نزيف مهبلي

نزيف مهبلي
تم إجراء تصوير الرحم بالموجات فوق الصوتية بسبب النزيف بعد انقطاع الطمث. في الصور المتسلسلة، تكون السلائل أكثر ثباتًا من الحطام المتحرك بحرية داخل تجويف الرحم والذي يظهر في الصورة.
التخصص	طب النساء

النزيف المهبلي هو أي خروج للدم من المهبل . وقد ينشأ هذا النزيف من الرحم أو جدار المهبل أو عنق الرحم . ^{[1] وبشكل عام، يكون النزيف إما جزءًا من} الدورة الشهرية الطبيعية أو ناتجًا عن مشاكل هرمونية أو مشاكل أخرى في الجهاز التناسلي، مثل النزيف الرحمي غير الطبيعي .

النزيف المهبلي الشهري المنتظم خلال سنوات الإنجاب، الحيض ، هو عملية فسيولوجية طبيعية. خلال سنوات الإنجاب، يجب تقييم النزيف الذي يكون شديد الغزارة ( نزيف الطمث الغزير أو نزيف الحيض الغزير)، والذي يحدث بين فترات الحيض الشهرية ( نزيف بين الحيض )، والذي يحدث بشكل متكرر أكثر من كل 21 يومًا ( نزيف الرحم غير الطبيعي )، والذي يحدث بشكل غير متكرر ( قلة الطمث )، أو يحدث بعد الجماع المهبلي ( نزيف ما بعد الجماع ). ^{[2] [3]}

تختلف أسباب النزيف المهبلي غير الطبيعي حسب العمر، ^[4] ويمكن أن يكون هذا النزيف علامة على حالات طبية محددة تتراوح من اختلال التوازن الهرموني أو انقطاع التبويض إلى الخباثة ( سرطان عنق الرحم أو سرطان المهبل أو سرطان الرحم ). ^[2] في الأطفال الصغار أو كبار السن الذين يعانون من ضعف الإدراك، قد لا يكون مصدر النزيف واضحًا، وقد يكون من المسالك البولية ( بيلة دموية ) أو المستقيم وليس المهبل، على الرغم من أن معظم النساء البالغات يمكنهن تحديد موقع النزيف. ^{[5] عندما يحدث النزيف المهبلي عند} الأطفال قبل سن البلوغ أو عند النساء بعد انقطاع الطمث ، فإنه يحتاج دائمًا إلى عناية طبية. ^{[6] [7] [5]}

يمكن أن يكون النزيف المهبلي أثناء الحمل أمرًا طبيعيًا، وخاصة في بداية الحمل . ^[8] ومع ذلك، قد يشير النزيف أيضًا إلى مضاعفات الحمل التي تحتاج إلى معالجة طبية. ^[8] أثناء الحمل، عادةً ما يكون النزيف مرتبطًا بالحمل نفسه، ولكن ليس دائمًا.

يعتمد علاج النزيف المهبلي على السبب المحدد، والذي يمكن تحديده غالبًا من خلال التاريخ الطبي الشامل والاختبارات البدنية والطبية. ^[9]

تم تحديد معايير الدورة الشهرية الطبيعية نتيجة لعملية دولية مصممة لتبسيط المصطلحات والتعريفات الخاصة باضطرابات النزيف الحيضي. ^{[10] [11]} تختلف أسباب النزيف المهبلي غير الطبيعي حسب العمر. ^[4]

يعد النزيف عند الأطفال أمرًا مثيرًا للقلق إذا حدث قبل الوقت المتوقع لبدء الحيض وفي غياب النمو البلوغي المناسب. يستحق النزيف قبل بداية النمو البلوغي التقييم. يمكن أن ينتج عن أسباب محلية أو من عوامل هرمونية. ^{[6] [7]} عند الأطفال، قد يكون من الصعب تحديد مصدر النزيف، وقد ينشأ النزيف "المهبلي" في الواقع من المثانة أو مجرى البول، أو من المستقيم. ^[12]

النزيف المهبلي في الأسبوع الأول من الحياة بعد الولادة هو ملاحظة شائعة، ويناقش أطباء الأطفال هذا الأمر عادةً مع الأمهات الجدد في وقت الخروج من المستشفى. ^{[13] [14] أثناء الطفولة، يعد وجود} جسم غريب في المهبل أحد الأسباب الأكثر شيوعًا للنزيف المهبلي والذي قد يكون ناتجًا عن الاستكشاف الذاتي الطبيعي أو يمكن أن يكون مؤشرًا على الاعتداء الجنسي. غالبًا ما يرتبط هذا بألم الحوض أو الإفرازات الكريهة أو التهابات المسالك البولية التناسلية المتكررة. ^[7] تشمل الأسباب الأخرى الصدمة (سواء كانت عرضية أو غير عرضية، مثل الاعتداء الجنسي على الأطفال أو التحرش بهم )، وهبوط مجرى البول، والعدوى المهبلية ( التهاب المهبل )، وقرحة الفرج ، وأمراض الجلد الفرجية مثل تصلب الحزاز ، ونادرًا ما يكون ورمًا (أورام مهبلية حميدة أو خبيثة، أو أورام المبيض المنتجة للهرمونات). تشمل الأسباب الهرمونية البلوغ المبكر المركزي ، أو البلوغ المبكر المحيطي ( متلازمة ماكيون-ألبرايت )، أو قصور الغدة الدرقية الأولي . ^{[15] [16]}

تعد إصابة الجهاز البولي التناسلي أيضًا سببًا شائعًا، وغالبًا ما تكون السبب الأكثر شيوعًا لدخول المستشفى أو زيارة قسم الطوارئ بسبب النزيف المهبلي قبل البلوغ، حيث تشكل ما يصل إلى 45٪ من هذه الحالات. ^[7] إصابة الجهاز البولي التناسلي الأكثر شيوعًا هي إصابة الفخذ، والتي تحدث غالبًا أثناء السقوط، وغالبًا على حافة حادة، ويمكن أن تسبب تمزقات بين طيات الشفرين. ^[7]

في حين أن النزيف المهبلي عند الأطفال عادة ما يكون مثيرًا للقلق بالنسبة للوالدين، فإن معظم الأسباب حميدة، على الرغم من أن الإساءة الجنسية أو الورم مهمان بشكل خاص لاستبعادهما. قد يكون الفحص تحت التخدير ضروريًا لاستبعاد وجود جسم غريب أو ورم مهبلي، على الرغم من أنه يمكن أحيانًا استخدام الأدوات المصممة لتنظير الرحم في العيادة عند الأطفال الذين يعانون من التخدير الموضعي لتنظير المهبل في العيادة، مما يستبعد الحاجة إلى التخدير أو التخدير العام ووقت غرفة العمليات. ^[17]

في النساء قبل انقطاع الطمث، يمكن أن يكون النزيف من الرحم، أو من الآفات الفرجية أو المهبلية، أو من عنق الرحم. ^[18] يمكن إجراء فحص أمراض النساء لتحديد مصدر النزيف. قد يحدث النزيف أيضًا نتيجة لمضاعفات الحمل، مثل الإجهاض التلقائي ( الإجهاض التلقائي )، أو الحمل خارج الرحم ، أو النمو غير الطبيعي للمشيمة، حتى لو لم تكن المرأة على علم بالحمل. ^[18] يجب وضع هذا الاحتمال في الاعتبار فيما يتعلق بالتشخيص والإدارة.

بشكل عام، تشمل أسباب النزيف الرحمي غير الطبيعي لدى النساء قبل انقطاع الطمث غير الحوامل الأورام الليفية ، والسلائل ، والاضطرابات الهرمونية مثل متلازمة تكيس المبايض (PCOS)، واضطرابات تخثر الدم ، والسرطان. يمكن أن تؤدي العدوى مثل التهاب عنق الرحم أو مرض التهاب الحوض (PID) أيضًا إلى نزيف مهبلي. النزيف بعد الجماع هو النزيف الذي يحدث بعد الجماع. أخيرًا، تشمل الآثار الجانبية الطبيعية والشائعة لمنع الحمل النزيف المهبلي. ^[2]

تم تطوير دليل سريري أكثر تحديدًا، يسمى نظام PALM-COEIN، بواسطة FIGO (الاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد) لتصنيف أسباب النزيف الرحمي غير الطبيعي. ^[19] يرمز هذا الاختصار إلى P olyp، و A denomyosis، و L eiomyoma، و M alignancy and Hyperplasia، و C oagulopathy، و O vulatory Disorders، و E endometrial Disorders، و I atrogenic Causes، و N ot Classified. أوصت مجموعة اضطرابات الدورة الشهرية FIGO، بمدخلات من خبراء دوليين، بوصف مبسط للنزيف غير الطبيعي يتجاهل المصطلحات غير الدقيقة مثل غزارة الطمث ، وغزارة النزيف الرحمي ، وفرط الطمث ، والنزيف الرحمي غير الطبيعي (DUB) لصالح أوصاف إنجليزية واضحة للنزيف تصف النزيف المهبلي من حيث انتظام الدورة الشهرية وتكرارها ومدتها وحجمها. ^[20]

ترتبط أسباب PALM بأسباب بنيوية وتشريحية ونسيجية مرضية في الرحم يمكن تقييمها باستخدام تقنيات التصوير مثل الموجات فوق الصوتية أو الخزعة لعرض أنسجة الآفة. ^[21] لا ترتبط أسباب COEIN للنزيف غير الطبيعي بالأسباب البنيوية. ^[21]

PALM - الأسباب البنيوية للنزيف الرحمي

• الزوائد اللحمية: الزوائد اللحمية هي أورام حميدة يتم اكتشافها عادة أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية لأمراض النساء ويتم تأكيدها باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية باستخدام محلول ملحي أو تنظير الرحم ، وغالبًا ما يتم ذلك بالاشتراك مع خزعة من بطانة الرحم لتوفير تأكيد نسيجي . تكون الزوائد اللحمية في عنق الرحم مرئية أثناء الفحص النسائي باستخدام منظار المهبل ، وغالبًا ما يمكن إزالتها بإجراء بسيط في العيادة.
• الانتباذ البطاني الرحمي: الانتباذ البطاني الرحمي هو حالة تتواجد فيها الغدد البطانية داخل عضلة الرحم (عضلة الرحم)، وقد تم مناقشة آلية حدوث النزيف غير الطبيعي والتسبب في حدوثه. ^[22]
• الورم الليفي العضلي (الأورام الليفية): الورم الليفي العضلي الرحمي ، والذي يُطلق عليه عادةً الأورام الليفية الرحمية، شائع، ومعظم الأورام الليفية لا تظهر عليها أعراض. ^​​[4] قد لا يكون وجود الأورام الليفية العضلية سببًا للنزيف غير الطبيعي، على الرغم من أن الأورام الليفية الموجودة تحت الغشاء المخاطي هي الأكثر احتمالية للتسبب في نزيف غير طبيعي. ^[21]
• الخباثة (ما قبل السرطان والسرطان): تشمل فئة الخباثة وفرط التنسج في نظام PALM-COEIN الأورام الخبيثة في الجهاز التناسلي، بما في ذلك سرطانات الفرج والمهبل وعنق الرحم والرحم . فرط تنسج بطانة الرحم ، المدرج في فئة PALM للنزيف غير الطبيعي، أكثر شيوعًا عند النساء المصابات بالسمنة أو اللاتي لديهن تاريخ من انقطاع التبويض المزمن. عندما يرتبط فرط تنسج بطانة الرحم بخلايا غير نمطية، يمكن أن يتطور إلى سرطان أو يحدث بالتزامن معها. ^[4] في حين أن فرط تنسج بطانة الرحم وسرطان بطانة الرحم يحدثان بشكل شائع بين النساء بعد انقطاع الطمث ، فإن معظم مريضات سرطان بطانة الرحم يعانين من نزيف غير طبيعي، وبالتالي يجب أخذ التشخيص في الاعتبار عند النساء خلال سنوات الإنجاب. ^{[4] [21]}

COEIN - الأسباب غير البنيوية للنزيف الرحمي

• اضطرابات تخثر الدم: يمكن أن يكون النزيف الغزير أثناء الدورة الشهرية مرتبطًا باضطرابات تخثر الدم . ^[23] مرض فون ويلبراند هو أكثر اضطرابات تخثر الدم شيوعًا، ومعظم النساء المصابات بمرض فون ويلبراند يعانين من نزيف حيضي غزير. ^[23] من النساء المصابات بنزيف حيضي غزير، قد يعاني ما يصل إلى 20٪ منهن من اضطراب النزيف. ^[24] النزيف الحيضي الغزير منذ بداية الحيض هو أحد الأعراض الشائعة لدى النساء المصابات باضطرابات النزيف، وفي الدراسات الاسترجاعية، تم العثور على اضطرابات النزيف في ما يصل إلى 62٪ من المراهقات المصابات بنزيف حيضي غزير. ^[25]
• خلل التبويض: يعد خلل التبويض أو انقطاع التبويض سببًا شائعًا للنزيف غير الطبيعي الذي قد يؤدي إلى نزيف غير منتظم وغير متوقع، بالإضافة إلى اختلافات في كمية التدفق بما في ذلك النزيف الشديد. تشمل الأسباب الغدد الصماء أو الهرمونية لاضطرابات التبويض متلازمة تكيس المبايض (PCOS)، واضطرابات الغدة الدرقية ، وفرط برولاكتين الدم ، والسمنة، واضطرابات الأكل بما في ذلك فقدان الشهية العصبي أو الشره المرضي ، أو اختلال التوازن بين التمارين الرياضية وتناول السعرات الحرارية. ^[26]
• بطانة الرحم: تشمل أسباب النزيف غير الطبيعي في بطانة الرحم عدوى بطانة الرحم، التهاب بطانة الرحم ، والذي قد يحدث بعد الإجهاض (الإجهاض التلقائي) أو الولادة، أو قد يكون مرتبطًا بعدوى تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي في الرحم أو قناتي فالوب أو الحوض والتي تسمى عمومًا مرض التهاب الحوض (PID). قد تتعلق أسباب أخرى للنزيف غير الطبيعي في بطانة الرحم بالطرق التي يشفي بها بطانة الرحم نفسه أو تطور الأوعية الدموية. ^[21]
• الأسباب المرضية (الناجمة عن العلاج الطبي أو الإجراءات): السبب المرضي الأكثر شيوعًا للنزيف غير الطبيعي يتعلق بالعلاج بالأدوية الهرمونية مثل حبوب منع الحمل، واللصقات، والحلقات، والحقن، والغرسات، واللولب الرحمي. يمكن أن يسبب العلاج الهرموني لعلاج أعراض انقطاع الطمث أيضًا نزيفًا غير طبيعي. يُطلق على النزيف غير المجدول الذي يحدث أثناء مثل هذا العلاج الهرموني " نزيف اختراقي " (BTB). قد ينتج النزيف الاختراقي عن الاستخدام غير المنتظم للعلاج الهرموني، على الرغم من أنه في الأشهر الأولى بعد بدء استخدام إحدى الوسائل، قد يحدث حتى مع الاستخدام المثالي، وقد يؤثر في النهاية على الالتزام بنظام الدواء. ^[27] يكون خطر النزيف الاختراقي مع موانع الحمل الفموية أكبر إذا تم تفويت الحبوب. ^[28]
• غير مصنف: تتضمن فئة غير مصنفة في نظام PALM-COEIN الحالات التي قد تكون نادرة، أو التي لم يتم تحديد مساهمتها في النزيف غير الطبيعي أو فهمها جيدًا. ^[21]

يحدث النزيف المهبلي خلال 15-25٪ من حالات الحمل في الثلث الأول من الحمل . ^[29] ومن بين هؤلاء، ينتهي الأمر بالإجهاض في النصف ويصل الجنين إلى نهايته في النصف الآخر. ^[30] هناك عدد من الأسباب بما في ذلك المضاعفات التي تصيب المشيمة ، مثل انفصال المشيمة والمشيمة المنزاحة . تشمل الأسباب الأخرى الإجهاض والحمل خارج الرحم والحمل العنقودي وعنق الرحم غير الكفء وتمزق الرحم والولادة المبكرة . ^[31] قد يكون النزيف في بداية الحمل علامة على الإجهاض المهدد أو غير المكتمل . في الثلث الثاني أو الثالث من الحمل، قد تنزف المشيمة المنزاحة (المشيمة التي تغطي عنق الرحم جزئيًا أو كليًا) بشدة. غالبًا ما يرتبط انفصال المشيمة بنزيف الرحم بالإضافة إلى آلام الرحم. ^[32]

يمكن أن يكون النزيف المهبلي أثناء الحمل أمرًا طبيعيًا، وخاصة في بداية الحمل . يمكن أن يكون النزيف الخفيف في وقت مبكر من الحمل نتيجة لزرع البويضة المخصبة في الرحم. بالإضافة إلى ذلك، أثناء الحمل، يزداد إمداد عنق الرحم بالدم، مما قد يتسبب في أن يصبح عنق الرحم أكثر تفتتًا وينزف بسهولة أكبر من عنق الرحم لدى المرأة غير الحامل. وبسبب هذا، يمكن أن يكون بعض النزيف الخفيف بعد الجماع أمرًا طبيعيًا. ومع ذلك، قد يشير النزيف أيضًا إلى مضاعفات الحمل التي يجب معالجتها طبيًا وأي نزيف مهبلي أثناء الحمل يجب أن يدفع إلى الاتصال بمقدم خدمات التوليد للمريضة. ^[33]

في حين أن العديد من أسباب النزيف قبل انقطاع الطمث لا تزال تنطبق على النساء في سن اليأس، إلا أن هناك سببًا إضافيًا للنزيف الرحمي غير الطبيعي في هذه الفئة من النساء، وهو التغيرات الهرمونية. فعند سن الأربعين تقريبًا، تبدأ هرمونات النساء في التغير، وقد يتسبب هذا في اختلاف في أنماط الدورة الشهرية. وقد يستمر هذا لسنوات، حيث تستمر فترات الحيض لفترات مختلفة وتأتي على فترات مختلفة. ويعتبر انقطاع الطمث كاملاً بعد مرور 12 شهرًا دون حدوث الدورة الشهرية لدى المرأة. ^[34]

ضمور بطانة الرحم والأورام الليفية الرحمية وسرطان بطانة الرحم هي أسباب شائعة للنزيف المهبلي بعد انقطاع الطمث. حوالي 10٪ من الحالات ترجع إلى سرطان بطانة الرحم. ^[35] الأورام الليفية الرحمية هي أورام حميدة تتكون من خلايا العضلات والأنسجة الأخرى الموجودة في جدار الرحم وحوله . [ ^36] لا تعاني النساء المصابات بالأورام الليفية دائمًا من أعراض، لكن بعضهن يعانين من نزيف مهبلي بين فترات الحيض وألم أثناء ممارسة الجنس وآلام أسفل الظهر. ^[37]

يمكن غالبًا تمييز سبب النزيف على أساس تاريخ النزيف والفحص البدني والاختبارات الطبية الأخرى حسب الاقتضاء. يشمل الفحص البدني لتقييم النزيف المهبلي عادةً تصور عنق الرحم باستخدام منظار ، وفحص ثنائي اليدين ، وفحص مستقيمي مهبلي . تركز هذه على إيجاد مصدر النزيف والبحث عن أي تشوهات يمكن أن تسبب النزيف. بالإضافة إلى ذلك، يتم فحص البطن وجسها للتأكد مما إذا كان النزيف من أصل بطني. عادةً ما يتم إجراء اختبار الحمل أيضًا. ^[38] إذا كان النزيف مفرطًا أو مطولًا، فقد يكون تعداد الدم الكامل مفيدًا للتحقق من فقر الدم . قد يتعين فحص بطانة الرحم غير الطبيعية عن طريق تنظير الرحم مع خزعة أو توسيع وكحت .

في عام 2011، اعترف الاتحاد الدولي لأمراض النساء والتوليد (FIGO) بنظامين مصممين للمساعدة في البحث والتعليم والرعاية السريرية للنساء اللاتي يعانين من نزيف الرحم غير الطبيعي (AUB) في سنوات الإنجاب. ^[9]

في النزيف المهبلي بعد انقطاع الطمث، الهدف الأساسي لأي تقييمات تشخيصية هو استبعاد فرط تنسج بطانة الرحم والأورام الخبيثة. الموجات فوق الصوتية عبر المهبل وأخذ عينات من بطانة الرحم هي طرق شائعة للتقييم الأولي. توصي المبادئ التوجيهية من الكلية الأمريكية لأطباء التوليد وأمراض النساء (ACOG) بالموجات فوق الصوتية عبر المهبل كإجراء أولي مناسب لتحديد المرضى الأكثر عرضة لخطر الإصابة بسرطان بطانة الرحم . ^[39] يشار إلى أخذ عينات من بطانة الرحم إذا كان هناك النتائج و / أو الأعراض التالية: ^[39]

• سمك بطانة الرحم أكبر من 4 مم
• زيادة صدى الصوت المنتشر أو البؤري (عدم التجانس)
• عدم القدرة على تصور بطانة الرحم
• نزيف مستمر أو متكرر بغض النظر عن سمك بطانة الرحم

يمكن الحصول على عينة من بطانة الرحم إما عن طريق خزعة بطانة الرحم باستخدام جهاز أخذ عينات من بطانة الرحم مثل المنظار أو عن طريق التوسيع والكحت (D&C) مع أو بدون تنظير الرحم . ^[40]

يؤدي النزيف الحاد الشديد، مثل الناجم عن الحمل خارج الرحم ونزيف ما بعد الولادة، إلى نقص حجم الدم (استنزاف الدم من الدورة الدموية)، مما يتطور إلى صدمة . ^[41] هذه حالة طبية طارئة وتتطلب الحضور إلى المستشفى والسوائل الوريدية ، وعادة ما يتبع ذلك نقل الدم . بمجرد استعادة الحجم الدائري، يتم إجراء التحقيقات لتحديد مصدر النزيف ومعالجته. ^[38] قد يتطلب النزيف المهدد للحياة غير المنضبط انسداد الشريان الرحمي (انسداد الأوعية الدموية التي تغذي الرحم)، وفتح البطن (فتح جراحي للبطن)، مما يؤدي أحيانًا إلى استئصال الرحم (إزالة الرحم) كملاذ أخير. ^[22]

من المضاعفات المحتملة لفقدان الدم المهبلي المطول فقر الدم الناجم عن نقص الحديد ، والذي يمكن أن يتطور بشكل خفي. ^[42] إن القضاء على السبب سيحل فقر الدم، على الرغم من أن بعض النساء يحتجن إلى مكملات الحديد أو نقل الدم لتحسين فقر الدم. ^[42]

في حين أن العديد من أشكال النزيف المهبلي طبيعية ولا تتطلب علاجًا، فإن أشكالًا أخرى تتطلب عناية طبية. عادةً ما يكون العلاج الهرموني هو الخيار الأول المستخدم لعلاج النزيف الرحمي غير الطبيعي الحاد. تشمل هذه الأدوية الهرمونية حبوب منع الحمل ، وأسيتات ميدروكسي بروجسترون (الاسم التجاري ديبو بروفيرا )، والإستروجين الخيلي المقترن . ^{[2] [43]} تشمل العلاجات طويلة الأمد إدخال اللولب الهرموني ، وحبوب منع الحمل، وحبوب البروجستين أو حقن البروجستين ( ديبو بروفيرا )، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية مثل الإيبوبروفين ^{[2] [43]} قد لا تكون بعض الأدوية آمنة لبعض النساء. قد تحتاج النساء المصابات باضطرابات تخثر الدم أيضًا إلى رؤية طبيب أمراض الدم. ^[2]

يمكن أيضًا النظر في العلاجات الجراحية إذا كان النزيف شديدًا أو إذا كانت هناك أسباب تمنع المرضى من تناول الأدوية الهرمونية المذكورة أعلاه. ^[2] تشمل هذه الخيارات توسيع وكحت بطانة الرحم، واستئصال الرحم . سيؤدي استئصال الرحم إلى العقم، لذا فإن القرارات الجراحية ستشمل تفضيلات المرأة فيما يتعلق بالخصوبة المستقبلية عندما يكون ذلك ممكنًا. ^[2]

• الإستحاضة
• نزيف الرحم غير الطبيعي
• نزيف الانغراس