التسمم بالباراسيتامول

📅 آخر تحديث: ٢٦ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٦ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 7 صور
الموسوعة الحرة

يحدث التسمم بالباراسيتامول ، المعروف أيضًا باسم التسمم بالأسيتامينوفين ، نتيجة الإفراط في استخدام دواء الباراسيتامول (الأسيتامينوفين). [ 2 ] يعاني معظم الأشخاص من أعراض قليلة أو غير محددة خلال الـ 24 ساعة الأولى  بعد تناول جرعة زائدة. تشمل هذه الأعراض الشعور بالتعب، وآلام البطن ، أو الغثيان . عادةً ما يتبع ذلك اختفاء الأعراض لبضعة أيام، ثم يظهر اصفرار الجلد ، واضطرابات تخثر الدم ، والتشوش الذهني نتيجة فشل الكبد . قد تشمل المضاعفات الأخرى الفشل الكلوي ، والتهاب البنكرياس ، وانخفاض سكر الدم ، والحماض اللبني . إذا لم تحدث الوفاة، يميل الأشخاص إلى التعافي التام خلال أسبوعين. [ 3 ] [ 4 ] بدون علاج، تحدث الوفاة نتيجة التسمم بعد 4 إلى 18 يومًا. [ 5 ]

قد يحدث التسمم بالباراسيتامول عرضيًا أو نتيجة لمحاولة انتحار . تشمل عوامل الخطر للتسمم إدمان الكحول ، وسوء التغذية ، وتناول بعض الأدوية الأخرى السامة للكبد . [ 1 ] لا ينتج تلف الكبد عن الباراسيتامول نفسه، بل عن أحد نواتج استقلابه ، وهو N- أسيتيل- p- بنزوكينون إيمين (NAPQI). [ 6 ] يُقلل NAPQI من مستوى الجلوتاثيون في الكبد ويُلحق الضرر بخلايا الكبد بشكل مباشر. [ 7 ] يعتمد التشخيص على مستوى الباراسيتامول في الدم في أوقات محددة بعد تناول الدواء. [ 1 ] غالبًا ما تُرسم هذه القيم على مخطط روماك-ماثيو البياني لتحديد مستوى الخطورة. [ 1 ]

قد يشمل العلاج الفحم المنشط إذا طلب الشخص المساعدة الطبية فورًا بعد الجرعة الزائدة. [ 1 ] لا يُنصح بمحاولة إجبار الشخص على التقيؤ . [ 6 ] في حال وجود احتمال للتسمم، يُنصح باستخدام الترياق أسيتيل سيستئين . [ 1 ] يُعطى الدواء عادةً لمدة 24 ساعة على الأقل. [ 6 ] قد تكون الرعاية النفسية ضرورية بعد التعافي. [ 1 ] قد تكون زراعة الكبد ضرورية إذا تفاقم تلف الكبد. غالبًا ما تُحدد الحاجة إلى الزراعة بناءً على انخفاض درجة حموضة الدم ، أو ارتفاع مستوى اللاكتات في الدم ، أو ضعف تخثر الدم، أو اعتلال الدماغ الكبدي الشديد . مع العلاج المبكر، يكون فشل الكبد نادرًا. [ 6 ] تحدث الوفاة في حوالي 0.1% من الحالات. [ 1 ]

وُصفت حالات التسمم بالباراسيتامول لأول مرة في ستينيات القرن العشرين. [ 6 ] وتختلف معدلات التسمم اختلافًا كبيرًا بين مناطق العالم. [ 8 ] في الولايات المتحدة، تحدث أكثر من 100,000 حالة سنويًا. [ 1 ] وفي المملكة المتحدة، يُعد الباراسيتامول الدواء المسؤول عن أكبر عدد من حالات الجرعات الزائدة. [ 7 ] والأطفال الصغار هم الأكثر عرضة للإصابة. [ 1 ] وفي الولايات المتحدة والمملكة المتحدة، يُعد الباراسيتامول السبب الأكثر شيوعًا للفشل الكبدي الحاد . [ 9 ] [ 1 ]

العلامات والأعراض

نخر واسع النطاق في مناطق الوريدات المركزية في فصيص الكبد. اندمجت قطرات الدهون لتشكل بحيرات دهنية.
خلايا كبدية حية في الغالب في منطقة البوابة (المنطقة 1) من فصيص الكبد، مع أسهم تشير إلى منطقة نخرية على الحافة
أُخذت هذه الشرائح النسيجية المصبوغة بصبغة الهيماتوكسيلين والإيوسين من حالة تسمم بالباراسيتامول لشخص بالغ لديه تاريخ من إدمان الكحول . ساهمت في هذه الحالة الدكتورة ليندا فيريل، قسم علم الأمراض، جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو.

تظهر علامات وأعراض التسمم بالباراسيتامول على ثلاث مراحل. تبدأ المرحلة الأولى في غضون ساعات من تناول جرعة زائدة، وتشمل الغثيان والقيء وشحوب الوجه والتعرق . [ 10 ] ومع ذلك، غالبًا لا تظهر على المرضى أعراض محددة أو تظهر عليهم أعراض خفيفة فقط خلال الأربع والعشرين ساعة الأولى من التسمم. وفي حالات نادرة، بعد تناول جرعات زائدة كبيرة، قد تظهر على المرضى أعراض الحماض الاستقلابي والغيبوبة في وقت مبكر من مسار التسمم. [ 11 ] [ 12 ] 

تحدث المرحلة الثانية بين 24  و72  ساعة بعد تناول جرعة زائدة، وتتضمن علامات تزايد تلف الكبد. يحدث التلف عمومًا في خلايا الكبد أثناء استقلابها للباراسيتامول. تشمل العلامات المرضية المميزة في خزعة الكبد مناطق من النخر التخثري في المنطقة 3 من فصيص الكبد ، حول الأوردة المركزية ، حيث تحتوي هذه الخلايا الكبدية على تركيزات أعلى من إنزيمات السيتوكروم P450 مقارنةً بخلايا المنطقة 1 المحيطة بالوريد البابي للفصيص. غالبًا ما تُظهر الخلايا الكبدية المتبقية الحية إصابة بالانتفاخ وتراكم الدهون . [ 13 ] قد يعاني المريض من ألم في الربع العلوي الأيمن من البطن . كما يؤدي تزايد تلف الكبد إلى تغيير المؤشرات الكيميائية الحيوية لوظائف الكبد؛ حيث يرتفع كل من النسبة المعيارية الدولية (INR) وإنزيمات ناقلة الأمين الكبدية ALT و AST إلى مستويات غير طبيعية. [ 14 ] قد يحدث أيضًا فشل كلوي حاد خلال هذه المرحلة، وعادةً ما يكون سببه إما متلازمة الكبد والكلى أو متلازمة اختلال وظائف أعضاء متعددة . في بعض الحالات، قد يكون الفشل الكلوي الحاد هو العرض السريري الرئيسي للتسمم. في هذه الحالات، يُعتقد أن المستقلب السام يُنتج بكميات أكبر في الكلى مقارنةً بالكبد. [ 15 ]

تبدأ المرحلة الثالثة بعد 3 إلى 5 أيام، وتتميز بمضاعفات نخر كبدي واسع النطاق يؤدي إلى فشل كبدي حاد مصحوب بمضاعفات أخرى كاضطرابات التخثر ، وانخفاض سكر الدم ، والفشل الكلوي، والاعتلال الدماغي الكبدي ، وتورم الدماغ ، والإنتان ، وفشل العديد من الأعضاء، والوفاة. [ 10 ] إذا نجا المريض من المرحلة الثالثة، فإن النخر الكبدي يزول تلقائيًا، وتعود وظائف الكبد والكلى إلى طبيعتها عادةً في غضون أسابيع قليلة. [ 16 ] تختلف شدة سمية الباراسيتامول باختلاف الجرعة ومدى تلقي العلاج المناسب.

سبب

تختلف الجرعة السامة من الباراسيتامول اختلافًا كبيرًا. وبشكل عام، تبلغ الجرعة اليومية القصوى الموصى بها للبالغين الأصحاء 4  غرامات. [ 17 ] [ 18 ] وتؤدي الجرعات الأعلى إلى زيادة خطر التسمم. ففي البالغين، تزيد احتمالية التسبب في التسمم عند تناول جرعات مفردة تتجاوز 10  غرامات أو 200 ملغ/كغ من وزن الجسم، أيهما أقل. [ 19 ] [ 20 ] كما يمكن أن يحدث التسمم عند تجاوز هذه المستويات عند تناول جرعات صغيرة متعددة خلال 24 ساعة. [ 20 ] بعد تناول جرعة 1 غرام من الباراسيتامول أربع مرات يوميًا لمدة أسبوعين، يمكن أن يتوقع المرضى ارتفاعًا في إنزيم ناقلة أمين الألانين في الكبد إلى حوالي ثلاثة أضعاف القيمة الطبيعية. [ 21 ] ومن غير المرجح أن تؤدي هذه الجرعة إلى فشل كبدي . [ 22 ] وقد أظهرت الدراسات أن التسمم الكبدي الشديد نادر الحدوث لدى المرضى الذين تناولوا جرعات أعلى من المعدل الطبيعي على مدى 3 إلى 4 أيام. [ 23 ] لدى البالغين، قد تؤدي جرعة 6 غرامات يوميًا على مدار 48 ساعة سابقة إلى التسمم، [ 20 ] بينما لدى الأطفال، قد تسبب الجرعات الحادة التي تزيد عن 200 ملغ/كغ التسمم. [ 24 ] نادرًا ما تسبب جرعة الباراسيتامول الزائدة الحادة لدى الأطفال المرض أو الوفاة، ومن النادر جدًا أن تصل مستويات الباراسيتامول لدى الأطفال إلى حد يتطلب العلاج، حيث تُعد الجرعات المزمنة الأكبر من المعدل الطبيعي السبب الرئيسي للتسمم لدى الأطفال. [ 20 ]      

غالباً ما يُعزى التسمم بالباراسيتامول إلى تناول جرعات زائدة عمداً (التسمم الذاتي بقصد الانتحار). [ 25 ] وفي مراجعة أجريت عام 2006، كان الباراسيتامول أكثر المركبات التي يتم تناولها في حالات التسمم المتعمد بالباراسيتامول. [ 26 ]

في حالات نادرة، قد ينتج التسمم بالباراسيتامول عن الاستخدام العادي. [ 27 ] قد يعود ذلك إلى اختلافات فردية (" خاصة ") في التعبير عن ونشاط بعض الإنزيمات في أحد المسارات الأيضية التي تتعامل مع الباراسيتامول (انظر استقلاب الباراسيتامول ).

عوامل الخطر

هناك عدة عوامل قد تزيد من خطر الإصابة بتسمم الباراسيتامول. فالاستهلاك المفرط والمزمن للكحول قد يحفز إنزيم CYP2E1 ، مما يزيد من احتمالية سمية الباراسيتامول. في إحدى الدراسات التي أُجريت على مرضى يعانون من تلف الكبد، أفاد 64% منهم بتناول أكثر من 80 غرامًا من الكحول يوميًا، بينما تناول 35% منهم 60 غرامًا أو أقل يوميًا. [ 28 ] وقد دار نقاش بين بعض أخصائيي السموم السريرية حول ما إذا كان ينبغي اعتبار إدمان الكحول المزمن عامل خطر. [ 29 ] [ 30 ] بالنسبة لمدمني الكحول المزمنين، قد يكون لتناول الكحول الحاد وقت تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول تأثير وقائي. [ 29 ] [ 31 ] أما بالنسبة لغير المدمنين المزمنين للكحول، فلم يكن لاستهلاك الكحول الحاد أي تأثير وقائي.

يُعدّ الصيام عامل خطر، ربما بسبب استنزاف مخزون الجلوتاثيون في الكبد. [ 20 ] يزيد الاستخدام المتزامن لمُحفّز إنزيم CYP2E1 ، الإيزونيازيد، من خطر التسمم الكبدي، مع أنّه من غير الواضح ما إذا كان تحفيز إنزيم 2E1 مرتبطًا بالتسمم الكبدي في هذه الحالة. [ 32 ] [ 33 ] كما أُبلغ عن الاستخدام المتزامن لأدوية أخرى تُحفّز إنزيمات CYP، مثل مضادات الصرع بما في ذلك الكاربامازيبين والفينيتوين والباربيتورات ، كعوامل خطر . [ 34 ]

الفيزيولوجيا المرضية

المسارات الرئيسية لاستقلاب الباراسيتامول (انقر للتكبير). يظهر المسار المؤدي إلى NAPQI باللون الأحمر.

أثبتت الدراسات أن الباراسيتامول آمن عند تناوله بالجرعات العلاجية المعتادة. [ 14 ] بعد تناول الجرعة العلاجية، يتحول معظمه إلى مستقلبات غير سامة عبر عملية الأيض من المرحلة الثانية، وذلك بالاقتران مع الكبريتات والجلوكورونيد ، بينما تتأكسد نسبة ضئيلة منه بواسطة نظام إنزيم السيتوكروم P450 . [ 35 ] يحول السيتوكرومان P450 2E1 و 3A4 ما يقارب 5% من الباراسيتامول إلى مستقلب وسيط شديد التفاعل، وهو N- أسيتيل- p- بنزوكينون إيمين (NAPQI). [ 35 ] [ 14 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] في الظروف الطبيعية، يُزال سمية NAPQI بالاقتران مع الجلوتاثيون لتكوين مركبات السيستين وحمض المركابتوريك. [ 35 ] [ 39 ]

في حالات فرط جرعة الباراسيتامول، تتشبع مسارات الكبريتات والجلوكورونيد، ويُحوّل المزيد من الباراسيتامول إلى نظام السيتوكروم P450 لإنتاج NAPQI. ونتيجةً لذلك، تنضب مخازن الجلوتاثيون في خلايا الكبد، لأن الطلب على الجلوتاثيون يفوق معدل تجديده. [ 39 ] ولذلك، يبقى NAPQI في صورته السامة في الكبد ويتفاعل مع جزيئات غشاء الخلية ، مما يؤدي إلى تلف واسع النطاق في خلايا الكبد وموتها، وبالتالي حدوث نخر كبدي حاد. [ 35 ] [ 40 ] في الدراسات التي أُجريت على الحيوانات، يجب أن تنخفض مخازن الجلوتاثيون في الكبد إلى أقل من 70% من المستويات الطبيعية قبل حدوث سمية الكبد. [ 36 ]

تشخبص

مخطط رومك-ماثيو البياني مع إضافة خط العلاج عند 150

يُعدّ تاريخ تناول الباراسيتامول مؤشرًا دقيقًا إلى حدٍّ ما للتشخيص. [ 41 ] وتُعتبر قياسات مستوى الباراسيتامول في الدم الطريقة الأكثر فعالية لتشخيص التسمم. ويُقدّر مخطط رومك-ماثيو، الذي طُوّر عام 1975، خطر التسمم بناءً على تركيز الباراسيتامول في مصل الدم بعد عددٍ مُحدد من الساعات من تناوله. [10] ولتحديد خطر التسمم الكبدي المُحتمل، يُرسم مستوى الباراسيتامول على طول المخطط. ويبدو أن استخدام قياس مستوى الباراسيتامول في مصل الدم خلال فترة زمنية مُحددة، والمُرسم على المخطط، هو أفضل مؤشر على احتمالية تلف الكبد. [ 20 ] وقد يُقلّل قياس مستوى الباراسيتامول خلال الساعات الأربع الأولى بعد تناوله من تقدير الكمية الموجودة في الجسم، لأن الباراسيتامول قد يكون لا يزال قيد الامتصاص من الجهاز الهضمي  . لذلك، لا يُنصح بقياس مستوى الباراسيتامول في مصل الدم قبل مرور 4 ساعات. [ 19 ]

قد تظهر علامات سريرية أو كيميائية حيوية لتسمم الكبد خلال يوم إلى أربعة أيام، وفي الحالات الشديدة قد تظهر خلال 12  ساعة. [ 42 ] قد يُلاحظ ألم عند الضغط على الربع العلوي الأيمن من البطن، مما يُساعد في التشخيص. قد تُظهر الفحوصات المخبرية علامات نخر الكبد مع ارتفاع مستويات إنزيمات ناقلة أمين الأسبارتات (AST) وناقلة أمين الألانين (ALT ) والبيليروبين ، بالإضافة إلى زيادة زمن التخثر، وخاصةً زمن البروثرومبين . [ 43 ]  بعد تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول، يُمكن تشخيص تسمم الكبد الناتج عن الباراسيتامول عندما تتجاوز مستويات AST وALT 1000 وحدة دولية/لتر. [ 42 ] في بعض الحالات، قد تتجاوز مستويات AST وALT 10000  وحدة دولية/لتر. [ 44 ]

الكشف في سوائل الجسم

يمكن قياس تركيز الباراسيتامول في الدم أو البلازما أو البول كأداة تشخيصية في حالات التسمم السريري أو للمساعدة في التحقيقات الطبية الشرعية في حالات الوفاة المشبوهة. عادةً ما يبلغ تركيزه في مصل الدم بعد جرعة نموذجية من الباراسيتامول ذروته عند أقل من 30  ملغم/لتر، أي ما يعادل 200 ميكرومول/لتر. [ 45 ]  غالبًا ما تُلاحظ مستويات تتراوح بين 30 و300 ملغم/لتر (200-2000 ميكرومول/لتر) لدى مرضى الجرعات الزائدة. وقد تراوحت مستويات الباراسيتامول في الدم بعد الوفاة بين 50 و400  ملغم/لتر لدى الأشخاص الذين توفوا نتيجة جرعة زائدة حادة. تُستخدم حاليًا تقنيات قياس الألوان الآلية ، والكروماتوغرافيا الغازية ، والكروماتوغرافيا السائلة في التحليل المختبري للدواء في العينات الفيزيولوجية. [ 46 ] [ 47 ]

وقاية

ملصق توعوي حول إساءة استخدام الأسيتامينوفين

محدودية التوافر

في بعض البلدان، جرت محاولات للحد من توفر أقراص الباراسيتامول. ففي المملكة المتحدة، يقتصر بيع الباراسيتامول بدون وصفة طبية على عبوات تحتوي على 32  قرصًا بتركيز 500 ملغ في الصيدليات، و16 قرصًا بتركيز 500  ملغ في منافذ البيع الأخرى. ويجوز للصيادلة صرف ما يصل إلى 100 قرص للمرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة، وذلك وفقًا لتقديرهم. [ 48 ] [ 49 ] أما في أيرلندا، فالحدود هي 24 و12 قرصًا على التوالي. [ 50 ] وتشير دراسة لاحقة إلى أن تقليل توفر الباراسيتامول بكميات كبيرة كان له أثر كبير في خفض وفيات التسمم الناجمة عن جرعات زائدة منه. [ 51 ]

إحدى الطرق المقترحة للوقاية هي جعل الباراسيتامول دواءً لا يُصرف إلا بوصفة طبية، أو سحبه نهائيًا من السوق. مع ذلك، تُعدّ الجرعة الزائدة مشكلة بسيطة نسبيًا؛ فعلى سبيل المثال، يُصاب 0.08% من سكان المملكة المتحدة (أكثر من 50 ألف شخص) بجرعة زائدة من الباراسيتامول سنويًا. في المقابل، يُعدّ الباراسيتامول دواءً آمنًا وفعالًا يتناوله ملايين الأشخاص دون مضاعفات. [ 52 ] إضافةً إلى ذلك، تُصبح مسكنات الألم البديلة ، مثل الأسبرين، أكثر سمية عند تناول جرعة زائدة، بينما ترتبط مضادات الالتهاب غير الستيرويدية بآثار جانبية أكثر بعد الاستخدام العادي. [ 53 ]

الجمع مع عوامل أخرى

تتمثل إحدى استراتيجيات الحد من أضرار جرعات الباراسيتامول الزائدة في بيع الباراسيتامول مُدمجًا مسبقًا في أقراص إما مع مُقيئ [ 52 ] أو ترياق. كان بارادوت قرصًا يُباع في المملكة المتحدة، يجمع بين 500  ملغ من الباراسيتامول و100  ملغ من الميثيونين [ 54 ] ، وهو حمض أميني كان يُستخدم سابقًا [ 20 ] في علاج جرعات الباراسيتامول الزائدة.

لم تُجرَ حتى الآن أي دراسات حول فعالية الباراسيتامول عند إعطائه مع الترياق الأكثر استخدامًا له، وهو الأسيتيل سيستين. [ 55 ]

يبدو أن الكالسيتريول ، وهو المستقلب النشط لفيتامين د 3 ، يعمل كمحفز لإنتاج الجلوتاثيون. [ 56 ] وقد وُجد أن الكالسيتريول يزيد مستويات الجلوتاثيون في مزارع الخلايا النجمية الأولية للفئران بنسبة 42% في المتوسط، مما يرفع تركيز بروتين الجلوتاثيون من 29  نانومول/ملغ إلى 41  نانومول/ملغ، بعد 24 و48 ساعة من تناوله؛ واستمر تأثيره على مستويات الجلوتاثيون لمدة 96 ساعة بعد تناوله. [ 57 ] وقد اقتُرح أن تناول الكالسيتريول بالتزامن مع العلاج، عن طريق الحقن، قد يُحسّن نتائج العلاج.

بدائل الباراسيتامول

تم تصنيع دواء أولي من إستر الباراسيتامول يحتوي على حمض L-بيروغلوتاميك (PGA)، وهو طليعة حيوية للجلوتاثيون، بهدف تقليل سمية الباراسيتامول للكبد وتحسين التوافر الحيوي . تُظهر الدراسات السمية لإسترات الباراسيتامول المختلفة أن L-5-أوكسو-بيروليدين-2-باراسيتامول كاربوكسيلات يقلل من السمية بعد إعطاء جرعة زائدة من الباراسيتامول للفئران. تتطابق قيم الجلوتاثيون في كبد الفئران، الناتجة عن الحقن داخل الصفاق للإستر، مع مستويات الجلوتاثيون المسجلة في مجموعة الفئران الضابطة غير المعالجة. أظهرت مجموعة الفئران المعالجة بجرعة مكافئة من الباراسيتامول انخفاضًا ملحوظًا في الجلوتاثيون بنسبة 35% (p<0.01 مقارنةً بمجموعة الضابطة غير المعالجة). وُجد أن الجرعة المميتة الوسطية (LD50)  عن طريق الفم أكبر من 2000 ملغم/كغم، بينما كانت الجرعة المميتة الوسطية عن طريق الحقن داخل الصفاق 1900  ملغم/كغم. تُظهر هذه النتائج، بالإضافة إلى بيانات التحلل المائي والتوافر الحيوي الجيدة، أن هذا الإستر مرشح محتمل كدواء أولي للباراسيتامول. [ 58 ]

علاج

تطهير الجهاز الهضمي

في البالغين، يُعدّ تطهير الجهاز الهضمي العلاج الأولي لجرعة زائدة من الباراسيتامول. يكتمل امتصاص الباراسيتامول من الجهاز الهضمي خلال ساعتين في الظروف الطبيعية، لذا يكون التطهير أكثر فائدة عند إجرائه خلال هذه الفترة. يمكن اللجوء إلى غسل المعدة ، المعروف أيضًا باسم شفط المعدة، إذا كانت الكمية المُبتلعة تُهدد الحياة، وكان بالإمكان إجراء العملية خلال 60  دقيقة من الابتلاع. [ 59 ] يُعدّ إعطاء الفحم المنشط الإجراء الأكثر شيوعًا لتطهير الجهاز الهضمي، حيث يمتص الباراسيتامول بكفاءة، مما يُقلل من امتصاصه في الجهاز الهضمي. [ 60 ] [ 61 ] كما أن إعطاء الفحم المنشط يُقلل من خطر الاستنشاق مقارنةً بغسل المعدة. [ 62 ]

يبدو أن الفائدة القصوى من الفحم المنشط تتحقق عند تناوله خلال 30  دقيقة إلى ساعتين من الابتلاع. [ 63 ] [ 62 ] يمكن النظر في إعطاء الفحم المنشط بعد  ساعتين للمرضى الذين قد يعانون من تأخر إفراغ المعدة نتيجة تناول أدوية أخرى بالتزامن مع الباراسيتامول، أو بعد تناول مستحضرات الباراسيتامول ممتدة المفعول أو متأخرة الإطلاق. كما يُنصح بإعطاء الفحم المنشط إذا استدعت الأدوية المتناولة بالتزامن مع الباراسيتامول إجراء عملية تطهير. [ 42 ] كان هناك تردد في إعطاء الفحم المنشط في حالات التسمم بالباراسيتامول، خشية أن يمتص الجسم معه الترياق الفموي أسيتيل سيستين. [ 64 ] وقد أظهرت الدراسات أن امتصاص أسيتيل سيستين في الجسم يقل بنسبة 39% عند تناولهما معًا. [ 65 ] توجد توصيات متضاربة بشأن ما إذا كان ينبغي تغيير جرعة الأسيتيل سيستئين الفموي بعد إعطاء الفحم المنشط، بل وحتى ما إذا كانت جرعة الأسيتيل سيستئين بحاجة إلى تغيير على الإطلاق. [ 65 ] [ 66 ] لا يوجد تفاعل بين الأسيتيل سيستئين الوريدي والفحم المنشط.

لا يُفيد استخدام شراب عرق الذهب في حالات التسمم بالباراسيتامول، لأن التقيؤ الناتج عنه يُؤخر إعطاء الفحم المنشط والأسيتيل سيستئين عن طريق الفم. [ 19 ] يُعد تلف الكبد نادرًا للغاية بعد الابتلاع العرضي الحاد لدى الأطفال دون  سن السادسة. ولا يحتاج الأطفال الذين تعرضوا للتسمم العرضي إلى تطهير الجهاز الهضمي، سواءً عن طريق غسل المعدة أو الفحم المنشط أو شراب عرق الذهب. [ 20 ]

أسيتيل سيستين

يُعد الأسيتيل سيستين ترياقًا لتسمم الباراسيتامول.

يعمل الأسيتيل سيستئين ، المعروف أيضًا باسم N- أسيتيل سيستئين أو NAC، على تقليل سمية الباراسيتامول عن طريق تجديد مخزون الجسم من الجلوتاثيون المضاد للأكسدة . يتفاعل الجلوتاثيون مع مستقلب NAPQI السام، مما يمنع تلف الخلايا ويسمح بإخراجه بأمان. [ 67 ] يُعطى NAC عادةً وفقًا لجدول علاجي للمرضى الذين يعانون من جرعة زائدة حادة في وقت معروف للتناول. [ 68 ] أما المرضى الذين لم يُعرف وقت تناولهم للدواء، أو كانت معلوماتهم غير موثوقة، أو تكرر تناولهم جرعات زائدة، فيتم علاجهم بناءً على تقييم المخاطر. [68] كما استُخدم السيستيامين والميثيونين للوقاية من سمية الكبد، [ 69 ] على الرغم من أن الدراسات تُظهر أن كليهما يرتبط بآثار جانبية أكثر من الأسيتيل سيستئين. [ 20 ] بالإضافة إلى ذلك، فقد ثبت أن الأسيتيل سيستئين ترياق أكثر فعالية، لا سيما في المرضى الذين يصلون بعد أكثر من 8 ساعات من الابتلاع [ 70 ] وللذين يعانون من أعراض فشل الكبد. [ 61 ]

إذا وصل الشخص إلى المستشفى في غضون أقل من ثماني ساعات من تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول، فإن الأسيتيل سيستئين يقلل بشكل كبير من خطر التسمم الكبدي الحاد ويضمن نجاته. [ 20 ] أما إذا بدأ إعطاء الأسيتيل سيستئين بعد أكثر من ثماني  ساعات من تناول الجرعة الزائدة، فإن فعاليته تتراجع بشكل حاد لأن سلسلة التفاعلات السامة في الكبد تكون قد بدأت بالفعل، ويزداد خطر نخر الكبد الحاد والوفاة بشكل كبير. على الرغم من أن الأسيتيل سيستئين يكون أكثر فعالية عند إعطائه مبكرًا، إلا أنه يظل مفيدًا حتى بعد 48  ساعة من تناول الجرعة الزائدة. [ 71 ] إذا وصل الشخص إلى المستشفى بعد أكثر من ثماني ساعات من تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول، فإن الفحم المنشط لا يكون مفيدًا، ويُبدأ إعطاء الأسيتيل سيستئين فورًا. في الحالات المبكرة، يمكن إعطاء الفحم المنشط عند وصول المريض، ويُبدأ إعطاء الأسيتيل سيستئين أثناء انتظار نتائج تحليل مستوى الباراسيتامول من المختبر. [ 20 ]

في الممارسة الطبية في الولايات المتحدة، يُعتبر كل من الإعطاء الوريدي  والفموي متساويين في الفعالية والأمان إذا تم إعطاؤهما خلال 8 ساعات من الابتلاع. [ 72 ] [ 73 ] ومع ذلك، يُعدّ الإعطاء الوريدي هو الطريقة الوحيدة الموصى بها في الممارسة الطبية في أستراليا ونيوزيلندا وبريطانيا. [ 20 ] [ 74 ] يُعطى الأسيتيل سيستئين الفموي بجرعة تحميلية  قدرها 140 ملغم/كغم، تليها جرعة 70 ملغم/كغم كل أربع ساعات لمدة 17 جرعة إضافية، وإذا تقيأ المريض خلال ساعة واحدة من الجرعة، يجب تكرارها. [ 75 ] [ 76 ] قد لا يتحمل المريض الأسيتيل سيستئين الفموي جيدًا بسبب طعمه ورائحته غير المستساغة، وميله للتسبب في الغثيان والقيء. [ 72 ] إذا استدعت الحالة تكرار جرعات الفحم المنشط بسبب تناول دواء آخر، فيجب أن تكون الجرعات اللاحقة من الفحم المنشط والأسيتيل سيستئين متباعدة. [ 42 ] 

يُعطى الأسيتيل سيستئين وريديًا عن طريق التسريب المستمر على مدار 20 ساعة بجرعة إجمالية قدرها 300  ملغم/كغم. تتضمن طريقة الإعطاء الموصى بها تسريب  جرعة تحميلية قدرها 150 ملغم/كغم على مدى 15 إلى 60  دقيقة، تليها  جرعة 50 ملغم/كغم على مدى أربع ساعات؛ أما الجرعة الأخيرة البالغة 100  ملغم/كغم فتُعطى على مدار الـ 16  ساعة المتبقية من البروتوكول. [ 20 ] يتميز الأسيتيل سيستئين الوريدي بميزة تقصير مدة الإقامة في المستشفى، وزيادة راحة كل من الطبيب والمريض، والسماح بإعطاء الفحم المنشط لتقليل امتصاص كل من الباراسيتامول وأي أدوية أخرى يتم تناولها معه دون مخاوف من التداخل مع الأسيتيل سيستئين الفموي. [ 77 ] تختلف جرعات الحقن الوريدي باختلاف الوزن، وخاصةً عند الأطفال. بالنسبة للمرضى الذين يقل وزنهم عن 20  كجم، تكون الجرعة الأولية 150  ملجم/كجم في 3 مل/كجم من المذيب، تُعطى على مدى 60 دقيقة؛ والجرعة الثانية 50  ملجم/كجم في 7 مل/كجم من المذيب على مدى 4 ساعات؛ والجرعة الثالثة والأخيرة 100  ملجم/كجم في 14 مل/كجم من المذيب على مدى 16 ساعة. [ 76 ] ونظرًا لمخاطر الآثار الجانبية، واضطرابات الكهارل، واختلال توازن السوائل المرتبطة بالجرعات العالية من أسيتيل سيستئين، فقد اقتُرح استخدام نظام تحديد الجرعة. وحتى الآن، لم يُلاحظ أي زيادة في خطر إصابة الكبد أو فشله مع استراتيجية تحديد الجرعة هذه. [ 78 ]

يُعدّ رد الفعل التأقيّ أكثر الآثار الجانبية شيوعًا لعلاج الأسيتيل سيستئين ، ويتجلى عادةً بطفح جلدي، أو أزيز، أو انخفاض طفيف في ضغط الدم . وتزداد احتمالية حدوث هذه الآثار الجانبية لدى الأشخاص الذين يتلقون الأسيتيل سيستئين عن طريق الوريد، حيث تصل نسبتها إلى 20% من المرضى. [ 79 ] [ 80 ] ويزداد احتمال حدوث رد الفعل التأقيّ مع الجرعة الأولى (الجرعة التحميلية). [ 79 ] وفي حالات نادرة، قد تحدث ردود فعل شديدة ومهددة للحياة لدى الأفراد المعرضين لها، مثل مرضى الربو أو التهاب الجلد التأتبي، وقد تتميز بضيق التنفس، وتورم الوجه، وحتى الوفاة. [ 79 ] [ 81 ] [ 82 ]

في حال حدوث تفاعل تأقي، يُوقف أو يُخفّض جرعة الأسيتيل سيستئين مؤقتًا، وتُعطى مضادات الهيستامين وغيرها من الرعاية الداعمة. [ 79 ] [ 83 ] [ 84 ] على سبيل المثال، قد يُوصى باستخدام مُوسِّع الشعب الهوائية بيتا المُستنشق، مثل سالبوتامول، في حالة حدوث تشنج قصبي حاد (أو كإجراء وقائي للمرضى الذين لديهم تاريخ من التشنج القصبي الثانوي الناتج عن الأسيتيل سيستئين). من المهم أيضًا مراقبة السوائل والكهارل عن كثب. [ 79 ]

زراعة الكبد

في الأشخاص الذين يُصابون بفشل كبدي حاد أو يُتوقع وفاتهم بسببه، يُعد زرع الكبد العلاج الأساسي . [ 52 ] تُجرى عمليات زرع الكبد في مراكز متخصصة. وقد وضع أطباء مستشفى كينغز كوليدج في لندن المعايير الأكثر شيوعًا لزرع الكبد. يُوصى بزراعة الكبد للمرضى إذا كان الرقم الهيدروجيني لدمهم الشرياني أقل من 7.3 بعد إعطاء السوائل الوريدية ، أو إذا كان المريض يُعاني من اعتلال دماغي من الدرجة الثالثة أو الرابعة، أو كان زمن البروثرومبين لديه أكبر من 100 ثانية، أو كان مستوى الكرياتينين في مصل الدم لديه أكبر من 300  مليمول/لتر خلال 24 ساعة. [ 85 ] استُخدمت أشكال أخرى لدعم وظائف الكبد، بما في ذلك عمليات زرع الكبد الجزئية. تتميز هذه التقنيات بدعم المريض أثناء تجدد كبده. بمجرد عودة وظائف الكبد إلى طبيعتها، يبدأ المريض بتناول الأدوية المثبطة للمناعة، ويتعين عليه تناولها مدى الحياة. [ 86 ] [ 87 ]

التكهن

يرتفع معدل الوفيات الناجمة عن جرعة زائدة من الباراسيتامول بعد يومين من تناوله، ويبلغ ذروته في اليوم الرابع، ثم ينخفض ​​تدريجيًا. يُعدّ الحماض أهم مؤشر منفرد على احتمالية الوفاة والحاجة إلى زراعة الكبد. وقد سُجّل معدل وفيات بنسبة 95% دون زراعة كبد لدى المرضى الذين كانت لديهم درجة حموضة (pH) موثقة أقل من 7.30. تشمل المؤشرات الأخرى لسوء التشخيص: مرض الكلى المزمن (المرحلة  الثالثة أو ما هو أسوأ)، والاعتلال الدماغي الكبدي ، وارتفاع زمن البروثرومبين بشكل ملحوظ، أو ارتفاع مستوى حمض اللاكتيك في الدم ( الحماض اللبني ). [ 85 ] [ 88 ] أظهرت إحدى الدراسات أن مستوى العامل الخامس الأقل من 10% من المستوى الطبيعي يشير إلى سوء التشخيص (91% وفيات)، بينما تشير نسبة العامل الثامن إلى العامل الخامس الأقل من 30 إلى تشخيص جيد (100% بقاء على قيد الحياة). [ 89 ] عادةً ما يتم تحديد المرضى ذوي التشخيص السيئ لزراعة الكبد المحتملة. [ ٨٥ ] من المتوقع أن يتعافى المرضى الذين لا يتوفون تمامًا وأن يتمتعوا بمتوسط ​​عمر طبيعي ونوعية حياة جيدة . [ ٩٠ ] قد تتدهور الخصوبة. هناك أدلة على سمية الباراسيتامول للغدد التناسلية وتأثير سلبي مستمر للتسمم على القدرة على الإنجاب بسبب تدهور جودة الحيوانات المنوية (ضعف شكلها) لدى الشخص السليم سابقًا.

علم الأوبئة

تحتوي العديد من الأدوية التي تُصرف بدون وصفة طبية وتلك التي لا تُصرف إلا بوصفة طبية على الباراسيتامول. ونظرًا لتوافره الواسع وسميته العالية نسبيًا (مقارنةً بالإيبوبروفين والأسبرين )، فإن احتمالية الجرعة الزائدة منه أعلى بكثير. [ 91 ] يُعد التسمم بالباراسيتامول أحد أكثر أسباب التسمم شيوعًا في جميع أنحاء العالم. [ 25 ] في الولايات المتحدة والمملكة المتحدة وأستراليا ونيوزيلندا، يُعد الباراسيتامول السبب الأكثر شيوعًا لجرعات الأدوية الزائدة. [ 20 ] [ 92 ] [ 93 ] بالإضافة إلى ذلك، يُعد في كل من الولايات المتحدة والمملكة المتحدة السبب الأكثر شيوعًا للفشل الكبدي الحاد. [ 94 ] [ 9 ]

في إنجلترا وويلز، سُجّلت حوالي 41,200 حالة تسمم بالباراسيتامول خلال الفترة من 1989 إلى 1990، بنسبة وفيات بلغت 0.40%. وتشير التقديرات إلى حدوث ما بين 150 و200 حالة وفاة، وإجراء ما بين 15 و20 عملية زرع كبد سنويًا نتيجة التسمم في إنجلترا وويلز. [ 80 ] وتتسبب جرعات الباراسيتامول الزائدة في تلقي مراكز مكافحة السموم في الولايات المتحدة الأمريكية عددًا من المكالمات يفوق ما يُسجّل نتيجة جرعات زائدة من أي مادة دوائية أخرى، حيث بلغ عدد المكالمات أكثر من 100,000 مكالمة، بالإضافة إلى 56,000 زيارة لقسم الطوارئ، و2,600 حالة دخول إلى المستشفى، و458 حالة وفاة سنويًا بسبب الفشل الكبدي الحاد. [ 95 ] وقد وجدت دراسة أجرتها مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها في الولايات المتحدة الأمريكية لحالات الفشل الكبدي الحاد بين نوفمبر 2000 وأكتوبر 2004 أن الباراسيتامول كان سببًا في 41% من جميع الحالات لدى البالغين، و25% من الحالات لدى الأطفال. [ 96 ]

مراجع

  1. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ ١٥ ١٦ ١٧ ١٨ فيري إف إف ( ٢٠١٦ ) . كتاب فيري السريري الإلكتروني لعام ٢٠١٧: ٥ كتب في كتاب واحد . إلسيفير للعلوم الصحية. ص  ١١. ISBN 978-0-323-44838-3أُرشف من الأصل في 10 سبتمبر 2017. تم الاطلاع عليه في 6 يوليو 2017 .
  2. 1 2 وولي د، وولي أ (2017). علم السموم العملي: التقييم والتنبؤ والمخاطر، الطبعة الثالثة . مطبعة سي آر سي. ص 330. ISBN  978-1-4987-0930-9أُرشف من المصدر الأصلي في 10 سبتمبر 2017. تم الاطلاع عليه في 5 يوليو 2017 .
  3. ↑ براودفوت إيه تي ، ورايت إن (5 سبتمبر 1970). "التسمم الحاد بالباراسيتامول" . المجلة الطبية البريطانية . 3 (5722): 557-558 . doi : 10.1136/bmj.3.5722.557 . PMC 1701561. PMID 5311516 .  
  4. ↑ فيرنر ، ر. إي.، دير، ج. و.، بيتمان، د. ن. (19 أبريل 2011). "إدارة التسمم بالباراسيتامول". المجلة الطبية البريطانية . 342 (أبريل 19 2) د2218. doi : 10.1136/bmj.d2218 . PMID 21508044. S2CID 5339635 .  
  5. ↑ تشون إل جيه، تونغ إم جيه، بوسوتيل آر دبليو، هيات جيه آر. سمية الأسيتامينوفين للكبد والفشل الكبدي الحاد . مجلة طب الجهاز الهضمي السريري. 2009؛43:342-349 .
  6. 1 2 3 4 5 ويب أ، جاتينوني ل (2016). كتاب أكسفورد في العناية المركزة . مطبعة جامعة أكسفورد. ص 1518. ISBN  978-0-19-960083-0أُرشف من الأصل في 10 سبتمبر 2017. تم الاطلاع عليه في 6 يوليو 2017 .
  7. 1 2 براوت ج، جونز ت، مارتن د (2014). التدريب المتقدم في التخدير . مطبعة جامعة أكسفورد. ص 166. ISBN  978-0-19-151177-6تمت أرشفة هذا النص من المصدر الأصلي في 10 سبتمبر 2017.
  8. ↑ يامادا ت (2011). كتاب علم أمراض الجهاز الهضمي . جون وايلي وأولاده. ص. PT4008. ISBN  978-1-4443-5941-1تمت أرشفة هذا النص من المصدر الأصلي في 10 سبتمبر 2017.
  9. 1 2 رايدر إس دي، بيكينغهام آي جيه (فبراير 2001). " أسباب أخرى لأمراض الكبد النسيجية" . المجلة الطبية البريطانية (طبعة البحوث السريرية) . 322 (7281): 290-292 . doi : 10.1136/bmj.322.7281.290 . PMC 1119531. PMID 11157536 .  
  10. 1 2 3 روماك ب، ماثيو هـ (1975). "التسمم بالباراسيتامول وسميته". طب الأطفال . 55 (6): 871-76 . doi : 10.1542 / peds.55.6.871 . PMID 1134886. S2CID 45739342 .  
  11. ↑ زيزولكا أ، رايت ن (سبتمبر 1982). "الحماض الاستقلابي الحاد في المراحل المبكرة من التسمم بالباراسيتامول" . المجلة الطبية البريطانية (طبعة البحوث السريرية) . 285 (6345): 851-852. doi : 10.1136 /bmj.285.6345.851 . PMC 1499688. PMID 6811039 .  
  12. ↑ روث ب، وو أو، بلانك ب (أبريل 1999). "الحماض الاستقلابي المبكر والغيبوبة بعد تناول الباراسيتامول". حوليات طب الطوارئ . 33 (4): 452-456 . doi : 10.1016/S0196-0644(99)70312-4 . PMID 10092726 . 
  13. ↑ "نخر الكبد الحاد". LiverTox: معلومات سريرية وبحثية حول إصابة الكبد الناتجة عن الأدوية (إنترنت) . المعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى . 4 مايو 2019. PMID 31689035. تم الاطلاع عليه في 19 نوفمبر 2023 . 
  14. ١ ٢ ٣ هيرد كيه جيه (يوليو ٢٠٠٨). " أسيتيل سيستئين لعلاج التسمم بالأسيتامينوفين" . مجلة نيو إنجلاند الطبية . ٣٥٩ (٣): ٢٨٥-٢٩٢ . doi : 10.1056/NEJMct0708278 . PMC 2637612. PMID 18635433 .  
  15. ↑ بوتيس ك، شانون م (2001) . "التسمم الكلوي بعد التسمم الحاد الشديد بالباراسيتامول لدى المراهقين". مجلة علم السموم: علم السموم السريري . 39 (5): 441-445 . doi : 10.1081/CLT-100105413 . PMID 11545233. S2CID 35456821 .  
  16. ↑ ليندن سي إتش، روماك بي إتش (فبراير 1984). "جرعة زائدة من الأسيتامينوفين". عيادات طب الطوارئ في أمريكا الشمالية . 2 (1): 103-119 . doi : 10.1016/S0733-8627(20)30837-3 . PMID 6394298 . 
  17. ↑ انظر البحث في: "سلامة الأدوية وتوافرها - إشعار للصناعة: إرشادات نهائية للمنتجات التي تُباع بدون وصفة طبية والتي تحتوي على أسيتامينوفين" . www.fda.gov . مؤرشف من الأصل في 22 يوليو 2017. تم الاطلاع عليه في 22 أغسطس 2017 .
  18. ↑ "الباراسيتامول للبالغين: مسكن للألم لعلاج الأوجاع والآلام والحمى - NHS.UK" . NHS.UK. مؤرشف من الأصل في 22 أغسطس 2017. تم الاطلاع عليه في 22 أغسطس 2017 .
  19. 1 2 3 دارت آر سي، إردمان إيه آر، أولسون كيه آر، كريستيانسن جي، مانوغيرا ​​إيه إس، تشيكا بي إيه، كارافاتي إي إم، واكس بي إم، كيز دي سي، وولف إيه دي، شارمان إي جيه، بوز إل إل، تراوتمان دبليو جي؛ الجمعية الأمريكية لمراكز مكافحة السموم (2006). "التسمم بالباراسيتامول: دليل إرشادي توافقي قائم على الأدلة لإدارة الحالات خارج المستشفى" . علم السموم السريري . 44 (1): 1-18 . doi : 10.1080/15563650500394571 . PMID 16496488 . {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  20. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ ٧ ٨ ٩ ١٠ ١١ ١٢ ١٣ ١٤ دالي إف إف، فونتين جيه إس، موراي إل، غراودينز إيه، باكلي إن إيه (مارس ٢٠٠٨). "إرشادات إدارة التسمم بالباراسيتامول في أستراليا ونيوزيلندا - شرح وتفصيل. بيان توافق آراء من أخصائيي السموم السريرية الذين يقدمون استشاراتهم لمراكز معلومات السموم في أستراليا ونيوزيلندا" . المجلة الطبية الأسترالية . ١٨٨ (٥): ٢٩٦-٣٠١ . doi : 10.5694/j.1326-5377.2008.tb01625.x . PMID 18312195. S2CID 9505802. مؤرشف من الأصل في ٢٣ يوليو ٢٠٠٨ .  
  21. ↑ واتكينز، بي. بي.، كابلوفيتز، ن.، سلاتري، جيه. تي.، وآخرون . (يوليو 2006). "ارتفاع إنزيمات ناقلة الأمين لدى البالغين الأصحاء الذين يتناولون 4 غرامات من الأسيتامينوفين يوميًا: تجربة عشوائية مضبوطة" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية (JAMA) . 296 (1): 87-93 . doi : 10.1001/jama.296.1.87 . PMID 16820551 .  
  22. ↑ دارت آر سي، بيلي إي (2007). "هل يُسبب الاستخدام العلاجي للأسيتامينوفين فشلًا كبديًا حادًا؟". العلاج الدوائي . 27 (9): 1219-30 . doi : 10.1592/phco.27.9.1219 . PMID 17723075. S2CID 10493231 .  
  23. ↑ دالي إف إف، أومالي جي إف، هيرد كيه، بوغدان جي إم، دارت آر سي (أكتوبر 2004). "تقييم استباقي لتناول جرعات زائدة متكررة من الأسيتامينوفين (الباراسيتامول)". حوليات طب الطوارئ . 44 (4): 393-398 . doi : 10.1016/j.annemergmed.2004.05.005 . PMID 15459622 . 
  24. ↑ تينينبين م (2004). "الباراسيتامول: خرافة 150 ملغم/كغم". مجلة علم السموم: علم السموم السريري . 42 (2): 145-148 . doi : 10.1081 / CLT-120030939 . PMID 15214618. S2CID 29253361 .  
  25. 1 2 غانيل د، موراي ف، هوتون ك (2000). "استخدام الباراسيتامول (الأسيتامينوفين) للانتحار والتسمم غير المميت: أنماط الاستخدام وسوء الاستخدام عالميًا". الانتحار والسلوك المهدد للحياة . 30 (4): 313-26 . doi : 10.1111/j.1943-278X.2000.tb01098.x . PMID 11210057 . 
  26. ↑ كابور ن، تورنبول ب، هوتون ك، سيمكين س، ماكواي-جونز ك، غونيل د (يونيو 2006). "إدارة المستشفيات لحالات التسمم الذاتي المميت في الدول الصناعية: فرصة للوقاية من الانتحار؟". الانتحار والسلوك المهدد للحياة . 36 (3): 302-312 . doi : 10.1521/suli.2006.36.3.302 . PMID 16805658 . 
  27. ↑ فوبالانشي ر، ليانغبونساكول س، تشالاساني ن (مارس 2007). "أسباب اليرقان حديث الظهور: ما مدى شيوع حدوثه نتيجة إصابة كبدية غير متوقعة ناجمة عن الأدوية في الولايات المتحدة؟". المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي . 102 (3): 558-62 ، اختبار 693. doi : 10.1111/j.1572-0241.2006.01019.x . PMID 17156142. S2CID 23813443 .  
  28. ↑ زيمرمان إتش جيه، مادري دبليو سي (1995). "تسمم الكبد الناتج عن الأسيتامينوفين (الباراسيتامول) مع تناول الكحول بانتظام: تحليل حالات سوء الاستخدام العلاجي" . علم الكبد . 22 (3): 767-773 . doi : 10.1002/hep.1840220312 . PMID 7657281. S2CID 24215641 .  
  29. 1 2 دارغان، بي. آي.، وجونز، إيه. إل. (2002). "هل ينبغي استخدام خط علاج أقل عند علاج التسمم بالباراسيتامول لدى مرضى إدمان الكحول المزمن؟: حجة ضد ذلك". سلامة الأدوية . 25 (9): 625-32 . doi : 10.2165/00002018-200225090-00002 . PMID 12137557. S2CID 36470507 .  
  30. ↑ باكلي، ن. أ.، وسرينيفاسان، ج. (2002). "هل ينبغي استخدام خط علاج أقل عند علاج التسمم بالباراسيتامول لدى مرضى إدمان الكحول المزمن؟: دراسة حالة". سلامة الأدوية . 25 (9): 619-24 . doi : 10.2165/00002018-200225090-00001 . PMID 12137556. S2CID 10343543 .  
  31. ↑ شميدت إل إي، دالوف كيه، بولسن إتش إي (أبريل 2002). "استهلاك الكحول الحاد مقابل المزمن في التسمم الكبدي الناجم عن الأسيتامينوفين" . علم الكبد . 35 (4): 876-882 . doi : 10.1053/jhep.2002.32148 . PMID 11915034. S2CID 38354674 .  
  32. ↑ كريپين جيه إس (أبريل 1993). "سمية الأسيتامينوفين للكبد: تعزيزها بواسطة الإيزونيازيد". المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي . 88 (4): 590-2 . PMID 8470644 . 
  33. ↑ نولان سي إم، ساندبلوم آر إي، ثوميل كي إي، سلاتري جيه تي، نيلسون إس دي (1994). "التسمم الكبدي المرتبط باستخدام الأسيتامينوفين لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا دوائيًا متعددًا لمرض السل". مجلة الصدر . 105 (2): 408-411 . doi : 10.1378/chest.105.2.408 . PMID 7508362 . 
  34. ↑ براي جي بي، هاريسون بي إم، أوغرادي جي جي، تريدجر جي إم، ويليامز آر (يوليو 1992). "العلاج طويل الأمد بمضادات الاختلاج يُفاقم نتائج الفشل الكبدي الحاد الناجم عن الباراسيتامول". علم السموم البشري والتجريبي . 11 (4): 265-270 . Bibcode : 1992HETox..11..265B . doi : 10.1177/096032719201100405 . PMID 1354974. S2CID 34093648 .  
  35. 1 2 3 4 استقلاب الأسيتامينوفين (الباراسيتامول) والأسيتانيليد والفيناسيتين. مؤرشف في 30 أغسطس 2012 على موقع Wayback Machine .
  36. 1 2 ريتشاردسون، جيه إيه (يوليو - سبتمبر 2000). "إدارة حالات التسمم بالباراسيتامول والإيبوبروفين لدى الكلاب والقطط" (ملف PDF) . مجلة طب الطوارئ والرعاية الحرجة البيطرية . 10 (4): 285-291 . doi : 10.1111/j.1476-4431.2000.tb00013.x . مؤرشف من النسخة الأصلية (ملف PDF) في 22 نوفمبر 2008.
  37. ↑ رومبيها، دبليو كيه، لين، واي إس، أوهيمي، إف دبليو (نوفمبر 1995). "مقارنة بين إن-أسيتيل سيستئين والميثيلين الأزرق، منفردين أو مجتمعين، لعلاج التسمم بالأسيتامينوفين في القطط". المجلة الأمريكية للبحوث البيطرية . 56 (11): 1529-1533 . doi : 10.2460/ajvr.1995.56.11.1529 . PMID 8585668 . 
  38. ↑ كوركوران جي بي، ميتشل جيه آر، فايشناف واي إن، هورنينج إي سي (نوفمبر 1980). "دليل على أن الأسيتامينوفين وN-هيدروكسي أسيتامينوفين يشكلان وسيطًا أريليًا مشتركًا، وهو N-أسيتيل-p-بنزوكينونيمين" . علم الأدوية الجزيئي . 18 (3): 536-42 . PMID 7464816. مؤرشف من الأصل في 28 أغسطس 2021. تم الاسترجاع في 8 نوفمبر 2008 . 
  39. 1 2 ميتشل جيه آر، جولو دي جيه، بوتر دبليو زد، جيليت جيه آر، برودي بي بي (أكتوبر 1973). "النخر الكبدي الناجم عن الأسيتامينوفين. الجزء الرابع: الدور الوقائي للجلوتاثيون" . مجلة علم الأدوية والعلاجات التجريبية . 187 (1): 211-217 . PMID 4746329. مؤرشف من الأصل في 28 أغسطس 2021. تم الاسترجاع في 15 أكتوبر 2008 . 
  40. ↑ داي واي، سيدرباوم إيه آي (يونيو 1995). "السمية الخلوية للأسيتامينوفين في خلايا HepG2 المحولة بإنزيم السيتوكروم P4502E1 البشري" . مجلة علم الأدوية والعلاجات التجريبية . 273 (3): 1497-1505 . PMID 7791125. مؤرشف من الأصل في 28 أغسطس 2021. تم الاسترجاع في 8 نوفمبر 2008 . 
  41. ↑ كاميليري ر (يونيو 2015). "تحليل تلوي لموثوقية التاريخ المرضي في حالات التسمم المشتبه بها". مجلة طب الطوارئ . 48 (6): 679-84 . doi : 10.1016/j.jemermed.2014.12.067 . PMID 25827782 . 
  42. 1 2 3 4 فاريل إس إي (3 أكتوبر 2007). "سمية الأسيتامينوفين" . إي ميديسين . مؤرشف من الأصل في 29 أكتوبر 2008. تم الاسترجاع في 9 نوفمبر 2008 .
  43. ↑ بارتليت د (يونيو 2004). "سمية الأسيتامينوفين". مجلة تمريض الطوارئ . 30 (3): 281-283 . doi : 10.1016/j.jen.2004.01.023 . PMID 15192687 . 
  44. ↑ جونز، أ. ل. (مارس 2000). "التطورات الحديثة في إدارة حالات التسمم المتأخر بالباراسيتامول". طب الطوارئ في أستراليا . 12 (1): 14-21 . doi : 10.1046/j.1442-2026.2000.00088.x .
  45. ↑ ماركس ج، وولس ر، هوكبرغر ر (2013). طب الطوارئ لروزن - المفاهيم والممارسة السريرية . إلسيفير للعلوم الصحية. ISBN 978-1-4557-4987-4.
  46. ↑ شيهانا ف، ديساناياكي د، دارغان ب، داوسون أ (2010). "طريقة لونية معدلة ومنخفضة التكلفة لقياس الباراسيتامول (الأسيتامينوفين) في البلازما" . علم السموم السريري . 48 (1): 42-46 . doi : 10.3109/15563650903443137 . PMC 3145116. PMID 20095813 .  
  47. ↑ باسيلت ر (2011). توزيع الأدوية والمواد الكيميائية السامة في جسم الإنسان ( الطبعة التاسعة). سيل بيتش، كاليفورنيا: منشورات الطب الحيوي. الصفحات 9-12 .  
  48. ↑ هيوز ب، دوران أ، لانغفورد ن.ج، موتيمر د (أغسطس 2003). "التسمم بالباراسيتامول - تأثير قيود حجم العبوة" . مجلة الصيدلة السريرية والعلاجية . 28 (4): 307-310 . doi : 10.1046/j.1365-2710.2003.00497.x . PMID 12911683. S2CID 29408778 .  
  49. ↑ شين سي إل، ديلون جيه إف، باتمان دي إن، سيمبسون كيه جيه، ماكدونالد تي إم (سبتمبر 2002). "سمية الباراسيتامول: علم الأوبئة والوقاية والتكاليف على نظام الرعاية الصحية" . مجلة QJM: المجلة الشهرية لجمعية الأطباء . 95 (9): 609-19 . doi : 10.1093/qjmed/95.9.609 . PMID 12205339 . 
  50. ↑ لافوي م، سكالين إي، بيرن ج (2001). "توافر الباراسيتامول والجرعات الزائدة في أيرلندا". المجلة الطبية الأيرلندية . 94 (7): 212-214 . PMID 11693213 . 
  51. ↑ غانيل د، هوتون ك، بينويث أ، كوبر ج، سيمكين س، دونوفان ج، إيفانز ج، لونغسون د، أوكونور س، كابور ن (أكتوبر 2013). "3. دراسات لتقييم أثر تشريع المملكة المتحدة لعام 1998 الذي يقيد أحجام عبوات الباراسيتامول" . برنامج متعدد المراكز للبحوث السريرية والصحة العامة لدعم الاستراتيجية الوطنية للوقاية من الانتحار في إنجلترا . مكتبة مجلات المعهد الوطني للبحوث الصحية.
  52. 1 2 3 دارغان بي آي، جونز إيه إل (أبريل 2003). "إدارة التسمم بالباراسيتامول". اتجاهات في العلوم الدوائية . 24 (4): 154-157 . doi : 10.1016/S0165-6147(03)00053-1 . PMID 12706999 . 
  53. ↑ جونز أ (2002). "مسكنات الألم التي تُصرف بدون وصفة طبية: منظور سمّي". المجلة الأمريكية للعلاج . 9 (3): 245-257 . doi : 10.1097/00045391-200205000-00010 . PMID 11941384. S2CID 25957761 .  
  54. ↑ هيبتونستال ، جيه بي (أبريل 2006). "حان الوقت لتوفير الباراسيتامول مع الميثيونين" . المجلة الطبية البريطانية (طبعة البحوث السريرية) . 332 (7544): 795. doi : 10.1136/bmj.332.7544.795-b . PMC 1420701. PMID 16575097 .  
  55. ↑ تشانغ م. "الأسيتامينوفين مع إن-أسيتيل سيستئين (NAC) مقابل الدواء الوهمي في علاج الحمى" . مؤرشف من الأصل في 19 أكتوبر 2012. تم الاطلاع عليه في 17 نوفمبر 2012 .
  56. ↑ غارسيون إي، ويون-باربوت ن، مونتيرو-ميني سي، بيرغر إف، ويون دي (2002). "أدلة جديدة حول وظائف فيتامين د في الجهاز العصبي". اتجاهات في علم الغدد الصماء والتمثيل الغذائي . 13 (3): 100-105 . doi : 10.1016/S1043-2760(01)00547-1 . PMID 11893522. S2CID 19010892 .  
  57. ↑ غارسيون إي، سيندجي إل، ليبلونديل جي، براشيه بي، دارسي إف (2002). "ينظم 1,25-ثنائي هيدروكسي فيتامين د3 تخليق إنزيم غاما-غلوتاميل ترانسبيبتيداز ومستويات الغلوتاثيون في الخلايا النجمية الأولية للفئران". مجلة الكيمياء العصبية . 73 (2): 859-866 . doi : 10.1046/j.1471-4159.1999.0730859.x . PMID 10428085. S2CID 29314065 .  
  58. ↑ بوسكيه إي، مارازو أ، بوغليسي ج، سبادارو أ (1996). "تخليق وخواص فيزيائية ودراسات سمية وتوافر حيوي لإسترات حمض L-بيروغلوتاميك وحمض L-غلوتاميك للباراسيتامول كأدوية أولية مفيدة محتملة". مجلة الصيدلة وعلم الأدوية . 48 (5): 479-485 . doi : 10.1111/j.2042-7158.1996.tb05958.x . PMID 8799871. S2CID 38408242 .  
  59. ↑ فالي، جيه إيه، وكوليغ، كيه؛ الأكاديمية الأمريكية لعلم السموم السريري؛ الرابطة الأوروبية لمراكز السموم وعلماء السموم السريريين (2004). "ورقة موقف: غسل المعدة". مجلة علم السموم: علم السموم السريري . 42 (7): 933-943 . doi : 10.1081/CLT-200045006 . PMID 15641639. S2CID 29957973 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  60. ↑ سبيلر، هـ. أ.، وسوير، ت. س. (أغسطس 2007). "تأثير الفحم المنشط بعد جرعات زائدة حادة من الأسيتامينوفين المعالجة بـ N-أسيتيل سيستئين". مجلة طب الطوارئ . 33 (2): 141-144 . doi : 10.1016/j.jemermed.2007.02.016 . PMID 17692765 . 
  61. 1 2 تشيو إيه إل، غلود سي، بروك جيه، باكلي إن إيه (23 فبراير 2018). "التدخلات لعلاج جرعة زائدة من الباراسيتامول (الأسيتامينوفين)" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2018 (2) CD003328. doi : 10.1002/14651858.CD003328.pub3 . PMC 6491303. PMID 29473717 .  
  62. 1 2 باكلي، ن. أ.، وايت، إ. م.، أوكونيل، د. ل.، داوسون، أ. هـ. (1999). "يُقلل الفحم المنشط من الحاجة إلى علاج N-أسيتيل سيستئين بعد جرعة زائدة من الأسيتامينوفين (الباراسيتامول)". مجلة علم السموم: علم السموم السريري . 37 (6): 753-757 . doi : 10.1081/CLT-100102452 . PMID 10584587 . 
  63. ↑ إيسبستر جي، وايت آي، داوسون إيه (2001). "جرعة زائدة من الأسيتامينوفين لدى الأطفال". مجلة علم السموم: علم السموم السريري . 39 (2): 169-172 . doi : 10.1081/CLT-100103834 . PMID 11407504. S2CID 40144977 .  
  64. ↑ رينزي إف بي، دونوفان جيه دبليو، مارتن تي جي، مورغان إل، هاريسون إي إف (يونيو 1985). "الاستخدام المتزامن للفحم المنشط وN-أسيتيل سيستئين". حوليات طب الطوارئ . 14 (6): 568-72 . doi : 10.1016/S0196-0644(85)80781-2 . PMID 3994080 . 
  65. 1 2 إيكينز بي آر، فورد دي سي، طومسون إم آي، بريدجز آر آر، رولينز دي إي، جينكينز آر دي (نوفمبر 1987). "تأثير الفحم المنشط على امتصاص إن-أسيتيل سيستئين لدى الأشخاص الأصحاء". المجلة الأمريكية لطب الطوارئ . 5 (6): 483-487 . doi : 10.1016/0735-6757(87)90166-5 . PMID 3663288 . 
  66. ↑ سبيلر، هـ. أ.، كرينزلوك، إ. ب.، غراندي، ج. أ.، سافير، إ. ف.، دايموند، ج. ج. (مارس 1994). "تقييم استباقي لتأثير الفحم المنشط قبل إعطاء N-أسيتيل سيستئين عن طريق الفم في حالات التسمم بالباراسيتامول". حوليات طب الطوارئ . 23 (3): 519-523 . doi : 10.1016/S0196-0644(94)70071-0 . PMID 8135427 . 
  67. ↑ بايبرنو إي، بيرسنبروج دي إيه (أكتوبر 1976). "عكس التسمم التجريبي بالباراسيتامول باستخدام إن-أسيتيل سيستئين". لانسيت . 2 (7988): 738-9 . doi : 10.1016/S0140-6736(76)90030-1 . PMID 61415. S2CID 34716320 .  
  68. 1 2 دارت آر سي، مولينز إم إي، ماتوشيك تي، روها إيه إم، بيرنز إم إم، سيمون كيه، بوهلر إم سي، هيرد كيه جيه، مازر أميرشاهي إم، ستورك سي إم، فارني إس إم، فانك إيه آر، كانتريل إل إف، كول جيه بي، بانر دبليو (8 أغسطس 2023). "إدارة التسمم بالأسيتامينوفين في الولايات المتحدة وكندا: بيان توافقي" . JAMA Network Open . 6 (8): e2327739. doi : 10.1001/jamanetworkopen.2023.27739 . ISSN 2574-3805 . 
  69. ↑ مانت تي جي، تيمبوفسكي جيه إتش، فولانز جي إن، تالبوت جيه سي (يوليو 1984). "الآثار الجانبية للأسيتيل سيستئين وآثار الجرعة الزائدة" . المجلة الطبية البريطانية (طبعة البحوث السريرية) . 289 (6439): 217-219 . doi : 10.1136/bmj.289.6439.217 . PMC 1442311. PMID 6234965 .  
  70. ↑ السليم و، فاضل م (يوليو 2003). " مقارنة الميثيونين الفموي مع الأسيتيل سيستين الوريدي لعلاج جرعة زائدة من الباراسيتامول" . مجلة طب الطوارئ . 20 (4): 366-367 . doi : 10.1136/emj.20.4.366 . PMC 1726135. PMID 12835357 .  
  71. ↑ كيز ر، هاريسون ب، ويندون ج، فوربس أ، جوف س، ألكسندر ج، ويليامز ر (1991). "الأسيتيل سيستئين الوريدي في حالات الفشل الكبدي الحاد الناجم عن الباراسيتامول: تجربة مستقبلية مضبوطة" . المجلة الطبية البريطانية . 303 (6809): 1026-1029 . doi : 10.1136/bmj.303.6809.1026 . PMC 1671790. PMID 1954453 .  
  72. 1 2 كانتر إم زد (أكتوبر 2006). "مقارنة بين الأسيتيل سيستئين الفموي والوريدي في علاج التسمم بالباراسيتامول". المجلة الأمريكية لصيدلة النظم الصحية . 63 (19): 1821-1827 . doi : 10.2146/ajhp060050 . PMID 16990628 . 
  73. ↑ شوارتز إي، كوهن ب (2014). "هل يُعدّ الأسيتيل سيستئين الوريدي أكثر فعالية من تناوله عن طريق الفم للوقاية من سمية الكبد الناتجة عن جرعة زائدة من الأسيتامينوفين؟". حوليات طب الطوارئ . 63 (1): 79-80 . doi : 10.1016/j.annemergmed.2013.07.002 . PMID 23927960 . 
  74. ↑ سيلفان، ف. أ.، كالفيرت، ش. هـ.، كافيل، ج.، جلوكسمان، إ.، كيرينز، م.، غونزاليس، ج. (يوليو 2007). "جدول جرعات N-أسيتيل سيستئين المعتمد على الوزن لتقليل مخاطر أخطاء الحساب عند وصف وتحضير محاليل N-أسيتيل سيستئين للبالغين الذين يعانون من جرعة زائدة من الباراسيتامول في قسم الطوارئ" . مجلة طب الطوارئ . 24 (7): 482-484 . doi : 10.1136/emj.2006.043141 . PMC 2796160. PMID 17582039 .  
  75. ↑ وو أو إف، مولر بي دي، أولسون كيه آر، أندرسون آي بي، كيم إس واي (أبريل 2000). "مدة أقصر للعلاج الفموي بـ N-أسيتيل سيستئين لحالات التسمم الحاد بالباراسيتامول". حوليات طب الطوارئ . 35 (4): 363-368 . doi : 10.1016/S0196-0644(00)70055-2 . PMID 10736123 . 
  76. 1 2 "جرعة زائدة من الأسيتامينوفين وجرعات NAC" . MDCalc. مؤرشف من الأصل في 4 فبراير 2014. تم الاطلاع عليه في 10 فبراير 2014 .
  77. ↑ باكلي ن، وايت إ، أوكونيل د، داوسون أ (1999). "أسيتيل سيستئين عن طريق الفم أو الوريد: أيهما العلاج الأمثل للتسمم بالأسيتامينوفين (الباراسيتامول)؟". مجلة علم السموم: علم السموم السريري . 37 (6): 759-767 . doi : 10.1081/CLT-100102453 . PMID 10584588 . 
  78. ↑ باوم، ر. أ.، وولوم، ج. أ.، بيلي، أ. م.، هاول، م. م.، وينت، ك. أ.، جيراغتي، ل.، موهان، س.، ويب، أ. ن.، سو، م. ك.، أكبونونو، ب. (يوليو 2021). "تقييم استراتيجيات جرعات N-أسيتيل سيستئين لعلاج سمية الأسيتامينوفين لدى المرضى الذين يزيد وزنهم عن 100 كيلوغرام: هل ينبغي استخدام الحد الأقصى للجرعة؟" . مجلة علم السموم الطبية . 17 (3): 241-249 . doi : 10.1007/s13181-021-00822-x . ISSN 1937-6995 . PMC 8206426. PMID 33884558 .   
  79. 1 2 3 4 5 وارن جي (فبراير 2016). "دليل استخدام الأسيتيل سيستئين الوريدي لعلاج سمية الباراسيتامول لدى البالغين". مستشفيات جامعة نوتنغهام.
  80. 1 2 باكلي ن، إدلستون م (ديسمبر 2005). "التسمم بالباراسيتامول (الأسيتامينوفين)". الأدلة السريرية (14): 1738-44 . PMID 16620471 . 
  81. ↑ أبيلبوم إيه في، دارغان بي آي، نايتون جيه (نوفمبر 2002). "رد فعل تأقي مميت تجاه إن-أسيتيل سيستئين: الحذر عند استخدامه مع مرضى الربو" . مجلة طب الطوارئ . 19 (6): 594-595 . doi : 10.1136/emj.19.6.594 . PMC 1756296. PMID 12421803 .  
  82. ↑ شميدت إل إي، دالوف ك (يناير 2001). "عوامل الخطر في تطور ردود الفعل السلبية تجاه إن-أسيتيل سيستئين لدى مرضى التسمم بالباراسيتامول" . المجلة البريطانية لعلم الصيدلة السريرية . 51 (1): 87-91 . doi : 10.1046/j.1365-2125.2001.01305.x . PMC 2014432. PMID 11167669 .  
  83. ↑ بريسكوت إل إف، بارك جيه، بالانتاين إيه، أدريانسنز بي، براودفوت إيه تي (أغسطس 1977). "علاج التسمم بالباراسيتامول (الأسيتامينوفين) باستخدام إن-أسيتيل سيستئين". لانسيت . 2 ( 8035): 432-434 . doi : 10.1016/S0140-6736(77)90612-2 . PMID 70646. S2CID 44770287 .  
  84. ↑ بيلي ب، ماكجويجان إم إيه (يونيو 1998). "إدارة التفاعلات التأقية الناتجة عن إعطاء N-أسيتيل سيستئين عن طريق الوريد". حوليات طب الطوارئ . 31 (6): 710-5 . doi : 10.1016/S0196-0644(98)70229-X . PMID 9624310 . 
  85. 1 2 3 أوغرادي جي جي، ألكسندر جي جي، هايلار كي إم، ويليامز آر (أغسطس 1989). "مؤشرات مبكرة للتنبؤ بمآل الفشل الكبدي الحاد". أمراض الجهاز الهضمي . 97 (2): 439-445 . doi : 10.1016/0016-5085(89)90081-4 . PMID 2490426 . 
  86. ↑ جايك د، بودجيما ك، أوديت م، شينارد-نيو م ب، سيميوني يو، ماير س، ناكانو هـ، وولف ب (2002). "زراعة الكبد الجزئية المساعدة (APOLT) في علاج الفشل الكبدي الحاد". مجلة أمراض الجهاز الهضمي . 37 (ملحق 13): 88-91 . doi : 10.1007/BF02990107 . PMID 12109674. S2CID 21768850 .  
  87. ↑ لودج جيه ​​بي، داسغوبتا دي، براساد كيه آر، عطية إم، توغود جي جيه، ديفيز إم، ميلسون سي، بريسلين إن، وايت جيه، روبنسون بي جيه، بيلامي إم سي، سنووك إن، بولارد إس جي (فبراير 2008). "استئصال الكبد الجزئي الطارئ: مفهوم جديد لعلاج الفشل الكبدي الحاد الناجم عن الأسيتامينوفين: الدعم الكبدي المؤقت عن طريق زرع الكبد التقويمي المساعد يُمكّن من تحقيق نجاح طويل الأمد". حوليات الجراحة . 247 (2): 238-249 . doi : 10.1097/SLA.0b013e31816401ec . PMID 18216528. S2CID 9408710 .  
  88. ↑ برنال دبليو، دونالدسون إن، وينكول دي، ويندون جيه (فبراير 2002). "لاكتات الدم كمؤشر مبكر لنتائج الفشل الكبدي الحاد الناجم عن الباراسيتامول: دراسة جماعية". لانسيت . 359 ( 9306): 558-63 . doi : 10.1016/S0140-6736(02)07743-7 . PMID 11867109. S2CID 10651412 .  
  89. ↑ بيريرا إل إم، لانغلي بي جي، هايلار كيه إم، تريدجر جيه إم، ويليامز آر (1992). "عامل التخثر الخامس ونسبة العامل الثامن/الخامس كمؤشرات للتنبؤ بمآل الفشل الكبدي الحاد الناجم عن الباراسيتامول: علاقتها بمؤشرات التنبؤ الأخرى" . مجلة Gut . 33 (1): 98-102 . doi : 10.1136/gut.33.1.98 . PMC 1373872. PMID 1740285 .  
  90. ↑ دينغ جي كي، باكلي إن إيه (سبتمبر 2008). "أدلة وعواقب تحيز الطيف في دراسات معايير زراعة الكبد في حالات التسمم الكبدي بالباراسيتامول" . المجلة الشهرية لجمعية الأطباء QJM. 101 ( 9): 723-729 . doi : 10.1093/qjmed/hcn077 . PMID 18606611 . 
  91. ↑ شين سي، ديلون جيه، باتمان دي، سيمبسون كيه، ماكدونالد تي (2002). "سمية الباراسيتامول: علم الأوبئة والوقاية والتكاليف على نظام الرعاية الصحية" . مجلة QJM: المجلة الشهرية لجمعية الأطباء . 95 (9): 609-19 . doi : 10.1093/qjmed/95.9.609 . PMID 12205339 . 
  92. ↑ هوكينز إل سي، إدواردز جيه إن، دارغان بي آي (2007). "تأثير تقييد أحجام عبوات الباراسيتامول على التسمم بالباراسيتامول في المملكة المتحدة: مراجعة للأدبيات". سلامة الأدوية . 30 (6): 465-479 . doi : 10.2165/00002018-200730060-00002 . PMID 17536874. S2CID 36435353 .  
  93. ↑ خاشاب م، تيكتور أ ج، كوو ب ي (مارس 2007). "وبائيات الفشل الكبدي الحاد". تقارير أمراض الجهاز الهضمي الحالية . 9 (1): 66-73 . doi : 10.1007/s11894-008-0023-x . PMID 17335680. S2CID 30068892 .  
  94. ↑ لارسون إيه إم، بولسون جيه، فونتانا آر جيه، دافرن تي جيه، لالاني إي، هاينان إل إس، رايش جيه إس، شيودت إف في، أوستابوفيتش جي، شاكيل إيه أو، لي دبليو إم؛ مجموعة دراسة الفشل الكبدي الحاد. (ديسمبر 2005). " الفشل الكبدي الحاد الناجم عن الأسيتامينوفين: نتائج دراسة مستقبلية متعددة المراكز في الولايات المتحدة" . علم الكبد . 42 (6): 1364-1372 . doi : 10.1002/hep.20948 . PMID 16317692. S2CID 24758491 .  {{cite journal}}: صيانة CS1: أسماء متعددة: قائمة المؤلفين ( رابط )
  95. ↑ لي، دبليو إم (يوليو 2004). " الأسيتامينوفين ومجموعة دراسة الفشل الكبدي الحاد في الولايات المتحدة: خفض مخاطر الفشل الكبدي" . علم الكبد . 40 (1): 6-9 . doi : 10.1002/hep.20293 . PMID 15239078. S2CID 15485538 .  
  96. ↑ باور، دبليو إيه، جونز، إم، مارغوليس، إتش إس، ويليامز، آي تي، بيل، بي بي (نوفمبر 2007). "المراقبة السكانية للفشل الكبدي الحاد". المجلة الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي . 102 (11): 2459-2463 . doi : 10.1111/j.1572-0241.2007.01388.x . PMID 17608778. S2CID 9768605 .