تحريض التبويض

تحريض التبويض
التخصص	الغدد الصماء التناسلية والعقم والتوليد
شبكة	د010062
[تعديل على ويكي بيانات]

تحريض التبويض هو تحفيز التبويض عن طريق الأدوية. ويستخدم عادة بمعنى تحفيز نمو بصيلات المبيض ^{[1] [2] [3]} لعكس انقطاع التبويض أو قلة التبويض .

من الممكن أيضًا استخدام مصطلح تحفيز التبويض في الحالات التالية:

• التحريض النهائي على النضج ، بمعنى تحفيز إطلاق البويضة من بصيلات المبيض الناضجة نسبيًا أثناء المرحلة الجريبية المتأخرة . في كل الأحوال، غالبًا ما يتم استخدام تحفيز المبيض (بمعنى تحفيز نمو البويضات) بالتزامن مع تحفيز إطلاق البويضة، مثل التوقيت المناسب للتلقيح الاصطناعي . ^[4]
• كما ظهر أيضًا في نطاق تحفيز التبويض فرط تحفيز المبيض المتحكم فيه (تحفيز نمو العديد من الجريبات في المبيض في دورة واحدة). ^[4] فرط تحفيز المبيض المتحكم فيه هو عمومًا جزء من التلقيح الصناعي ، والهدف عمومًا هو تطوير العديد من الجريبات (بشكل مثالي بين 11 و14 جرابًا أنتراليًا يبلغ قطرها 2-8 مم)، ^[5] يليه استرجاع البويضة عبر المهبل ، والحضانة المشتركة، يليه نقل الأجنة بحد أقصى جنينين في المرة الواحدة. ^[6]
• علاج مرض كامن في الحالات التي يكون فيها انقطاع التبويض أو قلة التبويض ثانويًا لهذا المرض (مثل مرض الغدد الصماء ). على سبيل المثال، يؤدي فقدان الوزن إلى تحسن كبير في معدلات الحمل والإباضة لدى النساء البدينات اللاتي يعانين من انقطاع التبويض. ^[7]

ومع ذلك، تركز هذه المقالة على التحفيز الطبي للمبيض، خلال المرحلة الجريبية المبكرة إلى المتوسطة ، دون التلقيح الصناعي اللاحق ، بهدف تطوير بصيلة أو اثنتين من الجريبات التبويضية (العدد الأقصى قبل التوصية بالامتناع عن ممارسة الجنس ). ^[8]

يساعد تحفيز التبويض على عكس انقطاع التبويض أو قلة التبويض، أي مساعدة النساء اللاتي لا يحدث لهن التبويض بشكل منتظم، ^[2] مثل المصابات بمتلازمة تكيس المبايض (PCOS). ^[1]

البدائل الرئيسية لأدوية تحفيز التبويض هي:

• مضاد للإستروجين ، يسبب تثبيط ردود الفعل السلبية للإستروجين على الغدة النخامية ، مما يؤدي إلى زيادة إفراز هرمون تحفيز الجريبات . الأدوية المستخدمة لهذا التأثير هي بشكل أساسي سترات الكلوميفين وتاموكسيفين (كلاهما من منظمات مستقبلات الإستروجين الانتقائية )، بالإضافة إلى الليتروزول ( مثبط الأروماتيز ). ^{[ بحاجة لمصدر ]}
• هرمون تحفيز الجريبات ، يحفز المبايض بشكل مباشر. في النساء اللاتي يعانين من انقطاع التبويض ، قد يكون بديلاً بعد 7 إلى 12 دورة من محاولة استخدام مضادات الإستروجين (كما يتضح من سترات الكلوميفين)، لأن الأخيرة أقل تكلفة وأسهل في التحكم. ^[9]

سيترات كلوميفين (كلوميد هو اسم تجاري شائع) هو الدواء الأكثر استخدامًا لعلاج انقطاع التبويض. إنه منظم انتقائي لمستقبلات هرمون الاستروجين ، يؤثر على محور تحت المهاد - الغدة النخامية - الغدد التناسلية للاستجابة كما لو كان هناك نقص في هرمون الاستروجين في الجسم، مما يؤدي في الواقع إلى زيادة إنتاج هرمون تحفيز الجريبات . إنه سهل الاستخدام ومريح نسبيًا. ^[10] يبدو أن كلوميفين يثبط مستقبلات هرمون الاستروجين في منطقة تحت المهاد ، وبالتالي يثبط ردود الفعل السلبية للإستروجين على إنتاج هرمون تحفيز الجريبات. ^[11] قد يؤدي أيضًا إلى تحفيز مباشر لمحور تحت المهاد - الغدة النخامية . ^[11] كما أن له تأثير على جودة مخاط عنق الرحم والغشاء المخاطي للرحم، مما قد يؤثر على اختراق الحيوانات المنوية وبقائها، ومن ثم إدارته المبكرة أثناء الدورة الشهرية . سيترات كلوميفين هو محفز إباضة فعال للغاية، وله معدل نجاح 67٪. ومع ذلك، فإن معدل نجاحه في إحداث الحمل لا يتجاوز 37%. وقد يكون هذا الاختلاف راجعًا إلى التأثير المضاد للإستروجين الذي يحدثه سترات الكلوميفين على بطانة الرحم ومخاط عنق الرحم وتدفق الدم الرحمي، فضلاً عن الانخفاض الناتج في حركة قناتي فالوب ونضوج البويضات . [ ^12]

يستخدم أطباء الخصوبة الليتروزول لتحفيز المبيض منذ عام 2001 لأنه يحتوي على آثار جانبية أقل من الكلوميفين وفرصة أقل للحمل المتعدد. ^{[ بحاجة لمصدر ]} لم تجد دراسة أجريت على 150 طفلًا بعد العلاج بالليتروزول أو الليتروزول والهرمون المنبه للجريب والتي تم تقديمها في مؤتمر الجمعية الأمريكية للطب التناسلي عام 2005 أي فرق في التشوهات العامة ولكنها وجدت معدل أعلى بكثير من التشوهات الحركية والقلبية بين المجموعة التي تناولت الليتروزول مقارنة بالحمل الطبيعي. ^[13] قارنت دراسة متابعة أكبر مع 911 طفلًا أولئك الذين ولدوا بعد العلاج بالليتروزول مع أولئك الذين ولدوا بعد العلاج بالكلوميفين. ^[14] لم تجد هذه الدراسة أيضًا فرقًا كبيرًا في معدل التشوهات العامة، لكنها وجدت أن التشوهات القلبية الخلقية كانت أعلى بكثير في مجموعة الكلوميفين مقارنة بمجموعة الليتروزول.

الجرعة عادة ما تكون من 2.5 إلى 7.5 مجم يوميًا على مدى 5 أيام. تؤدي الجرعة الأعلى التي تصل إلى 12.5 مجم يوميًا إلى زيادة نمو الجريبات وزيادة عدد التبويضات المتوقعة، دون تأثير ضار على سمك بطانة الرحم، ويُنظر إليها في أولئك الذين لا يستجيبون بشكل كافٍ لجرعة أقل. ^[15]

يؤثر عقار تاموكسيفين على مستقبلات هرمون الاستروجين بنفس الطريقة التي يؤثر بها عقار سيترات الكلوميفين. ويستخدم غالبًا في الوقاية من سرطان الثدي وعلاجه . وبالتالي يمكن استخدامه أيضًا لعلاج المرضى الذين يعانون من رد فعل تجاه عقار سيترات الكلوميفين. ^[16]

تشتمل مستحضرات هرمون تحفيز الجريبات بشكل أساسي على تلك المشتقة من بول النساء في سن اليأس، بالإضافة إلى المستحضرات المعاد تركيبها. المستحضرات المعاد تركيبها أكثر نقاءً وأسهل في الاستخدام، لكنها أكثر تكلفة. المستحضرات البولية بنفس الفعالية وأقل تكلفة، لكنها ليست مريحة في الاستخدام لأنها متوفرة في قوارير مقارنة بأقلام الحقن.

تُستخدم مضخة هرمون تحرير الغدد التناسلية لإطلاق جرعات بشكل نابض. يتم تصنيع هذا الهرمون بواسطة منطقة تحت المهاد ويحفز إفراز هرمون تحفيز الجريبات بواسطة الغدة النخامية. يجب توصيل هرمون تحرير الغدد التناسلية بشكل نابض لتقليد الإفراز العشوائي لمنطقة تحت المهاد من أجل تحفيز الغدة النخامية على إفراز هرمون الملوتن وهرمون تحفيز الجريبات. مضخة هرمون تحرير الغدد التناسلية بحجم علبة سجائر ولها قسطرة صغيرة. على عكس العلاجات الأخرى، لا يؤدي استخدام مضخة هرمون تحرير الغدد التناسلية عادةً إلى حالات حمل متعددة. يقترح فيليكوري من جامعة بولونيا أن هذا قد يكون بسبب غياب الغدد التناسلية عند بدء العلاج، وبالتالي فإن الهرمونات التي تفرزها الغدة النخامية (الهرمون الملوتن والهرمون المنبه للجريب) لا تزال قادرة على المشاركة في التحكم الرجعي في إفراز الغدد التناسلية، محاكية الدورة الطبيعية. ^[17] يمكن استخدام هذا العلاج أيضًا للمرضى الذين يعانون من نقص الوزن و/أو فقدان الشهية ؛ ^[18] كما تم استخدامه في حالات معينة من فرط برولاكتيم الدم.

في الدول الاسكندنافية ، يعتبر الليتروزول عمليًا النظام الأولي القياسي المستخدم لتحفيز التبويض، حيث لا يوجد تركيبة من الكلوميفين مسجلة للاستخدام هناك. ^{[19] [20]}

حظرت الهند استخدام الليتروزول في عام 2011، مشيرة إلى المخاطر المحتملة على الأطفال. ^[21] في عام 2012، قالت لجنة برلمانية هندية إن مكتب مراقبة الأدوية تواطأ مع صانعي الليتروزول للموافقة على الدواء لعلاج العقم في الهند. ^[22]

على الرغم من وجود العديد من تقنيات التشخيص والتدخل الإضافية الممكنة، فإن بروتوكولات تحفيز التبويض تتكون عمومًا من:

• تحديد اليوم الأول من آخر دورة شهرية ، والذي يسمى اليوم الأول. في حالة انقطاع الطمث ، يمكن تحفيز الدورة الشهرية عن طريق تناول البروجستين عن طريق الفم لمدة 10 أيام.
• الإدارة اليومية لنظام تحفيز التبويض، بدءًا من اليوم الثالث أو الرابع أو الخامس، ^[23] وعادةً ما يتم تناوله لمدة 5 أيام. ^{[9] [24]}
• الجماع أو التلقيح الاصطناعي في وقت التبويض .

أثناء تحفيز التبويض، يوصى بالبدء بجرعة منخفضة ومراقبة استجابة المبيض باستخدام الموجات فوق الصوتية عبر المهبل ، بما في ذلك تمييز عدد البصيلات النامية. يبدأ الفحص الأولي عادةً بعد 4-6 أيام من تناول آخر حبة. يمكن أن تكشف الموجات فوق الصوتية عبر المهبل المتسلسلة عن حجم وعدد البصيلات النامية. يمكن أن توفر أيضًا أدلة افتراضية على التبويض مثل الانهيار المفاجئ للبصيلة قبل التبويض وزيادة حجم السوائل في الجيب المستقيمي الرحمي . بعد التبويض، قد تكشف عن علامات التبويض مثل فقدان هوامش الجريبات المحددة بوضوح وظهور أصداء داخلية.

تُعرَّف الدورة التي تحتوي على عدد كبير من الجريبات عادةً بأنها الدورة التي تحتوي على أكثر من جريبيْن يبلغ قطر كل منهما أكثر من 16 مم. ^[26] يُنصح عمومًا بإلغاء مثل هذه الدورات بسبب خطر الحمل المتعدد (انظر أيضًا قسم "المخاطر والآثار الجانبية" أدناه). ^{[26] [8]} في الدورات الملغاة، يجب تحذير المرأة أو الزوجين من المخاطر في حالة وجود عدد كبير من الجريبات، ويجب تجنب الجماع أو استخدام وسائل منع الحمل حتى الدورة الشهرية التالية. [ ^{26] قد يلزم} حجب تحريض النضوج النهائي (مثل الذي يتم باستخدام هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية) بسبب زيادة خطر الإصابة بمتلازمة فرط تحفيز المبيض . ^[26] يجب تقليل الجرعة الأولية من الدواء المحفز في الدورة التالية. ^[26]

البدائل لإلغاء الدورة هي بشكل رئيسي:

• شفط الجريبات الزائدة حتى يتبقى منها واحدة أو اثنتين. ^{[26] [27]}
• تحويل البروتوكول إلى علاج التلقيح الصناعي بنقل الأجنة حتى جنينين فقط. ^[26]
• التخفيض الانتقائي للجنين . هذا البديل ينطوي على مخاطر عالية للمضاعفات. ^[26]
• الاستمرار في أي حمل متعدد دون تخفيض عدد الأجنة، مع ما يترتب على ذلك من خطر حدوث مضاعفات. لا ينصح بهذا البديل. ^[26]

يمكن استخدام الاختبارات المعملية التالية لمراقبة الدورات المستحثة: ^[28]

• مستويات استراديول في المصل ، تبدأ بعد 4-6 أيام من تناول آخر حبة
• كفاية ارتفاع هرمون الملوتن ارتفاع هرمون الملوتن عن طريق تحليل البول بعد مرور 3 إلى 4 أيام من تناول آخر حبة كلوميفين
• اختبار ما بعد الجماع قبل 1-3 أيام من التبويض للتحقق مما إذا كان هناك 5 حيوانات منوية تقدمية على الأقل لكل HPF
• يعتبر البروجسترون في منتصف المرحلة الأصفرية، مع وجود ما لا يقل عن 10 نانوجرام/مل بعد 7 إلى 9 أيام من التبويض، كافياً.

يؤدي تحريض النضج النهائي وإطلاقه، مثل هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية (HCG أو hCG) أو هرمون ملوتن معاد التركيب، إلى وقت متوقع للإباضة، مع تحديد الفترة من تناول الدواء إلى الإباضة اعتمادًا على نوع الدواء. وهذا يتيح تحديد موعد مناسب للجماع أو التلقيح داخل الرحم عند الإباضة، وهو الوقت الأكثر احتمالاً لتحقيق الحمل. ^[4]

ومع ذلك، وكما أثبتت الدورات التي يسببها الكلوميفين، فقد ثبت أن تحفيز إطلاق البويضة يقلل من فرص الحمل مقارنة بالمراقبة المتكررة باستخدام اختبارات زيادة الهرمون الملوتن. ^[28] لذلك، في مثل هذه الحالات، من الأفضل حجز تحفيز إطلاق البويضة للنساء اللاتي يتطلبن التلقيح داخل الرحم واللاتي يثبت أن مراقبة الهرمون الملوتن لديهن صعبة أو غير موثوقة. ^[28] يمكن استخدامه أيضًا عندما لا يظهر مراقبة الهرمون الملوتن زيادة في الهرمون الملوتن بحلول اليوم الثامن عشر من الدورة (حيث يكون اليوم الأول من الدورة هو اليوم الأول من الدورة الشهرية السابقة) ويكون حجم الجريب المبيضي أكبر من 20 ملم. ^[29]

يمكن تكرار تحفيز التبويض في كل دورة شهرية . بالنسبة للكلوميفين، يمكن زيادة الجرعة بمقدار 50 مجم في الدورات اللاحقة حتى يتم تحقيق التبويض. ^{[28] [30]} ومع ذلك، عند جرعة 200 مجم، من غير المرجح أن تؤدي الزيادات الإضافية إلى زيادة فرص الحمل. ^[28]

لا ينصح مصنع الكلوميفين باستخدامه لأكثر من 6 دورات متتالية. ^{[31] [32]} في النساء اللاتي يعانين من انقطاع التبويض ، يوصى بمحاولة 7-12 دورة من أنظمة التغذية الراجعة النخامية (كما يتضح من سترات الكلوميفين) قبل التحول إلى الغدد التناسلية، لأن الأخيرة أكثر تكلفة وأقل سهولة في التحكم. ^[9]

لم يعد من المستحسن إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لاستبعاد أي تضخم متبقي كبير في المبيض قبل كل دورة علاج جديدة. ^[28]

تساعد الموجات فوق الصوتية والفحوصات الهرمونية المنتظمة على تخفيف المخاطر طوال العملية. ومع ذلك، لا تزال هناك بعض المخاطر المرتبطة بهذا الإجراء.

تحدث متلازمة فرط تحفيز المبيض في 5-10% من الحالات. ^[33] تعتمد الأعراض على ما إذا كانت الحالة خفيفة أو متوسطة أو شديدة، ويمكن أن تتراوح من الانتفاخ والغثيان، إلى ضيق التنفس، والانصباب الجنبي، وزيادة الوزن المفرطة (أكثر من 2 رطل في اليوم).

هناك أيضًا خطر إنتاج أكثر من بويضة واحدة، مما يؤدي إلى توأم أو ثلاثة توائم. قد تكون النساء المصابات بمتلازمة تكيس المبايض معرضات للخطر بشكل خاص. يحدث الحمل المتعدد في حوالي 15-20٪ من الحالات بعد دورات يتم تحريضها باستخدام الغدد التناسلية مثل الغدد التناسلية عند انقطاع الطمث البشري والهرمون المنبه للجريب. ^[26] المخاطر المرتبطة بالحمل المتعدد أعلى بكثير من الحمل بجنين واحد؛ معدل الوفيات حول الولادة أعلى سبع مرات في الولادات الثلاثية وأعلى بخمس مرات في الولادات التوأمية من المخاطر المرتبطة بالحمل بجنين واحد. ^{[34] [35]} لذلك من المهم تكييف العلاج لكل مريضة على حدة. ^[36] إذا تم الكشف عن أكثر من جريب واحد أو اثنين من الجريبات المبيضية على الموجات فوق الصوتية، يوصى بالامتناع عن ممارسة الجنس . ^[8]

العلاجات الأخرى لانقطاع التبويض هي بشكل رئيسي:

• فقدان الوزن : النساء البدينات أقل خصوبة في كل من الدورة الطبيعية ودورة تحفيز التبويض ويكون لديهن معدلات إجهاض أعلى من نظرائهن من ذوات الوزن الطبيعي؛ كما يتطلبن جرعات أعلى من عوامل تحفيز التبويض. يؤدي فقدان الوزن إلى تحسن كبير في معدلات الحمل والتبويض لدى هؤلاء المرضى. ^[7]
• التلقيح الصناعي ، بما في ذلك فرط تحفيز المبيض المتحكم فيه .
• إن النضج في المختبر هو السماح لبصيلات المبيض بالنضوج في المختبر ، ويمكن أن تكون هذه التقنية بديلاً محتملاً لكل من عكس انقطاع التبويض وتحفيز إطلاق البويضة. بدلاً من ذلك، يمكن أن تنضج البويضات خارج الجسم، مثل قبل التلقيح الصناعي. وبالتالي، لا يلزم حقن الجونادوتروبينات (أو على الأقل جرعة أقل) في الجسم. ^[37] ومع ذلك، لا يزال هناك دليل غير كافٍ لإثبات فعالية وأمان هذه التقنية. ^[37]
• حفر المبيض بالمنظار : يستخدم هذا "التحديث" لاستئصال إسفين المبيض تيار تخثر أحادي القطب أو ثقب سطح المبيض بالليزر في أربعة إلى عشرة أماكن على عمق 4±10 مم على كل مبيض. ^[38]