متلازمة نقص التهوية الناتج عن السمنة

متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة ( OHS ) هي حالة يعاني فيها الأشخاص الذين يعانون من زيادة الوزن المفرطة من صعوبة في التنفس بسرعة أو بعمق كافيين ، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات الأكسجين وارتفاع مستويات ثاني أكسيد الكربون في الدم (CO2 ₎ . غالبًا ما ترتبط هذه المتلازمة بانقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA)، الذي يسبب فترات من انقطاع التنفس أو انخفاضه أثناء النوم، مما ينتج عنه استيقاظات جزئية متكررة خلال الليل وشعور بالنعاس خلال النهار. ^{[ 1 ]} يُرهق هذا المرض القلب، مما قد يؤدي إلى قصور القلب وتورم الساقين .

تُعرَّف متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة بأنها مزيج من السمنة وارتفاع مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم خلال النهار والذي لا يعزى إلى سبب آخر للتنفس البطيء أو الضحل بشكل مفرط . ^{[ 2 ]}

يُعدّ إنقاص الوزن العلاج الأكثر فعالية ، ولكن قد يتطلب ذلك جراحة السمنة . ^{[ 3 ]} عادةً ما يتطلب الأمر إنقاص الوزن بنسبة تتراوح بين 25 و30% لعلاج هذه الحالة. ^{[ 3 ]} أما العلاج الأولي الآخر فهو الضغط الهوائي الإيجابي غير الجراحي (PAP)، والذي يكون عادةً على شكل ضغط هوائي إيجابي مستمر (CPAP) أثناء الليل. ^{[ 4 ] [ 5 ]} عُرفت هذه الحالة لأول مرة في خمسينيات القرن الماضي باسم "متلازمة بيكويك" نسبةً إلى رواية " أوراق بيكويك " . ^{[ 5 ]}

يعاني معظم المصابين بمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة من انقطاع النفس الانسدادي النومي ، وهي حالة تتميز بالشخير ، ونوبات قصيرة من انقطاع النفس (توقف التنفس) أثناء الليل، واضطراب النوم، والنعاس المفرط أثناء النهار . في متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة، قد يتفاقم النعاس بسبب ارتفاع مستويات ثاني أكسيد الكربون في الدم ، مما يسبب النعاس الشديد (" تخدير _ثاني أكسيد الكربون "). تشمل الأعراض الأخرى الموجودة في كلتا الحالتين الاكتئاب وارتفاع ضغط الدم، والذي يصعب السيطرة عليه بالأدوية . ^{[ 4 ]} كما يمكن أن يسبب ارتفاع ثاني أكسيد الكربون الصداع ، الذي يميل إلى التفاقم في الصباح. ^{[ 6 ]}

يؤدي انخفاض مستوى الأكسجين إلى انقباض فسيولوجي للشرايين الرئوية لتصحيح عدم تطابق التهوية والتروية ، مما يُسبب ضغطًا زائدًا على الجانب الأيمن من القلب. وعندما يؤدي ذلك إلى قصور في الجانب الأيمن من القلب، يُعرف باسم قصور القلب الرئوي . ^{[ 4 ]} تظهر أعراض هذا الاضطراب نتيجة صعوبة ضخ القلب للدم من الجسم عبر الرئتين. ولذلك، قد يتراكم السائل في جلد الساقين على شكل وذمة (تورم)، وفي تجويف البطن على شكل استسقاء ؛ وقد يحدث انخفاض في القدرة على ممارسة الرياضة وألم في الصدر عند بذل الجهد . عند الفحص البدني ، تشمل العلامات المميزة ارتفاع ضغط الوريد الوداجي ، وارتعاش محسوس في منطقة القص، ونفخة قلبية ناتجة عن تسرب الدم عبر الصمام ثلاثي الشرفات ، وتضخم الكبد، والاستسقاء ، ووذمة الساقين. ^{[ 7 ]} يُصيب قصور القلب الرئوي حوالي ثلث المصابين بمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة. ^{[ 5 ]}

لا يزال سبب إصابة بعض الأشخاص المصابين بالسمنة بمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة دون غيرهم غير مفهوم تمامًا. يُرجح أن يكون ذلك نتيجة لتفاعل عدة عمليات. أولًا، يزداد جهد التنفس نتيجةً لتقييد الأنسجة الدهنية للحركة الطبيعية لعضلات الصدر، مما يُقلل من مرونة جدار الصدر ، ويُضعف حركة الحجاب الحاجز ، وتُصاب عضلات التنفس بالإجهاد بسهولة أكبر، كما يُعيق تدفق الهواء داخل وخارج الرئتين بسبب تراكم الأنسجة في منطقة الرأس والرقبة. وبالتالي، يحتاج الأشخاص المصابون بالسمنة إلى بذل طاقة أكبر للتنفس بفعالية. ^{[ 8 ] [ 9 ]} تؤدي هذه العوامل مجتمعةً إلى اضطرابات التنفس أثناء النوم، وعدم كفاية إزالة ثاني أكسيد الكربون من الدورة الدموية، وبالتالي فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم؛ نظرًا لأن ثاني أكسيد الكربون في المحلول المائي يتحد مع الماء لتكوين حمض (CO2 _[ g] + H2O _[ l] + فائض من H2O _[ l] --> _H2CO3 [ aq ])، مما يُسبب الحماض (زيادة _حموضة الدم). في الظروف الطبيعية، تستشعر المستقبلات الكيميائية المركزية في جذع الدماغ الحموضة وتستجيب بزيادة معدل التنفس ؛ أما في متلازمة نقص التهوية المرتبط بالسمنة، فإن هذه "الاستجابة التنفسية" تكون ضعيفة. ^{[ 5 ] [ 10 ]}

يُعزى ضعف الاستجابة التنفسية إلى عدة عوامل. يميل الأشخاص المصابون بالسمنة إلى ارتفاع مستويات هرمون اللبتين ، الذي يُفرز من الأنسجة الدهنية، والذي يزيد التهوية في الظروف الطبيعية. في متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة، يقل هذا التأثير. ^{[ 5 ] [ 10 ]} علاوة على ذلك، تؤدي نوبات الحماض الليلي (مثل تلك الناتجة عن انقطاع النفس النومي) إلى تعويض الكليتين باحتباس البيكربونات القلوية ، مما يُعيد درجة حموضة الدم إلى طبيعتها . مع ذلك، تبقى البيكربونات في مجرى الدم لفترة أطول، وتؤدي نوبات فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم إلى حماض خفيف نسبيًا وضعف في الاستجابة التنفسية، في حلقة مفرغة . ^{[ 5 ] [ 10 ]}

يؤدي انخفاض مستويات الأكسجين إلى تضيق الأوعية الدموية الرئوية الناتج عن نقص الأكسجين ، وهو انقباض الأوعية الدموية الصغيرة في الرئة لتوفير توزيع مثالي للدم عبرها. ويؤدي استمرار انخفاض مستويات الأكسجين، وما يسببه من تضيق مزمن للأوعية الدموية، إلى زيادة الضغط على الشريان الرئوي ( ارتفاع ضغط الدم الرئوي )، مما يُرهق البطين الأيمن ، وهو الجزء من القلب الذي يضخ الدم إلى الرئتين. ويخضع البطين الأيمن لعملية إعادة تشكيل ، فيتمدد، ويصبح أقل قدرة على تصريف الدم من الأوردة. وعندها، يؤدي ارتفاع الضغط الهيدروستاتيكي إلى تراكم السوائل في الجلد (الوذمة)، وفي الحالات الأكثر شدة، في الكبد وتجويف البطن. ^{[ 5 ]}

يؤدي انخفاض مستويات الأكسجين المزمن في الدم أيضًا إلى زيادة إفراز الإريثروبويتين وتنشيط عملية تكوين الكريات الحمراء . وينتج عن ذلك كثرة الحمر ، وهي زيادة غير طبيعية في عدد كريات الدم الحمراء المتداولة وارتفاع نسبة الهيماتوكريت . ^{[ 5 ]}

المعايير الرسمية لتشخيص متلازمة نقص التهوية المرتبط بالسمنة هي: ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 11 ]}

• مؤشر كتلة الجسم أكثر من 30  كجم/م ² (مقياس للسمنة، يتم الحصول عليه عن طريق قسمة وزن الشخص بالكيلوجرام على مربع طوله بالمتر)
• مستوى ثاني أكسيد الكربون الشرياني أعلى من 45 ملم زئبق أو 6.0 كيلو باسكال كما تم تحديده عن طريق قياس غازات الدم الشرياني  
• لا يوجد تفسير بديل لنقص التهوية، مثل استخدام المخدرات ، أو أمراض الرئة الانسدادية أو الخلالية الشديدة ، أو اضطرابات جدار الصدر الشديدة مثل الجنف الحدابي ، أو قصور الغدة الدرقية الشديد (خمول الغدة الدرقية)، أو الأمراض العصبية العضلية ، أو متلازمة نقص التهوية المركزية الخلقية.

في حال الاشتباه بمتلازمة نقص التهوية المرتبط بالسمنة، يلزم إجراء فحوصات متعددة لتأكيد التشخيص. أهم هذه الفحوصات هو إثبات ارتفاع مستوى ثاني أكسيد الكربون في الدم. يتطلب ذلك تحليل غازات الدم الشرياني ، والذي يتم فيه سحب عينة دم من أحد الشرايين ، وعادةً ما يكون الشريان الكعبري . ونظرًا لصعوبة إجراء هذا الفحص على جميع المرضى الذين يعانون من مشاكل تنفسية أثناء النوم، يقترح البعض أن قياس مستوى البيكربونات في الدم الوريدي الطبيعي يُعد فحصًا مبدئيًا مناسبًا. في حال ارتفاع مستوى البيكربونات (27  مليمول/لتر أو أعلى)، يجب قياس غازات الدم . ^{[ 5 ]}

لتمييز الأنواع الفرعية المختلفة، يلزم إجراء تخطيط النوم المتعدد . يتطلب هذا عادةً دخولًا قصيرًا إلى مستشفى يضم قسمًا متخصصًا في طب النوم، حيث تُجرى عدة قياسات مختلفة أثناء نوم المريض؛ تشمل هذه القياسات تخطيط كهربية الدماغ (تسجيل النشاط الكهربائي في الدماغ)، وتخطيط كهربية القلب (قياس النشاط الكهربائي في القلب)، وقياس تشبع الأكسجين في الدم ، بالإضافة إلى طرق أخرى في كثير من الأحيان. ^{[ 4 ]} كما يُوصى بإجراء فحوصات الدم لتشخيص قصور الغدة الدرقية وكثرة الحمر . ^{[ 4 ] [ 5 ]}

للتمييز بين متلازمة نقص التهوية المرتبط بالسمنة وأمراض الرئة الأخرى التي قد تُسبب أعراضًا مشابهة، قد تُجرى فحوصات تصويرية للرئتين (مثل الأشعة السينية للصدر أو التصوير المقطعي المحوسب )، وقياس التنفس ، وتخطيط كهربية القلب، وتصوير صدى القلب . كما قد يُظهر تصوير صدى القلب وتخطيط كهربية القلب إجهادًا على الجانب الأيمن من القلب ناتجًا عن متلازمة نقص التهوية المرتبط بالسمنة، وقد يُظهر قياس التنفس نمطًا تقييديًا مرتبطًا بالسمنة. ^{[ 5 ]}

في الأشخاص المصابين بمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة المستقرة، يُعدّ إنقاص الوزن العلاجَ الأهمّ، وذلك عن طريق النظام الغذائي، أو التمارين الرياضية ، أو الأدوية، أو أحيانًا جراحة إنقاص الوزن (جراحة السمنة). وقد ثبت أن هذا يُحسّن أعراض متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة ويُخفّض مستويات ثاني أكسيد الكربون المرتفعة. قد يستغرق إنقاص الوزن وقتًا طويلًا، وليس فعالًا دائمًا. ^{[ 4 ]} إذا كانت الأعراض شديدة، يُجرّب علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي الليلي (PAP)، والذي يتضمن استخدام جهاز للمساعدة على التنفس. يتوفر علاج ضغط مجرى الهواء الإيجابي بأشكال مختلفة، والاستراتيجية المثلى غير مؤكدة. جُرّبت بعض الأدوية لتحفيز التنفس أو تصحيح التشوهات الكامنة، ولكن فائدتها غير مؤكدة أيضًا. ^{[ 5 ]}

بينما يتلقى العديد من المصابين بمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة الرعاية في العيادات الخارجية، تتدهور حالة بعضهم فجأة، وعند دخولهم المستشفى، قد تظهر عليهم أعراض حادة مثل اضطراب شديد في حموضة الدم (درجة الحموضة أقل من 7.25) أو انخفاض مستوى الوعي نتيجة ارتفاع مستويات ثاني أكسيد الكربون. في بعض الأحيان، يكون من الضروري إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة مع التنبيب والتهوية الميكانيكية . في الحالات الأخرى، يُستخدم ضغط مجرى الهواء الإيجابي ثنائي المستوى (انظر القسم التالي) عادةً لتحقيق استقرار حالة المريض، يليه العلاج التقليدي. ^{[ 12 ]}

متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة ترتبط بانخفاض جودة الحياة ، ويتكبد المصابون بها تكاليف رعاية صحية متزايدة، ويعود ذلك في الغالب إلى دخولهم المستشفى، بما في ذلك الملاحظة والعلاج في وحدات العناية المركزة . غالباً ما تترافق هذه المتلازمة مع العديد من الحالات الطبية الأخرى المُسببة للإعاقة، مثل الربو (بنسبة 18-24%) وداء السكري من النوع الثاني (بنسبة 30-32%). ويُعدّ قصور القلب من مضاعفاتها الرئيسية، حيث يُصيب 21-32% من المرضى. ^{[ 5 ]}

أولئك الذين يعانون من تشوهات شديدة تستدعي العلاج، يرتفع لديهم خطر الوفاة بنسبة 23% خلال 18 شهرًا، و46% خلال 50 شهرًا. وينخفض ​​هذا الخطر إلى أقل من 10% لدى من يتلقون العلاج بـ PAP. كما يقلل العلاج من الحاجة إلى دخول المستشفى، ويخفض تكاليف الرعاية الصحية. ^{[ 5 ]}

لا يُعرف الانتشار الدقيق لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة، ويُعتقد أن العديد من الأشخاص الذين يعانون من أعراضها لم يتم تشخيصهم. ^{[ 4 ]} يعاني حوالي ثلث الأشخاص المصابين بالسمنة المفرطة ( مؤشر كتلة الجسم يتجاوز 40  كجم/م² ⁾ من ارتفاع مستويات ثاني أكسيد الكربون في الدم. ^{[ 5 ]}

عند دراسة مجموعات من الأشخاص المصابين بانقطاع النفس الانسدادي النومي، وجد الباحثون أن 10-20% منهم تنطبق عليهم معايير متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة أيضًا. ويزداد خطر الإصابة بهذه المتلازمة بشكل ملحوظ لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، أي الذين يبلغ مؤشر كتلة الجسم لديهم 40  كجم/م² ^أو أكثر. وهي أكثر شيوعًا بين الرجال بمقدار الضعف مقارنةً بالنساء. ويبلغ متوسط ​​العمر عند التشخيص حوالي 52 عامًا. ويُعدّ الأمريكيون السود أكثر عرضةً للسمنة من الأمريكيين البيض، وبالتالي أكثر عرضةً للإصابة بمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة، بينما يُعدّ الآسيويون المصابون بالسمنة أكثر عرضةً للإصابة بهذه المتلازمة من غيرهم من الأعراق الأخرى عند مؤشر كتلة جسم أقل، وذلك نتيجةً لخصائصهم الجسدية. ^{[ 5 ]}

من المتوقع أن ترتفع معدلات متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة مع ازدياد انتشار السمنة. وقد يفسر هذا أيضاً سبب شيوع الإبلاغ عن هذه المتلازمة في الولايات المتحدة ، حيث تنتشر السمنة أكثر من غيرها من البلدان. ^{​​[ 5 ]}

يُعزى اكتشاف متلازمة نقص التهوية الناتج عن السمنة عمومًا إلى مؤلفي تقرير نُشر عام 1956 عن لاعب بوكر محترف ، بعد أن ازداد وزنه، أصبح يعاني من النعاس والإرهاق، وكان يميل إلى النوم أثناء النهار، بالإضافة إلى إصابته بوذمة في الساقين تُشير إلى قصور في القلب . وقد أطلق المؤلفون على هذه الحالة اسم "متلازمة بيكويك" نسبةً إلى شخصية جو من رواية " أوراق نادي بيكويك " لتشارلز ديكنز (1837)، الذي كان يعاني من سمنة مفرطة وكان يميل إلى النوم بشكل لا إرادي أثناء النهار. ^{[ 14 ]} ومع ذلك، فقد سبق هذا التقرير وصفٌ آخر لنقص التهوية في حالات السمنة. ^{[ 5 ] [ 15 ]} وفي ستينيات القرن العشرين، تم التوصل إلى اكتشافات أخرى أدت إلى التمييز بين انقطاع النفس الانسدادي النومي ونقص التهوية أثناء النوم. ^{[ 16 ]}

لم يعد مصطلح "متلازمة بيكويك" شائع الاستخدام لأنه لا يميز بين متلازمة نقص التهوية الناتج عن السمنة وانقطاع النفس النومي كاضطرابين منفصلين (قد يتواجدان معًا). ^{[ 16 ] [ 17 ]}

• موخليسي، ب؛ ماسا، ج. ف؛ بروزيك، ج. ل؛ غوروبهاغافاتولا، إ؛ مورفي، ب. ب؛ بايبر، أ. ج؛ تولامات، أ؛ أفشار، م؛ بالاشاندران، ج. س؛ دويك، ر. أ؛ غرونستين، ر. ر؛ هارت، ن؛ كاو، ر؛ لورينزي-فيلو، ج؛ باميدي، س؛ باتيل، ب. ك؛ باتيل، س. ب؛ بيبين، ج. ل؛ سوغير، إ؛ تاما كاكازو، م؛ تيودوريسكو، م (1 أغسطس 2019). "تقييم وعلاج متلازمة نقص التهوية الناتج عن السمنة. دليل إرشادي رسمي للممارسة السريرية صادر عن الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر" . المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز التنفسي والرعاية الحرجة . 200 (3): e6– e24. doi : 10.1164/rccm.201905-1071ST . PMC 6680300 . PMID 31368798 .