الرعاش القصدي

الرعاش القصدي هو اضطراب حركي يتميز برعاش واسع النطاق، خشن، ومنخفض التردد (أقل من 5  هرتز) يظهر أثناء الحركة المتعمدة والموجهة بصريًا (ومن هنا جاءت تسميته بالرعاش القصدي). عادةً ما يكون الرعاش القصدي عموديًا على اتجاه الحركة. عند الشعور بالرعاش القصدي، غالبًا ما يتجاوز الشخص الهدف أو لا يصل إليه، وهي حالة تُعرف باسم خلل التناسق الحركي . ^{[ 1 ] [ 2 ]} ينتج الرعاش القصدي عن خلل في المخيخ ، وخاصةً في نفس جانب الرعاش في المنطقة الجانبية، التي تتحكم في الحركات الموجهة بصريًا. اعتمادًا على موقع تلف المخيخ، يمكن أن يكون هذا الرعاش أحادي الجانب أو ثنائي الجانب. ^{[ 1 ]}

تم اكتشاف عدة أسباب حتى الآن، بما في ذلك تلف أو تدهور المخيخ نتيجة لأمراض تنكسية عصبية ، أو إصابات ، أو أورام ، أو سكتات دماغية ، أو تسمم. ولا يوجد حاليًا علاج دوائي مُثبت، ولكن لوحظ بعض النجاح باستخدام علاجات مُصممة للرعاش الأساسي . ^{[ 1 ] [ 3 ]}

يشكو المرضى المصابون بالرعاش القصدي عادةً من صعوبات في ممارسة أنشطة الحياة اليومية، بما في ذلك الشرب من الكوب، والإمساك بأدوات الطعام، ومشاكل في التنسيق بين العين والأشياء أو المشي. وتشمل العلامات المخيخية المصاحبة الرأرأة، وخلل التناسق الحركي، وخلل تناوب الحركات السريعة ، وانخفاض التوتر العضلي، واضطرابات الإحساس العميق ، وترنح المشية.

الرعاش القصدي شائع بين المصابين بالتصلب المتعدد . ومن الأعراض الشائعة للتصلب المتعدد الرنح، وهو فقدان التناسق الحركي العضلي الناتج عن آفات المخيخ التي تميز هذا المرض. غالبًا ما يُدمر المرض الوظائف البدنية والمعرفية للأفراد. قد يكون الرعاش القصدي أولى علامات التصلب المتعدد، إذ يُعد فقدان أو تدهور الوظائف الحركية والحساسية من الأعراض الأولى لآفات المخيخ. ^{[ 1 ] [ 4 ]}

للرعاش القصدي أسباب أخرى موثقة، تشمل اضطرابات عصبية متنوعة ، مثل السكتة الدماغية ، والشلل الدماغي ، وإدمان الكحول ، وأعراض انسحاب الكحول ، والاعتلال العصبي المحيطي ، وداء ويلسون ، وداء كروتزفيلد-جاكوب ، ومتلازمة غيلان-باريه ، ومتلازمة إكس الهشة ، بالإضافة إلى أورام الدماغ ، وانخفاض سكر الدم ، وفرط نشاط الغدة الدرقية ، وقصور جارات الدرقية، وورم الأنسولين ، والشيخوخة الطبيعية، وإصابات الدماغ الرضية . ^{[ 1 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]} يُعد رعاش هولمز ، وهو رعاش دماغي متوسط، نوعًا آخر من الرعاش يتضمن الرعاش القصدي، من بين أعراض أخرى. يؤثر هذا المرض على العضلات القريبة من الرأس والكتفين والرقبة. ويحدث الرعاش الناتج عن هذا المرض بترددات تتراوح بين 2 و4  هرتز أو أكثر. ^{[ 8 ]}

من المعروف أيضاً أن الرعاش القصدي يرتبط ببعض أنواع العدوى ، مثل فيروس غرب النيل ، والحصبة الألمانية ، والمستدمية النزلية ، وداء الكلب ، وجدري الماء . ^{[ 1 ] [ 9 ]} وقد ثبت أن العديد من السموم تسبب الرعاش القصدي، بما في ذلك الزئبق ، وبروميد الميثيل ، والفوسفين . ^{[ 1 ] [ 10 ] [ 11 ]} بالإضافة إلى ذلك، ارتبط نقص الفيتامينات بالرعاش القصدي، وخاصة نقص فيتامين هـ . ^{[ 12 ]} ومن المعروف أيضاً أن بعض الأدوية، مثل مضادات اضطراب النظم ، ومضادات الصرع ، والبنزوديازيبينات ، والسيكلوسبورين ، والليثيوم ، ومضادات الذهان ، والمنشطات، تسبب الرعاش القصدي. ^{[ 3 ]} كما تبين أن بعض الأنشطة العادية، بما في ذلك الإفراط في تناول الكافيين والتدخين وشرب الكحول ، بالإضافة إلى التوتر والقلق والخوف والغضب والإرهاق، تسبب الرعاش القصدي من خلال التأثير السلبي على المخيخ أو جذع الدماغ أو المهاد، كما نوقش في قسم الآليات. ^{[ 5 ]}

لا يبدو أن الرعشة المقصودة، التي تحدث نتيجة أنشطة يومية عادية كالتوتر والقلق والخوف والغضب والكافيين والإرهاق، ناتجة عن تلف في أي جزء من الدماغ. بل يبدو أنها تفاقم مؤقت لرعشة طفيفة موجودة لدى كل إنسان، وتزول عادةً مع مرور الوقت. ^{[ 5 ]}

غالباً ما تنتج الرعاشات القصدية المستمرة عن تلف في مناطق معينة من الدماغ. والسبب الأكثر شيوعاً هو تلف و/أو تدهور المخيخ، وهو الجزء المسؤول عن التنسيق الحركي، والوضعية، والتوازن، وخاصة الحركات الدقيقة. عند تلف المخيخ، قد يواجه الشخص صعوبة في أداء الحركات الدقيقة، مثل محاولة لمس الأنف بالإصبع. ومن الطرق الشائعة لتلف المخيخ حدوث آفات مخيخية . ^{[ 13 ]} وقد أشارت التقارير إلى أن أكثر مواقع هذه الآفات شيوعاً، والتي تؤدي إلى الرعاشات القصدية، هي السويقة المخيخية العلوية ، التي تمر عبرها جميع الألياف الناقلة للمعلومات إلى الدماغ المتوسط، والنواة المسننة ، المسؤولة أيضاً عن ربط المخيخ ببقية الدماغ. ^{[ 3 ]} ويُعد إدمان الكحول أحد الأسباب الشائعة لهذا التلف في المخيخ. يُسبب إدمان الكحول تنكسًا في الجزء الأمامي من دودة المخيخ، مما يؤدي إلى عجز الفرد عن معالجة الحركات الدقيقة وظهور الرعاش القصدي. في التصلب المتعدد، يحدث التلف نتيجةً لإزالة الميالين وموت الخلايا العصبية ، مما يُسبب بدوره آفات في المخيخ وعجز هذه الخلايا العصبية عن نقل الإشارات. ^{[ 13 ]} ونظرًا لهذا الارتباط الوثيق بتلف المخيخ، يُشار غالبًا إلى الرعاش القصدي باسم الرعاش المخيخي. ^{[ 1 ]}

قد تحدث الرعاشات القصدية أيضًا نتيجة لتلف جذع الدماغ أو المهاد . يشارك هذان التركيبان في نقل المعلومات بين المخيخ والقشرة المخية ، وبين المخيخ والحبل الشوكي ، ثم إلى الخلايا العصبية الحركية . عند تلفهما، يتعطل نظام النقل بين المخيخ والعضلة التي يحاول التأثير عليها، مما يؤدي إلى ظهور الرعاش. ^{[ 13 ]}

يُعتمد التشخيص المبدئي على الفحص والتقييم العصبي . يشمل الفحص الكامل الفحص السريري، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، والتاريخ المرضي، ودراسات الفيزيولوجيا الكهربائية والتسارع . لا يُمكن تشخيص الرعاش القصدي إلا إذا كان الرعاش منخفض التردد (أقل من 5 هرتز) ودون وجود أي رعاش في حالة الراحة. ^{[ 1 ]} تُفيد دراسات الفيزيولوجيا الكهربائية في تحديد تردد الرعاش، بينما تُحدد دراسات التسارع سعة الرعاش. يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي لتحديد موضع تلف المخيخ وتدهوره الذي قد يُسبب الرعاش القصدي. قد تُسبب آفات موضعية، مثل الأورام ، أو النزيف ، أو إزالة الميالين ، أو غيرها من الأضرار، خللاً في وظائف المخيخ، وبالتالي الرعاش القصدي. ^{[ 14 ]} 

تُعدّ الفحوصات البدنية وسيلة سهلة لتحديد شدة الرعاش القصدي وتأثيره على النشاط البدني. من الفحوصات الشائعة المستخدمة لتقييم الرعاش القصدي اختبار لمس الأنف بأصابع اليد واختبار لمس الساق بالكعب. في اختبار لمس الأنف بأصابع اليد، يطلب الطبيب من الشخص لمس أنفه بإصبعه مع مراقبة أي عدم انتظام في توقيت الحركة أو التحكم بها. يُظهر الشخص المصاب بالرعاش القصدي حركات جانبية خشنة تزداد شدتها كلما اقترب الإصبع من الأنف. وبالمثل، يُقيّم اختبار لمس الساق بالكعب الرعاش القصدي في الأطراف السفلية. في هذا الاختبار، يستلقي الشخص على ظهره، ويضع كعب إحدى قدميه على ركبة القدم الأخرى، ثم يُطلب منه تحريك الكعب على طول الساق حتى الكاحل مع مراقبة أي حركة جانبية خشنة وغير منتظمة أثناء اقتراب الكعب من الكاحل. من العناصر التاريخية المهمة لتشخيص الرعاش القصدي ما يلي:

• العمر عند بداية المرض
• طريقة بدء المرض (مفاجئ أو تدريجي)
• المواقع المتأثرة تشريحياً
• معدل التقدم
• العوامل المُفاقمة والمُخففة
• إدمان الكحول
• تاريخ عائلي للرعاش ^{[ 15 ]}
• الأدوية الحالية ^{[ 12 ]}

تشمل الأعراض الثانوية الشائعة عسر التلفظ ( اضطراب في الكلام يتميز بضعف النطق وتلعثم الكلام)، والرأرأة (حركة العين اللاإرادية السريعة، وخاصة دوران العينين)، ومشاكل المشي (خلل في المشي )، والرعاش الوضعي أو التذبذب (حركات مترددة للرقبة والجذع). وقد يصاحب الرعاش الوضعي الرعاش القصدي. ^{[ 1 ] [ 12 ]}

يُعدّ علاج الرعاش القصدي صعبًا للغاية. ^{[ 16 ]} قد يختفي الرعاش لفترة بعد العلاج ثم يعود. تُعالج هذه الحالة بطريقة مختلفة. أولًا، يُسأل المرضى عما إذا كانوا يستخدمون أيًا من الأدوية المعروفة بتسببها في الرعاش. إذا كانت الإجابة بنعم، يُطلب منهم التوقف عن تناول الدواء، ثم يُعاد تقييمهم بعد فترة لتحديد ما إذا كان الدواء مرتبطًا بظهور الرعاش. إذا استمر الرعاش، فقد يشمل العلاج اللاحق العلاج الدوائي، وتغييرات في نمط الحياة، وأشكالًا علاجية أكثر توغلًا، بما في ذلك الجراحة مثل التحفيز العميق للدماغ في منطقة المهاد . ^{[ 14 ]}

من المعروف أن الرعاش القصدي يصعب علاجه بالأدوية . ورغم عدم وجود علاج دوائي مُعتمد له، فقد وُجد أن العديد من الأدوية لها تأثيرات إيجابية عليه، ويستخدمها العديد من المتخصصين في الرعاية الصحية. وقد أظهرت أدوية مثل إيزونيازيد ، وبوسبيرون هيدروكلوريد ، وغلوتيثيميد ، وكاربامازيبين ، وكلونازيبام ، وتوبيراميت ، وزوفران ، وبروبرانولول ، وبريميدون نتائج متوسطة في علاج الرعاش القصدي ، ويمكن وصفها كعلاجات. يعمل إيزونيازيد على تثبيط إنزيم غاما-أمينوبيوتيريك أسيد أمينوترانسفيراز ، المسؤول عن الخطوة الأولى في التحلل الإنزيمي لحمض غاما-أمينوبيوتيريك (GABA) ، مما يزيد من مستوى GABA، وهو الناقل العصبي المثبط الرئيسي في الجهاز العصبي المركزي. ويؤدي ذلك إلى تقليل ترنح المخيخ. ومن النواقل العصبية الأخرى التي تستهدفها الأدوية والتي وُجد أنها تُخفف من الرعاش القصدي السيروتونين . يُعتبر دواء بوسبيرون هيدروكلوريد، الذي يقلل من وظيفة السيروتونين في الجهاز العصبي المركزي، علاجًا فعالًا للرعاش القصدي. ^{[ 1 ]}

حقق العلاج الطبيعي نتائج رائعة في الحد من الرعاش، ولكنه لا يشفي منه عادةً. وقد أظهرت تقنيات الاسترخاء، مثل التأمل واليوغا والتنويم الإيحائي والارتجاع البيولوجي ، بعض النتائج الإيجابية في تخفيف الرعاش. ويُعدّ ارتداء أثقال المعصم لتثبيت اليدين أثناء الحركة، مما يُخفي جزءًا كبيرًا من الرعاش، علاجًا منزليًا مُثبتًا. لا يُعتبر هذا علاجًا نهائيًا، إذ لا يُحدث ارتداء الأثقال أي تأثير دائم عند خلعها، ولكنه يُساعد الشخص على التأقلم مع الرعاش بشكل فوري. ^{[ 12 ]}

يُعد التدخل الجراحي علاجًا أكثر جذرية يُستخدم للأفراد الذين لا يستجيبون للعلاج الدوائي أو العلاج الطبيعي أو أي علاج آخر مذكور أعلاه، والذين يعانون من رعشة قصدية متوسطة إلى شديدة. وقد وُجد أن التحفيز العميق للدماغ والاستئصال الجراحي لنوى المهاد علاج فعال طويل الأمد للرعشة القصدية.

يُعالج التحفيز العميق للدماغ الرعاش القصدي، ولكنه لا يُفيد في علاج الأمراض أو الاضطرابات المرتبطة به، مثل خلل التآزر وخلل التناسق الحركي . ^{[ 17 ]} يتضمن التحفيز العميق للدماغ زرع جهاز يُسمى مُحفز الأعصاب ، ويُطلق عليه أحيانًا "منظم ضربات الدماغ". يُرسل هذا الجهاز نبضات كهربائية إلى أجزاء مُحددة من الدماغ، مُغيرًا نشاط الدماغ بطريقة مُتحكم بها. في حالة الرعاش القصدي، يتم استهداف منطقة النواة المهادية للعلاج. يُسبب هذا النوع من العلاج تغييرات قابلة للعكس ولا يُسبب أي آفات دائمة. ولأنه قابل للعكس، يُعتبر التحفيز العميق للدماغ آمنًا نسبيًا. يُضمن تقريبًا انخفاض سعة الرعاش، وفي بعض الأحيان يختفي تمامًا. وقد لاحظ بعض الأفراد تحسنًا مُستدامًا في تطور التصلب المتعدد. ^{[ 18 ]}

بضع المهاد هو علاج جراحي آخر يتم فيه إحداث آفات في نواة المهاد لتعطيل دائرة الرعاش. وقد استُخدم بضع المهاد لعلاج أنواع عديدة من الرعاش، بما في ذلك الرعاش الناتج عن الصدمات، والتصلب المتعدد، والسكتة الدماغية، والرعاش مجهول السبب. يُعد هذا العلاج شديد التوغل وعالي الخطورة، وله العديد من الآثار الجانبية، مثل تفاقم التصلب المتعدد، والخلل الإدراكي، وتفاقم عسر التلفظ ، وعسر البلع . تظهر آثار إيجابية فورية لدى الأفراد الذين خضعوا لجراحة بضع المهاد، ولكن غالبًا ما يعود الرعاش، لذا فهو ليس علاجًا كاملًا. يخضع بضع المهاد حاليًا لتجارب سريرية لتحديد مدى فعالية علاج الرعاش القصدي بكل مخاطره العالية. ^{[ 1 ] [ 19 ]}

ركزت الأبحاث على إيجاد علاج دوائي خاص بالرعاش القصدي. وقد لوحظ نجاح محدود في علاجه باستخدام أدوية فعالة في علاج الرعاش الأساسي. ^{[ 12 ]} أُجريت تجارب سريرية على دواء ليفيتيراسيتام ، المستخدم عادةً لعلاج الصرع ، ودواء براميبكسول ، المستخدم لعلاج الرعاش في حالة الراحة، في الفترة 2009-2010 لتحديد فعاليتهما في علاج الرعاش الحركي. ^{[ 20 ] [ 21 ]} كما أُجريت تجربة سريرية على دواء ريلوزول ، المستخدم عادةً لعلاج التصلب الجانبي الضموري ، في جامعة سابينزا في روما لتقييم فعاليته في علاج ترنح المخيخ والرعاش الحركي. ^{[ 22 ]}

في عام 1868، وصف طبيب الأعصاب الفرنسي جان مارتن شاركو لأول مرة الفرق بين التصلب المتعدد، وما ينتج عنه من رعاش قصدي، والرعاش أثناء الراحة الذي يميز مرض باركنسون . أصبح الرعاش القصدي يُعرف كجزء من ثلاثية شاركو (لا ينبغي الخلط بينها وبين ثلاثية شاركو لالتهاب الأقنية الصفراوية الحاد)، والتي، إلى جانب الرأرأة والكلام المتقطع ، تُعد مؤشرات قوية على الإصابة بالتصلب المتعدد. ^{[ 23 ]}