حالة طارئة لارتفاع ضغط الدم

تُعرَّف حالة ارتفاع ضغط الدم الطارئة بأنها ارتفاع شديد في ضغط الدم مصحوب بأعراض وعلامات قد تُهدد الحياة، وتُشير إلى تلف حاد في واحد أو أكثر من أجهزة الجسم (وخاصة الدماغ، أو العينين، أو القلب، أو الشريان الأورطي، أو الكليتين). وتختلف هذه الحالة عن حالة ارتفاع ضغط الدم العاجلة بوجود دليل إضافي على تلف وشيك وغير قابل للعلاج في الأعضاء نتيجة ارتفاع ضغط الدم . غالبًا ما يكون ضغط الدم أعلى من 200/120 ملم زئبق، ولكن لا توجد قيم حدية مُتفق عليها عالميًا . ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]} 

قد تشمل الأعراض الصداع والغثيان والقيء . وقد يحدث ألم في الصدر نتيجة زيادة الجهد المبذول على القلب، مما يؤدي إلى عدم كفاية الأكسجين لتلبية احتياجات عضلة القلب الأيضية . وقد تتأثر الكليتان، مما يؤدي إلى ظهور دم أو بروتين في البول ، والفشل الكلوي الحاد . وقد يعاني المرضى من انخفاض في كمية البول ، واحتباس السوائل ، والتشوش الذهني.

قد تشمل العلامات والأعراض الأخرى ما يلي: ^{[ 4 ]}

• ألم صدر
• اضطراب نظم القلب
• صداع
• نزيف أنفي يصعب إيقافه
• ضيق التنفس
• الإغماء أو الشعور بدوران العالم من حول الشخص (الدوار)
• قلق شديد
• اضطراب
• تغير الحالة العقلية
• أحاسيس غير طبيعية

تشمل أكثر حالات الطوارئ المرتبطة بارتفاع ضغط الدم شيوعًا: احتشاء الدماغ (24.5%)، والوذمة الرئوية (22.5%)، واعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم (16.3%)، وفشل القلب الاحتقاني (12%). ^{[ 5 ]} أما الحالات الأقل شيوعًا فتشمل: النزيف داخل الجمجمة، وتسلخ الأبهر، وتسمم الحمل أو الارتعاج . ^{[ 6 ]}

قد تؤدي الارتفاعات الحادة والسريعة في ضغط الدم إلى ظهور أي من هذه الأعراض، مما يستدعي إجراء المزيد من الفحوصات الطبية. يشمل الفحص السريري قياس ضغط الدم في كلا الذراعين. أما الفحوصات المخبرية فتشمل تحليل السموم في البول، ومستوى سكر الدم، وفحص وظائف الكلى الأساسي، أو فحص وظائف الكبد الشامل، وتخطيط كهربية القلب، وصور الأشعة السينية للصدر، وفحص الحمل. ^{[ 7 ]}

قد تظهر على العينين علامات نزيف في الشبكية ، أو إفرازات ، أو بقع تشبه القطن ، أو نزيف شظوي متناثر، أو تورم في القرص البصري يسمى وذمة حليمة العصب البصري .

تساهم عوامل وأسباب عديدة في حدوث أزمات ارتفاع ضغط الدم. والسبب الأكثر شيوعاً هو المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بارتفاع ضغط الدم المزمن والذين توقفوا عن تناول أدوية خفض ضغط الدم. ^{[ 8 ]}

تشمل الأسباب الشائعة الأخرى لأزمات ارتفاع ضغط الدم فرط نشاط الجهاز العصبي اللاإرادي ، مثل ورم القواتم ، وأمراض النسيج الضام الوعائي، وتعاطي المخدرات، وخاصة المنشطات والكوكايين والأمفيتامينات ومشتقاتها ، ومثبطات أكسيداز أحادي الأمين ، أو التفاعلات الدوائية مع الطعام، واضطرابات الحبل الشوكي ، والتهاب كبيبات الكلى، وإصابات الرأس، والأورام ، وتسمم الحمل ، وفرط نشاط الغدة الدرقية ، وارتفاع ضغط الدم الكلوي. ^{[ 7 ] [ 8 ]} وقد وُجد أن الأشخاص الذين يتوقفون عن تناول أدوية مثل الكلونيدين أو حاصرات بيتا يُصابون بأزمات ارتفاع ضغط الدم بشكل متكرر. ^{[ 9 ]} وتوجد هذه الحالات خارج نطاق حالات الطوارئ المتعلقة بارتفاع ضغط الدم، حيث يكون المرضى الذين تم تشخيصهم بهذه الحالات أكثر عرضة لخطر الإصابة بحالات طوارئ ارتفاع ضغط الدم أو فشل الأعضاء.

إن الآلية المرضية لحالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة غير مفهومة جيداً. ويُعدّ فشل التنظيم الذاتي الطبيعي والارتفاع المفاجئ في مقاومة الأوعية الدموية الجهازية من المكونات الأولية النموذجية لعملية المرض. ^{[ 6 ]}

تشمل الفيزيولوجيا المرضية الطارئة لارتفاع ضغط الدم ما يلي:

• زيادة مفاجئة في مقاومة الأوعية الدموية الجهازية ، يُحتمل أن تكون مرتبطة بمضيقات الأوعية الدموية الخلطية
• إصابة واختلال وظيفة الخلايا البطانية
• نخر فيبريني للشرايين الصغيرة
• ترسب الصفائح الدموية والفيبرين
• انهيار وظيفة التنظيم الذاتي الطبيعية

يؤدي نقص التروية الناتج إلى إطلاق المزيد من المواد الفعالة وعائياً، بما في ذلك البروستاجلاندينات والجذور الحرة وعوامل النمو المحفزة للتخثر/الانقسام الخلوي، مما يُكمل حلقة مفرغة من التغيرات الالتهابية. ^{[ 6 ]} إذا لم يتم إيقاف هذه العملية، يبدأ خلل التوازن الداخلي ، مما يؤدي إلى فقدان التنظيم الذاتي الدماغي والموضعي، ونقص تروية واختلال وظائف أجهزة الجسم، واحتشاء عضلة القلب . يُلاحظ إصابة عضو واحد في حوالي 83% من مرضى ارتفاع ضغط الدم في حالات الطوارئ، وإصابة عضوين في حوالي 14% من المرضى، وفشل متعدد الأعضاء (فشل 3 أجهزة عضوية على الأقل) في حوالي 3% من المرضى.

في الدماغ، يُعدّ اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم - والذي يتميز بارتفاع ضغط الدم، وتغير الحالة العقلية، وتورم القرص البصري - أحد مظاهر خلل التنظيم الذاتي للدماغ. ويُقصد بالتنظيم الذاتي للدماغ قدرة الأوعية الدموية في الدماغ على الحفاظ على تدفق دموي ثابت . يستطيع الأشخاص المصابون بارتفاع ضغط الدم المزمن تحمّل ضغط دم شرياني أعلى قبل أن يتعطل نظام التنظيم الذاتي لديهم. كما يعاني مرضى ارتفاع ضغط الدم من زيادة في مقاومة الأوعية الدموية الدماغية، مما يجعلهم أكثر عرضة لخطر الإصابة بنقص تروية الدماغ إذا انخفض تدفق الدم إلى المعدل الطبيعي. من ناحية أخرى، قد تؤدي الارتفاعات المفاجئة أو السريعة في ضغط الدم إلى فرط التروية وزيادة تدفق الدم إلى الدماغ، مما يسبب ارتفاع ضغط الجمجمة والوذمة الدماغية، مع زيادة خطر النزيف داخل الجمجمة . ^{[ 7 ]}

في القلب، يمكن أن تُسبب زيادة تصلب الشرايين ، وارتفاع ضغط الدم الانقباضي ، واتساع نطاق ضغط النبض، وكلها ناتجة عن ارتفاع ضغط الدم المزمن، أضرارًا جسيمة. وتُؤدي هذه العوامل إلى انخفاض ضغط التروية التاجية، مما يزيد أيضًا من استهلاك الأكسجين في عضلة القلب، وقد يُؤدي ذلك إلى تضخم البطين الأيسر . وعندما يعجز البطين الأيسر عن التعويض عن الارتفاع الحاد في مقاومة الأوعية الدموية الجهازية، قد يحدث قصور في البطين الأيسر ووذمة رئوية أو نقص تروية في عضلة القلب. ^{[ 6 ]}

يؤثر ارتفاع ضغط الدم المزمن بشكل كبير على الأوعية الدموية الكلوية، مما يؤدي إلى تغيرات مرضية في الشرايين الكلوية الصغيرة . وتُصاب هذه الشرايين بخلل في وظيفة البطانة الداخلية واضطراب في التوسع الوعائي الطبيعي ، مما يُخلّ بالتنظيم الذاتي الكلوي. وعندما يتعطل نظام التنظيم الذاتي الكلوي، يبدأ الضغط داخل الكبيبات بالتغير طرديًا مع ضغط الدم الشرياني الجهازي، وبالتالي لا يوفر أي حماية للكلى أثناء تقلبات ضغط الدم. وقد يتم تنشيط نظام الرينين-ألدوستيرون-أنجيوتنسين ، مما يؤدي إلى مزيد من تضيق الأوعية الدموية وتلفها. وخلال أزمة ارتفاع ضغط الدم، قد يؤدي ذلك إلى نقص تروية حاد في الكلى، مع نقص التروية، وتأثر أعضاء أخرى، وما يتبعه من خلل وظيفي. وبعد حدوث نوبة حادة، يستمر هذا الخلل في وظيفة البطانة الداخلية لسنوات. ^{[ 6 ]}

يُستخدم مصطلح "حالة ارتفاع ضغط الدم الطارئة" بشكل أساسي لوصف أزمة ارتفاع ضغط الدم، حيث يكون ضغط الدم الانبساطي 120 ملم زئبق أو أكثر، أو ضغط الدم الانقباضي 180 ملم زئبق أو أكثر. ^{[ 10 ]} وتختلف حالة ارتفاع ضغط الدم الطارئة عن حالة ارتفاع ضغط الدم العاجلة في وجود دليل على تلف حاد في الأعضاء في الحالة الأولى. ^{[ 10 ]} وكان يُطلق على كلا التعريفين مجتمعين اسم "ارتفاع ضغط الدم الخبيث"، إلا أن هذا المصطلح الطبي قد استُبدل.

في حالة المرأة الحامل، يُعرَّف ارتفاع ضغط الدم الطارئ (الذي يُحتمل أن يكون ثانويًا لتسمم الحمل أو الارتعاج) بأنه ضغط دم يتجاوز 160 ملم زئبق للضغط الانقباضي أو 110 ملم زئبق للضغط الانبساطي. ^{[ 11 ]}

في حالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة، يجب أن يكون العلاج في المقام الأول هو تثبيت مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية للمريض وفقًا لإرشادات الإنعاش القلبي الرئوي المتقدم . ينبغي خفض ضغط دم المريض تدريجيًا على مدى دقائق إلى ساعات باستخدام دواء خافض للضغط . تشمل الأهداف الموثقة لضغط الدم خفض متوسط ​​الضغط الشرياني بنسبة 25% أو أقل خلال الساعات الثماني الأولى من الحالة الطارئة. ^{[ 7 ]} في حال خفض ضغط الدم بشكل حاد، يزداد خطر تعرض المرضى لمضاعفات خطيرة، بما في ذلك السكتة الدماغية أو العمى أو الفشل الكلوي. ^{[ 6 ]} يُوصى باستخدام عدة أنواع من الأدوية الخافضة للضغط، ويعتمد اختيار النوع المناسب على سبب أزمة ارتفاع ضغط الدم، وشدة ارتفاع ضغط الدم، ومستوى ضغط الدم الأساسي للمريض قبل حدوث الحالة الطارئة. سيسعى الأطباء إلى تحديد سبب ارتفاع ضغط الدم لدى المريض، بما في ذلك إجراء تصوير شعاعي للصدر، وفحوصات مخبرية لتقييم وظائف الكلى، وتحليل البول، حيث سيؤدي ذلك إلى تغيير نهج العلاج نحو نظام علاجي أكثر ملاءمة لحالة المريض.

تختلف حالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة عن حالات ارتفاع ضغط الدم العاجلة في أنها تُعالج عن طريق الحقن، بينما يُوصى في الحالات العاجلة باستخدام أدوية خافضة للضغط عن طريق الفم لتقليل خطر حدوث مضاعفات انخفاض ضغط الدم أو نقص التروية. ^{[ 6 ]} تُصنف الأدوية التي تُعطى عن طريق الحقن إلى حاصرات بيتا، وحاصرات قنوات الكالسيوم، وموسعات الأوعية الدموية الجهازية، أو غيرها ( مثل فينولدوبام ، وفينتولامين، وكلونيدين). تشمل هذه الأدوية لابيتالول ، ونيكارديبين ، وهيدرالازين ، ونيتروبروسيد الصوديوم ، وإسمولول ، ونيفيديبين ، ومينوكسيديل ، وإزراديبين ، وكلونيدين ، وكلوربرومازين . تعمل هذه الأدوية من خلال آليات متنوعة. لابيتالول هو حاصر بيتا ذو تأثير مضاد ألفا خفيف، مما يقلل من قدرة الكاتيكولامينات على زيادة مقاومة الأوعية الدموية الجهازية، مع تقليل معدل ضربات القلب واستهلاك الأكسجين في عضلة القلب. نيكارديبين، نيفيديبين، وإزراديبين هي حاصرات لقنوات الكالسيوم تعمل على تقليل مقاومة الأوعية الدموية الجهازية، وبالتالي خفض ضغط الدم. أما هيدرالازين ونيتروبروسيد الصوديوم فهما موسعات للأوعية الدموية الجهازية، مما يقلل من الحمل اللاحق، إلا أنهما قد يسببان تسرع القلب الانعكاسي، مما يجعلهما خيارين محتملين من الخط الثاني أو الثالث. كان نيتروبروسيد الصوديوم سابقًا الخيار الأول نظرًا لسرعة تأثيره، إلا أنه يُستخدم الآن بشكل أقل شيوعًا بسبب آثاره الجانبية، وانخفاض ضغط الدم الحاد، والتسمم بالسيانيد. كما يُمنع استخدام نيتروبروسيد الصوديوم في المرضى المصابين باحتشاء عضلة القلب، بسبب ظاهرة سرقة الدم التاجي. ^{[ 9 ]} من المهم مجددًا خفض ضغط الدم تدريجيًا. الهدف الأولي في حالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة هو خفض الضغط بما لا يزيد عن 25% من متوسط ​​ضغط الدم الشرياني. قد يؤدي الانخفاض المفرط في ضغط الدم إلى نقص تروية الشريان التاجي، أو الدماغ، أو الكلى، وربما إلى احتشاء عضلة القلب.

لا تعتمد حالة الطوارئ المتعلقة بارتفاع ضغط الدم على مستوى ضغط الدم المطلق فحسب، بل تعتمد أيضًا على مستوى ضغط الدم الأساسي للمريض قبل حدوث أزمة ارتفاع ضغط الدم. قد لا يتحمل الأفراد الذين لديهم تاريخ من ارتفاع ضغط الدم المزمن ضغط الدم "الطبيعي"، وبالتالي قد تظهر عليهم أعراض انخفاض ضغط الدم ، بما في ذلك التعب، والدوار، والغثيان، والقيء، أو الإغماء.

بالإضافة إلى العلاج القياسي لظهور ارتفاع ضغط الدم، يحتاج بعض المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم الخبيث الأولي في كثير من الأحيان إلى أدوية العلاج الكيميائي ، وكبت المناعة مثل سيكلوفوسفاميد وميثوتريكسات بسبب زيادة خطر الإصابة بنخر الفيبرينويد، والذي يكون للأسف مميتًا في 50٪ من المرضى في السنوات القليلة الأولى على الرغم من العلاج المكثف.

يُعد ارتفاع ضغط الدم الحاد حالة طبية خطيرة قد تُهدد الحياة. وتشير التقديرات إلى أن الأشخاص الذين لا يتلقون العلاج المناسب لا يعيشون في المتوسط ​​سوى ثلاث سنوات تقريبًا بعد الإصابة. ^{[ 11 ]}

تعتمد معدلات الإصابة والوفيات الناجمة عن حالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة على مدى اختلال وظائف الأعضاء عند وقت التشخيص، وعلى مدى السيطرة على ضغط الدم بعد ذلك. مع السيطرة الجيدة على ضغط الدم والالتزام بتناول الأدوية، تصل نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات للمرضى الذين يعانون من أزمات ارتفاع ضغط الدم إلى حوالي 55%. ^{[ 1 ]}

تزداد مخاطر الإصابة بأمراض خطيرة تهدد الحياة وتؤثر على القلب أو الدماغ مع زيادة تدفق الدم. وعادةً ما تكون النوبة القلبية الإقفارية والسكتة الدماغية من الأسباب الرئيسية للوفاة لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشديد. وتشير التقديرات إلى أنه مقابل كل زيادة قدرها 20  ملم زئبق في الضغط الانقباضي أو 10  ملم زئبق في الضغط الانبساطي فوق 115/75  ملم زئبق، يتضاعف معدل الوفيات الناجمة عن كل من مرض القلب الإقفاري والسكتة الدماغية. ^{[ 12 ]}

تنتج مضاعفات ارتفاع ضغط الدم الطارئ عن ارتفاعات مطولة في ضغط الدم وما يصاحبها من خلل في وظائف الأعضاء الحيوية. قد يحدث تلف حاد في الأعضاء الحيوية، يؤثر على الجهاز العصبي، أو القلب والأوعية الدموية، أو الكلى، أو غيرها من أجهزة الجسم. تشمل بعض الأمثلة على التلف العصبي اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم ، والسكتة الدماغية / احتشاء الدماغ ، ونزيف تحت العنكبوتية، والنزيف داخل الجمجمة . أما تلف الجهاز القلبي الوعائي فيشمل نقص تروية عضلة القلب /احتشاء عضلة القلب، واختلال وظيفة البطين الأيسر الحاد، والوذمة الرئوية الحادة ، وتسلخ الأبهر . وتشمل الأضرار الأخرى التي قد تصيب الأعضاء الحيوية الفشل الكلوي الحاد أو قصوره، واعتلال الشبكية ، وتسمم الحمل ، وسرطان الرئة ، وسرطان الدماغ ، وسرطان الدم ، وفقر الدم الانحلالي الميكروأنجيوباثي .

في عام 2000، قُدِّر عدد المصابين بارتفاع ضغط الدم في العالم بمليار شخص، مما يجعله أكثر الأمراض شيوعًا في العالم. ^{[ 5 ]} يعاني حوالي 60 مليون أمريكي من ارتفاع ضغط الدم المزمن، ويتعرض 1% منهم لنوبة ارتفاع ضغط الدم الطارئة. في أقسام الطوارئ والعيادات في جميع أنحاء الولايات المتحدة، يُشتبه في أن نسبة انتشار ارتفاع ضغط الدم الطارئ تتراوح بين 3 و5%. ^{[ 9 ]} وقد وُجد أن 25% من حالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة تُصنَّف على أنها حالات ارتفاع ضغط الدم الطارئة وليست حالات طارئة عند مراجعة قسم الطوارئ. ^{[ 11 ]}

تشمل عوامل خطر الإصابة بحالات الطوارئ الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم: التقدم في السن، والسمنة، وعدم الالتزام بتناول أدوية خفض ضغط الدم، والجنس الأنثوي، والعرق القوقازي، والإصابة المسبقة بداء السكري أو أمراض الشريان التاجي، والأمراض النفسية، وقلة النشاط البدني. ^{[ 5 ]} وقد خلصت العديد من الدراسات إلى أن الأمريكيين من أصل أفريقي أكثر عرضة للإصابة بارتفاع ضغط الدم، كما أن معدلات الإصابة والوفيات الناجمة عن أمراض ارتفاع ضغط الدم لديهم أعلى من البيض غير المنحدرين من أصول إسبانية ، إلا أن نوبات ارتفاع ضغط الدم أكثر شيوعًا بين القوقازيين. ^{[ 13 ]} وعلى الرغم من أن ارتفاع ضغط الدم الشديد أكثر شيوعًا لدى كبار السن ، إلا أنه قد يحدث لدى الأطفال (وإن كان نادرًا جدًا)، ويرجع ذلك على الأرجح إلى خلل في التمثيل الغذائي أو الهرمونات. وفي عام 2014، أشارت مراجعة منهجية إلى أن النساء أكثر عرضة للإصابة بنوبات ارتفاع ضغط الدم بنسبة طفيفة مقارنة بالرجال. ^{[ 5 ]}

مع استخدام الأدوية الخافضة لضغط الدم، انخفضت معدلات حالات الطوارئ المتعلقة بارتفاع ضغط الدم من 7% إلى 1% من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الطارئ. ^{[ 5 ]}

قد لا يكون لدى 16% من المرضى الذين يعانون من حالات طارئة لارتفاع ضغط الدم تاريخ معروف للإصابة بارتفاع ضغط الدم. ^{[ 6 ]}

• اعتلال الشبكية الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
• اعتلال الدماغ الناتج عن ارتفاع ضغط الدم
• تسمم الحمل
• تسمم الحمل
• تسلخ الأبهر
• نزيف داخل الجمجمة