الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفى

يمكن تعريف الالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية بأنه التهاب رئوي يصيب مريضاً لديه واحد على الأقل من عوامل الخطر التالية:

• الإقامة في مستشفى للرعاية الحادة لمدة يومين أو أكثر خلال التسعين يومًا الماضية؛
• الإقامة في دار رعاية المسنين أو مرفق رعاية طويلة الأجل خلال الثلاثين يومًا الماضية
• تلقي علاج وريدي للمرضى الخارجيين (مثل المضادات الحيوية أو العلاج الكيميائي ) خلال الثلاثين يومًا الماضية
• تلقي رعاية منزلية للجروح خلال الثلاثين يومًا الماضية
• حضور عيادة مستشفى أو مركز غسيل الكلى خلال الثلاثين يومًا الماضية
• وجود فرد من العائلة مصاب بمسببات الأمراض المقاومة للأدوية المتعددة ^{[ 8 ]}

في بعض الدراسات، كانت البكتيريا الموجودة لدى مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفيات (HCAP) أقرب إلى تلك الموجودة لدى مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفيات (HAP) منها إلى تلك الموجودة لدى مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب في المجتمع (CAP). وبالمقارنة مع مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب في المجتمع، قد يكون لديهم معدلات أعلى من المكورات العنقودية الذهبية (S. aureus) والزائفة الزنجارية (Pseudomonas aeruginosa)، ومعدلات أقل من المكورات الرئوية (Streptococcus pneumoniae) والمستدمية النزلية (Haemophilus influenzae ) . وفي الدراسات الأوروبية والآسيوية ، كان سبب الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفيات مشابهًا لسبب الالتهاب الرئوي المكتسب في المجتمع، ولم تكن معدلات مسببات الأمراض المقاومة للأدوية المتعددة، مثل المكورات العنقودية الذهبية والزائفة الزنجارية، مرتفعة كما هو الحال في الدراسات الأمريكية الشمالية. ^{[ 9 ] [ 10 ]} من المعروف أن نزلاء دور رعاية المسنين لديهم معدلات عالية من الاستعمار بالمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA). ومع ذلك، لم تجد جميع الدراسات معدلات عالية من المكورات العنقودية الذهبية والبكتيريا سالبة الغرام . ^{[ 11 ]} أحد العوامل المسؤولة عن هذه الاختلافات هو الاعتماد على عينات البلغم ودقة المعايير المستخدمة للتمييز بين البكتيريا المستوطنة والبكتيريا المسببة للمرض. ^{[ 12 ]} علاوة على ذلك، قد يكون الحصول على عينات البلغم أقل تكرارًا لدى كبار السن. ^{[ 13 ]} يُعتقد أن الاستنشاق (سواءً للقطرات المجهرية أو الكميات الكبيرة من إفرازات الأنف والحلق ) هو السبب الرئيسي لالتهاب الرئة المكتسب في المستشفيات. قد تكون طبقة البلاك السنية أيضًا خزانًا للبكتيريا في هذا النوع من الالتهاب. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]} تُعد البكتيريا أكثر مسببات الأمراض المعزولة شيوعًا، على الرغم من إمكانية وجود مسببات الأمراض الفيروسية والفطرية لدى المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (المرضى الذين يتناولون أدوية مثبطة للمناعة بشكل مزمن، ومتلقي زراعة الأعضاء الصلبة ونخاع العظم). بشكل عام، يختلف توزيع مسببات الأمراض الميكروبية بين المؤسسات، ويعود ذلك جزئيًا إلى الاختلافات في خصائص المرضى وأنماط مقاومة المضادات الحيوية المحلية في المستشفيات ووحدات العناية المركزة ^{[ 18 ].} تشمل مسببات الأمراض البكتيرية الشائعة البكتيريا سالبة الغرام الهوائية، مثل الزائفة الزنجارية ، والأسينيتوباكتر بوماني ، والكلبسيلة الرئوية ، والإشريكية القولونية ، بالإضافة إلى الكائنات الحية موجبة الغرام مثل المكورات العنقودية الذهبية . أما في المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي مبكر (خلال 5 أيام من دخول المستشفى)، فعادةً ما يكون السبب هو البكتيريا الحساسة للمضادات الحيوية مثل أنواع الأمعائيات ، والإشريكية القولونية .ينبغي أيضًا أخذ أنواع الكلبسيلا ، وأنواع البروتيوس ، وأنواع السيراتيا ، ومسببات الأمراض المجتمعية مثل المكورات الرئوية، والمستدمية النزلية ، والمكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين في الاعتبار. ^{[ 19 ] [ 20 ]} يميل الالتهاب الرئوي الذي يبدأ في المستشفى إلى أن يكون أكثر خطورة من التهابات الرئة الأخرى للأسباب التالية: غالبًا ما يكون المرضى في المستشفى في حالة صحية حرجة وغير قادرين على مقاومة الجراثيم. تكون أنواع الجراثيم الموجودة في المستشفى عادةً أكثر خطورة ومقاومة للعلاج من تلك الموجودة في المجتمع. يحدث الالتهاب الرئوي بشكل متكرر لدى الأشخاص الذين يستخدمون جهاز التنفس الصناعي. يمكن أن ينتشر الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفى أيضًا عن طريق العاملين في مجال الرعاية الصحية، الذين قد ينقلون الجراثيم من أيديهم أو ملابسهم من شخص لآخر. لهذا السبب، يُعد غسل اليدين وارتداء القفازات واتخاذ تدابير السلامة الأخرى أمرًا بالغ الأهمية في المستشفى. ^{[ 21 ]}

المرضى المصابون بالتهاب الرئة المكتسب في المستشفيات أكثر عرضة من المصابين بالتهاب الرئة المكتسب من المجتمع لتلقي مضادات حيوية غير مناسبة لا تستهدف البكتيريا المسببة لمرضهم.

في عام 2002، قدمت لجنة من الخبراء توصيات بشأن تقييم وعلاج الالتهاب الرئوي المحتمل المكتسب في دور رعاية المسنين. ^{[ 22 ]} وقد عرّفوا الالتهاب الرئوي المحتمل، وشددوا على الإسراع في العلاج بالمضادات الحيوية (المعروف بتحسين فرص البقاء على قيد الحياة)، ووضعوا معايير لإدخال المرضى الراغبين إلى المستشفى.

كعلاج أولي في دور رعاية المسنين، يُقترح استخدام مضاد حيوي من فئة الفلوروكينولونات مناسب للعدوى التنفسية ( مثل موكسيفلوكساسين )، أو أموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك بالإضافة إلى مضاد حيوي من فئة الماكروليدات . ^{[ 12 ]} أما في المستشفيات، فيمكن استخدام الفلوروكينولونات عن طريق الحقن ( الوريدية ) أو سيفالوسبورين من الجيل الثاني أو الثالث بالإضافة إلى مضاد حيوي من فئة الماكروليدات. ^{[ 12 ]} ومن العوامل الأخرى التي يجب مراعاتها: العلاج الحديث بالمضادات الحيوية (بسبب احتمالية ظهور مقاومة ناتجة عن التعرض الحديث)، أو وجود حامل معروف للبكتيريا أو عوامل خطر للإصابة بالكائنات المقاومة (مثل حامل معروف للمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين أو وجود توسع قصبي يُهيئ للإصابة بالزائفة الزنجارية )، أو الاشتباه في الإصابة المحتملة ببكتيريا الليجيونيلا الرئوية (داء الفيالقة). ^{[ 23 ]}

في عام ٢٠٠٥، نشرت الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر وجمعية الأمراض المعدية الأمريكية إرشاداتٍ تقترح مضادات حيوية مُخصصة لعلاج الالتهاب الرئوي المُكتسب في المستشفيات. ^{[ ٢٤ ]} توصي هذه الإرشادات بالعلاج المُركب باستخدام عامل من كل مجموعة من المجموعات التالية لتغطية كلٍ من الزائفة الزنجارية والمكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين. ويستند هذا إلى دراساتٍ أُجريت على عينات البلغم ومرضى العناية المركزة ، حيث وُجدت هذه البكتيريا بشكلٍ شائع.

• سيفيبيم ، سيفتزيديم ، إيميبينيم ، ميروبينيم أو بيبيراسيلين-تازوباكتام ؛ بالإضافة إلى
• سيبروفلوكساسين ، أو ليفوفلوكساسين ، أو أميكاسين ، أو جنتاميسين ، أو توبراميسين ؛ بالإضافة إلى
• لينزوليد أو فانكومايسين

في إحدى الدراسات الرصدية، كان العلاج التجريبي بالمضادات الحيوية الذي لم يكن متوافقًا مع إرشادات العلاج الدولية مؤشرًا مستقلاً على سوء النتائج بين مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفيات. ^{[ 25 ]}

تشير الإرشادات الكندية إلى إمكانية علاج الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفيات (HCAP) كما يُعالج الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، باستخدام مضادات حيوية تستهدف المكورات الرئوية (Streptococcus pneumoniae) ، استنادًا إلى دراسات أجريت باستخدام مزارع الدم في بيئات مختلفة، والتي لم تُظهر معدلات عالية من المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA) أو الزائفة الزنجارية (Pseudomonas). ^{[ 26 ]} أما بالنسبة للأطفال وحديثي الولادة، فتُستخدم أحيانًا أنواع مختلفة من المضادات الحيوية، بما في ذلك سيفيبيم، وسيفتزيديم، ولينزوليد، وفانكومايسين، وميروبينيم، وسيفوتاكسيم، وسيفتوبيرول، أو سيفالوسبورين. ^{[ 4 ]} ولا يوجد دليل قاطع على أفضل نهج علاجي بالمضادات الحيوية لتحقيق الشفاء وتقليل الآثار الضارة في آنٍ واحد. ^{[ 4 ]}

إلى جانب العلاج الفوري بالمضادات الحيوية، تُعدّ التدابير الداعمة لفشل الأعضاء (مثل قصور القلب ) بالغة الأهمية. ومن الاعتبارات الأخرى الإحالة إلى المستشفى؛ فمع أن الالتهاب الرئوي الحاد يستدعي دخول وحدة رعاية حادة، إلا أن ذلك يزيد من مخاطر الاستشفاء، كالهذيان ، وسلس البول ، والاكتئاب ، والسقوط ، واستخدام القيود، والتدهور الوظيفي، والآثار الجانبية للأدوية ، والتهابات المستشفيات . ^{[ 27 ]} لذا، قد يكون من الأنسب التعامل مع الالتهاب الرئوي الخفيف داخل مرافق الرعاية طويلة الأجل. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]} وفي المرضى ذوي العمر المتوقع المحدود (مثل المصابين بالخرف المتقدم)، يتطلب الالتهاب الرئوي في نهاية العمر تشخيصًا دقيقًا ورعاية تلطيفية مناسبة . ^{[ 31 ]}

يبدو أن معدلات الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية مماثلة لمعدلات الوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفى، وهي أسوأ من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، ولكنها أقل حدة من الالتهاب الرئوي لدى المرضى الذين يخضعون للتنفس الاصطناعي. ^{[ 32 ]} بالإضافة إلى المؤشرات السريرية مثل تسرع التنفس أو ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء ، يبدو أن التشخيص يتأثر بالأمراض المصاحبة الكامنة والقدرات الوظيفية (على سبيل المثال، درجة أنشطة الحياة اليومية ). ^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]} يعاني العديد من المرضى من تدهور في حالتهم الصحية بعد الإصابة. ^{[ 36 ]}

أظهرت عدة دراسات أن الالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية هو ثاني أكثر أنواع الالتهاب الرئوي شيوعًا، حيث يقل انتشاره عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، ولكنه أكثر شيوعًا من الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى والالتهاب الرئوي المرتبط بجهاز التنفس الصناعي. في دراسة رصدية حديثة، بلغت معدلات الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، والالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية، والالتهاب الرئوي المرتبط بالمستشفى 60%، و25%، و15% على التوالي. ^{[ 25 ]} ويكون مرضى الالتهاب الرئوي المرتبط بالرعاية الصحية أكبر سنًا، وغالبًا ما يعانون من مشاكل صحية مصاحبة (مثل السكتة الدماغية السابقة ، وفشل القلب ، وداء السكري ). ^{[ 32 ]}

من المتوقع أن يرتفع عدد المقيمين في مرافق الرعاية طويلة الأجل بشكل كبير خلال الثلاثين عامًا القادمة. ومن المعروف أن كبار السن هؤلاء يُصابون بالالتهاب الرئوي بمعدل يزيد عشرة أضعاف عن أقرانهم الذين يعيشون في منازلهم، كما أن معدلات دخولهم إلى المستشفيات أعلى بثلاثين ضعفًا. ^{[ 11 ] [ 13 ]}

يُعدّ الالتهاب الرئوي المكتسب في دور رعاية المسنين فئة فرعية مهمة من الالتهاب الرئوي المكتسب في مرافق الرعاية الصحية. قد يُصاب نزلاء هذه المرافق بالعدوى من خلال احتكاكهم بالنظام الصحي؛ ولذلك، قد تختلف الميكروبات المسببة لالتهابهم الرئوي عن تلك التي تُشاهد عادةً لدى المرضى المقيمين في المجتمع، مما يستدعي العلاج بمضادات حيوية مختلفة . تشمل الفئات الأخرى المرضى الذين يُدخلون إلى المستشفى كحالات يومية لإجراء غسيل الكلى أو الحقن الوريدي (مثل العلاج الكيميائي ). يُرجّح أن يظهر الالتهاب الرئوي المكتسب في مرافق الرعاية الصحية بأعراض غير نمطية، خاصةً لدى كبار السن ومرضى الخرف . ^{[ 37 ] [ 38 ]}