اعتلال الدماغ الكبدي

📅 آخر تحديث: ٢٨ يوليو ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٢٨ يوليو ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 4 صور
الموسوعة الحرة

اعتلال الدماغ الكبدي هو اضطراب في مستوى الوعي ناتج عن فشل الكبد . [ 2 ] قد يبدأ تدريجيًا أو فجأة. [ 2 ] تشمل الأعراض الأخرى مشاكل في الحركة، وتغيرات في المزاج ، أو تغيرات في الشخصية . [ 2 ] في المراحل المتقدمة، قد يؤدي إلى غيبوبة . [ 4 ]

قد تحدث اعتلالات الدماغ الكبدية لدى المصابين بأمراض الكبد الحادة أو المزمنة. [ 4 ] يمكن أن تُحفز نوبات هذه الاعتلالات عوامل مثل إدمان الكحول ، والعدوى ، ونزيف الجهاز الهضمي ، والإمساك ، واضطرابات الكهارل ، أو بعض الأدوية. [ 5 ] يُعتقد أن الآلية الكامنة وراء ذلك تتضمن تراكم الأمونيا في الدم، وهي مادة يُزيلها الكبد عادةً . [ 2 ] يعتمد التشخيص عادةً على الأعراض بعد استبعاد الأسباب المحتملة الأخرى. [ 2 ] [ 6 ] ويمكن تأكيد التشخيص من خلال قياس مستويات الأمونيا في الدم، أو تخطيط كهربية الدماغ ، أو التصوير المقطعي المحوسب للدماغ. [ 4 ] [ 6 ]

قد يكون اعتلال الدماغ الكبدي قابلاً للشفاء بالعلاج. [ 1 ] يشمل هذا عادةً الرعاية الداعمة ومعالجة مسببات الحالة. [ 4 ] يُستخدم اللاكتولوز بشكل متكرر لخفض مستويات الأمونيا. [ 1 ] تُعد بعض المضادات الحيوية (مثل ريفاكسيمين ) والبروبيوتيك خيارات علاجية أخرى محتملة. [ 1 ] قد تُحسّن زراعة الكبد من نتائج المرضى المصابين بأمراض شديدة. [ 1 ]

يُصاب أكثر من 40% من مرضى تليف الكبد باعتلال الدماغ الكبدي. [ 7 ] [ 8 ] ويعيش أكثر من نصف المصابين بتليف الكبد واعتلال الدماغ الكبدي الشديد أقل من عام. [ 1 ] أما في حالة المرضى الذين يخضعون لعملية زرع كبد، فإن خطر الوفاة يقل عن 30% خلال السنوات الخمس اللاحقة. [ 1 ] وقد وُصفت هذه الحالة منذ عام 1860 على الأقل. [ 1 ]

العلامات والأعراض

يصعب تشخيص أخف أشكال اعتلال الدماغ الكبدي سريريًا، ولكن يمكن إثباتها من خلال الاختبارات العصبية النفسية . وتتمثل أعراضه في النسيان، والتشوش الذهني الخفيف، والتهيج. ويمكن أن يكشف تخطيط كهربية الدماغ عن تباطؤ في موجات ألفا . [ 9 ] تتميز المرحلة الأولى من اعتلال الدماغ الكبدي بانعكاس نمط النوم والاستيقاظ (النوم نهارًا، والاستيقاظ ليلًا). وتتميز المرحلة الثانية بالخمول وتغيرات في الشخصية. وتتميز المرحلة الثالثة بتفاقم التشوش الذهني. أما المرحلة الرابعة فتتميز بتطور الحالة إلى غيبوبة. [ 4 ]

تؤدي الأشكال الأكثر حدة من اعتلال الدماغ الكبدي إلى تدهور مستوى الوعي، من الخمول إلى النعاس الشديد ، وصولاً إلى الغيبوبة. في المراحل المتوسطة، تُلاحظ حركة ارتعاشية مميزة في الأطراف ( الارتعاش النجمي ، أو ما يُعرف بـ"رفرفة الكبد" نظرًا لطبيعتها الارتعاشية)؛ وتختفي هذه الحركة مع تفاقم النعاس. ويُلاحظ أيضًا فقدان التوجه وفقدان الذاكرة، وقد يظهر سلوك غير منضبط. في المرحلة الثالثة، قد يكشف الفحص العصبي عن ارتعاش عضلي وعلامة بابينسكي الإيجابية . تُمثل الغيبوبة والنوبات المرحلة الأكثر تقدمًا؛ ويؤدي الوذمة الدماغية (تورم أنسجة المخ) إلى الوفاة. [ 4 ]

غالباً ما يترافق اعتلال الدماغ مع أعراض وعلامات أخرى لفشل الكبد. قد تشمل هذه الأعراض اليرقان (اصفرار الجلد وبياض العينين)، والاستسقاء (تراكم السوائل في تجويف البطن)، والوذمة المحيطية (تورم الساقين نتيجة تراكم السوائل في الجلد). قد تكون ردود الفعل الوترية مفرطة، وقد يكون رد الفعل الأخمصي غير طبيعي، أي تمدد القدم بدلاً من انثناءها (علامة بابينسكي) في حالات اعتلال الدماغ الشديد. كما قد تُلاحظ رائحة مميزة في أنفاس الشخص المصاب ( رائحة الكبد ). [ 10 ]

الأسباب

في نسبة ضئيلة من الحالات، يكون سبب اعتلال الدماغ الكبدي هو فشل الكبد مباشرةً؛ وهذا أكثر احتمالاً في حالات فشل الكبد الحاد. أما في الحالات الأكثر شيوعاً، وخاصةً في أمراض الكبد المزمنة، فيحدث اعتلال الدماغ الكبدي نتيجةً لسبب إضافي، وقد يكون تحديد هذه الأسباب مهماً لعلاج الحالة بفعالية. [ 4 ]

يكتبالأسباب [ 4 ] [ 10 ] [ 11 ]
الحمل الزائد من النيتروجيناستهلاك كميات كبيرة من البروتين ، نزيف الجهاز الهضمي مثلاً من دوالي المريء (حيث يكون الدم غنياً بالبروتين الذي يُعاد امتصاصه من الأمعاء)، الفشل الكلوي (عدم القدرة على إخراج الفضلات المحتوية على النيتروجين مثل اليوريا )، الإمساك
اضطراب في الكهارل أو التمثيل الغذائينقص صوديوم الدم (انخفاض مستوى الصوديوم في الدم) ونقص بوتاسيوم الدم (انخفاض مستوى البوتاسيوم ) - كلاهما شائع لدى من يتناولون مدرات البول ، والتي تُستخدم غالبًا لعلاج الاستسقاء؛ بالإضافة إلى القلاء (انخفاض مستوى الحموضة)، ونقص الأكسجة (عدم كفاية مستويات الأكسجين)، والجفاف.
الأدوية والعقاقيرالمهدئات مثل البنزوديازيبينات (التي تستخدم غالبًا لكبح أعراض انسحاب الكحول أو اضطراب القلق )، والمخدرات (التي تستخدم كمسكنات للألم أو مواد مخدرة)، ومضادات الذهان ، والتسمم الكحولي ، وحمض الفالبرويك (يستخدم لعلاج الصرع، والاضطراب ثنائي القطب، ولأغراض مضادة للصداع النصفي. نادر للغاية.) [ 12 ]
عدوىالالتهاب الرئوي ، التهاب المسالك البولية ، التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي ، التهابات أخرى
آحرونالجراحة ، وتطور مرض الكبد، وسبب إضافي لتلف الكبد (مثل التهاب الكبد الكحولي ، والتهاب الكبد أ )
مجهولفي 20-30% من الحالات، لا يمكن العثور على سبب واضح للهجوم

قد يحدث اعتلال الدماغ الكبدي أيضًا بعد إجراء تحويلة بابية جهازية داخل الكبد عبر الوريد الوداجي (TIPS). تُستخدم هذه التحويلة في علاج الاستسقاء المقاوم للعلاج ، والنزيف الناتج عن دوالي المريء ، ومتلازمة الكبد والكلى . [ 13 ] [ 14 ] يحدث اعتلال الدماغ المرتبط بتحويلة TIPS في حوالي 30% من الحالات، ويكون الخطر أعلى لدى من لديهم تاريخ من نوبات اعتلال الدماغ، وكبار السن، والإناث، ومرضى الكبد لأسباب أخرى غير الكحول. [ 11 ]

التسبب في المرض

نموذج الكرة والعصا للأمونيا؛ ذرة نيتروجين واحدة مع ثلاث ذرات هيدروجين. يرتبط تراكم الأمونيا في مجرى الدم باعتلال الدماغ الكبدي.

توجد تفسيرات متعددة لكيفية تسبب خلل وظائف الكبد أو التحويلة البابية الجهازية في اعتلال الدماغ. في الأشخاص الأصحاء، تُنقل المركبات النيتروجينية من الأمعاء ، التي تُنتجها بكتيريا الأمعاء من الطعام، عبر الوريد البابي إلى الكبد، حيث يتم استقلاب 80-90% منها من خلال دورة اليوريا و/أو تُطرح مباشرةً. يتعطل هذا المسار في جميع أنواع اعتلال الدماغ الكبدي، إما لأن خلايا الكبد غير قادرة على استقلاب الفضلات، أو لأن الدم الوريدي البابي يتجاوز الكبد عبر الدورة الدموية الجانبية أو التحويلة المُنشأة طبيًا. تتراكم الفضلات النيتروجينية في الدورة الدموية الجهازية (ومن هنا جاء المصطلح القديم "اعتلال الدماغ البابي الجهازي"). أهم هذه الفضلات هو الأمونيا (NH₃ ) . تعبر هذه الجزيئة الصغيرة الحاجز الدموي الدماغي ، حيث تمتصها الخلايا النجمية ، وهي مجموعة من الخلايا في الدماغ تشكل 30% من القشرة المخية ، وتخضع لعملية استقلابها . تستخدم الخلايا النجمية الأمونيا عند تصنيع الجلوتامين من الجلوتامات . يؤدي ارتفاع مستويات الجلوتامين إلى زيادة الضغط الأسموزي في الخلايا النجمية، مما يتسبب في تورمها. ويزداد نشاط نظام حمض جاما-أمينوبيوتيريك (GABA) المثبط، بينما ينخفض ​​إمداد الطاقة لخلايا الدماغ الأخرى. يمكن اعتبار هذه الحالة مثالاً على وذمة دماغية من النوع "السام للخلايا". [ 15 ]

على الرغم من الدراسات العديدة التي تُظهر الدور المحوري للأمونيا، إلا أن مستويات الأمونيا لا ترتبط دائمًا بشدة اعتلال الدماغ؛ ويُشتبه في أن هذا يعني امتصاص كمية أكبر من الأمونيا في الدماغ لدى المصابين بأعراض حادة والذين تكون مستويات الأمونيا في مصل الدم لديهم منخفضة نسبيًا. [ 4 ] [ 10 ] تشمل الفضلات الأخرى المتورطة في اعتلال الدماغ الكبدي المركابتانات (مواد تحتوي على مجموعة ثيول)، والأحماض الدهنية قصيرة السلسلة ، والفينول . [ 10 ]

وُصفت العديد من التشوهات الأخرى في اعتلال الدماغ الكبدي، على الرغم من أن مساهمتها النسبية في الحالة المرضية غير مؤكدة. يُعزى فقدان التعبير الجيني لناقل الغلوتامات (وخاصةً EAAT 2) إلى الفشل الكبدي الحاد. [ 16 ] كما تم الكشف عن مركبات شبيهة بالبنزوديازيبين بمستويات مرتفعة، بالإضافة إلى تشوهات في نظام نقل الإشارات العصبية GABA. ووُصف اختلال التوازن بين الأحماض الأمينية العطرية (الفينيل ألانين، والتريبتوفان، والتيروسين) والأحماض الأمينية متفرعة السلسلة (الليوسين، والإيزوليوسين، والفالين)؛ مما قد يؤدي إلى إنتاج نواقل عصبية زائفة (مثل الأوكتوبامين و2 -هيدروكسي فينيل إيثيل أمين ). كما تم الإبلاغ عن خلل في تنظيم نظام السيروتونين . وقد يلعب نقص الزنك وتراكم المنغنيز دورًا في ذلك. [ 4 ] [ 10 ] قد يؤدي الالتهاب في أماكن أخرى من الجسم إلى حدوث اعتلال دماغي من خلال تأثير السيتوكينات والليبوسكاريد البكتيري على الخلايا النجمية. [ 11 ]

تشخبص

صورة مجهرية للخلايا النجمية من النوع الثاني في مرض الزهايمر ، كما قد تُرى في اعتلال الدماغ الكبدي

التحقيقات

لا يُمكن تشخيص اعتلال الدماغ الكبدي إلا في حال وجود مرض كبدي مؤكد (النوعان أ و ج) أو تحويلة بابية جهازية (النوع ب)، إذ تتشابه أعراضه مع أعراض اعتلالات الدماغ الأخرى . وللتمييز بينهما، يلزم إجراء اختبارات وظائف كبد غير طبيعية و/أو تصوير بالموجات فوق الصوتية يُشير إلى مرض كبدي، ويُفضل إجراء خزعة من الكبد . [ 4 ] [ 10 ] قد تنشأ أعراض اعتلال الدماغ الكبدي أيضًا من حالات أخرى، مثل النزيف الدماغي والنوبات (وكلاهما أكثر شيوعًا في أمراض الكبد المزمنة). قد يلزم إجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ لاستبعاد النزيف الدماغي، وإذا اشتبه في حدوث نوبات، فقد يُجرى تخطيط كهربية الدماغ (EEG). [ 4 ] من الحالات النادرة التي تُشابه اعتلال الدماغ: التهاب السحايا ، والتهاب الدماغ ، واعتلال دماغ فيرنيكه، وداء ويلسون ؛ ويمكن الاشتباه في هذه الحالات سريريًا وتأكيدها بالفحوصات. [ 10 ] [ 17 ]

يُشخَّص اعتلال الدماغ الكبدي سريريًا، بعد استبعاد الأسباب الأخرى للتشوش الذهني أو الغيبوبة؛ إذ لا يوجد فحص يُشخِّصه أو ينفيه بشكل قاطع. ترتفع مستويات الأمونيا في الدم لدى 90% من الأشخاص، ولكن ليس كل ارتفاع في مستوى الأمونيا في الدم مرتبطًا باعتلال الدماغ. [ 4 ] [ 10 ] عادةً لا يُظهر التصوير المقطعي المحوسب للدماغ أي خلل، باستثناء المرحلة الرابعة من اعتلال الدماغ، حيث قد يظهر تورم الدماغ (الوذمة الدماغية). [ 10 ] لا تُعتبر تقنيات التصوير العصبي الأخرى ، مثل التصوير بالرنين المغناطيسي ، مفيدة حاليًا، على الرغم من أنها قد تُظهر بعض التشوهات. [ 17 ] لا يُظهر تخطيط كهربية الدماغ أي تشوهات واضحة في المرحلة صفر، حتى في حال وجود اعتلال دماغي كبدي طفيف؛ في المراحل الأولى والثانية والثالثة، تظهر موجات ثلاثية الأطوار فوق الفصوص الأمامية تتذبذب بتردد 5  هرتز، وفي المرحلة الرابعة يظهر نشاط موجات دلتا البطيئة . [ 4 ] ومع ذلك، فإن التغيرات في تخطيط الدماغ الكهربائي ليست نموذجية بما يكفي لتكون مفيدة في التمييز بين اعتلال الدماغ الكبدي والحالات الأخرى. [ 17 ]

بمجرد تشخيص اعتلال الدماغ، تُبذل الجهود لاستبعاد الأسباب الكامنة (مثل المذكورة أعلاه في قسم " الأسباب "). يتطلب ذلك إجراء فحوصات دم (اليوريا والكهارل، تعداد الدم الكامل، اختبارات وظائف الكبد)، وعادةً ما يُجرى تصوير بالأشعة السينية للصدر ، وتحليل للبول . في حال وجود استسقاء، قد يلزم إجراء بزل تشخيصي (سحب عينة من السائل بإبرة) لتحديد التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي . [ 4 ]

تصنيف

معايير ويست هافن

يتم تصنيف شدة اعتلال الدماغ الكبدي وفقًا لمعايير ويست هافن، بناءً على مستوى ضعف الاستقلالية، والتغيرات في الوعي، والوظائف الفكرية، والسلوك، والاعتماد على العلاج. [ 4 ] [ 18 ]

  • الدرجة 0 - لا توجد تغييرات واضحة بخلاف انخفاض طفيف محتمل في القدرة الفكرية والتنسيق
  • الصف الأول - نقص طفيف في الوعي؛ شعور بالنشوة أو القلق؛ قصر فترة الانتباه؛ ضعف ​​في أداء عمليات الجمع أو الطرح
  • الصف الثاني - خمول أو لامبالاة ؛ تشوش طفيف في الزمان أو المكان؛ تغير طفيف في الشخصية؛ سلوك غير لائق
  • الدرجة الثالثة - نعاس إلى شبه غيبوبة ، مع الاستجابة للمؤثرات اللفظية؛ ارتباك؛ فقدان التوجه بشكل كبير
  • الصف الرابع - غيبوبة

الأنواع

صورة مجهرية تُظهر تليف الكبد ، وهي حالة غالباً ما تسبق اعتلال الدماغ الكبدي. صبغة ثلاثية الألوان .

تم تقديم تصنيف لاعتلال الدماغ الكبدي في المؤتمر العالمي لأمراض الجهاز الهضمي عام 1998 في فيينا. ووفقًا لهذا التصنيف، يُقسم اعتلال الدماغ الكبدي إلى ثلاثة أنواع: أ، ​​ب، وج، وذلك تبعًا للسبب الكامن وراءه. [ 17 ]

  • يصف النوع أ (الحاد) اعتلال الدماغ الكبدي المرتبط بفشل الكبد الحاد ، والذي يرتبط عادةً بالوذمة الدماغية
  • النوع ب (= التحويلة ) ينتج عن تحويل الدم البابي الجهازي دون وجود مرض كبدي داخلي مصاحب
  • يحدث النوع ج (= تليف الكبد ) لدى الأشخاص المصابين بتليف الكبد - وينقسم هذا النوع إلى اعتلال دماغي عرضي ، ومستمر ، وبسيط.

يُعرَّف مصطلح اعتلال الدماغ البسيط (MHE) بأنه اعتلال دماغي لا يؤدي إلى خلل إدراكي واضح سريريًا، ولكنه يُمكن إثباته من خلال الدراسات العصبية النفسية. [ 17 ] [ 19 ] ولا يزال هذا اكتشافًا مهمًا، إذ ثبت أن اعتلال الدماغ البسيط يُؤثر سلبًا على جودة الحياة ويزيد من خطر التورط في حوادث المرور . [ 20 ]

الحد الأدنى من الاحتراق

يتطلب تشخيص اعتلال الدماغ الكبدي البسيط إجراء اختبارات نفسية عصبية بحكم التعريف. تشمل الاختبارات القديمة اختبار توصيل الأرقام (أ) و(ب) (الذي يقيس سرعة توصيل الأرقام من 1 إلى 20 الموزعة عشوائيًا)، واختبار تصميم المكعبات، واختبار الأرقام والرموز. [ 17 ] في عام 2009، خلصت لجنة من الخبراء إلى أن مجموعات الاختبارات النفسية العصبية التي تهدف إلى قياس مجالات متعددة من الوظائف الإدراكية تكون عمومًا أكثر موثوقية من الاختبارات الفردية، وتميل إلى أن تكون أكثر ارتباطًا بالحالة الوظيفية. يمكن استخدام كل من البطارية المتكررة لتقييم الحالة النفسية العصبية (RBANS) [ 21 ] واختبار متلازمة PSE [ 22 ] لهذا الغرض. [ 19 ] يتضمن اختبار متلازمة PSE، الذي طُوّر في ألمانيا وتم التحقق من صحته في العديد من الدول الأوروبية الأخرى، أدوات تقييم قديمة مثل اختبار توصيل الأرقام. [ 17 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 22 ]

علاج

يُعدّ المصابون باعتلال دماغي حاد (المرحلتان 3 و4) عرضةً لخطر انسداد مجرى الهواء نتيجةً لضعف ردود الفعل الوقائية، مثل رد فعل البلع . وقد يؤدي ذلك إلى توقف التنفس . لذا ، يُنصح بنقل المريض إلى مستوى أعلى من الرعاية التمريضية، كوحدة العناية المركزة ، وغالبًا ما يكون إدخال أنبوب تنفسي ضروريًا لتجنب المضاعفات الخطيرة (مثل الاستنشاق أو الفشل التنفسي). [ 10 ] [ 23 ] كما يُتيح إدخال أنبوب أنفي معدي إمكانية إعطاء المغذيات والأدوية بأمان. [ 4 ]

يعتمد علاج اعتلال الدماغ الكبدي على السبب الكامن المشتبه به (الأنواع أ، ب، أو ج) ووجود أو عدم وجود أسباب كامنة. إذا تطور اعتلال الدماغ في حالة فشل كبدي حاد (النوع أ)، حتى لو كان خفيفًا (الدرجة 1-2)، فهذا يشير إلى احتمال الحاجة إلى زراعة كبد، ويُنصح بنقل المريض إلى مركز متخصص. [ 23 ] قد يظهر اعتلال الدماغ الكبدي من النوع ب لدى من خضعوا لإجراء تحويلة بابية جهازية داخل الكبد (TIPS)؛ وفي معظم الحالات، يزول هذا النوع تلقائيًا أو بالعلاجات الطبية المذكورة أدناه، ولكن في نسبة صغيرة تبلغ حوالي  5%، يلزم إغلاق التحويلة لمعالجة الأعراض. ​​[ 11 ]

في اعتلال الدماغ الكبدي من النوع C، يُعدّ تحديد الأسباب البديلة أو الكامنة وعلاجها أمرًا أساسيًا في الإدارة الأولية. [ 4 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 20 ] ونظرًا لشيوع العدوى كسبب كامن، غالبًا ما تُعطى المضادات الحيوية تجريبيًا (دون معرفة المصدر الدقيق للعدوى وطبيعتها). [ 4 ] [ 11 ] وبمجرد علاج نوبة اعتلال الدماغ بنجاح، قد يلزم اتخاذ قرار بشأن التحضير لزراعة الكبد. [ 20 ]

نظام عذائي

في الماضي، كان يُعتقد أن استهلاك البروتين، حتى بالمستويات الطبيعية، يزيد من خطر الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي. وقد ثبت خطأ هذا الاعتقاد. علاوة على ذلك، يعاني العديد من مرضى الكبد المزمن من سوء التغذية، ويحتاجون إلى كمية كافية من البروتين للحفاظ على وزن ثابت. لذا، يُنصح باتباع نظام غذائي غني بالبروتين والطاقة. [ 4 ] [ 11 ]

أظهرت المكملات الغذائية التي تحتوي على الأحماض الأمينية المتفرعة السلسلة تحسناً في اعتلال الدماغ ومضاعفات أخرى لتليف الكبد. [ 4 ] [ 11 ]

أظهرت بعض الدراسات فائدة تناول البروبيوتيك ("البكتيريا الصحية"). [ 11 ]

اللاكتولوز/اللاكتيتول

اللاكتولوز واللاكتيتول هما سكريات ثنائية لا تُمتص من الجهاز الهضمي. يُعتقد أنهما يُقللان من إنتاج الأمونيا بواسطة البكتيريا، ويجعلان الأمونيا غير قابلة للامتصاص عن طريق تحويلها إلى أيونات الأمونيوم (NH₄⁺ ) ، ويُحسّنان حركة محتويات الأمعاء. تُعطى جرعات تتراوح بين 15 و30 مل ثلاث مرات يوميًا؛ والهدف هو الحصول على 3-5 مرات تبرز لين يوميًا، أو (في بعض الحالات) درجة حموضة البراز أقل من 6.0. [ 4 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 20 ] يمكن أيضًا إعطاء اللاكتولوز عن طريق الحقنة الشرجية ، خاصةً إذا كانت اعتلالات الدماغ شديدة. [ 20 ] لكن في أغلب الأحيان، تُستخدم الحقن الشرجية الفوسفاتية . قد يُخفف هذا الإمساك، وهو أحد أسباب اعتلال الدماغ، ويُحسّن حركة الأمعاء. [ 4 ] 

يُعدّ اللاكتولوز واللاكتيتول مفيدين في علاج اعتلال الدماغ الكبدي، وهما العلاجان الموصى بهما كخط أول. [ 4 ] [ 24 ] لا يبدو أن اللاكتولوز أكثر فعالية من اللاكتيتول في علاج المصابين باعتلال الدماغ الكبدي. [ 24 ] تشمل الآثار الجانبية للاكتولوز واللاكتيتول احتمالية الإصابة بالإسهال ، وانتفاخ البطن ، والغازات ، والغثيان . [ 24 ] في حالات الفشل الكبدي الحاد، لا يزال من غير الواضح ما إذا كان اللاكتولوز مفيدًا. قد يؤثر الانتفاخ، وهو أحد الآثار الجانبية المحتملة، على عملية زراعة الكبد إذا لزم الأمر. [ 23 ]

المضادات الحيوية

قد يُوصى باستخدام المضاد الحيوي ريفاكسيمين بالإضافة إلى اللاكتولوز للمرضى الذين يعانون من تكرار المرض. [ 1 ] وهو مضاد حيوي غير قابل للامتصاص من فئة الريفاميسين . يُعتقد أنه يعمل بطريقة مشابهة للمضادات الحيوية الأخرى، ولكن دون المضاعفات المصاحبة للنيومايسين أو الميترونيدازول . نظرًا لتاريخ استخدام اللاكتولوز الطويل وتكلفته المنخفضة، يُستخدم ريفاكسيمين عادةً كعلاج من الخط الثاني فقط في حال عدم تحمل اللاكتولوز أو عدم فعاليته. عند إضافة ريفاكسيمين إلى اللاكتولوز، قد يكون الجمع بينهما أكثر فعالية من كل مكون على حدة. [ 4 ] يُعد ريفاكسيمين أغلى ثمنًا من اللاكتولوز، ولكن قد يُعوَّض هذا الفرق في التكلفة بانخفاض حالات دخول المستشفى بسبب اعتلال الدماغ. [ 20 ]

يُعدّ كلٌّ من النيوميسين والميترونيدازول من المضادات الحيوية الأخرى المستخدمة لعلاج اعتلال الدماغ الكبدي. [ 25 ] ويستند استخدامهما إلى أن الأمونيا وغيرها من الفضلات تُنتجها وتحوّلها بكتيريا الأمعاء، وأن قتل هذه البكتيريا من شأنه أن يقلل من إنتاج هذه الفضلات. وقد تم اختيار النيوميسين لانخفاض امتصاصه المعوي ، إذ قد يُسبب النيوميسين والمضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية المماثلة فقدان السمع والفشل الكلوي عند استخدامها عن طريق الحقن . وقد أظهرت دراسات لاحقة أن النيوميسين يُمتص بالفعل عند تناوله عن طريق الفم ، مما يؤدي إلى مضاعفات. وبالمثل، يُستخدم الميترونيدازول بشكل أقل شيوعًا لأن الاستخدام المطوّل له قد يُسبب تلفًا عصبيًا ، بالإضافة إلى آثار جانبية هضمية. [ 4 ]

إل -أورنيثين وإل - أسبارتات

يُخفّض مزيج ل -أورنيثين ول - أسبارتات (LOLA) مستوى الأمونيا في دم الشخص. [ 26 ] تشير أدلة ضعيفة جدًا من التجارب السريرية إلى أن علاج LOLA قد يُفيد الأشخاص المصابين باعتلال الدماغ الكبدي. [ 26 ] يُخفّض LOLA مستويات الأمونيا عن طريق زيادة إنتاج اليوريا من خلال دورة اليوريا ، وهي مسار أيضي يُزيل الأمونيا بتحويلها إلى مادة اليوريا المتعادلة. [ 27 ] يمكن الجمع بين LOLA واللاكتولوز و/أو الريفاكسيمين إذا لم تكن هذه الأدوية وحدها فعّالة في السيطرة على الأعراض. ​​[ 4 ]

علم الأوبئة والتنبؤات

في مرضى تليف الكبد، يبلغ خطر الإصابة باعتلال الدماغ الكبدي 20% سنويًا، وفي أي وقت، تظهر على حوالي 30-45% من مرضى تليف الكبد علامات واضحة لاعتلال الدماغ. وتتراوح نسبة انتشار اعتلال الدماغ الكبدي البسيط الذي يمكن الكشف عنه من خلال الاختبارات العصبية النفسية الرسمية بين 60-80%، مما يزيد من احتمالية الإصابة باعتلال الدماغ الواضح في المستقبل. [ 20 ] وبمجرد حدوث اعتلال الدماغ الكبدي، يتحدد مآل المرض بشكل كبير من خلال مؤشرات أخرى لفشل الكبد، مثل مستويات الألبومين (بروتين ينتجه الكبد)، وزمن البروثرومبين (اختبار للتخثر يعتمد على البروتينات التي ينتجها الكبد)، ووجود الاستسقاء ، ومستوى البيليروبين (ناتج تحلل الهيموجلوبين الذي يقترن ويُفرز من الكبد). إلى جانب شدة اعتلال الدماغ، تم دمج هذه المؤشرات في مقياس تشايلد-بوغ ؛ يحدد هذا المقياس معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد وعامين، وقد يساعد في اتخاذ قرار بشأن إجراء عملية زرع الكبد. [ 17 ]

في حالات الفشل الكبدي الحاد، يُعدّ تطور اعتلال الدماغ الحاد مؤشراً قوياً على ارتفاع معدل الوفيات على المدى القصير، وهو يكاد يكون بنفس أهمية طبيعة السبب الكامن وراء الفشل الكبدي في تحديد مآل المرض. تاريخياً، كانت المعايير الشائعة الاستخدام لزراعة الكبد، مثل معايير كلية كينغز ، محدودة الفائدة، وتُحذّر الإرشادات الحديثة من الاعتماد المفرط على هذه المعايير. يُشير ظهور اعتلال الدماغ الكبدي لدى مرضى داء ويلسون (تراكم النحاس الوراثي) والتسمم بالفطر إلى الحاجة المُلحة لزراعة الكبد. [ 23 ]

تاريخ

ربما وصف أبقراط الكوسي ( حوالي 460-370  قبل الميلاد) في العصور القديمة ظهور اضطرابات سلوكية لدى المصابين باليرقان. [ 22 ] [ 28 ] كما أقرّ كلٌّ من سيلسوس وجالينوس (في القرنين الأول والثالث الميلاديين على التوالي) بهذه الحالة. وقدّمت العديد من الدراسات الحديثة وصفًا للصلة بين أمراض الكبد والأعراض العصبية والنفسية في القرنين الثامن عشر والتاسع عشر؛ فعلى سبيل المثال، ذكر جيوفاني باتيستا مورغاني (1682-1771) في عام 1761 أنها حالة متفاقمة. [ 28 ]

في خمسينيات القرن العشرين، سردت عدة تقارير العديد من التشوهات التي سبق الإبلاغ عنها، وأكدت النظرية المطروحة سابقًا بأن الخلل الأيضي وتحويل الدم البابي الجهازي هما الآليتان الأساسيتان وراء اعتلال الدماغ الكبدي، وأن المركبات الغنية بالنيتروجين مصدرها الأمعاء. [ 22 ] [ 29 ] أجرت البروفيسورة ديم شيلا شيرلوك (1918-2001) العديد من هذه الدراسات في كلية الدراسات الطبية العليا الملكية في لندن ، ولاحقًا في مستشفى رويال فري . وقد بحثت المجموعة نفسها في تقييد البروتين [ 28 ] والنيومايسين. [ 30 ]

صاغ البروفيسور هارولد كون (1925-2011) وزملاؤه في جامعة ييل تصنيف ويست هافن أثناء بحثهم في الفعالية العلاجية للاكتولوز. [ 17 ] [ 31 ] [ 32 ]

مراجع

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ويجديكس، إي إف (27 أكتوبر 2016). "اعتلال الدماغ الكبدي". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 375 (17): 1660-1670 . doi : 10.1056/NEJMra1600561 . PMID 27783916 . 
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 "اعتلال الدماغ الكبدي" . GARD . 2016. مؤرشف من الأصل في 5 يوليو 2017. تم الاطلاع عليه في 30 يوليو 2017 .
  3. 1 2 "اعتلال الدماغ الكبدي" . كليفلاند كلينك . تم الاطلاع عليه في 9 يونيو 2022 .
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 كاش دبليو جيه، ماكونفيل بي، ماكديرموت إي، ماكورميك بي إيه، كاليندر إم إي، ماكدوغال إن آي (يناير 2010). "المفاهيم الحالية في تقييم وعلاج اعتلال الدماغ الكبدي" . مجلة QJM . 103 (1): 9-16 . doi : 10.1093/qjmed/hcp152 . PMID 19903725 . 
  5. 1 2 ستار، إس بي؛ راينز، دي (15 ديسمبر 2011). "تليف الكبد: التشخيص والإدارة والوقاية". طبيب الأسرة الأمريكي . 84 (12): 1353-9 . PMID 22230269 . 
  6. 1 2 3 "اعتلال الدماغ البابي الجهازي - اضطرابات الكبد والقنوات الصفراوية" . دليل ميرك الطبي - الطبعة المهنية . تم الاطلاع عليه بتاريخ 25 سبتمبر 2019 .
  7. 1 2 فيري، فريد ف. (2017). كتاب فيري الإلكتروني للمستشار السريري 2018: 5 كتب في كتاب واحد . إلسيفير للعلوم الصحية. ص 577. ISBN  978-0-323-52957-0تمت أرشفة النسخة الأصلية بتاريخ 30-07-2017 .
  8. ↑ "الاتجاهات الواقعية والتوقعات المستقبلية لانتشار تليف الكبد والاعتلال الدماغي الكبدي بين البالغين المؤمن عليهم تجارياً وعبر برنامج الرعاية الطبية (Medicare) في الولايات المتحدة" . www.analysisgroup.com . تاريخ الاطلاع: 11 نوفمبر 2025 .
  9. ^ بومغارتن، توماس ج.؛ نيوجيباور، جوليا؛ أولتزشنر، جورج؛ فولنباخ، نور دنيز؛ كيرشيس، جيرالد. هوسينغر، ديتر. لانج، يواكيم. ويتساك، هانز يورج؛ بوتز، ماركوس. شنيتزلر، ألفونس (2018). "ربط تردد ذروة نطاق ألفا القذالي، والدقة الزمنية البصرية، ومستويات GABA القذالية لدى المشاركين الأصحاء ومرضى اعتلال الدماغ الكبدي" . الصورة العصبية: السريرية . 20 : 347-356 . دوى : 10.1016/j.nicl.2018.08.013 . بمك 6090010 . بميد 30109194 .  
  10. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 تشونغ آر تي، بودولسكي دي كيه (2005). "تليف الكبد ومضاعفاته". في كاسبر دي إل، براونوالد إي، فوتشي إيه إس، وآخرون (محررون). مبادئ هاريسون في الطب الباطني ( الطبعة السادسة عشرة). نيويورك، نيويورك: ماكجرو هيل. الصفحات 1858-1869 . ISBN    978-0-07-139140-5.
  11. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 سوندارام ف، شيخ أو إس (يوليو 2009). "اعتلال الدماغ الكبدي: الفيزيولوجيا المرضية والعلاجات الناشئة". مجلة الطب السريري لأمريكا الشمالية . 93 (4): 819-36 ، السابع. doi : 10.1016/j.mcna.2009.03.009 . PMID 19577116 . 
  12. ↑ فاروق، فايزة؛ دين، خافييرا صاحب؛ خان علي م. نقفي، سيدة؛ شجوفتا، شانيلا؛ محيط ، عبد (22 أغسطس 2017). "اعتلال الدماغ الناتج عن الفالبروات" . كيوريوس . 9 (8)هـ1593. دوى : 10.7759/cureus.1593 . بمك 5650254 . بميد 29062625 .  
  13. ↑ خان س، تودور سميث س، ويليامسون ب، ساتون ر (2006). "التحويلات البابية الجهازية مقابل العلاج التنظيري لنزيف الدوالي المتكرر لدى مرضى تليف الكبد" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2006 (4) CD000553. doi : 10.1002/14651858.CD000553.pub2 . PMC 7045742. PMID 17054131 .  
  14. ↑ صعب س، نيتو ج م، لويس س ك، رونيون ب أ (2006). "مقارنة بين إجراء تحويلة بابية جهازية داخل الكبد (TIPS) وبزل البطن لمرضى تليف الكبد المصابين بالاستسقاء المقاوم للعلاج" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2010 (4) CD004889. doi : 10.1002/14651858.CD004889.pub2 . PMC 8855742. PMID 17054221 .  
  15. ↑ رايان جيه إم، وشوكروس دي إل (2011). "اعتلال الدماغ الكبدي". الطب . 39 (10): 617-620 . doi : 10.1016/j.mpmed.2011.07.008 .
  16. ↑ ثومبورو، ك.ك.؛ ديمان، ر.ك.؛ فاسيشت، ر.ك.؛ تشاكرابورتي، أ.؛ باتروورث، ر.ف.؛ بوشين، إ.؛ ديجاردان، ب.؛ جويال، س.؛ شارما، ن.؛ دوسيجا، أ.؛ تشاولا، ي. (مارس 2014). " يتغير التعبير عن جينات الخلايا النجمية المشفرة للبروتينات المتورطة في الإثارة العصبية ووذمة الدماغ بعد الفشل الكبدي الحاد" . مجلة الكيمياء العصبية . 128 (5): 617-27 . doi : 10.1111/jnc.12511 . PMID 24164438. S2CID 21367707 .  
  17. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 فيرينسي ب، لوكوود أ، مولين ك، تارتر ر، فايسنبورن ك، بلي أ (2002). "اعتلال الدماغ الكبدي - التعريف، والتسمية، والتشخيص، والقياس الكمي: التقرير النهائي لفريق العمل في المؤتمر العالمي الحادي عشر لأمراض الجهاز الهضمي، فيينا، 1998" . علم الكبد . 35 (3): 716-21 . doi : 10.1053/jhep.2002.31250 . PMID 11870389. S2CID 7929620 .  
  18. ↑ "اعتلال الدماغ الكبدي" . مكتبة ليكتوري للمفاهيم الطبية . تم الاطلاع عليه بتاريخ 9 يوليو 2021 .
  19. راندولف سي، هيلسابيك آر، كاتو إيه، وآخرون ( مايو 2009). "التقييم العصبي النفسي لاعتلال الدماغ الكبدي: إرشادات ممارسة الجمعية الدولية لاعتلال الدماغ الكبدي" . مجلة الكبد الدولية . 29 (5): 629-35 . doi : 10.1111/j.1478-3231.2009.02009.x . PMID 19302444. S2CID 30313260 .   
  20. 1 2 3 4 5 6 7 8 باجاج جيه ​​إس (مارس 2010). "مقال مراجعة: الإدارة الحديثة لاعتلال الدماغ الكبدي". علم الأدوية والعلاج الغذائي. 31 ( 5): 537-47 . doi : 10.1111/j.1365-2036.2009.04211.x . PMID 20002027. S2CID 10976362 .  
  21. ↑ راندولف سي، تيرني إم سي، موهر إي، تشيس تي إن (يونيو 1998). "البطارية القابلة للتكرار لتقييم الحالة العصبية النفسية (RBANS): الصلاحية السريرية الأولية". مجلة علم النفس العصبي السريري والتجريبي . 20 (3): 310-319 . doi : 10.1076/jcen.20.3.310.823 . PMID 9845158 . 
  22. 1 2 3 4 فايسنبورن ك، إينين جيه سي، شوميروس هـ، روكيرت ن، هيكر هـ (مايو 2001). "التوصيف العصبي النفسي لاعتلال الدماغ الكبدي" . مجلة علم الكبد . 34 (5): 768-773 . doi : 10.1016/S0168-8278(01)00026-5 . PMID 11434627 . 
  23. 1 2 3 4 بولسون ج، لي دبليو إم (مايو 2005). "ورقة موقف الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد: إدارة الفشل الكبدي الحاد" . علم الكبد . 41 (5): 1179-97 . doi : 10.1002/hep.20703 . PMID 15841455. S2CID 6216605 .  
  24. 1 2 3 غلود، ليز لوت؛ فيلستروب، هندريك؛ مورغان، مارشا ي. (2016-05-06). "السكريات الثنائية غير القابلة للامتصاص مقابل العلاج الوهمي/عدم التدخل، واللاكتولوز مقابل اللاكتيتول للوقاية من اعتلال الدماغ الكبدي وعلاجه لدى مرضى تليف الكبد" . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 2016 (5) CD003044. doi : 10.1002/14651858.CD003044.pub4 . ISSN 1469-493X . PMC 7004252. PMID 27153247 .   
  25. ↑ فيرينسي، ب . (مايو 2017). "اعتلال الدماغ الكبدي" . تقرير أمراض الجهاز الهضمي . 5 (2): 138-147 . doi : 10.1093/gastro/gox013 . PMC 5421503. PMID 28533911 .  
  26. 1 2 جوه، إي تينغ؛ ستوكس، كارولين س.؛ سيدو، سانديب س.؛ فيلستروب، هندريك؛ غلوود، ليز لوت؛ مورغان، مارشا ي. (15 مايو 2018). "L-أورنيثين L-أسبارتات للوقاية من اعتلال الدماغ الكبدي وعلاجه لدى مرضى تليف الكبد" ( ملف PDF) . قاعدة بيانات كوكرين للمراجعات المنهجية . 5 (6) CD012410. doi : 10.1002/14651858.CD012410.pub2 . ISSN 1469-493X . PMC 6494563. PMID 29762873 .   
  27. ↑ كيرتشيسكورسيدينغ، جي؛ لوث، إس (2019). "الخصائص الحركية الدوائية والديناميكية الدوائية لـ ل-أورنيثين ل-أسبارتات (LOLA) في اعتلال الدماغ الكبدي" . الأدوية . 79 ( 1): 23-29 . doi : 10.1007/s40265-018-1023-2 . PMC 6416235. PMID 30706424 .  
  28. 1 2 3 سامرسكيل، دبليو إتش، ديفيدسون، إي إيه، شيرلوك، إس، شتاينر، آر إي (أبريل 1956). "المتلازمة العصبية والنفسية المصاحبة لتليف الكبد ودوران الدم البابي الجانبي الواسع". مجلة الطب الفصلية . 25 (98): 245-266 . PMID 13323252 . 
  29. ↑ شيرلوك إس، سامرسكيل دبليو إتش، وايت إل بي، فير إي إيه (سبتمبر 1954). "اعتلال الدماغ البابي الجهازي؛ المضاعفات العصبية لأمراض الكبد". لانسيت . 264 (6836): 453-457 . doi : 10.1016/S0140-6736(54)91874-7 . PMID 13193045 . 
  30. ↑ لاست بي إم، شيرلوك إس (فبراير 1960). "الامتصاص الجهازي للنيومايسين المُتناول عن طريق الفم في أمراض الكبد". مجلة نيو إنجلاند الطبية . 262 (8): 385-389 . doi : 10.1056/NEJM196002252620803 . PMID 14414396 . 
  31. ↑ كون إتش أو، ليفي سي إم، فلاهسيفيتش زد آر، وآخرون (1977). "مقارنة اللاكتولوز والنيومايسين في علاج اعتلال الدماغ البابي الجهازي المزمن. تجربة سريرية مزدوجة التعمية مضبوطة" . مجلة أمراض الجهاز الهضمي . 72 (4 الجزء 1): 573-83 . doi : 10.1016/S0016-5085(77)80135-2 . PMID 14049 .  
  32. ↑ بوير جيه إل، غارسيا-تساو جي، غروسمان آر جيه (فبراير 2012). "في ذكرى: هارولد أو. كون، دكتور في الطب" . علم الكبد . 55 (2): 658-9 . doi : 10.1002/hep.25550 . S2CID 85090164 .