نزيف داخل الجمجمة

📅 آخر تحديث: ١ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ١ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 4 صور
الموسوعة الحرة

النزف داخل الجمجمة (ICH) هو نزيف يحدث داخل الجمجمة . [ 1 ] قد ينتج عن إصابات ، أو تشوهات وعائية، أو ارتفاع ضغط الدم، أو حالات طبية أخرى. يُصنف النزف داخل الجمجمة عمومًا إلى عدة أنواع فرعية بناءً على موقع النزيف: النزف داخل المخ (بما في ذلك النزف داخل النسيج الدماغي والنزف داخل البطينات الدماغية )، والنزف تحت العنكبوتية ، والنزف فوق الجافية ، والورم الدموي تحت الجافية. لكل نوع فرعي أسبابه وخصائصه السريرية وطرق علاجه الخاصة. [ 2 ]

علم الأوبئة

يُعدّ النزيف الدماغي الحاد التلقائي ثاني أكثر أنواع السكتة الدماغية شيوعًا ، إذ يُصيب حوالي مليوني شخص حول العالم سنويًا. [ 3 ] في الولايات المتحدة، يُمثّل النزيف الدماغي حوالي 20% من جميع حوادث الأوعية الدموية الدماغية، بمعدل إصابة يبلغ حوالي 20 حالة لكل 100,000 شخص سنويًا. [ 4 ] يُشخّص النزيف الدماغي بشكل أكثر شيوعًا لدى الرجال والأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا، مع ازدياد معدل الإصابة مع التقدم في السن. [ 4 ] في البلدان منخفضة الدخل، يكون الخطر أعلى، ربما بسبب محدودية الوصول إلى الرعاية الصحية وقلة التوعية بالوقاية الأولية. [ 4 ]

عوامل الخطر والأسباب

يمكن تصنيف النزيف داخل الجمجمة إلى نوعين: رضّي وغير رضّي (تلقائي). تشمل الأسباب الرضّية إصابات الرأس الناتجة عن السقوط، أو حوادث المرور، أو الاعتداء الجسدي. أما الأسباب غير الرضّية فهي أكثر تنوعًا، وغالبًا ما ترتبط بأمراض كامنة. يُعد ارتفاع ضغط الدم المزمن السبب غير الرضّي الأكثر شيوعًا، لا سيما في تراكيب الدماغ العميقة مثل العقد القاعدية ، والمهاد ، والجسر ، والحفرة الخلفية . [ 3 ] تشمل الأسباب التلقائية الأخرى اعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني ، خاصةً لدى كبار السن، بالإضافة إلى اضطرابات النزيف مثل الهيموفيليا وقلة الصفيحات ، والتشوهات الوعائية مثل التشوه الشرياني الوريدي، وأورام الدماغ .

يرتبط استخدام الأدوية المضادة للتخثر أو مضادات الصفيحات ، مثل الوارفارين والأسبرين ، بزيادة حجم الورم الدموي وتوسعه. [ 3 ] كما أن تعاطي المخدرات غير المشروعة، وخاصة الكوكايين والميثامفيتامين، قد يُسبب ارتفاعًا مفاجئًا في ضغط الدم، مما يؤدي إلى تمزق الأوعية الدموية ونزيف لاحق . [ 3 ]

تشمل عوامل الخطر الإضافية التي تزيد من احتمالية حدوث نزيف داخل الجمجمة التدخين، والإفراط في تناول الكحول، والتقدم في السن، والتاريخ العائلي للسكتة الدماغية، وداء السكري، وارتفاع نسبة الدهون في الدم ، والسمنة، وقلة النشاط البدني. ويظل ارتفاع ضغط الدم عامل الخطر الأكثر شيوعًا وثباتًا، إذ يُسهم في أكثر من 60% من حالات النزيف الأولي. [ 3 ]

العلامات والأعراض

يُعدّ النزيف داخل الجمجمة عملية ديناميكية وخطيرة قد تُهدد الحياة، تبدأ بتسرب الدم إلى نسيج الدماغ . [ 5 ] وقد يتبع ذلك امتداد النزيف، وتكوّن وذمة دماغية، وارتفاع ضغط الجمجمة ، وكلها عوامل قد تؤدي إلى انضغاط الأنسجة العصبية . [ 5 ]

تشمل العلامات والأعراض الشائعة ظهورًا مفاجئًا لعجز عصبي موضعي، يختلف باختلاف موقع النزيف. غالبًا ما يُلاحظ انخفاض مستوى الوعي ، ويُقيّم باستخدام مقياس غلاسكو للغيبوبة (GCS). تشمل الأعراض الأخرى الصداع والغثيان والقيء والنوبات. قد يُعاني المرضى أيضًا من اضطرابات في النطق، وضعف أو شلل في جانب واحد من الجسم، وعجز حسي، وضعف في الرؤية، ومشاكل في التنسيق أو التوازن. يُعد ارتفاع ضغط الدم الانبساطي من النتائج السريرية الشائعة.

تحدث النوبات في ما يصل إلى 70% من الحالات، وعادةً ما تحدث خلال أول 24 إلى 72 ساعة من بدء النزيف. [ 5 ] إذا امتد النزيف إلى البطينات الدماغية، فقد يحدث استسقاء الدماغ . يُعد نزيف جذع الدماغ خطيرًا بشكل خاص، ويمكن أن يؤدي إلى عدم استقرار القلب والجهاز التنفسي، وانخفاض مستوى الوعي، وحتى توقف القلب . [ 4 ] قد تشمل المضاعفات طويلة الأمد لنزيف الجمجمة الصرع التالي للسكتة الدماغية وضعف الإدراك الوعائي. [ 3 ]

تشخبص

التصوير المقطعي المحوري للدماغ بدون تباين (NCCT)، وهو أسلوب تصوير عصبي أساسي يستخدم للتقييم السريع وفرز حالات النزيف داخل الجمجمة الحاد وإصابات الرأس.
نزيف حاد في كتلة كيسية مزمنة داخل الدماغ. يشير السهم إلى موضع النزيف والكتلة.

يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب للدماغ بدون حقن مادة تباين عادةً كطريقة تصوير أولية في حالات الاشتباه بنزيف داخل الجمجمة. [ 6 ] يُفضل استخدام التصوير المقطعي المحوسب في حالات الطوارئ لسرعته وتوافره وحساسيته العالية في الكشف عن إصابات الدماغ الحادة، مما يُتيح فرز الحالات بسرعة واتخاذ القرارات الجراحية. [ 7 ] من أمثلة أمراض الدماغ التي تتطلب تدخلاً عاجلاً: النزيف واسع النطاق، وفتق الدماغ ، واحتشاء الدماغ . تشمل المزايا الإضافية للتصوير المقطعي المحوسب فعاليته في الكشف عن كسور العظام، وإصابات الأوعية الدموية، وتسرب السائل النخاعي .

على الرغم من مزايا التصوير بالرنين المغناطيسي ، إلا أنه يتمتع بحساسية أعلى من التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن النزف فوق الجافية، والنزف تحت الجافية، والنزف تحت العنكبوتية، والكدمات غير النزفية في القشرة الدماغية ، والكدمات النزفية في النسيج الدماغي ، وإصابات جذع الدماغ، وإصابات المحاور العصبية في المادة البيضاء. يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي عادةً عندما يستمر المريض في إظهار أعراض عصبية رغم أن نتائج التصوير المقطعي المحوسب طبيعية. [ 5 ] مع ذلك، فإن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي محدود بسبب مخاوف تتعلق بالسلامة فيما يخص الأجسام المعدنية الغريبة، وطول مدة التصوير، وحساسيته العالية للحركة، مما يقلل من توافره، ويزيد من تكلفته. [ 8 ]

تشير علامة الدوامة في التصوير المقطعي المحوسب - والتي تمثل مناطق منخفضة الكثافة محاطة بمناطق عالية الكثافة - إلى وجود نزيف دماغي نشط. ويرتبط وجود هذه العلامة بزيادة خطر الوفاة خلال شهر واحد، وضعف التوقعات الوظيفية بعد ثلاثة أشهر لدى الناجين. [ 8 ]

صادم

نزيف دماغي مع غمر البطينات في عام 1912 ( جامعة السوربون ).

تُصنف النزوف داخل الجمجمة بشكل عام إلى نوعين: داخل المحور وخارج المحور ، وذلك بناءً على موقع النزيف بالنسبة لأنسجة الدماغ. [ 9 ]

يشير النزف داخل المحور إلى النزيف الذي يحدث داخل نسيج الدماغ أو الجهاز البطيني. [ 9 ] تشمل هذه الفئة النزف داخل النسيج الدماغي ، والذي ينطوي على نزيف مباشر في نسيج الدماغ، والنزف داخل البطيني ، والذي ينطوي على نزيف في الجهاز البطيني للدماغ - وهو شائع لدى الأطفال الخدج. يرتبط النزف داخل المحور عمومًا بتوقعات أسوأ، كما أنه أكثر صعوبة في العلاج من النزف خارج المحور. [ 1 ] تشمل الأشكال الرضية للنزف داخل المحور الكدمات النزفية في النسيج الدماغي والنزف الدماغي الدقيق. [ 2 ]

يحدث النزف خارج المحور داخل قبة الجمجمة ولكن خارج نسيج الدماغ. [ 9 ] ويشمل ثلاثة أنواع فرعية رئيسية: الورم الدموي فوق الجافية ، والورم الدموي تحت الجافية ، والنزف تحت العنكبوتية ، ويُحدد كل نوع منها بحسب الحيز السحائي المحدد الذي يحدث فيه النزف. [ 2 ]

كدمة نزفية في النسيج الدماغي

تحدث الكدمات النزفية في نسيج الدماغ غالبًا بعد إصابات الرأس الشديدة، لا سيما في حالات الحركة السريعة للرأس أو الاصطدام المباشر. [ 10 ] تنتج هذه الإصابات عن تمزق الأوعية الدموية الشريانية أو الوريدية الصغيرة، مما يؤدي إلى نزيف داخل نسيج الدماغ . [ 10 ] تظهر هذه الكدمات في التصوير المقطعي المحوسب (CT) على شكل آفات عالية الكثافة. يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، وخاصةً باستخدام تسلسلات صدى التدرج ، أكثر حساسية من التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن الكدمات النزفية الصغيرة. [ 1 ]

تُلاحظ الكدمات بشكل متكرر في مناطق الدماغ المجاورة لقاعدة الجمجمة، مثل الفصوص الجبهية السفلية والفصوص الصدغية ، والتي تنتج عادةً عن إصابات الارتطام والارتداد . [ 9 ] يحتاج المصابون بكدمات في نسيج الدماغ إلى متابعة تصويرية متكررة، لأن هذه الكدمات قد تكبر بما يكفي لتتحول إلى نزيف وتُحدث ضغطًا كبيرًا على الدماغ. [ 1 ]

نزيف دماغي دقيق

النزيف الدماغي المجهري هو آفات نزفية صغيرة الحجم تُعتبر شكلاً بسيطاً من أشكال الرضوض النزفية في نسيج الدماغ. [ 2 ] يقع هذا النزيف عادةً في المادة البيضاء للدماغ، ويصعب اكتشافه باستخدام التصوير المقطعي المحوسب. مع ذلك، يسهل تحديده باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي، لا سيما بتقنية صدى التدرج أو التصوير الموزون بالحساسية المغناطيسية (SWI)، حيث يظهر كبؤر منخفضة الإشارة نتيجة لظاهرة توهج الحساسية المغناطيسية. [ 11 ] غالباً ما يرتبط هذا النزيف المجهري بإصابة محورية منتشرة ، ويقع بالقرب من منطقة التقاء المادة الرمادية والبيضاء. [ 1 ]

نزيف فوق الجافية

يشير النزف فوق الجافية (المعروف أيضًا بالنزف خارج الجافية، EDH) إلى النزيف بين الأم الجافية والسطح الداخلي للجمجمة، وينتج عادةً عن إصابة رضية في الرأس. تتميز هذه الحالة بعدم قدرة النزف على عبور خطوط دروز الجمجمة بسبب الالتصاق الشديد للأم الجافية بالجمجمة عند هذه النقاط. مع ذلك، في حالات نادرة - خاصةً عند الأطفال حيث لا تكون دروز الجمجمة ملتحمة تمامًا - قد يمتد النزف فوق الجافية عبر الدروز إذا شملها كسر. [ 1 ]

في التصوير المقطعي المحوسب، تظهر النزوف فوق الجافية عادةً على شكل آفات محدبة الوجهين (عدسية الشكل) عالية الكثافة محصورة بحدود الدرز. [ 2 ] قد يكون مصدر النزيف شريانيًا أو وريديًا. تؤدي الإصابات الشريانية، مثل إصابة الشريان السحائي الأوسط، والتي تحدث عادةً عند نقطة التقاء السحايا ، إلى أورام دموية سريعة التوسع. [ 1 ] أما المصادر الوريدية فعادةً ما تكون أبطأ نموًا، وقد تشمل الجيوب الوريدية الجافوية ، بما في ذلك منجل المخ ، وخيمة المخيخ ، أو الجيب السهمي العلوي . [ 1 ]

عادةً ما ينجم النزف فوق الجافية الأمامي الصدغي عن الجيب الوتدي الجداري . يكون هذا النوع من النزف محدودًا ولا يتطلب جراحة، إذ يقتصر امتداده على الدرز الوتدي الصدفي والشقوق الحجاجية العلوية أو السفلية . [ 8 ] في 20% إلى 50% من حالات النزف فوق الجافية، توجد فترة إفاقة يستعيد خلالها المريض وعيه مؤقتًا بعد فقدانه الأولي للوعي، ثم يتبع ذلك تدهور في حالة الوعي. [ 12 ]

عندما يكون الورم الدموي فوق الجافية كبيرًا بما يكفي، فإنه يُسبب ضغطًا على الجانب المقابل من الدماغ، مما يؤدي إلى فتق في الخط المتوسط، وفتق تحت المنجل المخي ، وفتق عبر الخيمة المخيخية. قد تُسبب هذه الظاهرة فقدان الوعي، وفي النهاية الوفاة. [ 1 ] غالبًا ما يتطلب الورم الدموي فوق الجافية الكبير إزالةً جراحيةً طارئةً للجلطة. [ 1 ] يُجرى انسداد الشريان السحائي الأوسط إذا كان النزيف متوسطًا أو صغيرًا. [ 8 ]

نزيف تحت الجافية

ينتج النزف تحت الجافية عن تمزق الأوردة الرابطة في الحيز تحت الجافية بين الأم الجافية والأم العنكبوتية . وقد يعبر خطوط الدرز، لكنه لا يعبر انعكاسات الأم الجافية مثل منجل المخ أو خيمة المخيخ. [ 8 ] لذلك، عادةً ما يقتصر الورم الدموي تحت الجافية على جانب واحد من نصف الكرة المخية . [ 1 ]

تقل كثافة الورم الدموي تحت الجافية مع تطوره من الحالة الحادة إلى الحالة المزمنة. ومع ذلك، قد لا تمثل المناطق ذات الكثافة المنخفضة ورمًا دمويًا تحت الجافية مزمنًا تمامًا، إذ يمكن أن تظهر منتجات الدم غير المتخثرة الناتجة عن النزيف النشط أيضًا بكثافة منخفضة في صور الأشعة المقطعية، خاصةً في حالات اعتلال التخثر . أما الأورام الدموية تحت الجافية التي لها نفس كثافة نسيج الدماغ فقد تمثل نزيفًا حادًا، مثل حالات فقر الدم ، أو تمزق الغشاء العنكبوتي، أو اختلاط الدم والسائل النخاعي. عادةً ما تكون كثافة الورم الدموي تحت الجافية عالية أو مختلطة خلال اليومين الأولين من الإصابة، ثم تصبح متساوية الكثافة بعد 11 يومًا من الإصابة، وتنخفض كثافتها بعد 14 يومًا. قد تتمزق الأغشية المحتوية على نسيج حبيبي داخل الورم الدموي تحت الجافية، مما يُعطي مظهرًا عالي الكثافة في صور الأشعة المقطعية. ومع مرور الوقت، قد تتشكل تكلسات. يمكن علاج الورم الدموي تحت الجافية عن طريق تصريف الدم من خلال ثقب في الجمجمة ، أو فتح الجمجمة، أو وضع نظام منفذ لإزالة الجلطات الدموية، أو سد الشريان السحائي الأوسط. [ 8 ]

قد يكون الورم الدموي تحت الجافية أقل حدة من الورم الدموي فوق الجافية نظرًا لتراكم الدم فيه ببطء، ولكنه لا يزال يُشكل خطرًا لحدوث فتق دماغي قد يستدعي تدخلًا جراحيًا لإزالته. [ 1 ] تعتمد الأعراض السريرية على موقع الإصابة وشدتها. قد يعاني المرضى من فقدان الوعي سابقًا، لكنهم يتعافون ولا ينتكسون. تختلف الأعراض، ولكنها قد تشمل فقدان الوعي، أو نوبات صرع، أو عجزًا عصبيًا موضعيًا، وقد يتأخر ظهورها من ساعات إلى أيام بعد الإصابة. [ 9 ]

نزيف تحت العنكبوتية

النزف تحت العنكبوتية (SAH) هو نزيف في الحيز تحت العنكبوتية ، وهو المنطقة الواقعة بين الغشاء العنكبوتي والأم الحنون المحيطة بالدماغ . كما يمكن أن تسبب الصدمة النزف تحت العنكبوتية عند تمزق الشرايين والأوردة التي تمر عبر الحيز تحت العنكبوتية. [ 13 ]

في التصوير المقطعي المحوسب، عادةً ما يكون النزف تحت العنكبوتية الناتج عن الصدمة محصورًا في التلافيف الدماغية القريبة من قمة الرأس، وعادةً ما يكون غير متأثر بالصهاريج القاعدية . [ 13 ] يمكن أن تُسبب الصدمات الشديدة نزفًا تحت العنكبوتية في جميع مناطق الدماغ. عندما يكون حجم النزف تحت العنكبوتية كبيرًا، فإنه نادرًا ما يُسبب احتشاءً دماغيًا بعد بضعة أيام من الصدمة نتيجةً لتشنج الأوعية الدموية الشريانية .

على الرغم من أن التصوير المقطعي المحوسب يُستخدم بشكل أكثر شيوعًا للتقييم الأولي، إلا أن التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر حساسية من التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن النزف تحت العنكبوتية. قد تشمل النتائج إشارة عالية الكثافة في تسلسل استعادة الانعكاس المثبط للسائل (FLAIR) وظاهرة التوهج في التصوير الموزون بالحساسية المغناطيسية (SWI). [ 1 ]

يُوصى بإجراء تصوير إضافي للأوعية الدموية، مثل تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CTA) أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MRA)، في بعض الحالات، لا سيما عند إصابة القناة السباتية بكسر في الجمجمة ، نظرًا لخطر التشنج الوعائي التالي للصدمة الذي يُعيق التروية الدماغية. تُستخدم تقنيات التصوير هذه أيضًا عندما يكون نمط النزيف غير نمطي للصدمات، كما في حالات النزف تحت العنكبوتية المعزول في الصهاريج القاعدية، أو الشق السيلفي، أو الشق بين نصفي الكرة المخية الأمامي. قد تُشير هذه الأنماط إلى تمزق تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة ، وتستدعي مزيدًا من الفحوصات. [ 8 ]

غير صادم

نزيف ارتفاع ضغط الدم

يحدث النزف الدماغي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم عادةً لدى الأفراد الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و60 عامًا، ويرتبط بمعدل وفيات مرتفع، حيث تتراوح نسبة الوفيات بين 30% و50%. [ 5 ] وتقع هذه النزوف عادةً في العقد القاعدية أو المخيخ أو الفصوص القذالية . أما المواقع الأقل شيوعًا، مثل النزيف الفصي داخل القشرة الدماغية أو النزيف داخل الجمجمة لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 50 عامًا، فتستدعي إجراء المزيد من الفحوصات لاستبعاد الأسباب الأخرى، مثل أورام الدماغ أو التشوه الشرياني الوريدي الدماغي .

قد يختلف حجم النزيف، بدءًا من آفات صغيرة لا تُسبب أعراضًا وصولًا إلى أورام دموية كبيرة تُسبب ضغطًا على الدماغ وزيادة في الضغط داخل الجمجمة. يُنصح بإجراء تصوير مقطعي محوسب للمتابعة لمراقبة تمدد الورم الدموي، أو امتداده إلى البطينات الدماغية، أو تفاقم الوذمة الدماغية، وكلها عوامل مرتبطة بنتائج أسوأ.

يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (CTA) لتقييم النزيف النشط. يشير وجود "علامة البقعة" - وهي تجمع مادة التباين داخل الورم الدموي في التصوير المتأخر - إلى استمرار النزيف، ويُعتبر مؤشراً على وجود ورم دموي وسوء التنبؤ السريري. [ 1 ]

اعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني

اعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني (CAA) هو اضطراب وعائي دماغي يتميز بترسب ببتيد بيتا النشواني (AB) داخل الدماغ. يمكن أن يؤدي تراكم هذه البروتينات الببتيدية في جدران الشرايين إلى إضعافها وزيادة خطر حدوث نزيف دقيق.

يحدث النزف تحت العنكبوتية الناتج عن اعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني عادةً لدى الأفراد الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، وقد يظهر بأعراض حركية أو حسية عابرة. عادةً ما يكون النزف المصاحب لاعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني محصورًا في المادة البيضاء الفصية المجاورة للقشرة الدماغية، دون أن يؤثر على تراكيب الدماغ العميقة مثل العقد القاعدية وجذع الدماغ والحفرة الخلفية. يساعد هذا النمط في التمييز بين النزف المرتبط باعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني وأسباب أخرى، مثل التهاب الأوعية الدموية .

يعتمد تشخيص اعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني (CAA) غالبًا على معايير بوسطن ، التي تتضمن نتائج سريرية وشعاعية ونسيجية مرضية لتقدير احتمالية أن يكون اعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني هو سبب النزيف. ويتطلب التشخيص النهائي تأكيدًا نسيجيًا مرضيًا عن طريق خزعة دماغية أو فحص ما بعد الوفاة. [ 1 ]

في التصوير المقطعي المحوسب، تظهر النزوف المرتبطة باعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني على شكل نزيف فصي داخل المحور عالي الكثافة، وعادةً ما يكون ذلك في المناطق تحت القشرية. وقد تُلاحظ أيضًا مناطق منتشرة ذات كثافة منخفضة في المادة البيضاء، مما يشير إلى تغيرات وعائية دقيقة مزمنة. يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي، وخاصةً باستخدام تسلسلات صدى التدرج (GRE) والتصوير الموزون بالحساسية المغناطيسية (SWI)، الكشف عن النزيف الدقيق والتصبغ الحديدي السطحي القشري، والذي يظهر على شكل تشوهات ضوئية - وهي سمة تصويرية رئيسية لاعتلال الأوعية الدموية الدماغية النشواني. [ 1 ]

التحول النزفي لاحتشاء نقص التروية

سيُصاب 43% من مرضى احتشاء الدماغ بنزيف دماغي. ويزداد خطر النزيف مع إعادة فتح الأوردة أو الشرايين. تتعدد أنواع النزيف، منها: نزيف نقطي حول حافة الاحتشاء (HI1)، ونزيف نقطي متصل داخل نسيج الاحتشاء (HI2)، وورم دموي يشغل أقل من 30% من نسيج الاحتشاء (PH1)، وورم دموي يشمل أكثر من 30% من نسيج الاحتشاء مع تأثير ضاغط طفيف (PH2)، وورم دموي يشمل أكثر من 30% من نسيج الاحتشاء مع تأثير ضاغط كبير. إلا أن PH2 فقط هو ذو أهمية سريرية. [ 1 ] ينبغي مراقبة مرضى الاحتشاء بشكل دوري باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للدماغ للكشف عن أي تحولات نزفية أو تفاقم الوذمة الوعائية التي قد تتطلب جراحة تخفيف الضغط العصبي. [ 1 ] قد يكون التصوير المقطعي المحوسب ثنائي الطاقة مفيدًا للتمييز بين الكثافات العالية الناتجة عن نزيف إعادة التروية (النزيف بعد علاج السكتة الدماغية داخل الأوعية الدموية) والكثافة العالية الناتجة عن مادة التباين اليودية التي يتم إعطاؤها أثناء تصوير الأوعية الدماغية . [ 1 ]

تمدد الأوعية الدموية الدماغية

إلى جانب إصابات الرأس، قد يحدث النزف تحت العنكبوتية تلقائيًا، وعادةً ما يكون ذلك نتيجة تمزق تمدد الأوعية الدموية الدماغية (نتوءات موضعية ذات جدران ضعيفة على الشرايين الموجودة على سطح الدماغ، وهي عرضة للتمزق). [ 1 ] تشمل أعراض النزف تحت العنكبوتية صداعًا شديدًا يبدأ فجأة ( صداع يشبه صوت الرعد )، والتقيؤ ، والتشوش الذهني أو انخفاض مستوى الوعي ، وأحيانًا نوبات صرع . [ 14 ] يتمتع التصوير المقطعي المحوسب بحساسية 100% في الكشف عن النزف تحت العنكبوتية خلال 6 إلى 24 ساعة من بدء الأعراض. ​​[ 1 ] يتم تأكيد التشخيص عمومًا عن طريق التصوير المقطعي المحوسب للرأس. إذا كانت نتيجة التصوير المقطعي المحوسب طبيعية، ولكن لا يزال هناك اشتباه قوي في الإصابة بالنزف تحت العنكبوتية، فيمكن إجراء بزل قطني بعد 6 إلى 12 ساعة من بدء الصداع. وذلك لتحديد وجود دم في السائل النخاعي . يُلاحظ وجود دم وبيليروبين في السائل النخاعي لدى المصابين بالنزف تحت العنكبوتية نتيجة لتحلل خلايا الدم الحمراء . في الوقت نفسه، لا يُلاحظ وجود البيليروبين في السائل النخاعي لدى من يعانون من نزيف في السائل النخاعي نتيجة البزل القطني الرضحي. [ 14 ] يقع النزف تحت العنكبوتية عادةً في الصهاريج القاعدية ، ويمتد بشكل منتشر إلى جميع الفراغات تحت العنكبوتية ( التلافيف الدماغية ) أو إلى الجهاز البطيني أو نسيج الدماغ . يُستخدم مقياس فيشر المعدل لوصف حجم النزف تحت العنكبوتية وتوزيعه، ويتنبأ باحتمالية حدوث تشنج وعائي في الشريان الدماغي بعد النزف تحت العنكبوتية. [ 1 ]

يُعالج تمدد الأوعية الدموية عن طريق الجراحة العصبية الفورية أو التدخلات الموجهة بالأشعة باستخدام الأدوية وغيرها من العلاجات للمساعدة في منع تكرار النزيف والمضاعفات. منذ تسعينيات القرن الماضي، يُعالج العديد من حالات تمدد الأوعية الدموية بإجراء طفيف التوغل يُعرف باسم اللفائف الوعائية ، والذي يُجرى عن طريق إدخال أدوات عبر الأوعية الدموية الكبيرة. ومع ذلك، فإن هذا الإجراء لديه معدلات تكرار أعلى من عملية فتح الجمجمة الأكثر توغلاً مع التثبيت . [ 14 ]

تشوه شرياني وريدي دماغي

يتميز التشوه الشرياني الوريدي الدماغي (Cerebral AVM) بتحويل غير طبيعي للدم بين الشرايين والأوردة الدماغية دون المرور عبر الشعيرات الدموية. وبدلاً من ذلك، يمر الدم عبر مجموعة من الأوعية الدموية الصغيرة من الشرايين إلى الأوردة. تُسمى هذه المجموعة من الأوعية الدموية الصغيرة غير الطبيعية "العش". تحدث هذه الحالة لدى 0.1% من السكان، مع خطر يتراوح بين 2 و4% سنويًا لحدوث نزيف داخل الجمجمة. عند تمزق العش، ينتج عنه نزيف داخل النسيج الدماغي، ونزيف داخل البطينات، ونزيف تحت العنكبوتية. غالبًا ما يحدث تمزق التشوه الشرياني الوريدي الدماغي لدى الشباب والأطفال. يمكن تشخيص التشوه الشرياني الوريدي الدماغي عن طريق التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (CTA) للدماغ، أو التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية الدموية (MRA) للدماغ، أو تصوير الأوعية الدموية الرقمي بالطرح (DSA). يُعد تصوير الأوعية الدموية الرقمي بالطرح مهمًا لتحديد ما إذا كان هناك تمدد وعائي دموي في العش أو حوله. [ 1 ]

الناسور الشرياني الوريدي الجافوي

الناسور الشرياني الوريدي الجافوي (DAVF) هو اتصال مباشر بين الشرايين الجافوية أو الدماغية والجيوب الوريدية الجافوية أو الأوردة القشرية. ويمثل من 10 إلى 15% من التحويلات الشريانية الوريدية داخل الجمجمة. يفتقر الناسور الشرياني الوريدي الجافوي إلى بؤرة. تشمل علامات وأعراض الناسور الشرياني الوريدي الجافوي: الصداع، وطنين الأذن ، واضطرابات عصبية تصيب الأعصاب القحفية ، وارتفاع ضغط الجمجمة. عند تمزق الناسور الشرياني الوريدي الجافوي، فإنه يُسبب نزيفًا داخل النسيج الدماغي أو نزيفًا تحت العنكبوتية. يُشير ازدياد عدد الأوعية الدموية بالقرب من الجيوب الوريدية الجافوية، كما يظهر في التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية، إلى وجود الناسور الشرياني الوريدي الجافوي. قد يُحسّن التصوير المقطعي المحوسب رباعي الأبعاد (4DCT) من حساسية الكشف عن الناسور الشرياني الوريدي الجافوي. [ 1 ] في فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي، يُعدّ التصوير الموزون بالحساسية المغناطيسية (SWI) وتسلسلات وسم الدوران الشرياني (وسم البروتونات في الدم دون استخدام مواد التباين لتحديد تدفق الدم) مفيدين في تقييم الناسور الشرياني الوريدي الجافوي (DAVF). وتُحدد أنماط الأوردة المُصرّفة من الناسور خطر تمزقه. ويؤدي ارتفاع الضغط داخل الجيوب الوريدية الجافوية إلى ارتداد الضغط إلى الأوردة القشرية، مما يجعلها أكثر عرضة للتمزق. ويتم تصنيف خطر النزيف وفقًا لنظامي تصنيف كوجنارد وبوردن، وهما نظامان يعتمدان على تصوير الأوعية الدموية الرقمي (DSA). [ 1 ]

تجلط الأوردة القشرية والجيوب الوريدية الدماغية

يُعدّ تجلط الجيوب الوريدية الجافوية (DVST) وتجلط الأوردة القشرية (CVT) من الأعراض الشائعة التي تظهر على شكل صداع، أو ارتفاع في ضغط الجمجمة، أو نوبات صرع. ويُعدّ تجلط الجيوب الوريدية الجافوية أكثر شيوعًا من تجلط الأوردة القشرية. غالبًا ما ينتج تجلط الجيوب الوريدية الجافوية عن التهابات في قاعدة الجمجمة، أو الجفاف، أو فرط التخثر ، أو ورم السحايا ، أو أورام الجافية الأخرى. [ 1 ] في فحوصات التصوير المقطعي المحوسب، يُثير وجود نزيف في نسيج الدماغ لا يقتصر على منطقة شريانية محددة، بالإضافة إلى ظهور كثافة عالية في الجيوب الوريدية الجافوية، الشكّ في الإصابة بتجلط الجيوب الوريدية الجافوية. يوفر التقييم الإضافي باستخدام تصوير الأوردة المقطعي المحوسب، وتصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي، والتصوير بالرنين المغناطيسي بعد حقن الغادولينيوم، تشخيصًا دقيقًا لتجلط الأوردة ومتابعة دقيقة بعد العلاج. تُظهر هذه الدراسات الخثرة على شكل عيب في الامتلاء أو انعدام الإشارة. [ 1 ]

التهاب الأوعية الدموية واعتلال الأوعية الدموية

قد يُعاني المصابون بالتهاب الأوعية الدموية من الصداع، وتغيرات سلوكية، وعجز عصبي، أو نزيف داخل الجمجمة. يُعدّ النزف تحت العنكبوتية في التلافيف الدماغية الشكل الأكثر شيوعًا للنزيف داخل الجمجمة الناتج عن التهاب الأوعية الدموية. في التصوير المقطعي المحوسب، يظهر النزف تحت العنكبوتية في التلافيف الدماغية على شكل كثافة عالية داخل التلافيف الدماغية، بينما في التصوير بالرنين المغناطيسي، يظهر على شكل إشارة عالية الكثافة في تسلسل FLAIR، وإشارة منخفضة الكثافة في تسلسل GRE/SWI. يُعدّ تصوير الأوعية الدموية الرقمي (DSA) مهمًا في تشخيص التهاب الأوعية الدموية أو اعتلال الأوعية الدموية. [ 1 ]

تمدد الأوعية الدموية الفطري

تنشأ هذه الحالة من انتفاخات شريانية في الشرايين الدماغية البعيدة. تُعرف هذه الانتفاخات باسم تمدد الأوعية الدموية الكاذب ، وهي ناتجة عن انسداد الشرايين البعيدة بجلطة دموية، مما يؤدي إلى التهاب وتمزقات صغيرة في موضع الانسداد. قد يكون سبب هذا الالتهاب والجلطات التهاب الشغاف العدوائي ، أو صمام القلب الاصطناعي ، أو مشاكل قلبية أخرى. على غرار التهاب الأوعية الدموية، يُسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية الفطري أيضًا نزفًا تحت العنكبوتية في التلافيف الدماغية، وخاصةً في قمة الرأس. إذا كان تمدد الأوعية الدموية الفطري أقرب إلى مركز الدماغ، فإنه يُنتج نمطًا منتشرًا للنزف تحت العنكبوتية. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية (CTA) أو التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية الدموية (MRA) انتفاخًا موضعيًا أو زيادة في قطر الوعاء. في الوقت نفسه، يُظهر تسلسل التصوير بالرنين المغناطيسي GRE/SWI انخفاضًا موضعيًا في شدة الإشارة. يصعب رؤية تمددات الأوعية الدموية الفطرية الصغيرة في التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي. لذلك، يُعد تصوير الأوعية الدموية الرقمي (DSA) مفيدًا في تحديد هذه الآفات. [ 1 ]

إدارة

بالنسبة للمرضى الذين يتناولون بالفعل مميعات الدم مثل الأسبرين أو كلوبيدوغريل للوقاية من احتشاء عضلة القلب أو السكتة الدماغية ، فإن النزيف الدماغي الناتج عن الصدمة يستدعي إجراء اختبارات وظائف الصفائح الدموية ( PFA-100 ) لتقييم تأثير هذه الأدوية المضادة للصفائح. بعد ذلك، يمكن البدء بفصل الصفائح الدموية لزيادة تجمعها، وبالتالي وقف النزيف الدماغي. أما في حالة المرضى الذين يعانون من قصور في وظائف الكلى، فيمكن استخدام ديسموبريسين أو الراسب البردي بدلاً من ذلك. [ 15 ]

استنادًا إلى بيانات رصدية محدودة، قد يكون من الآمن نسبيًا إعادة بدء استخدام مميعات الدم بعد النزف الدماغي، حيث يرتبط ذلك بانخفاض المضاعفات الانصمامية الخثارية مع خطر مماثل للنزف المتكرر عند مقارنته بمن لم يبدأوا بتناول مميعات الدم بعد النزف الدماغي. [ 16 ]

مقارنة

مقارنة بين الأورام الدموية فوق الجافية وتحت الجافية
  • v
  • ت
  • هـ
مقارنة بالجودةالتخدير فوق الجافيةتحت الجافية
موقعبين الجمجمة والطبقة السحائية الداخلية للأم الجافية أو بين الطبقة الداخلية الخارجية للعظم والطبقة السحائية الداخلية للأم الجافيةبين طبقات السحايا من الأم الجافية والأم العنكبوتية
السفينة المعنيةالموضع الصدغي الجداري (على الأرجح) – الشريان السحائي الأوسط، الموضع الجبهي – الشريان الغربالي الأمامي، الموضع القذالي – الجيوب المستعرضة أو السينية، موضع قمة الرأس – الجيب السهمي العلويعروق جسرية
الأعراض (بحسب شدتها) [ 17 ]فترة صفاء ذهني تليها حالة فقدان الوعيصداع وارتباك متزايدان تدريجياً
مظهر الأشعة المقطعيةعدسة محدبة الوجهينعلى شكل هلال

مراجع

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 كاسيريس، ج. ألفريدو؛ غولدشتاين، جوشوا ن. (2013-08-01). "نزيف داخل الجمجمة" . عيادات طب الطوارئ في أمريكا الشمالية . 30 (3 ) : 771-794 . doi : 10.1016/j.emc.2012.06.003 . ISSN 1558-0539 . PMC 3443867. PMID 22974648 .   
  2. 1 2 3 4 5 نايديتش، توماس ب.، محرر. (2013). تصوير الدماغ . سلسلة الأشعة المتخصصة. فيلادلفيا: سوندرز/إلسيفير. ISBN 978-1-4160-5009-4. OCLC 820170496 . 
  3. 1 2 3 4 5 6 فرناندو، شانون م.؛ قريشي، دانيال؛ تالاريكو، روبرت؛ تانوسيبوترو، بيتر؛ دولاتشاهي، دار؛ سود، مانيش م.؛ سميث، إريك إي.؛ هيل، مايكل د.؛ مككريدي، فيكتوريا أ.؛ سكيلز، دامون س.؛ إنجلش، شين و.؛ روشويرج، برام؛ كيريمانتينج، كوادو (2021-05-09). "معدل حدوث النزيف الدماغي، والوفيات، وعلاقته باستخدام مضادات التخثر الفموية: دراسة سكانية" . مجلة السكتة الدماغية . 52 (5): 1673-1681 . doi : 10.1161/STROKEAHA.120.032550 . ISSN 0039-2499 . PMID 33685222 .  
  4. 1 2 3 4 إيمويسيلي، أوموي إي؛ تشونغ، ألينا؛ تونغ، شين؛ هايز، دونالد ك؛ لوستالوت، فليتوود (23 مايو 2024). "انتشار السكتة الدماغية - نظام مراقبة عوامل الخطر السلوكية، الولايات المتحدة، 2011-2022" . تقرير المراضة والوفيات الأسبوعي (MMWR) . 73 ( 20): 449-455 . doi : 10.15585/mmwr.mm7320a1 . ISSN 0149-2195 . PMC 11115433. PMID 38781110 .   
  5. 1 2 3 4 5 راجاشيكار، ديفيكا؛ ليانغ، جون دبليو. (2025)، "نزيف داخل المخ" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز، PMID 31971743 ، تاريخ الاسترجاع 2025-05-08 
  6. ↑ هيت، جيه جيه؛ إيف، إم؛ وينترمارك، إم (2017). "التصوير الطبي للنزيف داخل الجمجمة" . مجلة السكتة الدماغية . 19 (1): 11-27 . doi : 10.5853/jos.2016.00563 . PMC 5307932. PMID 28178445 .  
  7. ↑ ماكغورغان، آي جيه؛ زياي، دبليو سي؛ ويرينغ، دي جيه؛ الشاهي سلمان، آر؛ باري جونز، إيه آر (2021). " النزيف الدماغي الحاد: التشخيص والإدارة" . علم الأعصاب العملي . 21 (2): 128-136 . doi : 10.1136/practneurol-2020-002763 . PMC 7982923. PMID 33077402 .  
  8. 1 2 3 4 5 6 7 شفايتزر إيه دي، نيوجي إس إن، ويتلو سي تي، تسيوريس إيه جيه (أكتوبر 2019). "إصابات الدماغ الرضية: أنماط التصوير والمضاعفات". Radiographics . 39 ( 6): 1571–1595 . doi : 10.1148/rg.2019190076 . PMID 31589576. S2CID 203926019 .  
  9. 1 2 3 4 5 تيني، ستيفن؛ داس، جو م.؛ ثوريل، ويليام (2025)، "نزيف داخل الجمجمة" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز، PMID 29262016 ، تاريخ الاسترجاع 2025-05-09 
  10. 1 2 هيت، جيريمي جيه؛ إيف، مايكل؛ وينترمارك، ماكس (12 ديسمبر 2016). "التصوير الطبي للنزيف داخل الجمجمة" . مجلة السكتة الدماغية . 19 (1): 11-27 . doi : 10.5853/jos.2016.00563 . ISSN 2287-6391 . PMC 5307932. PMID 28030895 .   
  11. ↑ حليف أوغلو، أحمد مسرور؛ يوسم، ديفيد مارك (28 أبريل 2018). "التصوير الموزون بالحساسية المغناطيسية: التطبيقات السريرية والاتجاهات المستقبلية" . المجلة العالمية للأشعة . 10 (4): 30-45 . doi : 10.4329/wjr.v10.i4.30 . ISSN 1949-8470 . PMC 5971274. PMID 29849962 .   
  12. ↑ كوشنر د (1998). "إصابات الدماغ الرضية الخفيفة: نحو فهم المظاهر والعلاج". أرشيف الطب الباطني . 158 (15): 1617-1624 . doi : 10.1001/archinte.158.15.1617 . PMID 9701095 . 
  13. 1 2 زيو، إندريت؛ خان سهيب، محمد ز.؛ مسفين، فاسيل ب. (2025)، "نزيف تحت العنكبوتية" ، ستات بيرلز ، تريجر آيلاند (فلوريدا): دار نشر ستات بيرلز، PMID 28722987 ، تاريخ الاسترجاع 2025-05-09 
  14. 1 2 3 فان جين جيه، كير آر إس، رينكل جي جي (يناير 2007). "نزيف تحت العنكبوتية". لانسيت . 369 (9558): 306–318 . دوى : 10.1016/S0140-6736(07)60153-6 . بميد 17258671 . S2CID 29126514 .  
  15. ↑ "عكس مفعول مضادات الصفيحات لدى البالغين المصابين بنزيف دماغي رضّي" (ملف PDF) . قسم التعليم الجراحي في المركز الطبي الإقليمي في أورلاندو. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 18 يونيو 2022. تم الاطلاع عليه بتاريخ 26 يونيو 2022 .
  16. ↑ مورثي إس بي، غوبتا إيه، ميركلر إيه إي، نافي بي بي، ماندفا بي، إياديكولا سي، وآخرون . (يونيو 2017). "إعادة بدء العلاج بمضادات التخثر بعد النزف داخل الجمجمة: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي" . مجلة السكتة الدماغية . 48 (6): 1594-1600 . doi : 10.1161/STROKEAHA.116.016327 . PMC 5699447. PMID 28416626 .   
  17. ↑ ماكدونو، في تي، وكينغ، بي. "ما الفرق بين الورم الدموي تحت الجافية والورم الدموي فوق الجافية؟" (ملف PDF) . برين لاين . قناة WETA-TV. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 21 أغسطس 2010.

[ 1 ]

للمزيد من القراءة

  1. ↑ كابودانو د (يوليو 2018). "لإلغاء الاشتراك، يرجى النقر هنا" . يورو إنترفينشن . 14 (4): e367– e369. doi : 10.4244/eijv14i4a63 . PMID 30028297 .