السجل الطبي

📅 آخر تحديث: ١ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ١ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 3 صور
الموسوعة الحرة

تُستخدم مصطلحات السجل الطبي ، والسجل الصحي ، والمخطط الطبي بشكل مترادف إلى حد ما لوصف التوثيق المنهجي للتاريخ الطبي والرعاية المقدمة لمريض واحد على مدار فترة زمنية ضمن نطاق اختصاص مقدم رعاية صحية معين. [ 1 ] يتضمن السجل الطبي أنواعًا مختلفة من "الملاحظات" التي يُدخلها متخصصو الرعاية الصحية بمرور الوقت ، والتي تسجل الملاحظات، وإعطاء الأدوية والعلاجات، وأوامر إعطاء الأدوية والعلاجات، ونتائج الاختبارات، وصور الأشعة السينية ، والتقارير، وما إلى ذلك. يُعدّ الاحتفاظ بسجلات طبية كاملة ودقيقة شرطًا أساسيًا لمقدمي الرعاية الصحية، ويُفرض عادةً كشرط مسبق للترخيص أو الاعتماد.

تُستخدم هذه المصطلحات للإشارة إلى السجلات المكتوبة (الملاحظات الورقية) والمادية (أفلام الصور) والرقمية الموجودة لكل مريض على حدة، وإلى مجموعة المعلومات الموجودة فيها.

لطالما كان مقدمو الرعاية الصحية يجمعون ويحفظون السجلات الطبية، إلا أن التطورات في تخزين البيانات عبر الإنترنت أدت إلى ظهور السجلات الصحية الشخصية التي يحتفظ بها المرضى أنفسهم، غالبًا على مواقع إلكترونية تابعة لجهات خارجية. [ 2 ] يدعم هذا المفهوم هيئات إدارة الصحة الوطنية الأمريكية [ 3 ] وجمعية إدارة المعلومات الصحية الأمريكية ( AHIMA) . [ 4 ]

يتم سحب ملف السجل الطبي من السجلات

نظرًا لأن الكثيرين يعتبرون المعلومات الواردة في السجلات الطبية معلومات شخصية حساسة تخضع لتوقعات الخصوصية ، فإن العديد من القضايا الأخلاقية والقانونية تتعلق بصيانتها، مثل إمكانية وصول أطراف ثالثة إليها، وتخزينها والتخلص منها بشكل مناسب. [ 5 ] على الرغم من أن معدات تخزين السجلات الطبية تُعتبر عمومًا ملكًا لمقدم الرعاية الصحية، إلا أن السجل نفسه يُعتبر في معظم الأنظمة القانونية ملكًا للمريض، الذي يحق له الحصول على نسخ منه عند الطلب. [ 6 ]

الاستخدامات

تُمكّن المعلومات الواردة في السجل الطبي مقدمي الرعاية الصحية من تحديد التاريخ الطبي للمريض وتقديم رعاية مدروسة. ويُعدّ السجل الطبي بمثابة المستودع المركزي لتخطيط رعاية المريض وتوثيق التواصل بين المريض ومقدم الرعاية الصحية والمتخصصين المشاركين في رعايته. ومن الأهداف المتزايدة للسجل الطبي ضمان توثيق الامتثال للوائح المؤسسية أو المهنية أو الحكومية.

يمكن أن يتضمن السجل الطبي التقليدي لرعاية المرضى الداخليين ملاحظات القبول ، وملاحظات الخدمة ، وملاحظات التقدم ( ملاحظات SOAP )، وملاحظات ما قبل الجراحة ، وملاحظات الجراحة ، وملاحظات ما بعد الجراحة ، وملاحظات الإجراءات ، وملاحظات الولادة ، وملاحظات ما بعد الولادة ، وملاحظات الخروج .

تجمع السجلات الصحية الشخصية بين العديد من الميزات المذكورة أعلاه وإمكانية نقلها، مما يسمح للمريض بمشاركة سجلاته الطبية بين مقدمي الخدمات الصحية وأنظمة الرعاية الصحية. [ 7 ]

يمكن أيضًا دراسة السجلات الطبية الإلكترونية لتحديد حجم عبء الأمراض، مثل عدد الوفيات الناجمة عن مقاومة المضادات الحيوية [ 8 ] ، أو للمساعدة في تحديد أسباب الأمراض وعواملها ومساهماتها [ 9 ] [ 10 ]، لا سيما عند دمجها مع دراسات الارتباط على مستوى الجينوم [ 11 ] [ 12 ] . ولتحقيق هذه الأغراض، يمكن إتاحة السجلات الطبية الإلكترونية بشكل آمن ومجهول الهوية أو مُستعار [ 13 ] لضمان الحفاظ على خصوصية المرضى [ 14 ] [ 12 ] [ 15 ] [ 16 ] .

محتويات

يُعرّف السجل الطبي الفردي للمريض بهويته، ويتضمن معلومات حول تاريخه المرضي لدى مقدم الرعاية الصحية المعني. ويحتوي السجل الصحي، بالإضافة إلى أي نسخة إلكترونية من الملفات الورقية التقليدية، على بيانات تعريفية دقيقة للمريض. [ 17 ] وتختلف المعلومات الإضافية باختلاف التاريخ الطبي الفردي للمريض.

تُكتب هذه الملاحظات عادةً مع مراعاة احتياجات العاملين في مجال الرعاية الصحية الآخرين. وقد يُؤدي ذلك إلى إرباك المرضى وإيذائهم عند قراءتها. [ 18 ] فعلى سبيل المثال، تتشابه بعض الاختصارات، مثل اختصار ضيق التنفس ، مع اختصارات الألفاظ النابية، وقد يُساء فهم عبارة "أخذ استراحة" لاتباع بروتوكول السلامة الجراحية على أنها أسلوب تأديبي للأطفال . [ 18 ]

الوسائط المطبقة

تقليديًا، كانت السجلات الطبية تُكتب على الورق وتُحفظ في ملفات مقسمة غالبًا إلى أقسام لكل نوع من الملاحظات (ملاحظات التقدم، الطلبات، نتائج الفحوصات)، مع إضافة المعلومات الجديدة إلى كل قسم بترتيب زمني. عادةً ما تُحفظ السجلات النشطة في الموقع السريري، بينما تُؤرشف السجلات القديمة غالبًا في موقع آخر.

لم يقتصر تأثير ظهور السجلات الطبية الإلكترونية على تغيير شكل السجلات الطبية فحسب، بل زاد أيضًا من سهولة الوصول إلى الملفات. وقد نشأ استخدام نظام السجلات الطبية الفردية، حيث تُحفظ بيانات كل مريض باسمه ونوع مرضه، في عيادة مايو بهدف تبسيط تتبع المرضى وتسهيل البحث الطبي.

تتطلب صيانة السجلات الطبية اتخاذ تدابير أمنية لمنع الوصول غير المصرح به أو التلاعب بالسجلات.

التاريخ الطبي

يُعدّ التاريخ الطبي سجلاً مطولاً لما مرّ به المريض منذ ولادته، إذ يُوثّق الأمراض ، سواءً كانت خطيرة أو طفيفة ، بالإضافة إلى مراحل النمو . ويُعطي هذا السجل للطبيب فكرةً عن تاريخ المريض المرضي السابق، وبالتالي، قد يُقدّم في كثير من الأحيان مؤشراتٍ على حالته المرضية الحالية. ويتضمن التاريخ الطبي عدة أقسام فرعية مُفصّلة أدناه.

التاريخ الجراحي
يُعدّ التاريخ الجراحي سجلاً مفصلاً للعمليات الجراحية التي أُجريت للمريض. وقد يتضمن تواريخ العمليات، وتقاريرها ، و/أو سرداً مفصلاً لما قام به الجراح .
التاريخ التوليدي
يتضمن التاريخ التوليدي قائمة بالحمل السابق ونتائجه، بالإضافة إلى أي مضاعفات حدثت خلال هذه الحملات.
الأدوية والحساسية الطبية
قد يحتوي السجل الطبي على ملخص للأدوية الحالية والسابقة للمريض بالإضافة إلى أي حساسية طبية لديه.
تاريخ العائلة
يتضمن التاريخ العائلي معلومات عن الحالة الصحية لأفراد الأسرة المباشرين، بالإضافة إلى أسباب وفاتهم (إن عُرفت). [ 19 ] وقد يشمل أيضًا الأمراض الشائعة في العائلة أو تلك التي تصيب أحد الجنسين فقط. كما قد يتضمن مخططًا للأنساب . ويُعدّ هذا التاريخ أداةً قيّمةً في التنبؤ ببعض نتائج حالة المريض.
التاريخ الاجتماعي
يُعدّ التاريخ الاجتماعي سجلاً للتفاعلات الإنسانية، إذ يروي علاقات المريض، ومسيرته المهنية وتدريباته، وتكوينه الديني. ومن المفيد للطبيب معرفة أنواع الدعم المجتمعي التي قد يتوقعها المريض أثناء مرضه الخطير. وقد يُفسّر ذلك سلوك المريض تجاه المرض أو الفقد، كما قد يُقدّم أدلةً على سبب المرض (مثل التعرّض المهني للأسبستوس).
العادات
تُوثَّق عاداتٌ مختلفةٌ تؤثر على الصحة، مثل تعاطي التبغ ، وتناول الكحول ، وممارسة الرياضة ، والنظام الغذائي ، وغالبًا ما يكون ذلك جزءًا من التاريخ الاجتماعي. وقد يتضمن هذا القسم أيضًا تفاصيلَ أكثرَ خصوصيةً، مثل العادات الجنسية والميول الجنسية .
تاريخ التطعيم
يتضمن هذا القسم سجل التطعيمات ، بالإضافة إلى أي فحوصات دم تثبت المناعة .
مخطط النمو والتاريخ التطوري
بالنسبة للأطفال والمراهقين، تُدرج رسوم بيانية توثق نموهم مقارنةً بأقرانهم في نفس العمر، مما يُمكّن مقدمي الرعاية الصحية من متابعة نمو الطفل بمرور الوقت. إذ يمكن أن تؤثر العديد من الأمراض والضغوط الاجتماعية على النمو، وبالتالي فإن التوثيق الطولي يُمكن أن يُشير إلى وجود أمراض كامنة. بالإضافة إلى ذلك، يُسجل سلوك الطفل (مثل توقيت الكلام والمشي، إلخ) مقارنةً بأقرانه في نفس العمر في السجل الطبي لأسباب مشابهة لتلك المتعلقة بالنمو.

الزيارات الطبية

في السجل الطبي، تُسجَّل كل زيارة طبية على حدة بملخصات منفصلة لتاريخ المريض الطبي من قِبَل طبيب أو ممرض ممارس أو مساعد طبيب، وقد تتخذ هذه الملخصات أشكالًا متعددة. غالبًا ما تكون وثائق دخول المستشفى (أي عندما يحتاج المريض إلى دخول المستشفى) أو استشارة أخصائي شاملة ، حيث تُفصِّل جميع جوانب الحالة الصحية السابقة والرعاية الصحية المُقدَّمة. أما الزيارات الروتينية لمقدم رعاية صحية مألوف للمريض، فقد تتخذ شكلًا أقصر، مثل السجل الطبي المُوجَّه نحو المشكلة (POMR)، والذي يتضمن قائمة بالمشاكل والتشخيصات أو طريقة " SOAP " لتوثيق كل زيارة. يتضمن كل لقاء عادةً الجوانب التالية:

الشكوى الرئيسية
هذه هي المشكلة الرئيسية (التي تُسمى تقليديًا شكوى) التي دفعت المريض لزيارة الطبيب أو غيره من المختصين. سيتم استعراض معلومات حول طبيعة المشكلة ومدتها.
تاريخ المرض الحالي
دراسة تفصيلية للأعراض التي يعاني منها المريض والتي دفعته إلى طلب الرعاية الطبية.
الفحص البدني
الفحص السريري هو تسجيل ملاحظات عن حالة المريض. ويشمل ذلك العلامات الحيوية ، وقوة العضلات، وفحص مختلف أجهزة الجسم، وخاصة تلك التي قد تكون مسؤولة بشكل مباشر عن الأعراض التي يعاني منها المريض.
التقييم والتخطيط
التقييم عبارة عن ملخص مكتوب لأكثر الأسباب ترجيحاً لمجموعة الأعراض الحالية لدى المريض. وتوثق الخطة مسار العمل المتوقع لمعالجة الأعراض (التشخيص، العلاج، إلخ).

الأوامر والوصفات الطبية

تُدرج الأوامر الكتابية الصادرة عن مقدمي الرعاية الصحية في السجل الطبي. وتفصّل هذه الأوامر التعليمات التي يقدمها مقدمو الرعاية الصحية الأساسيون لأعضاء آخرين في فريق الرعاية الصحية.

ملاحظات التقدم

عند دخول المريض إلى المستشفى، تُضاف تحديثات يومية إلى سجله الطبي لتوثيق التغيرات السريرية والمعلومات الجديدة، وما إلى ذلك. وتتخذ هذه التحديثات عادةً شكل ملاحظات SOAP ، ويُدخلها جميع أعضاء فريق الرعاية الصحية (الأطباء، والممرضون، وأخصائيو العلاج الطبيعي، وأخصائيو التغذية، والصيادلة السريريون، وأخصائيو العلاج التنفسي ، وغيرهم). وتُحفظ هذه التحديثات بترتيب زمني، وتوثّق تسلسل الأحداث التي أدت إلى الحالة الصحية الراهنة.

نتائج الاختبار

تُدرج نتائج الفحوصات، مثل تحاليل الدم (مثل تعداد الدم الكامل )، وفحوصات الأشعة (مثل الأشعة السينية )، وفحوصات علم الأمراض (مثل نتائج الخزعة )، أو الفحوصات المتخصصة (مثل اختبار وظائف الرئة ). وفي كثير من الأحيان، كما هو الحال مع الأشعة السينية، يُرفق تقرير مكتوب بالنتائج بدلاً من الصورة نفسها.

معلومات أخرى

تُحفظ العديد من العناصر الأخرى بشكل متفاوت ضمن السجل الطبي. تشمل هذه العناصر الصور الرقمية للمريض، وجداول العمليات/ وحدات العناية المركزة ، ونماذج الموافقة المستنيرة ، وتخطيطات كهربية القلب ، ومخرجات الأجهزة الطبية (مثل أجهزة تنظيم ضربات القلب )، وبروتوكولات العلاج الكيميائي ، والعديد من المعلومات المهمة الأخرى التي تشكل جزءًا من السجل اعتمادًا على المريض ومجموعة أمراضه/علاجاته.

المسائل الإدارية

موظف استقبال المرضى في مستشفى مين، كولورادو

تُعدّ السجلات الطبية وثائق قانونية يُمكن استخدامها كدليل بموجب أمر قضائي ، [ 20 ] وبالتالي تخضع لقوانين الدولة/الولاية التي صدرت فيها. وعليه، توجد اختلافات كبيرة في القواعد التي تُنظّم إصدارها وملكيةها وإمكانية الوصول إليها وإتلافها. ويُثار جدلٌ حول الأدلة التي تُثبت صحة الوقائع، أو عدم صحتها، في السجل، بصرف النظر عن السجل الطبي نفسه.

في عام ٢٠٠٩، أقرّ الكونغرس قانونًا يُعرف باسم قانون تكنولوجيا المعلومات الصحية للصحة الاقتصادية والسريرية [ ٢١ ] ، وقام بتمويله، بهدف تشجيع تحويل السجلات الطبية الورقية إلى سجلات إلكترونية. ورغم نجاح العديد من المستشفيات والعيادات في تطبيق هذا القانون منذ ذلك الحين، إلا أن الأنظمة الاحتكارية لموردي الخدمات الصحية الإلكترونية قد تكون غير متوافقة في بعض الأحيان. [ ٢٢ ]

التركيبة السكانية

تشمل البيانات الديموغرافية معلومات المريض غير الطبية. وغالبًا ما تكون هذه المعلومات مخصصة لتحديد موقع المريض، بما في ذلك أرقام التعريف الشخصية والعناوين وأرقام الاتصال. وقد تتضمن معلومات عن العرق والدين ، بالإضافة إلى مكان العمل ونوع المهنة . كما تتضمن معلومات حول التأمين الصحي للمريض . ومن الشائع أيضًا العثور على معلومات الاتصال في حالات الطوارئ في هذا القسم من السجل الطبي.

إنتاج

في الولايات المتحدة ، يجب أن تُدوّن السجلات المكتوبة بالتاريخ والوقت، وأن تُكتب بأقلام غير قابلة للمسح دون استخدام ورق تصحيح. تُشطب الأخطاء في السجل بخط واحد (بحيث يبقى الإدخال الأولي مقروءًا) ويُوقع عليها المؤلف بالأحرف الأولى. [ 20 ] يجب أن يوقع المؤلف على الأوامر والملاحظات. تتطلب النسخ الإلكترونية توقيعًا إلكترونيًا .

ملكية سجل المريض

تختلف ملكية سجلات المرضى وحفظها من بلد إلى آخر.

القانون والجمارك الأمريكية

في الولايات المتحدة ، تُعتبر البيانات الواردة في السجل الطبي ملكًا للمريض، بينما يُعتبر الشكل المادي لهذه البيانات ملكًا للجهة المسؤولة عن حفظ السجل [ 23 ] وفقًا لقانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة . [ 24 ] يحق للمرضى التأكد من دقة المعلومات الواردة في سجلاتهم، ويمكنهم تقديم طلب إلى مقدم الرعاية الصحية لتصحيح أي معلومات غير صحيحة في سجلاتهم. [ 20 ] [ 25 ]

لا يوجد إجماع في الولايات المتحدة بشأن ملكية السجلات الطبية . تشمل العوامل التي تُعقّد مسائل الملكية شكل المعلومات ومصدرها، وحفظها، والحقوق التعاقدية، واختلاف قوانين الولايات. [ 26 ] لا يوجد قانون اتحادي بشأن ملكية السجلات الطبية. يمنح قانون HIPAA المرضى الحق في الوصول إلى سجلاتهم وتعديلها، ولكنه لا يتضمن أي نصٍّ بشأن ملكية هذه السجلات. [ 27 ] لا توجد قوانين في ثمانٍ وعشرين ولاية وواشنطن العاصمة تُعرّف ملكية السجلات الطبية. بينما تنص قوانين في إحدى وعشرين ولاية على أن مقدمي الرعاية الصحية هم مالكو السجلات. ولاية واحدة فقط، وهي نيو هامبشاير ، لديها قانون يُسند ملكية السجلات الطبية إلى المريض. [ 28 ]

القانون والعادات الكندية

بموجب القانون الفيدرالي الكندي ، يمتلك المريض المعلومات الواردة في السجل الطبي، بينما يمتلك مقدم الرعاية الصحية السجلات نفسها. [ 29 ] وينطبق الأمر نفسه على سجلات دور رعاية المسنين وسجلات طب الأسنان. في حال كان مقدم الرعاية موظفًا في عيادة أو مستشفى، فإن صاحب العمل هو من يمتلك السجلات. ويلزم القانون جميع مقدمي الرعاية بالاحتفاظ بالسجلات الطبية لمدة 15 عامًا بعد آخر إدخال فيها. [ 30 ]

يستند هذا القانون إلى حكم المحكمة العليا الكندية الصادر عام ١٩٩٢ في قضية ماكينيرني ضد ماكدونالد. في ذلك الحكم، رُفض استئناف الطبيبة إليزابيث ماكينيرني، الذي طعنت فيه بحق مريضة في الاطلاع على سجلها الطبي. فازت المريضة، مارغريت ماكدونالد، بأمر قضائي يمنحها حق الوصول الكامل إلى سجلها الطبي. [ ٣١ ] وقد تعقدت القضية بسبب كون السجلات إلكترونية وتحتوي على معلومات مقدمة من مقدمي رعاية صحية آخرين. أصرت ماكينيرني على أنها لا تملك الحق في الإفصاح عن سجلات لم تُعدّها بنفسها. إلا أن المحاكم قضت بخلاف ذلك. وصدر تشريع لاحق يُقنن مبادئ ذلك الحكم. هذا التشريع هو الذي يعتبر مقدمي الرعاية الصحية مالكين للسجلات الطبية، ولكنه يشترط منح المريض حق الوصول إليها. [ ٣٢ ]

القانون والعادات البريطانية

في المملكة المتحدة ، كان يُشار في الماضي عموماً إلى أن ملكية السجلات الطبية لهيئة الخدمات الصحية الوطنية تعود إلى وزير الصحة [ 33 ] ، ويفسر البعض ذلك على أنه يعني أن حقوق النشر تعود أيضاً إلى السلطات. [ 34 ]

القانون والعادات الألمانية

في ألمانيا، يعزز قانون حديث نسبياً [ 35 ] ، تم إقراره عام 2013، حقوق المرضى. وينص، من بين أمور أخرى، على واجب قانوني يقع على عاتق الطاقم الطبي بتوثيق علاج المريض، سواءً بنسخة ورقية أو ضمن السجل الطبي الإلكتروني . يجب أن يتم هذا التوثيق في الوقت المناسب، وأن يشمل جميع أشكال العلاج التي يتلقاها المريض، بالإضافة إلى المعلومات الضرورية الأخرى، مثل تاريخه المرضي، والتشخيصات، والنتائج، ونتائج العلاج، والعلاجات وآثارها، والتدخلات الجراحية وآثارها، فضلاً عن نماذج الموافقة المستنيرة. يجب أن تتضمن المعلومات كل ما له أهمية وظيفية للعلاج الحالي والمستقبلي. كما يجب أن يشمل هذا التوثيق التقرير الطبي، وأن يحتفظ به الطبيب المعالج لمدة لا تقل عن عشر سنوات. وينص القانون بوضوح على أن هذه السجلات ليست مجرد أدوات مساعدة للأطباء، بل يجب أيضاً الاحتفاظ بها للمريض، وتقديمها عند الطلب.

بالإضافة إلى ذلك، تم إصدار بطاقة تأمين صحي إلكترونية في يناير 2014، وهي سارية في ألمانيا ( بطاقة التأمين الصحي الإلكترونية أو eGK)، وكذلك في الدول الأعضاء الأخرى في الاتحاد الأوروبي ( بطاقة التأمين الصحي الأوروبية ). تحتوي هذه البطاقة على بيانات مثل: اسم شركة التأمين الصحي، وفترة صلاحية البطاقة، ومعلومات شخصية عن المريض (الاسم، تاريخ الميلاد، الجنس، العنوان، رقم التأمين الصحي)، بالإضافة إلى معلومات حول حالة تأمين المريض والرسوم الإضافية. علاوة على ذلك، يمكن أن تحتوي على بيانات طبية بموافقة المريض، تشمل معلومات عن الرعاية الطارئة، والوصفات الطبية، والسجل الطبي الإلكتروني، والتقارير الطبية الإلكترونية. مع ذلك، ونظرًا لمحدودية مساحة التخزين (32 كيلوبايت)، يتم تخزين بعض المعلومات على خوادم.

إمكانية الوصول

الولايات المتحدة

في الولايات المتحدة ، تنصّ القواعد الأساسية التي تنظم الوصول إلى السجلات الطبية على أن المريض ومقدمي الرعاية الصحية المعنيين مباشرةً بتقديم الرعاية هم فقط من يحق لهم الاطلاع على السجل. ومع ذلك، يجوز للمريض منح موافقته لأي شخص أو جهة لتقييم السجل. أما القواعد الكاملة المتعلقة بالوصول إلى السجلات الطبية وأمنها، فهي منصوص عليها في قانون قابلية نقل التأمين الصحي والمساءلة (HIPAA).

بموجب قانون HIPAA، يتعين على الجهة الخاضعة له عمومًا البتّ في طلب الوصول المقدم من الفرد في غضون 30 يومًا من تاريخ استلامه؛ وفي حال تعذر ذلك، يجوز لها تمديد المهلة مرة واحدة لمدة تصل إلى 30 يومًا شريطة تقديم شرح كتابي وتاريخ متوقع للإنجاز خلال الفترة الأصلية. [ 36 ] [ 37 ] وتزداد القواعد تعقيدًا في حالات خاصة. فقد كشفت دراسة أجريت عام 2018 عن وجود تباينات في كيفية تعامل المستشفيات الكبرى مع طلبات السجلات، حيث تُظهر النماذج معلومات محدودة مقارنةً بالمحادثات الهاتفية. [ 38 ]

سعة
عندما يفقد المريض أهليته (أي لا يكون مؤهلاً قانونياً) لاتخاذ قرارات بشأن رعايته الصحية، يُعيّن له وصي قانوني (إما عن طريق أقرب الأقارب أو بقرار من المحكمة في حال عدم وجود أقارب). ويحق للأوصياء القانونيين الاطلاع على السجل الطبي لاتخاذ القرارات الطبية نيابةً عن المريض. وتشمل هذه الفئة المرضى فاقدي الأهلية ، والقاصرين (إلا إذا كانوا بالغين )، والمرضى الذين يعانون من أمراض نفسية مُعيقة أو تسمم .
حالة طبية طارئة
في حالة الطوارئ الطبية التي تشمل مريضًا غير قادر على التواصل، يُفترض الموافقة على الوصول إلى السجلات الطبية ما لم يتم إعداد وثائق مكتوبة مسبقًا (مثل التوجيه المسبق ).
البحث والتدقيق والتقييم
يُسمح للأفراد المشاركين في البحوث الطبية، أو عمليات التدقيق المالي أو الإداري ، أو تقييم البرامج، بالاطلاع على السجل الطبي. ومع ذلك، لا يُسمح لهم بالاطلاع على أي معلومات تعريفية.
خطر الموت أو الأذى
يجوز مشاركة المعلومات الواردة في السجل مع السلطات دون إذن إذا كان عدم القيام بذلك سيؤدي إلى وفاة المريض أو إلحاق الضرر به أو بغيره. مع ذلك، لا يجوز استخدام المعلومات لبدء أو إثبات تهمة ما لم تُستوفَ المعايير السابقة (أي لا يجوز استخدام معلومات من اختبار المخدرات غير المشروعة لتوجيه تهمة حيازة المخدرات ضد المريض). وقد أُرسيت هذه القاعدة في قضية المحكمة العليا الأمريكية "جافي ضد ريدموند"..

كندا

في حكم المحكمة العليا الكندية الصادر عام ١٩٩٢ في قضية ماكينيرني ضد ماكدونالد، مُنح المرضى الحق في نسخ جميع المعلومات الواردة في سجلاتهم الطبية والاطلاع عليها، مع بقاء السجلات نفسها ملكًا لمقدم الرعاية الصحية . [ ٣١ ] ويتضمن قانون حماية المعلومات الصحية الشخصية لعام ٢٠٠٤ (PHIPA) إرشادات تنظيمية لحماية سرية معلومات المرضى للمؤسسات الصحية التي تتولى إدارة سجلاتهم الطبية. [ ٣٩ ] وعلى الرغم من وجود سوابق قانونية تتيح الوصول إلى هذه المعلومات على مستوى البلاد، لا يزال هناك بعض التباين في القوانين تبعًا للمقاطعة. كما يوجد بعض الالتباس بين مقدمي الرعاية الصحية بشأن نطاق معلومات المرضى التي يتعين عليهم منح حق الوصول إليها، إلا أن صياغة حكم المحكمة العليا تمنح المرضى حق الوصول إلى سجلاتهم الطبية كاملةً. [ ٤٠ ]

المملكة المتحدة

في المملكة المتحدة ، منحت قوانين حماية البيانات ، ولاحقًا قانون حرية المعلومات لعام 2000، المرضى أو ممثليهم الحق في الحصول على نسخة من سجلاتهم الطبية، باستثناء الحالات التي تنتهك فيها المعلومات السرية (مثل المعلومات الواردة من أحد أفراد الأسرة أو عندما يطلب المريض عدم الكشف عن معلوماته لأطراف ثالثة) أو التي قد تضر بصحته النفسية (مثل بعض التقييمات النفسية). كما يمنح التشريع المرضى الحق في مراجعة سجلاتهم الطبية للتأكد من خلوها من أي أخطاء، والمطالبة بإجراء التعديلات اللازمة.

دمار

بشكل عام، يُلزم القانون الجهات التي تحتفظ بالسجلات الطبية بالاحتفاظ بها لفترة محددة. في المملكة المتحدة ، يُشترط الاحتفاظ بالسجلات الطبية طوال حياة المريض، وقانونيًا طوال فترة إمكانية رفع دعوى قضائية بشأنه. عمومًا، في المملكة المتحدة، يجب الاحتفاظ بأي معلومات مسجلة لمدة سبع سنوات، ولكن بالنسبة للسجلات الطبية، يجب منح الطفل فترة إضافية حتى بلوغه سن المسؤولية القانونية (20 عامًا). يُشترط الاحتفاظ بالسجلات الطبية لسنوات عديدة بعد وفاة المريض للتحقيق في الأمراض داخل المجتمع (مثل الأمراض المهنية أو البيئية، أو حتى الوفيات الناجمة عن أطباء ارتكبوا جرائم قتل، كما في قضية هارولد شيبمان ). [ 41 ]

إساءة استخدام

مقتطف من كتاب
كان المعيار المتبع في حالة الحالات ثنائية الجنس هو الكذب على المريض.

قد يؤدي إسناد نسخ السجلات الطبية وتخزينها إلى جهات خارجية إلى انتهاك سرية العلاقة بين المريض والطبيب، إذ يُحتمل أن يسمح لأشخاص غير مسؤولين بالوصول إلى بيانات المرضى. ومع ازدياد تبادل الملاحظات السريرية نتيجةً لقانون علاجات القرن الحادي والعشرين ، تتزايد مشاركة المصطلحات الحساسة المستخدمة في سجلات جميع المرضى، بمن فيهم القاصرون، بين فرق الرعاية، مما يزيد من تعقيد مسألة الخصوصية. [ 42 ] تاريخيًا، تعرضت السجلات الطبية للأشخاص ثنائيي الجنس للتزوير أو الإخفاء المتعمد لإخفاء جنسهم عند الولادة ، والإجراءات الطبية الخاصة بهم . أصبحت كريستيان فولينغ أول شخص ثنائي الجنس في أوروبا ينجح في رفع دعوى قضائية بتهمة الإهمال الطبي . [ 43 ]

يُعدّ تزوير السجلات الطبية من قِبل أحد العاملين في المجال الطبي جريمة جنائية في معظم الولايات القضائية الأمريكية. وكثيراً ما ترفض الحكومات الكشف عن السجلات الطبية للعسكريين الذين استُخدموا كفئران تجارب.

اختراقات البيانات

نظراً لسلسلة اختراقات البيانات الطبية وانعدام ثقة الجمهور، سنّت بعض الدول قوانين تلزم بوضع ضمانات لحماية أمن وسرية المعلومات الطبية عند مشاركتها إلكترونياً، ومنح المرضى حقوقاً مهمة في مراقبة سجلاتهم الطبية وتلقي إشعارات في حال فقدانها أو الحصول عليها دون إذن. وقد فرضت الولايات المتحدة والاتحاد الأوروبي إشعارات إلزامية بشأن اختراقات البيانات الطبية. [ 44 ]

يمكن تبادل المعلومات الطبية للمرضى بين عدد من الأشخاص داخل قطاع الرعاية الصحية وخارجه. قانون قابلية نقل التأمين الصحي وإتاحته (HIPAA) هو قانون فيدرالي أمريكي يتعلق بالخصوصية الطبية ، وقد دخل حيز التنفيذ عام 2003. وضع هذا القانون معايير لخصوصية المرضى في جميع الولايات الخمسين، بما في ذلك حق المرضى في الوصول إلى سجلاتهم الطبية. يوفر قانون HIPAA بعض الحماية، ولكنه لا يحل جميع المشكلات المتعلقة بخصوصية السجلات الطبية. [ 45 ]

تعرض مقدمو الخدمات الطبية والرعاية الصحية لـ 767 خرقًا أمنيًا مما أدى إلى اختراق المعلومات الصحية السرية لـ 23,625,933 مريضًا خلال الفترة من 2006 إلى 2012. [ 46 ]

خصوصية

يتناول قانون نقل التأمين الصحي وإمكانية الوصول إليه (HIPAA) الفيدرالي مسألة الخصوصية من خلال توفير إرشادات للتعامل مع المعلومات الطبية. [ 47 ] ولا يقتصر الالتزام على مدونة أخلاقيات المهنة (في حالة الأطباء والممرضين)، بل يشمل أيضًا تشريعات حماية البيانات والقانون الجنائي. وتنطبق السرية المهنية على الممارسين، وعلماء النفس، والممرضين، وأخصائيي العلاج الطبيعي، وأخصائيي العلاج الوظيفي، ومساعدي التمريض، وأخصائيي تقويم القدم، والموظفين الإداريين، بالإضافة إلى العاملين المساعدين في المستشفى. ويعني الحفاظ على سرية وخصوصية المرضى، في المقام الأول، الحفاظ على السجل الطبي، الذي يجب حمايته بشكل كافٍ، بحيث لا يُتاح الوصول إليه إلا للموظفين المصرح لهم. ومع ذلك، يجب مراعاة مبادئ الخصوصية في جميع مجالات الحياة في المستشفى: الخصوصية أثناء أخذ التاريخ المرضي والفحص البدني، والخصوصية أثناء إبلاغ الأقارب، والمحادثات بين مقدمي الرعاية الصحية في الممرات، والحفاظ على جمع بيانات المرضى بشكل مناسب في سجلات التمريض بالمستشفى (اللوحات، والألواح)، والمحادثات الهاتفية، وأجهزة الاتصال الداخلي المفتوحة، وما إلى ذلك.

السجلات الطبية الإقليمية

بدأت العديد من الحكومات في دمج نسخ من السجلات الطبية للمنظمات في سجل رعاية مشترك إقليمي (SCR) أو سجل مريض وطني فردي (SPR) .

انظر أيضاً

مراجع

  1. ↑ "السجلات الصحية الشخصية" (ملف PDF) . مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS). أبريل 2011. مؤرشف من النسخة الأصلية (ملف PDF) بتاريخ 5 مارس 2012. تم الاطلاع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012 .
  2. ↑ "الأسئلة الشائعة" . MyPHR.com. مؤرشف من الأصل بتاريخ 11 أبريل 2012. تم الاطلاع عليه بتاريخ 14 أبريل 2012 .
  3. ↑ "المعهد الوطني للصحة" . Nih.gov . تم الاطلاع عليه بتاريخ 14-04-2012 .
  4. ↑ "الجمعية الأمريكية لإدارة المعلومات الصحية" . Ahima.org. 22-03-2012 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 14-04-2012 .
  5. ↑ "خصوصية المعلومات الصحية" . Hhs.gov. مؤرشف من الأصل في 22 أبريل 2009. تم الاطلاع عليه في 14 أبريل 2012 .
  6. ↑ "10 نصائح لمنح المرضى إمكانية الوصول الإلكتروني إلى سجلاتهم الطبية" . الجمعية الطبية الأمريكية. 9 مارس 2020.
  7. ↑ "السجلات الطبية" . مركز ماكينلي الصحي . تم الاطلاع عليه بتاريخ 14-04-2012 .
  8. ↑ كريستوفر جيه إل موراي وآخرون (12 فبراير 2022). "العبء العالمي لمقاومة البكتيريا للمضادات الحيوية في عام 2019: تحليل منهجي" . مجلة لانسيت . 399 (10325): 629-655 . doi : 10.1016/S0140-6736(21)02724-0 . ISSN 0140-6736 . PMC 8841637. PMID 35065702 .    
  9. ↑ سولومون، دانيال هـ.؛ ليو، تشيه-تشين؛ كو، إي-هسين؛ زاك، أغنيس؛ كيم، سويونغ سي. (1 سبتمبر 2016). "تأثيرات الكولشيسين على خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والوفيات بين مرضى النقرس: دراسة جماعية باستخدام السجلات الطبية الإلكترونية المرتبطة بمطالبات برنامج الرعاية الطبية (Medicare)" . حوليات أمراض الروماتيزم . 75 (9): 1674-1679 . doi : 10.1136/annrheumdis-2015-207984 . ISSN 0003-4967 . PMC 5049504. PMID 26582823 .   
  10. ↑ نيوشافر، كريغ جيه؛ بوش، ترودي إل؛ بينبيرثي، لين تي. (1 يونيو 1997). "قياس الأمراض المصاحبة لدى مريضات سرطان الثدي المسنات باستخدام بيانات السجلات الإدارية والطبية". مجلة علم الأوبئة السريرية . 50 (6): 725-733 . doi : 10.1016/S0895-4356(97)00050-4 . ISSN 0895-4356 . PMID 9250271 .  
  11. ^ بيون ، جينيونج. شوارتز، آن جي؛ لاسك، كريستين؛ وينزلاف ، أنجيلا إس ؛ دي أندرادي، ماريزا؛ ماندال، ديبتاسري؛ جابا، كوليت؛ يانغ، بينغ. أنت، مينغ؛ كوبرت ، إيلينا واي ؛ أندرسون ، مارشال دبليو. هان، يونغهون؛ لي، يافانغ؛ تشيان، ديفيد؛ ستيلب، أدريان؛ لوري، كاثي. نيلسون، سارة. تشنغ، وينينغ؛ هونغ ، ريجان ج. غابوريو، فاليري؛ ماكاي، جيمس. برينان، بول؛ كابوراسو ، نيل إي. لاندي، ماريا تيريزا. وو، شيفنغ. ماكلولين ، جون ر. برهاني، يوناثان؛ بوسيه، يوهان؛ بيني ، سوزان م ؛ بيلي ويلسون، جوان إي؛ عاموس، كريستوفر الأول (21 سبتمبر 2018). دراسة ارتباط على مستوى الجينوم لسرطان الرئة العائلي . التسرطن . 39 (9): 1135-1140 . doi : 10.1093/carcin/ bgy080 . PMC 6148967. PMID 29924316 .  
  12. 1 2 لوكيدس، غريغوريوس؛ غكولالاس-ديفانيس، أريس؛ مالين، برادلي (27 أبريل 2010). "إخفاء هوية السجلات الطبية الإلكترونية للتحقق من صحة دراسات الارتباط على مستوى الجينوم" . وقائع الأكاديمية الوطنية للعلوم . 107 (17): 7898-7903 . Bibcode : 2010PNAS..107.7898L . doi : 10.1073/pnas.0911686107 . ISSN 0027-8424 . PMC 2867915. PMID 20385806 .   
  13. ↑ الزبيدي، ميشال؛ تشانغ، تشونغوي؛ تشانغ، جي (يناير 2019). "PAX: استخدام التشفير وإخفاء الهوية لحماية هويات المرضى وبياناتهم في نظام الرعاية الصحية" . المجلة الدولية للبحوث البيئية والصحة العامة . 16 (9): 1490. doi : 10.3390/ijerph16091490 . ISSN 1660-4601 . PMC 6540163. PMID 31035551 .   
  14. ↑ تامرسوي، أكار؛ لوكيدس، غريغوريوس؛ نرجس، محمد إرجان؛ سايغين، يوسيل؛ مالين، برادلي (مايو 2012). "إخفاء هوية السجلات الطبية الإلكترونية الطولية" . معاملات IEEE في تكنولوجيا المعلومات في الطب الحيوي . 16 ( 3): 413-423 . Bibcode : 2012ITITB..16..413T . doi : 10.1109/TITB.2012.2185850 . ISSN 1558-0032 . PMC 3779068. PMID 22287248 .   
  15. ↑ شيفرييه، رافائيل؛ فوفي، فاسيليكي؛ غوديه-بلافينياك، كريستوف؛ روبرت، أرنو؛ لوفيس، كريستيان (31 مايو 2019). " استخدام وفهم إخفاء الهوية وإزالة التعريف في الأدبيات الطبية الحيوية: مراجعة شاملة" . مجلة أبحاث الإنترنت الطبية . 21 (5) e13484. doi : 10.2196/13484 . PMC 6658290. PMID 31152528 .  
  16. ↑ بوري، فارتيكا؛ ساشديفا، شيلي؛ كور، بارميت (1 مايو 2019). "نشر البيانات العلائقية وبيانات المعاملات مع الحفاظ على الخصوصية: دراسة استقصائية حول إخفاء هوية بيانات المرضى". مجلة علوم الحاسوب . 32 : 45-61 . doi : 10.1016/j.cosrev.2019.02.001 . ISSN 1574-0137 . S2CID 133142770 .  
  17. ↑ "نموذج سجل صحي" . Nlm.nih.gov . تم الاطلاع عليه بتاريخ 14-04-2012 .
  18. 1 2 كلاين، جاريد دبليو؛ جاكسون، سارة إل؛ بيل، سيغال كيه؛ أنسيلمو، ميليسا كيه؛ ووكر، جان؛ ديلبانكو، توم؛ إلمور، جوان جي. (أكتوبر 2016). "مريضك يقرأ ملاحظتك الآن: الفرص والمشاكل والآفاق" . المجلة الأمريكية للطب . 129 (10): 1018-1021 . doi : 10.1016/j.amjmed.2016.05.015 . ISSN 0002-9343 . PMC 7098183. PMID 27288854 .   
  19. ↑ "صورة صحة عائلتي" . مكتب الجراح العام. مؤرشف من الأصل بتاريخ 2014-10-06 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 2012-04-14 .
  20. 1 2 3 جودسون، كارين، بكالوريوس العلوم؛ هاريسون، كارلين، دكتوراه في التربية، أخصائية إدارة طبية معتمدة (2010). "الفصل 6: السجلات الطبية والموافقة المستنيرة". القانون والأخلاقيات للمهن الطبية ( الطبعة الخامسة). نيويورك: ماكجرو هيل للتعليم العالي. ISBN  978-0-07-340206-2.{{cite book}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  21. ↑ "القاعدة النهائية المؤقتة لإنفاذ قانون HITECH" . Hhs.gov. 28 أكتوبر 2009. تم الاطلاع عليه بتاريخ 25 سبتمبر 2018 .
  22. ↑ "آثار ورقية: الحياة والموت مع سجلات طبية مجزأة" . undark.org. 24 سبتمبر 2018. تم الاطلاع عليه بتاريخ 25 سبتمبر 2018 .
  23. ↑ برودنيك، ميلاني س.، دكتوراه، أخصائية إدارة معلومات صحية معتمدة؛ مكين، ماري كول، ماجستير إدارة عامة، أخصائية إدارة معلومات صحية معتمدة؛ وآخرون . (2009). أساسيات القانون في المعلوماتية الصحية وإدارة المعلومات . شيكاغو: الجمعية الأمريكية لإدارة المعلومات الصحية . ص 239. ISBN   978-1-58426-173-5.{{cite book}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  24. ↑ "PL 104-191" . Aspe.hhs.gov. 1996-08-21 . تم الاطلاع عليه بتاريخ 2012-04-14 .
  25. ↑ 45  CFR 164.526
  26. ↑ "من يملك المعلومات الصحية؟ - المعلومات الصحية والقانون" .
  27. ↑ "سجلات المرضى: الصراع من أجل الملكية" . مؤرشف من الأصل بتاريخ 10-12-2015.
  28. ↑ "من يملك السجلات الطبية: مقارنة بين 50 ولاية - المعلومات الصحية والقانون" .
  29. ↑ "CMPA: دليل السجلات الإلكترونية" (PDF) .
  30. ↑ نقابة المحامين الكندية: الحصول على سجلاتك الطبية
  31. 1 2 كندا. المحكمة العليا (1992). "ماكينيرني ضد ماكدونالد". تقارير قانون دومينيون . 93 : 415-31 . PMID 12041089 . 
  32. ↑ "CMPA: من يملك السجل الطبي؟" .
  33. ↑ مويل ر (30 نوفمبر 1976). "إجابات مكتوبة (مجلس العموم): الخدمات الاجتماعية: السجلات الطبية (الملكية والتخزين)" . هانسارد . 921 (c91W). تُعتبر السجلات الطبية الشخصية، بما في ذلك صور الأشعة السينية، للمرضى الذين يتلقون العلاج في إطار هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) ملكًا لوزير الدولة. تُخزن السجلات الطبية لمستشفيات هيئة الخدمات الصحية الوطنية في أماكن تحددها السلطة الصحية المختصة. ويخضع الوصول إلى السجلات الطبية للمريض، بما يخدم مصلحته، لأخلاقيات المهن الطبية والمهن ذات الصلة.
  34. ↑ "السياسة والإجراءات الخاصة بالسجلات: الاحتفاظ بها والتخلص منها" ( ملف PDF) . مؤسسة ميرسي كير التابعة لهيئة الخدمات الصحية الوطنية. نوفمبر 2016. تم الاطلاع عليه بتاريخ 16 أكتوبر 2017. إن ملكية هذه السجلات وحقوق النشر فيها، كقاعدة عامة، تعود إلى مؤسسة الخدمات الصحية الوطنية أو الهيئة الصحية، وليس إلى أي موظف أو متعاقد فردي.
  35. ^ "§ 630f BGB – Dokumentation der Behandlung" . dejure.org . تم الاسترجاع بتاريخ 2022-04-05 .
  36. ↑ "حق الأفراد بموجب قانون HIPAA في الوصول إلى معلوماتهم الصحية 45 CFR 164.524" . وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية . تم الاطلاع عليه بتاريخ 6 يوليو 2026 . 
  37. ↑ "45 CFR 164.524 - حق الأفراد في الوصول إلى المعلومات الصحية المحمية" . eCFR . مكتب النشر الحكومي الأمريكي . تم الاطلاع عليه بتاريخ 6 يوليو 2026 .
  38. ↑ لاي، كارولين ت.؛ فورمان، هوارد ب.؛ غاو، رويي؛ دانيال، جودي ج.؛ هسياو، ألين ل.؛ مان، مارلين ك.؛ دي برونكارت، ديف؛ كامبوس، هوغو أ.؛ كرومولز، هارلان م. (2018-10-05). " تقييم امتثال المستشفيات الأمريكية للوائح المتعلقة بطلبات المرضى للسجلات الطبية" . JAMA Network Open . 1 (6): e183014. doi : 10.1001/jamanetworkopen.2018.3014 . ISSN 2574-3805 . PMC 6324595. PMID 30646219 .   
  39. ↑ "قوانين حماية المعلومات الصحية الشخصية [ SBC 2003 ] الفصل 63" .
  40. ↑ جرانت، د.أ. (1998). "لا يزال الأطباء في حيرة من أمرهم بشأن وصول المرضى إلى سجلاتهم الطبية" . مجلة الجمعية الطبية الكندية . 158 (9): 1126. PMC 1229252 . 
  41. ↑ "الحكومة انتهكت حقوق الإنسان لجندي سابق"" . صحيفة الغارديان . 20 أكتوبر 2004.
  42. ↑ لي، جينيفر؛ يانغ، صموئيل؛ هولاند-هول، سينثيا؛ سيزجين، إمري؛ جيل، مانجوت؛ لينوود، سيمون؛ هوانغ، يونغوي؛ هوفمان، جيفري (10 يونيو 2022). "انتشار المصطلحات الحساسة في الملاحظات السريرية باستخدام تقنيات معالجة اللغة الطبيعية: دراسة رصدية" . مجلة المعلوماتية الطبية JMIR . 10 (6) e38482. doi : 10.2196/38482 . ISSN 2291-9694 . PMC 9233261. PMID 35687381 .   
  43. ↑ دريجر، أليس د.؛ هيرندون، أبريل م. (1 أبريل 2009). "التقدم والسياسة في حركة حقوق ثنائيي الجنس". مجلة GLQ: مجلة دراسات المثليين والمثليات . 15 (2): 199-224 . doi : 10.1215/10642684-2008-134 . ISSN 1064-2684 . S2CID 145754009 .  
  44. ↑ كيركغارد باتريك (2012). "انتهاكات البيانات الطبية: التأخير في الإبلاغ هو إنكار للإبلاغ" . مجلة قانون وأمن الحاسوب . 28 (2): 163-183 . doi : 10.1016/j.clsr.2012.01.003 . SSRN 2036294 . 
  45. ↑ مركز حماية حقوق الخصوصية - معلومات الخصوصية الطبية
  46. ↑ التسلسل الزمني لانتهاكات أمن البيانات الصادر عن مركز حماية حقوق الخصوصية .
  47. ↑ قاعدة خصوصية المعلومات الصحية التابعة لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية بموجب قانون HIPAA.

المنظمات التي تتعامل مع السجلات الطبية