أزمة الغدة الكظرية

أزمة الغدة الكظرية ، والمعروفة أيضًا بأزمة أديسون أو قصور الغدة الكظرية الحاد ، هي إحدى مضاعفات قصور الغدة الكظرية التي تُهدد الحياة . يُعد انخفاض ضغط الدم والصدمة الناتجة عن نقص حجم الدم من الأعراض الرئيسية لأزمة الغدة الكظرية. تشمل الأعراض الأخرى الضعف، وفقدان الشهية ، والغثيان ، والقيء، والحمى، والإرهاق، واضطراب مستويات الكهارل ، والتشوش الذهني ، والغيبوبة. قد تكشف الفحوصات المخبرية عن انخفاض مستوى الصوديوم، وارتفاع مستوى البوتاسيوم، وارتفاع عدد الخلايا الليمفاوية ، وارتفاع مستوى الحمضات ، وانخفاض مستوى السكر في الدم ، ونادرًا ما تكشف عن ارتفاع مستوى الكالسيوم. يُعد مرض الجهاز الهضمي المحفز الرئيسي لأزمة الغدة الكظرية. الأشخاص المصابون بقصور الغدة الكظرية الأولي أكثر عرضة للإصابة بأزمة الغدة الكظرية. تتضمن الآليات الفيزيولوجية الكامنة وراء أزمة الغدة الكظرية فقدان التأثير المثبط النموذجي للجلوكوكورتيكويدات الداخلية على السيتوكينات الالتهابية .

عندما تظهر على شخص مصاب بقصور الغدة الكظرية أعراض أزمة كظرية، يجب البدء بالعلاج فورًا. لتشخيص الأزمة الكظرية، تُقاس مستويات الكورتيزول ، والألدوستيرون ، وهرمون ACTH ، والرينين ، وكبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون في الدم . يشير انخفاض مستوى الكورتيزول إلى أقل من 3 ملغ/ديسيلتر، عند قياسه في الصباح الباكر أو خلال فترة توتر، إلى تشخيص قصور الغدة الكظرية. يُعدّ وصف العلاج المناسب، واستراتيجيات إعطاء جرعات إضافية من الجلوكوكورتيكويدات للاستجابة للإجهاد الفسيولوجي، من التدابير الوقائية الحاسمة. عند حدوث أزمة كظرية، يحتاج المريض إلى إعطاء الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن الوريدي فورًا . يُصاب ما بين 6 و8% من المصابين بقصور الغدة الكظرية بأزمة كظرية في مرحلة ما من كل عام. تصل نسبة الوفيات المرتبطة بالأزمات الكظرية إلى 6%.

في ما يصل إلى 50% من مرضى أديسون ، قد تكون الأزمة الكظرية أول مؤشر على قصور الغدة الكظرية. غالبًا ما يتأخر التشخيص لأن معظم أعراض قصور الغدة الكظرية غير محددة وتتطور تدريجيًا. ^{[ 5 ]} يُعد انخفاض ضغط الدم والصدمة اللذان لا يستجيبان للأدوية الرافعة للضغط أو إعطاء السوائل الوريدية من العلامات الرئيسية للأزمة الكظرية. ^{[ 6 ]} قد تتدهور حالة المرضى المصابين بالأزمة الكظرية بسرعة، عادةً في غضون ساعات قليلة. ^{[ 7 ]} تُعد الأعراض الهضمية مثل الغثيان والقيء وفقدان الشهية وآلام البطن شائعة في قصور الغدة الكظرية، وقد تؤدي إلى تشخيص خاطئ. تشمل الأعراض الأخرى للأزمة الكظرية التعب الشديد، والدوخة، وآلام الأطراف والظهر المنتشرة، والشعور بالضيق ، والضعف. ^{[ 7 ] [ 6 ]} تُعد الحمى علامة شائعة للأزمة الكظرية، وتنتج إما عن مرض مصاحب أو عن إطلاق السيتوكينات. يمكن أن تتراوح الأعراض العصبية المعرفية من الهياج، ومشاكل التركيز، والاكتئاب ، إلى الهذيان والغيبوبة . ^{[ 7 ]}

خلال أزمة الغدة الكظرية، قد تُظهر الفحوصات المخبرية انخفاضًا في مستوى الصوديوم ( نقص صوديوم الدم )، وارتفاعًا في مستوى البوتاسيوم ( فرط بوتاسيوم الدم )، وارتفاعًا في عدد الخلايا الليمفاوية ( كثرة الخلايا الليمفاوية )، وارتفاعًا في عدد الخلايا الحمضية ( فرط الحمضات)، وانخفاضًا في مستوى سكر الدم ( نقص سكر الدم )، ونادرًا ما يُلاحظ ارتفاع في مستوى الكالسيوم ( فرط كالسيوم الدم ). ^{[ 8 ]} في أزمة الغدة الكظرية، يحدث انخفاض ضغط الدم نتيجة لانخفاض مستوى الكورتيزول ونقص حجم الدم . ^{[ 9 ]} قد يكون نقص حجم الدم مقاومًا للأدوية الرافعة للضغط والسوائل إذا لم يتم تشخيصه. في قصور الغدة الكظرية الثانوي، ينتج نقص صوديوم الدم عن انخفاض إفراز الكلى للماء الخالي من الشوارد وعدم القدرة على تثبيط الفازوبريسين . ^{[ 5 ]} أما نقص صوديوم الدم في قصور الغدة الكظرية الأولي فيحدث بسبب نقص الألدوستيرون المصاحب، مما يؤدي إلى نقص حجم الدم، وزيادة إفراز الصوديوم في البول ، وفرط بوتاسيوم الدم. يحدث فرط كالسيوم الدم نتيجة انخفاض إفراز الكالسيوم وتسارع ارتشاف العظام خلال أزمة الغدة الكظرية، والتي قد تتفاقم بسبب نقص حجم الدم. ويمكن أن يؤدي نقص حجم الدم ونقص سكر الدم إلى درجات متفاوتة من القصور الكلوي  نتيجة انخفاض استحداث الجلوكوز . ^{[ 7 ]}

قد تحدث أزمة الغدة الكظرية نتيجة قصور الغدة الكظرية. يُصنف قصور الغدة الكظرية إلى قصور أولي ناتج عن حالات مرضية تصيب قشرة الغدة الكظرية ، وقصور ثانوي ناتج عن نقص هرمون ACTH بسبب حالات مرضية تصيب منطقة ما تحت المهاد أو الغدة النخامية ، وقصور ثالثي ناتج عن التعرض المفرط للجلوكوكورتيكويدات. قد ينجم قصور الغدة الكظرية عن اضطرابات المناعة الذاتية مثل التهاب الغدة الكظرية المناعي الذاتي ، ومتلازمة الغدد الصماء المناعية الذاتية ، والتهاب الغدة النخامية اللمفاوي ، أو عن اضطرابات خلقية مثل تضخم الغدة الكظرية الخلقي ، وضمور المادة البيضاء الكظري ، ونقص الجلوكوكورتيكويدات العائلي ، ونقص هرمونات الغدة النخامية المشترك ، وطفرة جين POMC . كما قد ينتج قصور الغدة الكظرية عن جراحات الغدة النخامية أو الغدة الكظرية. يمكن أن تُسبب بعض الأمراض المعدية ، مثل السل ، وداء النوسجات ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، والفيروس المضخم للخلايا ، قصور الغدة الكظرية. كما تُعرف بعض الأمراض التسللية ، مثل الساركويد ، والداء النشواني ، وداء ترسب الأصبغة الدموية، بأنها تُسبب قصور الغدة الكظرية. وتشمل الاضطرابات الوعائية التي قد تُسبب قصور الغدة الكظرية: نزيف الغدة النخامية والغدة الكظرية ، ومتلازمة ووترهاوس-فريدريكسن ، والتهاب الأوعية الدموية، ونزيف الغدة النخامية ، ومتلازمة شيهان . كما يمكن أن تُسبب أورام الغدة النخامية أو نقائل السرطان قصور الغدة الكظرية. ^{[ 10 ]}

يُعدّ استخدام الستيرويدات الخارجية السبب الأكثر شيوعًا لقصور الغدة الكظرية، كما أن مستخدمي الستيرويدات مُعرّضون لخطر الإصابة بأزمة كظرية. قد تحدث هذه الأزمة نتيجة التوقف المفاجئ، وغير المقصود في كثير من الأحيان، عن تناول الستيرويدات. يُثبّط استخدام الجلوكوكورتيكويدات ، سواءً عن طريق الحقن الشرجية، أو الحقن في العمود الفقري، أو الحقن في الأدمة ، أو الحقن في المفصل ، أو الاستنشاق الأنفي ، أو الستيرويدات الموضعية ، محور الغدة النخامية -الغدة الكظرية-الوطاء . كما يُظهر كلٌّ من ميدروكسي بروجستيرون وميجيسترول ، عند تناولهما بجرعات دوائية، تأثيرًا  ملحوظًا للجلوكوكورتيكويدات . وقد يزداد هذا الخطر عند استخدام الستيرويدات بالتزامن مع ريتونافير، الذي يُثبّط إنزيم CYP3A في الكبد المسؤول عن تكسير الستيرويدات. ^{[ 11 ]} يزداد خطر تثبيط الغدة الكظرية مع الاستخدام لفترات أطول، أو بجرعات أكبر، أو عند تناول الستيرويدات عن طريق الفم أو الحقن داخل المفصل. ومع ذلك، لا يمكن لأي كمية أو إطار زمني أو طريقة إعطاء أن تتنبأ بشكل موثوق بقصور الغدة الكظرية. ^{[ 12 ]}

يُسبب النقص المطلق أو النسبي في الكورتيزول أزمات كظرية، نظرًا لعدم كفاية نشاط الجلوكوكورتيكويدات في الأنسجة للحفاظ على التوازن الداخلي. ^{[ 20 ]} يبلغ نصف عمر الكورتيزول من 70 إلى 120 دقيقة ، ما يعني انخفاض مستوياته خلال ساعات قليلة من انقطاعه. ^{[ 21 ]} ولأن الكورتيزول يُعدّل نسخ الجينات التي تحتوي على عنصر استجابة للجلوكوكورتيكويدات، فإنه يؤثر على العديد من الجينات المختلفة. تبدأ التأثيرات الفسيولوجية لانخفاض الكورتيزول بفقدان الوظيفة التثبيطية الطبيعية للجلوكوكورتيكويدات على السيتوكينات الالتهابية. ويؤدي ذلك إلى ارتفاعات حادة في تركيزات السيتوكينات، ما قد يُسبب الحمى والخمول وفقدان الشهية والألم. ونتيجةً لذلك، يُسبب انخفاض الكورتيزول تغيرات في مستويات الخلايا المناعية ، بما في ذلك كثرة اللمفاويات وكثرة الحمضات وقلة العدلات . انخفاض مستويات الكورتيزول يعني فقدانه قدرته على العمل مع الكاتيكولامينات لتقليل استجابة الأوعية الدموية، مما يؤدي إلى توسع الأوعية وانخفاض ضغط الدم. كما يؤثر انخفاض الكورتيزول سلبًا على استقلاب الكبد، مما ينتج عنه نقص سكر الدم، وانخفاض عملية استحداث الجلوكوز، وانخفاض مستويات الأحماض الدهنية الحرة والأحماض الأمينية في الدورة الدموية. ^{[ 20 ]}

يؤدي نقص الكورتيزول إلى تثبيط العامل النووي كابا بي (NF-κB) والبروتين المنشط 1 (AP-1)، مما يسمح بتنشيط الجينات المسؤولة عن إنتاج البروتينات الالتهابية دون قيود. ويعود ذلك إلى أن الكورتيزول يمنع عادةً ارتباط NF-κB بمستقبلات الجلوكوكورتيكويد . بالإضافة إلى ذلك، من المرجح أن يؤدي نقص الهرمونات المعدنية القشرية ، من خلال احتباس البوتاسيوم وفقدان الصوديوم والماء، إلى تفاقم الأزمات الكظرية. ^{[ 20 ]}

عندما يُشخَّص قصور الغدة الكظرية لدى شخصٍ يُظهر أعراض أزمة كظرية، يبدأ العلاج قبل إجراء الفحوصات التشخيصية. ^{[ 14 ]} عند الاشتباه بقصور الغدة الكظرية، يمكن أخذ عينة دم لفحص مستويات الكورتيزول وهرمون ACTH في المصل ، ويبدأ العلاج أثناء انتظار النتائج. بمجرد تعافي المريض من الحالة الحادة، يمكن تأكيد التشخيص. ^{[ 22 ]}

يمكن تشخيص قصور الغدة الكظرية عن طريق فحص مستويات الرينين ، وكبريتات ديهيدرو إيبي أندروستيرون ، والألدوستيرون ، والكورتيزول في الدم، وهرمون ACTH. ^{[ 14 ]} يُستبعد التشخيص عند ارتفاع مستوى الكورتيزول إلى أكثر من 13 إلى 15 ملغم/ديسيلتر. أما انخفاض مستوى الكورتيزول إلى أقل من 3 ملغم/ديسيلتر، والذي يُقاس في الصباح الباكر أو خلال فترة توتر، فيُشير بقوة إلى احتمال الإصابة بقصور الغدة الكظرية. ^{[ 23 ]} في حالات قصور الغدة الكظرية الأولي، يكون مستوى هرمون ACTH مرتفعًا بشكل متناسب؛ في المقابل، يرتبط انخفاض مستوى هرمون ACTH أو كونه طبيعيًا بشكل غير مناسب بقصور الغدة الكظرية الثالثي أو الثانوي. ^{[ 24 ]}

يُعدّ وصف دواء مُخصّص، بالإضافة إلى خطة لإعطاء جرعات إضافية من الجلوكوكورتيكويدات لعلاج الإجهاد الفسيولوجي، من التدابير الوقائية الهامة. إذا لم يكن تناول الجلوكوكورتيكويدات عن طريق الفم خيارًا متاحًا، فيمكن استخدام الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن، ويُفضّل إعطاؤه في المنزل. كما يمكن لأجهزة مثل أساور وقلائد MedicAlert تنبيه مقدمي الرعاية إلى احتمالية حدوث أزمة كظرية لدى الأشخاص غير القادرين على التواصل لفظيًا. ^{[ 25 ]}

على الرغم من وجود نقاش حول الجرعة الدقيقة، إلا أنه من المتفق عليه عمومًا أن أي شخص مصاب بقصور الغدة الكظرية مثبت يتلقى علاجًا بديلًا بالجلوكوكورتيكويد خلال فترات التوتر. ^{[ 3 ]} وتعتمد الكميات الموصى بها من هذا العلاج على مستوى التوتر المتوقع، وتستند الإرشادات الحالية إلى آراء الخبراء. ^{[ 26 ]} مع وجود اختلافات محتملة في بعض الأنظمة العلاجية، يتفق معظم الخبراء على أن جرعات العلاج في حالات التوتر الناتجة عن العمليات الجراحية البسيطة تُخفَّض تدريجيًا بسرعة ولا تستمر لأكثر من ثلاثة أيام. وذلك لأن الإفراط غير الضروري في استخدام الستيرويدات قد يؤدي إلى التهابات، وضعف التئام الجروح، وارتفاع مستوى السكر في الدم . ^{[ 3 ]}

في المرضى الذين لا يستطيعون تحمل الأدوية عن طريق الفم أو لا يستجيبون لجرعات الإجهاد، يمكن استخدام عتبة منخفضة لبدء العلاج بالهيدروكورتيزون عن طريق الحقن لضمان امتصاص جهازي كافٍ، حيث أن التهاب المعدة والأمعاء غالباً ما يسبق أزمة الغدة الكظرية ^{[ 16 ]} وقد لا تمنع جرعات الجلوكوكورتيكويدات للإجهاد دائماً حدوث أزمة الغدة الكظرية. ^{[ 3 ]}

يتلقى المرضى الذين يعانون من القيء أو الإسهال المزمن أو أزمة الغدة الكظرية الوشيكة حقنة هيدروكورتيزون عضلية . يجب أن يكون المرضى مستعدين لإعطاء أنفسهم الحقنة لأن حالتهم قد تتدهور بسرعة. ^{[ 27 ]} قد يمتلك المصابون بقصور الغدة الكظرية أمبولة هيدروكورتيزون، ^{[ 28 ]} ولكن ليس جميعهم قد تدربوا على الحقن، وسيعتمد معظمهم على الأطباء لإعطائها لهم في حالة حدوث نوبة أزمة الغدة الكظرية. قد يعاني المرضى من ضعف بدني وإدراكي كبير أثناء مرضهم، مما قد يؤثر على قدرتهم على اتخاذ قرارات سليمة أو تناول الدواء. ^{[ 3 ]} لذلك، يمكن لكل من يعاني من قصور الغدة الكظرية تلقي التدريب على استخدام حقنة الهيدروكورتيزون العضلية والتثقيف حول كيفية التعرف على أزمة الغدة الكظرية، بالإضافة إلى المساعدة من أحد أفراد الأسرة المقربين أو صديق. ^{[ 27 ]}

في حال فقدان الوعي لدى شخص يعاني من قصور الغدة الكظرية، يجب تقديم الرعاية الطبية اللازمة له. وقد كشفت دراسة استقصائية شملت 46 شخصًا مصابًا بقصور الغدة الكظرية أن بعض الأطباء يترددون في وصف العلاج الدوائي لهذه الحالة حتى عند إبلاغهم بها. ^{[ 29 ] [ 30 ]} تلقى 54% فقط من المصابين بقصور الغدة الكظرية جرعة من الجلوكوكورتيكويد خلال 30 دقيقة من وصولهم، على الرغم من أن 86% منهم تلقوا رعاية طبية فورية خلال 45 دقيقة من تلقي بلاغ الاستغاثة. ^{[ 31 ]}

يرتكز علاج أزمة الغدة الكظرية على ركيزتين أساسيتين: العلاج بالستيرويدات وتعويض السوائل . ^{[ 3 ]} يُمكن أن يكون بدء علاج أزمة الغدة الكظرية في أسرع وقت ممكن فعالاً في منع الآثار غير القابلة للعلاج الناتجة عن انخفاض ضغط الدم لفترات طويلة. ^{[ 32 ]} لا ينبغي تأجيل العلاج أثناء إجراء الفحوصات التشخيصية. إذا كان هناك ما يدعو للشك، يُمكن أخذ عينة دم على الفور لتحليل هرمون ACTH ومستوى الكورتيزول في الدم؛ ومع ذلك، يجب البدء بالعلاج فوراً، بغض النظر عن نتائج التحليل. بمجرد تعافي المريض سريرياً، يُمكن تأكيد التشخيص بأمان لدى الشخص المصاب بمرض حاد. ^{[ 22 ]}

في حالات الطوارئ، يمكن إعطاء الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن العضلي في أسرع وقت ممكن أثناء تأمين الوصول الوريدي، أو كجرعة واحدة مقدارها 100  ملغ من الهيدروكورتيزون عن طريق الحقن الوريدي. بعد هذه الجرعة،  يجب إعطاء 200 ملغ من الهيدروكورتيزون كل 24 ساعة، إما بشكل مستمر عن طريق التسريب الوريدي، أو إذا لم يكن ذلك ممكناً، بجرعات مقدارها 50  ملغ من الهيدروكورتيزون لكل حقنة وريدية/عضلية كل 6 ساعات. ^{[ 33 ]}

يمكن تصحيح نقص حجم الدم ونقص صوديوم الدم عن طريق إعطاء السوائل الوريدية باستخدام محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر بتركيز 0.9%؛ ^{[ 34 ]} وقد يلزم أيضًا تصحيح نقص سكر الدم باستخدام محلول الدكستروز الوريدي . ^{[ 35 ]} يجب إعطاء لتر واحد من محلول ملحي بتركيز 0.9% خلال الساعة الأولى . ^{[ 36 ]} يجب تحديد سوائل التعويض اللاحقة عن طريق قياس شوارد الدم وإجراء مراقبة ديناميكية الدم بشكل متكرر. ^{[ 35 ]} في حالات قصور الغدة الكظرية الثانوي، يمكن أن يؤدي تعويض الكورتيزول إلى إدرار البول وتثبيط الهرمون المضاد لإدرار البول . عند دمجه مع تعويض الصوديوم ، يمكن لهذه التأثيرات أن تصحح بسرعة نقص صوديوم الدم بالإضافة إلى متلازمة إزالة الميالين التناضحي . ونتيجة لذلك، يجب الحرص على تعديل الصوديوم بأقل من 10 ملي مكافئ خلال الـ 24 ساعة الأولى. ^{[ 3 ]}

من المسلّم به على نطاق واسع أن العلاج الإضافي بالمعادن القشرية غير ضروري عند تناول جرعات من الهيدروكورتيزون تزيد عن 50  ملغ/يوم، وذلك لوجود تأثير كافٍ داخل مستقبلات المعادن القشرية . ^{[ 3 ]} في حالة قصور الغدة الكظرية الأولي، يجب البدء بالفلودروكورتيزون مع تقليل الجرعة تدريجيًا؛ وبالنسبة لمعظم المرضى، تكفي جرعة يومية تتراوح بين 50 و200 ميكروغرام. ^{[ 37 ]} قد يُصاب مرضى التهاب الغدة النخامية اللمفاوي بقصور الغدة الكظرية وداء السكري الكاذب . وسواءً كان المريض يتلقى علاجًا لداء السكري الكاذب أم لا، يجب إعطاء السوائل بحرص، لأن الإفراط في تناول السوائل قد يؤدي إلى فرط صوديوم الدم، بينما قد يؤدي نقص الماء إلى نقص صوديوم الدم. ويُحافظ عادةً على مستوى صوديوم الدم من خلال تنظيم دقيق لإخراج البول وإعطاء محلول ملحي عادي. ^{[ 32 ]}

الأشخاص المصابون بقصور الغدة الكظرية أكثر عرضة للوفاة نتيجة أزمة كظرية مقارنةً بأسباب الوفاة الأخرى؛ إذ قد تصل نسبة الوفيات الناجمة عن الأزمات الكظرية إلى 6%. ^{[ 4 ]} ورغم أن الأعراض قد لا تُلاحظ قبل حدوث النوبة المميتة، فقد حدثت أزمات كظرية مميتة لدى أشخاص لم يتم تشخيصهم بقصور الغدة الكظرية مطلقًا. ^{[ 38 ]}

تحدث أزمة الغدة الكظرية لدى ما يقارب 6-8% من المصابين بقصور الغدة الكظرية سنويًا. ^{[ 39 ]} ويُعاني المصابون بقصور الغدة الكظرية الأولي من أزمات الغدة الكظرية بوتيرة أعلى نسبيًا مقارنةً بالمصابين بقصور الغدة الكظرية الثانوي . ويُعزى ذلك على الأرجح إلى نقص إفراز الهرمونات المعدنية القشرية لدى المصابين بقصور الغدة الكظرية الأولي ، بينما يحتفظ بعض المصابين بقصور الغدة الكظرية الثانوي ببعض إفراز الكورتيزول. ^{[ 15 ]} وعلى الرغم من اختلاف درجات تثبيط الغدة الكظرية الناتج، نادرًا ما يُصاب المصابون بقصور الغدة الكظرية بسبب العلاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويدات بأزمات الغدة الكظرية. ^{[ 40 ]}

• جرعة الإجهاد
• قصور الغدة الكظرية

• "أزمة الغدة الكظرية الحادة" . مركز يو سي إل إيه الصحي .
• "أزمة الغدة الكظرية: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج" . كليفلاند كلينك . 8 أغسطس 2022.