبًا على التسجيل ومشاركة شركات التأمين، ثم أصروا على أن أسواق التأمين تواجه صعوبات كحجة لإلغاء القانون. ^{[ 44 ]} وقدّمت دانا ميلبانك، كاتبة عمود في صحيفة واشنطن بوست، الحجة نفسها. ^{[ 45 ]} وذكرت لويز نوريس، الكاتبة المتخصصة في التأمين الصحي، أن الجمهوريين عرقلوا قانون الرعاية الصحية الميسرة من خلال:

• الدعاوى القضائية، الناجحة منها (التوسع المحدود في برنامج Medicaid) وغير الناجحة (تأييد القرارات الإلزامية والإعانات التأمينية).
• هناك دعاوى قضائية معلقة، منها ما إذا كان يجب دفع إعانات تقاسم التكاليف. ويهدد الرئيس ترامب بعدم دفع هذه الإعانات.
• منع تخصيص الاعتمادات للتمويل الانتقالي ("ممرات المخاطر") لأسواق التأمين المستقرة، مما أدى إلى إفلاس العديد من التعاونيات التي تقدم خدمات التأمين. ^{[ 46 ]}
• إضعاف الإلزام الفردي من خلال أوامر تنفيذية متعلقة بمصلحة الضرائب للحد من تحصيل الغرامات.
• تخفيض التمويل المخصص للإعلان عن فترة التسجيل في برنامج التبادل الطلابي لعام 2017.
• إصرار مستمر، على الرغم من تأكيدات مكتب الميزانية في الكونغرس بخلاف ذلك، على أن البورصات غير مستقرة أو في "دوامة الموت". ^{[ 47 ]}

• ستنخفض نفقات الضمان الاجتماعي بسبب الوفيات المبكرة: "يقدر مكتب الميزانية في الكونغرس أيضًا أن نفقات استحقاقات الضمان الاجتماعي ستنخفض بحوالي 3 مليارات دولار خلال الفترة 2017-2026." ^{[ 20 ]}
• ستزداد نفقات برنامج ميديكيد نتيجةً لانخفاض إمكانية الحصول على وسائل منع الحمل. "بحسب تقديرات مكتب الميزانية في الكونغرس، خلال فترة السنة الواحدة التي سيُحظر فيها التمويل الفيدرالي لمنظمة تنظيم الأسرة بموجب التشريع، سيزداد عدد المواليد في برنامج ميديكيد بآلاف المواليد، مما سيرفع الإنفاق المباشر على البرنامج بمقدار 21 مليون دولار في عام 2017، وبمقدار 77 مليون دولار خلال الفترة من 2017 إلى 2026." ^{[ 20 ]}
• خلص تقريران صادران عن مركز أولويات الميزانية والسياسات إلى أن قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACHA) كان سينقل 370 مليار دولار من تكاليف برنامج Medicaid إلى الولايات، مما كان سيجبرها على خفض التغطية والخدمات، ^{[ 48 ]} وكان سيجعل التأمين الصحي أقل يسراً بكثير في الولايات ذات التكلفة المرتفعة، لا سيما في 11 ولاية كان سيتم فيها تخفيض الإعفاء الضريبي إلى أكثر من النصف. ^{[ 49 ]}
• يموت سنوياً واحد من كل 830 أمريكياً غير مؤمّن عليهم صحياً، لأسباب كان من الممكن تجنبها بتوفير رعاية صحية أفضل. ويشير تقرير صادر عن مكتب الميزانية في الكونغرس إلى أن 16 مليون شخص إضافي سيُحرمون من التأمين الصحي، ما سيؤدي إلى 19,277 حالة وفاة كان من الممكن تجنبها. كما سيُصاب آخرون غير مؤمّنين ​​بأمراض مزمنة مؤلمة أو إعاقات دائمة كان من الممكن الوقاية منها بتوفير التأمين الصحي. ^{[ 50 ]}

تسمح مشاريع القوانين للولايات بمواصلة تسجيل الأفراد في برنامج توسيع ميديكيد التابع لقانون الرعاية الصحية الميسرة حتى 1 يناير 2020، وتمنع التسجيل بعد ذلك التاريخ. ^{[ 51 ]} يتضمن قانون الرعاية الصحية الأمريكي إعفاءات ضريبية بناءً على العمر لمن يقل دخلهم عن 75,000 دولار، أو 150,000 دولار للمتزوجين الذين يقدمون إقرارات ضريبية مشتركة. ^{[ 51 ]} كان مشروع القانون سيُلزم شركات التأمين بتغطية الحالات المرضية السابقة. اعتمد قانون الرعاية الصحية الأمريكي معيار "التغطية المستمرة"، والذي يُعرَّف بفترة انقطاع في التغطية مدتها 63 يومًا، حيث لا يدفع الفرد الذي لديه تأمين حاليًا ويرغب في تغيير شركة التأمين الخاصة به سعرًا أعلى مع شركة التأمين الجديدة. أما الأفراد الذين يرغبون في شراء تأمين ولكنهم خارج فترة انقطاع التغطية، فكان عليهم دفع رسوم إضافية بنسبة 30% على قسط التأمين لمدة عام واحد، ثم يعودون إلى الأسعار القياسية. ^{[ 52 ]} كان يُطلب من الأصحاء والمرضى على حد سواء دفع الرسوم الإضافية، مما قد يكون قد تسبب في بقاء الأصحاء خارج السوق، مما أدى إلى ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية الإجمالية (انظر: الاختيار السلبي ، مجموعة المخاطر العالية ). ^{[ 52 ] [ 53 ]}

بشكل عام، كان مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) أكثر دقة من غيره من الجهات التنبؤية الهامة فيما يتعلق بتأثير قانون الرعاية الصحية الميسرة (ACA/Obamacare) على التغطية الصحية. وقد كان دقيقًا للغاية في التنبؤ بعدد غير المؤمن عليهم والتغير الحاصل في أعدادهم، ولكنه أخطأ بشكل ملحوظ في التنبؤ بعدد الأشخاص الذين سيسجلون في البورصات الصحية. في المقابل، احتفظ عدد أكبر بكثير من الأشخاص بخطط التأمين الصحي التي يقدمها أصحاب العمل مقارنةً بما توقعه مكتب الميزانية. ^{[ 54 ] [ 55 ]} ويُراجع مكتب الميزانية توقعاته السنوية لتغطية التأمين الصحي بموجب القانون الحالي (ACA/Obamacare). ^{[ 56 ]}

• توقع مكتب الميزانية في الكونغرس في فبراير 2010 انخفاض عدد غير المؤمن عليهم صحيًا بمقدار 31 مليون شخص في عام 2017 بفضل قانون الرعاية الصحية الميسرة؛ بينما كانت توقعات عام 2016 تشير إلى انخفاض العدد بمقدار 24 مليون شخص في عام 2017 (بفارق 7 ملايين أو 23%). وقدّرت مؤسسة كايزر فاميلي في أكتوبر 2015 أن 3.1 مليون شخص إضافي لم يكونوا مشمولين بالتغطية الصحية بسبب رفض 19 ولاية توسيع برنامج ميديكيد في أعقاب قرار المحكمة العليا عام 2012 الذي أبقى على تمويلها الحالي لبرنامج ميديكيد سواءً وسّعت التغطية أم لا. ^{[ 57 ]} ويُعزى جزء كبير من هذا الفارق إلى قرار عام 2012؛ إذ خفّض مكتب الميزانية في الكونغرس توقعاته لتوسيع تغطية برنامج ميديكيد لعام 2017 بمقدار 5 ملايين شخص بين عامي 2010 و2013. ^{[ 56 ]}
• توقع مكتب الميزانية في الكونغرس في فبراير 2013 أن يكون هناك 29 مليون شخص غير مؤمن عليهم في عام 2017؛ وتوقعات عام 2017 هي 27 مليون (فرق 2 مليون أو 7٪).
• توقع مكتب الميزانية في الكونغرس في فبراير 2013 أن يكون هناك 11 مليون شخص إضافي مشمولين ببرنامج Medicaid في عام 2017؛ وتوقع عام 2017 هو 12 مليون (فرق مليون أو 9٪).
• توقع مكتب الميزانية في الكونغرس (CBO) في فبراير 2013 أن يرتفع عدد المشمولين بالتأمين الصحي عبر البورصات بمقدار 26 مليون شخص إضافي في عام 2017؛ بينما بلغ التوقع الفعلي 10 ملايين شخص (بفارق 16 مليونًا أو 62%). وفيما يتعلق بعدم دقة توقعاتهم، أوضح مكتب الميزانية أن أحد افتراضاتهم كان أن عددًا أكبر من أصحاب العمل سيختارون التخلي عن تغطيتهم التأمينية لصالح البورصات، وهو ما لم يحدث فعليًا. وكتب المكتب في مارس 2017: "...معظم الأشخاص الذين لم يعد من المتوقع حصولهم على تأمين صحي عبر البورصات، سيتم تغطيتهم بدلاً من ذلك بتأمين قائم على العمل." ^{[ 56 ]}

قُدِّم مشروعا القانونين اللذين شكّلا قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) إلى لجنة الطاقة والتجارة ولجنة الطرق والوسائل في مجلس النواب بتاريخ 8 مارس/آذار 2017 ^{[ 58 ]} ، وأقرّتهما اللجنتان في اليوم التالي. ^{[ 59 ] [ 60 ]} وافقت اللجنتان على القانون بتصويت حزبي دون تقرير من مكتب الميزانية في الكونغرس، مما أثار انتقادات من الديمقراطيين. ^{[ 61 ] [ 62 ]} جادلت نانسي بيلوسي، زعيمة الأقلية في مجلس النواب ، بأنه لا ينبغي تمرير مشروع القانون في الكونغرس حتى يُكمل مكتب الميزانية تحليله. ^{[ 62 ]} صرّح النائب ريتشارد نيل ، العضو الديمقراطي البارز في لجنة الطرق والوسائل بمجلس النواب، قائلاً: "إن النظر في مشروع قانون بهذا الحجم دون تقييم من مكتب الميزانية ليس مُحيّراً ومُقلقاً فحسب، بل هو أيضاً تصرف غير مسؤول". ^{[ 61 ]} شنّ مسؤولون في إدارة ترامب، بمن فيهم مدير مكتب الميزانية ميك مولفاني والمستشار الاقتصادي غاري كوهن ، هجومًا استباقيًا على مكتب الميزانية في الكونغرس، حيث صرّح كوهن بأن تقييم المكتب سيكون "بلا معنى". ^{[ 63 ] [ 64 ]} تُعدّ هذه الانتقادات من البيت الأبيض غير معتادة: فقد امتنعت الإدارات السابقة من كلا الحزبين عن التشكيك في مصداقية مكتب الميزانية في الكونغرس، ويحترم العديد من أعضاء الكونغرس المكتب باعتباره هيئة محايدة. ^{[ 63 ]}

ثم أُحيل مشروع القانون إلى لجنة الميزانية في مجلس النواب ، التي أقرته في 16 مارس/آذار بأغلبية 19 صوتًا مقابل 17، حيث انضم ثلاثة جمهوريين من كتلة الحرية المحافظة إلى الديمقراطيين في معارضته. ^{[ 65 ]} ثم أُحيل إلى لجنة القواعد ، التي تحدد شروط المناقشة قبل عرض مشروع القانون على مجلس النواب بكامل هيئته. ^{[ 66 ] [ 67 ]} وكان من المقرر مبدئيًا إجراء تصويت في مجلس النواب في 23 مارس/آذار، لكنه تأجل ليوم واحد على الأقل بعد أن عجز القادة الجمهوريون عن حشد الأصوات الكافية لإقراره. ^{[ 68 ]} وفي 24 مارس/آذار، ومع معارضة كل من المشرعين الجمهوريين المعتدلين واليمينيين المتطرفين لمشروع القانون، اختار رئيس مجلس النواب بول رايان والرئيس ترامب سحب مشروع القانون من التداول بدلًا من المضي قدمًا في تصويت مجلس النواب الذي كان سيفشل. ^{[ 69 ]}

كانت الحركة التشريعية السريعة نسبياً لقانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) في مجلس النواب على النقيض من قانون الرعاية الصحية الميسرة، الذي استغرق شهوراً من المفاوضات والمناقشات في اللجان قبل إقراره في عام 2010. ^{[ 70 ]} أثارت هذه العملية السريعة شكاوى من الديمقراطيين "بأن الجمهوريين كانوا يسارعون إلى الموافقة على مشروع قانون الإلغاء دون الاستماع إلى المستهلكين أو مقدمي الرعاية الصحية أو شركات التأمين أو مسؤولي الولايات  - ودون الحصول على تقديرات للتكلفة أو التأثير على التغطية من مكتب الميزانية في الكونغرس". ^{[ 70 ]}

في لجان مجلس النواب، قدّم النواب الديمقراطيون أكثر من مئة تعديل على التشريع، بما في ذلك تعديلات "كانت ستُلزم القانون بضمان عدم فقدان أي شخص للتأمين الصحي، وعدم زيادة الرعاية غير المدفوعة في المستشفيات، وعدم زيادة العجز، وعدم رفع الضرائب على الأشخاص الذين يقل دخلهم عن 250 ألف دولار، وعدم فقدان الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا للمزايا أو دفع تكاليف إضافية من جيوبهم". ^{[ 71 ]} وقدّم النائب الديمقراطي جو كراولي من نيويورك تعديلًا كان قد اقترحه النائب الجمهوري كيفن برادي من تكساس خلال مناقشة قانون الرعاية الصحية الميسرة لعام 2010، ينص على "نشر مشروع القانون على الإنترنت لمدة 72 ساعة قبل التصويت عليه، وأن يُدلي كل عضو بتصريح في سجل الكونغرس يُفيد بأنه قد قرأ مشروع القانون". ^{[ 71 ]} رُفضت جميع هذه التعديلات الديمقراطية، حيث رأى برادي (رئيس لجنة الطرق والوسائل في مجلس النواب ) أن التعديلات "غير ذات صلة" بمشروع القانون، وأيّدت الأغلبية الجمهورية هذه الأحكام مرارًا وتكرارًا. ^{[ 71 ]}

على مرّ مراحل تطوير مشروع القانون، أُطلق عليه ألقاب مختلفة مثل "ترامب كير" ^{[ 85 ]} ، و"ريان كير" ^{[ 86 ]} ، و "ريبابليكير" ^{[ 87 ]} ، وبشكل ازدرائي مثل "أوباما كير لايت" ^{[ 88 ]} ، و "ويلث كير" ^{[ 89 ] [ 90 ]} .

قام مجلس الشيوخ بإعداد العديد من التعديلات/مشاريع القوانين لتعديل مشروع قانون الرعاية الصحية الأمريكية الذي تم إقراره في مجلس النواب، ولكن لم يحصل أي منها على الأصوات الكافية في مجلس الشيوخ لتمريره حتى 28 يوليو 2017. وشملت هذه التعديلات ما يلي:

• قانون المصالحة للرعاية الصحية الأفضل لعام 2017 (BCRA)، والذي تم رفضه في تصويت 43-57 في 25 يوليو 2017. ^{[ 103 ]}
• قانون المصالحة لإلغاء قانون أوباما للرعاية الصحية لعام 2017 (ORRA)، والذي كان من شأنه أن يلغي قانون أوباما للرعاية الصحية بشكل أساسي، وتم رفضه في تصويت 45-55.
• قانون حرية الرعاية الصحية لعام 2017 (HCFA) أو "الإلغاء الجزئي"، الذي كان من شأنه إلغاء إلزامية التأمين الصحي الفردي ولكن ليس توسيع برنامج Medicaid، وقد تم رفضه بتصويت 49 مقابل 51. ^{[ 104 ]}

بحسب تقديرات مكتب الميزانية في الكونغرس، وبموجب مشاريع القوانين المختلفة التي طرحها مجلس الشيوخ، سيُحرم ملايين آخرون من التأمين الصحي مقارنةً بالقانون الحالي، وسيُخفّض عجز الميزانية بشكل طفيف (حوالي 5% أو أقل على مدى عقد من الزمن). وسيختلف تأثير ذلك على أقساط التأمين اختلافًا كبيرًا في أسواق التأمين الصحي (السوق غير التابعة لأصحاب العمل التي أنشأها قانون أوباما للرعاية الصحية) تبعًا للتشريع المحدد.

قانون حرية الرعاية الصحية لعام 2017 (HCFA)

في 14 يوليو/تموز، خضع السيناتور جون ماكين لعملية جراحية لإزالة جلطة دموية . وفي اليوم التالي، أعلن ماكونيل تأجيل التصويت على مشروع القانون حتى عودة ماكين من فترة نقاهته. ^{[ 110 ]} وحثّ ديمقراطيو مجلس الشيوخ القيادة الجمهورية على "استغلال هذا الوقت الإضافي لعقد جلسات استماع عامة... حول السياسات الواردة في مشروع القانون، ولا سيما مقترح كروز/لي المحافظ المتشدد الذي نُشر للجمهور قبل خمسة أيام فقط". ^{[ 111 ]} وفي 17 يوليو/تموز، أعلن السيناتوران مايك لي (جمهوري من ولاية يوتا) وجيري موران (جمهوري من ولاية كانساس) معارضتهما لمشروع القانون، لينضما إلى راند بول وسوزان كولينز اللذين كانا يعارضانه بالفعل، مما جعل تمريره مستحيلاً على الجمهوريين وحدهم. وكُشف لاحقاً أن جون ماكين شُخّص بسرطان الدماغ ، والذي اكتُشف أثناء خضوعه للعملية الجراحية.

في 25 يوليو، أصدر الجمهوريون في مجلس الشيوخ نسخةً مُختصرةً بشكلٍ كبير من مشروع قانون الرعاية الصحية، تتضمن فقط الأحكام الأساسية لإلغاء قانون الرعاية الصحية التي اتفق عليها جميع الجمهوريين، بهدف تمرير اقتراح المضي قدمًا في مناقشته في المجلس، مع السماح بإضافة تعديلات أخرى قبل إقراره النهائي. ^{[ 112 ] [ 113 ]} وقد مُرِّر اقتراح المضي قدمًا في هذه النسخة من مشروع القانون بتصويت 51 مقابل 50، حيث أدلى نائب الرئيس مايك بنس بصوته الحاسم ؛ بينما خالفت السيناتورتان سوزان كولينز وليزا موركوفسكي حزبهما وصوّتتا ضد الإجراء. ^{[ 112 ] [ 113 ]} وسافر السيناتور جون ماكين إلى واشنطن لحضور التصويت، عائدًا إلى مجلس الشيوخ لأول مرة منذ تشخيص إصابته بالسرطان. ^{[ 112 ] [ 113 ]}

بعد عدة محاولات فاشلة للتصويت خلال 24 ساعة من طرح مشروع القانون للمناقشة في المجلس، بما في ذلك مشروع قانون الإلغاء دون استبدال، حاولت قيادة الحزب الجمهوري في مجلس الشيوخ تمرير قانون حرية الرعاية الصحية (HCFA)، والذي يُشار إليه باسم "الإلغاء الجزئي". هذا الإلغاء الجزئي، الذي كان لا يزال قيد الصياغة في 27 يوليو، يلغي فقط بعض بنود قانون الرعاية الصحية الميسرة ( ACA) ، من بينها إلزامية التأمين الصحي للأفراد ، والتي تُلزم جميع الأمريكيين بشراء تأمين صحي أو دفع غرامة ضريبية، وأجزاء من إلزامية التأمين الصحي لأصحاب العمل ، والتي تُلزم أصحاب العمل الذين لديهم أكثر من 50 موظفًا بدفع تكاليف الرعاية الصحية لموظفيهم. ^{[ 114 ] [ 115 ]} طُرح مشروع القانون للتصويت في المجلس، وجاءت النتيجة كما هو متوقع 49-50، حيث صوتت الأغلبية لصالح الإبقاء على قانون الرعاية الصحية الميسرة بصيغته الحالية. في حال التعادل، كان بإمكان نائب الرئيس مايك بنس الإدلاء بصوته الحاسم. وكان الصوت الأخير من نصيب ماكين، الذي دخل إلى قاعة المجلس في صمت شبه تام ومد يده. في لحظة حاسمة للغاية، أشار بإبهامه إلى الأسفل، وتم رفض مشروع القانون بنتيجة 49-51، حيث انضمت عضوتان جمهوريتان أخريان في مجلس الشيوخ، وهما سوزان كولينز وليزا موركوفسكي ، إلى جانب جميع الديمقراطيين والمستقلين. ^{[ 116 ]}

أيد الرئيس ترامب مشروع القانون بعد صدوره، واصفًا إياه على تويتر بأنه "مشروع قانون الرعاية الصحية الجديد الرائع" . ^{[ 120 ]} ووصف رئيس مجلس النواب بول رايان مشروع القانون بأنه "قائمة أمنيات المحافظين" التي من شأنها أن توفر "إصلاحًا محافظًا ضخمًا ومثيرًا". ^{[ 121 ]} ووصف الخبير الاقتصادي المحافظ دوغلاس هولتز-إيكين قانون الرعاية الصحية الأمريكي بأنه "بداية جيدة". ^{[ 122 ]}

لكن سرعان ما أبدى الأعضاء المحافظون في الحزب الجمهوري شكوكهم حيال الإصلاح المقترح، إذ كانوا يفضلون إلغاء قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة (PPACA) بالكامل. وأرسل البيت الأبيض ميك مولفاني ، المدير التنفيذي لمكتب الإدارة والميزانية ، لإقناع أعضاء كتلة الحرية في مجلس النواب بدعم التشريع. ووفقًا لتقارير عديدة، لم ينجح مولفاني في مسعاه. وبعد الاجتماع بوقت قصير، صرّح رئيس الكتلة، مارك ميدوز، قائلًا: "لا يوجد موقف جديد الليلة. موقفنا هو نفسه. نعتقد أننا بحاجة إلى إقرار مشروع قانون إلغاء كامل." ^{[ 123 ]}

انتقدت عدة جماعات محافظة مشروع القانون لعدم كفايته في إلغاء قانون الرعاية الصحية، واصفةً إياه بـ"أوباما كير 2.0". ^{[ 124 ]} وأشارت منظمتا "أمريكيون من أجل الازدهار" و "شركاء الحرية"، المدعومتان من الأخوين كوتش، إلى نيتهما إنشاء صندوق بملايين الدولارات لدعم حملات إعادة انتخاب المشرعين المحافظين الذين يعارضون مشروع القانون. ^{[ 125 ]}

أصدرت جمعية المتقاعدين الأمريكية (AARP) بيانًا تعارض فيه مشروع القانون، جاء فيه: "إلى جانب الزيادة الكبيرة في أقساط التأمين الصحي للمستهلكين، تحصل شركات الأدوية الكبرى وغيرها من الجهات ذات المصالح الخاصة على صفقة مميزة". ^{[ 126 ]} كما أصدرت الجمعية الطبية الأمريكية بيانًا تعارض فيه مشروع القانون. ^{[ 127 ]} وأعلنت كل من جمعية المستشفيات الأساسية الأمريكية ، وجمعية المستشفيات الأمريكية ، وجمعية الكليات الطبية الأمريكية ، وجمعية الصحة الكاثوليكية في الولايات المتحدة ، وجمعية مستشفيات الأطفال ، واتحاد المستشفيات الأمريكية ، والرابطة الوطنية لأنظمة الصحة النفسية، معارضتها لمشروع القانون في رسالة مشتركة. وتعارض أيضًا جماعات محافظة، من بينها منظمة التراث ، ومعهد كاتو ، ومنظمة الأمريكيين من أجل الازدهار ، ومنظمة فريدوم ووركس ، وحركة حزب الشاي . ^{[ 128 ]}

عارضت الجماعات التقدمية، بما فيها MoveOn.org و American Bridge ومركز التقدم الأمريكي و Our Revolution ، مشروع القانون بشدة، كما كان متوقعًا. ^{[ 128 ]} صرّح الخبير الاقتصادي وكاتب عمود في صحيفة نيويورك تايمز ، بول كروغمان، بأن "فظاعة مشروع القانون تكاد تكون غير واقعية"، وكتب أن ما توصلت إليه القيادة الجمهورية في الكونغرس "كان خليطًا فوضويًا يُطلق عليه المحافظون، وبحق، اسم أوباماكير 2.0. لكن من الأنسب تسميته أوباماكير 0.5، لأنه خطة غير مكتملة تقبل منطق وخطوط قانون الرعاية الصحية الميسرة مع إضعاف أحكامه الرئيسية بشكل كارثي". ^{[ 129 ]} في 23 مارس 2017 (الذكرى السنوية السابعة لقانون الرعاية الصحية الميسرة، وقبل يوم واحد من التصويت على قانون الرعاية الصحية الأمريكي)، أشاد الرئيس السابق أوباما بنجاحات قانون الرعاية الصحية الميسرة، بما في ذلك تأمين 20 مليون أمريكي إضافي، وتغطية الحالات المرضية السابقة، وبقاء الشباب ضمن خطط آبائهم حتى سن 26، وخفض تكاليف الرعاية الصحية للمرأة، والرعاية الوقائية المجانية. ^{[ 130 ] [ 131 ]}

بعد أن أقرّ مجلس النواب قانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA)، وقبل أن يُقرّ مجلس الشيوخ أي تشريع، اجتمع أعضاء الكونغرس الجمهوريون مع ترامب للاحتفال في حديقة الورود . ^{[ 132 ]} وفي خطابه، وصف ترامب مشروع القانون بأنه "مُصاغٌ ببراعةٍ فائقة". ^{[ 133 ]} أبدى أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريون حماسًا أقل تجاه مشروع القانون، واختاروا صياغة مشروع قانون خاص بهم بدلًا من تبني نسخة مجلس النواب. وأعرب الديمقراطيون في الكونغرس وجماعات المصالح، مثل جمعية المتقاعدين الأمريكية (AARP) ، والجمعية الطبية الأمريكية ، والاتحاد الأمريكي للحريات المدنية (ACLU )، ومنظمة تنظيم الأسرة (Planned Parenthood )، عن معارضتهم لمشروع القانون. ^{[ 134 ]}

خلال غداء مع أعضاء مجلس الشيوخ الجمهوريين في يونيو/حزيران 2017، أفادت التقارير أن ترامب وصف قانون الرعاية الصحية الأمريكي بأنه "حقير للغاية" و"ابن عاهرة". ^{[ 135 ] [ 136 ]} كما أفادت التقارير أنه توسل إلى أعضاء مجلس الشيوخ لجعل نسختهم من مشروع القانون "أكثر سخاءً وأكثر لطفًا". ^{[ 137 ]} وفي وقت لاحق من ذلك الشهر، أكد ترامب أنه استخدم مصطلح "حقير" لوصف مشروع القانون. ^{[ 138 ]}

في 16 يونيو/حزيران 2017، وجّهت مجموعة من سبعة حكام ولايات حاليين، من الحزبين، رسالةً إلى زعيمي الأغلبية والأقلية في مجلس الشيوخ ، ميتش ماكونيل وتشاك شومر، ينتقدون فيها تشريع مجلس النواب، ويطالبون بجهود مشتركة بين الحزبين في مجلس الشيوخ لإصلاح نظام الرعاية الصحية. وشمل الموقعون على الرسالة الحكام: جون كاسيتش ( أوهايو )، وستيف بولوك ( مونتانا )، وبرايان ساندوفال ( نيفادا )، وجون بيل إدواردز ( لويزيانا )، وجون هيكنلوبر ( كولورادو )، وتشارلي بيكر ( ماساتشوستس )، وتوم وولف ( بنسلفانيا ). ^{[ 139 ] [ 140 ]}    

عندما نُشر نص مشروع قانون مجلس الشيوخ (BCRA)، أصدر أربعة أعضاء جمهوريين محافظين في مجلس الشيوخ  - تيد كروز ، ورون جونسون ، ومايك لي ، وراند بول  - بيانًا مشتركًا أعلنوا فيه رفضهم التصويت لصالح مشروع القانون بصيغته الحالية. واعتُبر هذا بمثابة محاولة لدفع مشروع القانون نحو اليمين من خلال الضغط على ماكونيل. ^{[ 141 ]} وفي اليوم التالي، أعلن السيناتور دين هيلر من ولاية نيفادا معارضته للمشروع، مُشددًا على تأثيره على برنامج ميديكيد، ومُشيرًا إلى أن تخفيضات مشروع القانون في هذا البرنامج ستُلحق ضررًا بالغًا بالعديد من سكان نيفادا. ^{[ 142 ]}

فيما يلي نتائج استطلاعات الرأي العام بشأن قانون الرعاية الصحية الأمريكي. ^{[ 144 ]}

ذكر مركز نيسكانين أن دعم الحزب الجمهوري لقانون الرعاية الصحية الأمريكي (AHCA) في عام 2017 كان عاملاً رئيسياً في خسائر الحزب الفادحة في مجلس النواب خلال انتخابات التجديد النصفي لعام 2018 ، مما أدى إلى فقدان الحزب أغلبيته في المجلس. وقد كشف موقع سنوبس علناً عن أسماء 33 عضواً جمهورياً في مجلس النواب خسروا مناصبهم بسبب تصويتهم لصالح قانون الرعاية الصحية الأمريكي، بما في ذلك في ولايات يسيطر فيها الجمهوريون على معظم مقاعد مجلس النواب، مثل كانساس ويوتا . ^{[ 145 ] [ 146 ]}