إدارة مرض السل

جميع أسماء الأدوية المضادة للسل من الخط الأول لها اختصارات شبه موحدة مكونة من ثلاثة أحرف وحرف واحد: ^{[ 5 ]}

• الإيثامبوتول هو EMB أو E
• يُعرف الإيزونيازيد باسم INH أو H
• بيرازيناميد هو PZA أو Z
• ريفامبيسين هو RMP أو R
• الستربتومايسين هو SM أو S
• دوكسيسايكلين

غالباً ما يتم تذكر أسماء أدوية الخط الأول المضادة للسل باستخدام الاختصار "RIPE"، في إشارة إلى استخدام الريفاميسين (مثل الريفامبين )، والإيزونيازيد، والبيرازيناميد، والإيثامبوتول. ^{[ 6 ]}

في الممارسة الطبية الأمريكية، تُستخدم أسماء واختصارات غير مُتفق عليها عالميًا. على سبيل المثال، يُشار إلى الريفامبيسين باسم ريفامبين ويُختصر إلى RIF، بينما يُشار إلى الستربتومايسين باسم STM. وقد شاع استخدام الرموز RIF وRFP وRMP للإشارة إلى الريفامبيسين، أما الرموز IRPE وHRZE وRIPE وIREP للإشارة إلى الأنظمة العلاجية المركبة فهي مترادفات أو شبه مترادفات حسب جرعاتها. كما شاع استخدام اختصارات أخرى أيضًا.

في هذا النظام، الذي تدعمه منظمة الصحة العالمية ، يُشار إلى "RIPE" بـ "RHZE". (كلاهما يحملان دلالة تذكيرية، إذ سُمّي مرض السل نسبةً إلى الدرنات (الجذور الصغيرة)، ويمكن أن تكون الدرنة ناضجة أو جذمورًا ). يُعرف هذا النظام أيضًا باسم "HREZ".

تُستخدم اختصارات مماثلة لأنظمة العلاج الدوائي بطريقة شبه موحدة. تُدرج الأدوية باستخدام اختصاراتها المكونة من حرف واحد (بالترتيب المذكور أعلاه، وهو تقريبًا ترتيب إدخالها في الممارسة السريرية). يشير البادئة إلى عدد الأشهر التي يجب أن يستمر فيها العلاج؛ ويشير الرقم السفلي إلى الجرعات المتقطعة (مثلاً، ₃ تعني ثلاث مرات في الأسبوع)، وعدم وجود رقم سفلي يعني الجرعات اليومية.

تتضمن معظم الأنظمة العلاجية مرحلة أولية عالية الكثافة ، تليها مرحلة استمرار (تسمى أيضًا مرحلة التوطيد أو مرحلة الاستئصال): يتم إعطاء المرحلة عالية الكثافة أولاً، ثم مرحلة الاستمرار، ويتم الفصل بين المرحلتين بخط مائل.

لذا،

2HREZ/4HR ₃

يعني ذلك تناول الإيزونيازيد والريفامبيسين والإيثامبوتول والبيرازيناميد يوميًا لمدة شهرين، يليهما أربعة أشهر من تناول الإيزونيازيد والريفامبيسين ثلاث مرات أسبوعيًا. وقد أظهرت العديد من الدراسات أن الجمع بين الريفامبيسين والإيزونيازيد والبيرازيناميد يزيد من خطر تلف الكبد الناتج عن الأدوية . ^{[ 7 ] [ 8 ]}

في الولايات المتحدة فقط، لا يُعتبر الستربتومايسين دواءً من الخط الأول وفقًا لتوصيات الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر/جمعية الأمراض المعدية الأمريكية/مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، وذلك بسبب ارتفاع معدلات المقاومة. ^{[ 9 ]} ولم تُصدر منظمة الصحة العالمية أي توصية من هذا القبيل.

تُستخدم أدوية الخط الثاني (مجموعات منظمة الصحة العالمية 2 و3 و4) فقط لعلاج الأمراض المقاومة للعلاج من الخط الأول (أي السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع (XDR-TB) أو السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB)). ^{[ 10 ] [ 11 ]} قد يُصنف دواء ما كخط ثانٍ بدلاً من خط أول لأحد الأسباب الثلاثة التالية: 1) قد يكون أقل فعالية من أدوية الخط الأول (مثل حمض بارا -أمينوساليسيليك)، 2) قد يكون له آثار جانبية سامة (مثل السيكلوسيرين)، أو 3) قد يكون فعالاً، ولكنه غير متوفر في العديد من البلدان النامية (مثل الفلوروكينولونات).

• الأمينوغليكوزيدات (المجموعة 2 لمنظمة الصحة العالمية): على سبيل المثال، أميكاسين (AMK)، كاناميسين (KM)
• الببتيدات المتعددة (المجموعة 2 لمنظمة الصحة العالمية): على سبيل المثال، كابريوميسين ، فيوميسين ، إنفيوميسين
• الفلوروكينولونات (المجموعة 3 لمنظمة الصحة العالمية): على سبيل المثال، سيبروفلوكساسين (CIP)، ليفوفلوكساسين ، موكسيفلوكساسين (MXF)
• الثيوأميدات (المجموعة الرابعة لمنظمة الصحة العالمية): على سبيل المثال ، الإيثيوناميد ، والبروثيوناميد
• سيكلوسيرين (المجموعة الرابعة لمنظمة الصحة العالمية)
• تيريزيدون (المجموعة الخامسة لمنظمة الصحة العالمية)

تشمل أدوية الخط الثالث (المجموعة الخامسة لمنظمة الصحة العالمية) الأدوية التي قد تكون مفيدة، ولكن فعاليتها مشكوك فيها أو غير مثبتة:

• ريفابوتين
• الماكروليدات : على سبيل المثال، كلاريثروميسين (CLR)؛
• لينزوليد (LZD)؛
• ثيوأسيتازون (T)؛
• ثيوريدازين ؛
• الأرجينين ؛
• فيتامين د ؛
• بيداكيلين .

تُدرج هذه الأدوية هنا إما لضعف فعاليتها (مثل كلاريثروميسين) أو لعدم ثبوت فعاليتها (مثل لينزوليد، R207910). يُعد الريفابوتين فعالاً، ولكنه غير مدرج في قائمة منظمة الصحة العالمية لأنه باهظ الثمن بالنسبة لمعظم الدول النامية.

يُعالج مرض السل بالعلاج المركب منذ أكثر من خمسين عامًا. ولا تُستخدم العلاجات التي تتكون من دواء واحد (باستثناء السل الكامن أو الوقاية الكيميائية )، وتؤدي الأنظمة العلاجية التي تعتمد على دواء واحد فقط إلى سرعة تطور المقاومة وفشل العلاج. ^{[ 12 ] [ 13 ]} ويستند الأساس المنطقي لاستخدام أدوية متعددة لعلاج السل إلى الاحتمالات البسيطة. فنسبة الطفرات التلقائية التي تُكسب مقاومة لدواء معين معروفة جيدًا: طفرة واحدة لكل 10⁷ ^انقسام خلوي للإيثامبوتول ، وطفرة واحدة لكل ^10⁸ انقسام خلوي للستربتومايسين والإيزونيازيد، وطفرة واحدة لكل 10¹⁰ ^انقسام خلوي للريفامبيسين. ^{[ 14 ]}

يحتوي جسم مرضى السل الرئوي المنتشر على ما يقارب 10 ^{^12 بكتيريا، وبالتالي من المرجح أن يحملوا ما يقارب 10 ^5} بكتيريا مقاومة للإيثامبوتول، و10 ^{^4} بكتيريا مقاومة للستربتومايسين، و10 ^{^4} بكتيريا مقاومة للإيزونيازيد، و10^2 بكتيريا مقاومة للريفامبيسين. تظهر طفرات المقاومة تلقائيًا وبشكل مستقل، لذا فإن احتمالية حملهم لبكتيريا مقاومة تلقائيًا لكل من الإيزونيازيد والريفامبيسين هي 1 من 10 ^{^8} × 1 من 10^ ¹⁰ = 1 من 10^ ¹⁸ ، واحتمالية حملهم لبكتيريا مقاومة تلقائيًا لجميع الأدوية الأربعة هي 1 من 10^ ³³ . هذا تبسيط مفرط، بالطبع، ولكنه طريقة مفيدة لشرح العلاج المركب.

توجد أسباب نظرية أخرى تدعم العلاج المركب. تختلف آليات عمل الأدوية المختلفة في هذا النظام العلاجي . يُعدّ دواء إيزونيازيد (INH) قاتلاً للبكتيريا المتكاثرة. أما دواء إيثامبوتول (EMB) فهو مثبط لنمو البكتيريا عند الجرعات المنخفضة، ولكنه يُستخدم في علاج السل بجرعات قاتلة للبكتيريا أعلى. بينما يُعدّ دواء ريميثوبريم (RMP) قاتلاً للبكتيريا وله تأثير معقم. أما دواء بيرازيناميد (PZA) فهو قاتل للبكتيريا بشكل ضعيف، ولكنه فعال للغاية ضد البكتيريا الموجودة في البيئات الحمضية، أو داخل البلاعم، أو في مناطق الالتهاب الحاد.

كانت جميع بروتوكولات علاج السل المستخدمة آنذاك تستمر لمدة 18 شهرًا أو أكثر حتى ظهور الريفامبيسين. في عام 1953، كان البروتوكول القياسي في المملكة المتحدة هو 3SPH/15PH أو 3SPH/15SH _. بين عامي 1965 و1970، استُبدل PAS بـ EMB. بدأ استخدام RMP لعلاج السل في عام 1968، وأظهرت دراسة الجمعية البريطانية لأمراض الصدر (BTS) في السبعينيات فعالية بروتوكول 2HRE/7HR. في عام 1984، أظهرت دراسة أخرى للجمعية فعالية بروتوكول 2HRZ/4HR، [ ^{15 ] مع} معدل انتكاس أقل من 3% بعد عامين. ^{[ 16 ]} في عام 1995، ومع تزايد مقاومة INH، أوصت الجمعية البريطانية لأمراض الصدر بإضافة EMB أو STM إلى البروتوكول: 2HREZ/4HR أو 2SHRZ/4HR، ^{[ 17 ]} وهما البروتوكولان الموصى بهما حاليًا. كما توصي منظمة الصحة العالمية بمرحلة استمرار لمدة ستة أشهر من العلاج بالهرمونات إذا كانت نتيجة زراعة المريض لا تزال إيجابية بعد شهرين من العلاج (حوالي 15٪ من المرضى المصابين بالسل الحساس تمامًا) وللمرضى الذين يعانون من تجويف ثنائي واسع النطاق في بداية العلاج.

يرمز اختصار DOTS إلى "العلاج قصير الأمد تحت الإشراف المباشر"، وهو ركن أساسي في الخطة العالمية لمنظمة الصحة العالمية لمكافحة السل. تركز استراتيجية DOTS على خمسة محاور رئيسية. يتمثل المحور الأول في تعزيز الخدمات المالية المستدامة ووضع خطة حكومية قصيرة وطويلة الأجل للقضاء على السل. وتسعى منظمة الصحة العالمية إلى تشجيع حشد التمويل اللازم لخفض مستويات الفقر، مما يساهم في الوقاية من السل. أما المحور الثاني، فيتمثل في الكشف عن الحالات، والذي يشمل تحسين دقة الفحوصات المخبرية للبكتيريا، وتعزيز التواصل بين المختبرات والأطباء والمرضى. ويعني الكشف عن الحالات أن تكون المختبرات التي تفحص البكتيريا دقيقة وشفافة في تواصلها مع الأطباء والمرضى. أما المحور الثالث، فيتمثل في توفير العلاج القياسي ودعم المرضى. وتتمثل الإرشادات اللازمة للالتزام بالعلاج المناسب في توفير الأدوية التي تساعد على القضاء على السل، بالإضافة إلى المتابعة الدورية للتأكد من أن السل لا يشكل عائقًا أمام حياة المريض. توجد العديد من العوائق الثقافية، إذ قد يستمر العديد من المرضى في العمل في ظروف معيشية غير صحية أو لا يملكون المال الكافي لتغطية تكاليف العلاج. لذا، تُعدّ البرامج التي تُقدّم منحًا وحوافز لتشجيع المواطنين على طلب العلاج ضرورية. أما العنصر الرابع في برنامج العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS) فهو وجود برنامج إدارة يضمن إمدادًا مستدامًا طويل الأمد من المضادات الحيوية الموثوقة. وأخيرًا، يتمثل العنصر الخامس في تسجيل خطط العلاج ومراقبتها لضمان فعالية برنامج العلاج المباشر قصير الأمد. لا يقتصر هدف برنامج العلاج المباشر قصير الأمد على توفير هيكلية لبرامج مكافحة السل فحسب، بل يهدف أيضًا إلى ضمان التزام المواطنين المُشخّصين بالسل بالبروتوكولات التي تمنع الإصابة بالعدوى البكتيرية في المستقبل. ^{[ 18 ]}

تشمل هذه الإجراءات التزام الحكومة بمكافحة السل، والتشخيص القائم على فحص مسحة البلغم المجهرية للمرضى الذين يُبلغون بنشاط عن أعراض السل، والعلاج الكيميائي قصير الأمد تحت المراقبة المباشرة، وتوفير إمدادات كافية من الأدوية، وتوحيد الإبلاغ عن الحالات ونتائج العلاج وتسجيلها. ^{[ 19 ]} تنصح منظمة الصحة العالمية بضرورة مراقبة جميع مرضى السل خلال الشهرين الأولين على الأقل من علاجهم (ويُفضل مراقبته طوال فترة العلاج): وهذا يعني وجود مراقب مستقل يراقب المرضى أثناء تناولهم أدوية السل. غالبًا ما يكون المراقب المستقل ليس من العاملين في مجال الرعاية الصحية، وقد يكون صاحب متجر أو شيخًا قبليًا أو شخصية بارزة مماثلة في المجتمع. يُستخدم العلاج قصير الأمد تحت المراقبة المباشرة (DOTS) مع جرعات متقطعة (ثلاث مرات أسبوعيًا أو كل ساعتين/أربع ساعات ₎ . تُعد الجرعات مرتين أسبوعيًا فعالة ^{[ 20 ]} ولكن لا توصي بها منظمة الصحة العالمية، لعدم وجود هامش للخطأ (إغفال جرعة واحدة سهوًا أسبوعيًا يؤدي إلى جرعة واحدة أسبوعيًا، وهي غير فعالة).

يحقق العلاج باستخدام استراتيجية العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS) المطبقة بشكل صحيح نسبة نجاح تتجاوز 95%، ويمنع ظهور سلالات جديدة من السل مقاومة للأدوية المتعددة. كما يقلل تطبيق هذه الاستراتيجية من احتمالية عودة السل، مما يؤدي إلى انخفاض حالات فشل العلاج. ويعود ذلك جزئيًا إلى أن المناطق التي لا تطبق استراتيجية DOTS عادةً ما تقدم مستويات رعاية صحية أقل. ^{[ 19 ]} وتساهم المناطق التي تطبق استراتيجية DOTS في تقليل عدد المرضى الذين يلتمسون المساعدة من مرافق أخرى حيث يتلقون علاجات غير معروفة النتائج. ^{[ 21 ]} ومع ذلك، إذا لم يتم تطبيق برنامج DOTS أو تم تطبيقه بشكل غير صحيح، فمن غير المرجح الحصول على نتائج إيجابية. ولضمان فعالية البرنامج ودقته، يجب إشراك مقدمي الرعاية الصحية بشكل كامل، ^{[ 19 ]} وبناء روابط بين الممارسين في القطاعين العام والخاص، وتوفير الخدمات الصحية للجميع، ^{[ 21 ]} وتقديم الدعم العالمي للدول التي تسعى لتحقيق أهدافها في الوقاية من السل وعلاجه. ^{[ 22 ]} يقترح بعض الباحثين أنه نظرًا لنجاح إطار عمل DOTS في علاج مرض السل في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى ، ينبغي توسيع نطاق تطبيق DOTS ليشمل الأمراض غير المعدية مثل داء السكري وارتفاع ضغط الدم والصرع. ^{[ 23 ]}

وسّعت منظمة الصحة العالمية برنامج العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS) في عام 1998 ليشمل علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة (المسمى "DOTS-Plus"). ^{[ 24 ]} يتطلب تطبيق برنامج DOTS-Plus القدرة على إجراء اختبارات حساسية الأدوية (وهي غير متوفرة بشكل روتيني حتى في الدول المتقدمة) وتوافر أدوية الخط الثاني، بالإضافة إلى جميع متطلبات برنامج DOTS. ولذلك، يُعدّ برنامج DOTS-Plus أكثر تكلفة من حيث الموارد مقارنةً ببرنامج DOTS، ويتطلب التزامًا أكبر بكثير من الدول الراغبة في تطبيقه. ويُعدّ إشراك المجتمع نهجًا جديدًا يجري تطبيقه بالتزامن مع العلاج الفردي ضمن برنامج DOTS. ومن خلال إنشاء مجتمع للعاملين الصحيين لتقديم الدعم للمرضى ولأعضاء هيئة التدريس في المستشفيات، يدمج نموذج DOTS-Plus أيضًا علاجات الدعم النفسي الهيكلي لمساعدة المرضى على التأقلم وضمان إكمال العلاج. وتبلغ مدة العلاج بالاستراتيجية الجديدة 18-24 شهرًا. ^{[ 25 ]}

يُنصح بالمتابعة الشهرية حتى تتحول نتائج الزرع إلى سلبية في حالة العلاج المباشر قصير الأمد المُعزز (DOTS-Plus)، ولكن ليس في حالة العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS). إذا كانت نتائج الزرع إيجابية أو لم تختفِ الأعراض بعد ثلاثة أشهر من العلاج، فمن الضروري إعادة تقييم المريض للكشف عن مقاومة الأدوية أو عدم الالتزام بنظام العلاج. إذا لم تتحول نتائج الزرع إلى سلبية رغم مرور ثلاثة أشهر من العلاج، فقد ينظر بعض الأطباء في إدخال المريض إلى المستشفى لمراقبة العلاج عن كثب.

يُطلق على مرض السل الذي لا يصيب الرئتين اسم السل خارج الرئتين . ويُستثنى من هذا التصنيف تحديداً مرض الجهاز العصبي المركزي .

توصي المملكة المتحدة ومنظمة الصحة العالمية (WHO) بجرعة 2HREZ/4HR، بينما توصي الولايات المتحدة بجرعة 2HREZ/7HR. وتشير أدلة قوية من تجارب عشوائية مضبوطة إلى أن نظام العلاج لمدة ستة أشهر في التهاب العقد اللمفاوية السلي ^{[ 26 ]} وفي سل العمود الفقري [ ^{27 ] [ 28 ] [ 29 ] يعادل نظام العلاج لمدة تسعة أشهر؛ وبالتالي ،} فإن توصية الولايات المتحدة غير مدعومة بالأدلة.

قد تتفاقم حالة ما يصل إلى 25% من مرضى السل في الغدد الليمفاوية (التهاب الغدد الليمفاوية السلي) أثناء العلاج قبل أن تتحسن، ويحدث هذا عادةً خلال الأشهر الأولى من العلاج. بعد أسابيع قليلة من بدء العلاج، تبدأ الغدد الليمفاوية بالتضخم ، وقد تلين الغدد الليمفاوية التي كانت صلبة سابقًا وتتطور إلى التهاب الغدد الليمفاوية السلي في الرقبة . لا ينبغي تفسير ذلك على أنه فشل في العلاج، وهو سبب شائع لذعر المرضى (وأطبائهم) دون داعٍ. مع الصبر، وبعد شهرين إلى ثلاثة أشهر من بدء العلاج، تبدأ الغدد الليمفاوية بالانكماش مرة أخرى، ولا داعي لإعادة سحب السائل أو إعادة أخذ خزعة من الغدد الليمفاوية: إذا طُلب إجراء فحوصات ميكروبيولوجية متكررة، فستُظهر استمرار وجود بكتيريا حية بنفس نمط الحساسية، مما يزيد من الارتباك: غالبًا ما يضيف الأطباء غير المتمرسين في علاج السل أدوية من الخط الثاني ظنًا منهم أن العلاج غير فعال. في هذه الحالات، كل ما هو مطلوب هو طمأنة المريض. قد تكون الستيرويدات مفيدة في تخفيف التورم، خاصةً إذا كان مؤلماً، لكنها غير ضرورية. كما أن المضادات الحيوية الإضافية غير ضرورية، ولا داعي لإطالة مدة العلاج.

لا يوجد دليل على أن نظام العلاج لمدة 6 أشهر غير كافٍ في علاج السل البطني، ولا توجد فوائد إضافية لنظام العلاج لمدة 9 أشهر لمنع الانتكاس.

ومع ذلك، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات واسعة النطاق لتأكيد الاستنتاج المذكور أعلاه. ^{[ 30 ]}

يتخذ مرض السل الذي يصيب الجهاز العصبي المركزي شكلين رئيسيين: التهاب السحايا السلي والورم السلي. ^{[ 31 ]}

قد يؤثر مرض السل على الجهاز العصبي المركزي (الأغشية السحائية أو الدماغ أو الحبل الشوكي ) وفي هذه الحالة يطلق عليه التهاب السحايا السلي والتهاب الدماغ السلي والتهاب النخاع السلي على التوالي؛ العلاج القياسي هو 12 شهرًا من الأدوية (2HREZ/10HR) والستيرويد إلزامي.

يُعدّ التشخيص صعبًا لأنّ زراعة السائل النخاعي تكون إيجابية في أقل من نصف الحالات، ولذلك يُعالج جزء كبير من الحالات بناءً على الاشتباه السريري فقط. لا يُحسّن تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) للسائل النخاعي بشكلٍ ملحوظ من دقة الفحص الميكروبيولوجي؛ إذ تبقى الزراعة الطريقة الأكثر حساسية، ويجب إرسال ما لا يقل عن 5 مل (ويُفضّل 20 مل) من السائل النخاعي للتحليل. قد يتطلب التهاب الدماغ السلي (أو السل الدماغي) خزعة دماغية لتشخيص الحالة، لأنّ السائل النخاعي يكون طبيعيًا في أغلب الأحيان؛ وهذا ليس متاحًا دائمًا، وحتى عند توفّره، قد يُجادل بعض الأطباء حول ما إذا كان من المُبرّر إخضاع المريض لمثل هذا الإجراء الجراحي المُتطرّف والخطير مُحتملًا، في حين أنّ تجربة العلاج المُضاد للسل قد تُعطي النتيجة نفسها؛ ولعلّ المبرر الوحيد لخزعة الدماغ هو الاشتباه في السل المُقاوم للأدوية.

من المحتمل أن تكون فترات العلاج الأقصر (مثل ستة أشهر) كافية لعلاج التهاب السحايا السلي، ولكن لم تتناول أي دراسة سريرية هذه المسألة. غالبًا ما يكون السائل النخاعي للمرضى الذين عولجوا من التهاب السحايا السلي غير طبيعي حتى بعد مرور 12 شهرًا؛ ^{[ 32 ]} ولا يرتبط معدل زوال هذا الخلل بالتقدم السريري أو النتيجة، ^{[ 33 ]} ولا يُعد مؤشرًا لتمديد العلاج أو تكراره؛ لذا لا ينبغي إجراء سحب عينات متكررة من السائل النخاعي عن طريق البزل القطني لمراقبة تقدم العلاج.

على الرغم من تصنيف التهاب السحايا السلي والتهاب الدماغ السلي معًا، إلا أن خبرة العديد من الأطباء تشير إلى اختلاف مسار المرض والاستجابة للعلاج. فعادةً ما يستجيب التهاب السحايا السلي للعلاج بشكل جيد، بينما قد يتطلب التهاب الدماغ السلي علاجًا مطولًا (يصل إلى سنتين)، وغالبًا ما تكون مدة العلاج بالستيرويدات طويلة أيضًا (تصل إلى ستة أشهر). وعلى عكس التهاب السحايا السلي، يتطلب التهاب الدماغ السلي في كثير من الأحيان إجراء تصوير مقطعي محوسب أو تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ بشكل متكرر لمتابعة تطور الحالة.

قد يكون السل الذي يصيب الجهاز العصبي المركزي ثانويًا لانتشار العدوى عن طريق الدم: لذلك يوصي بعض الخبراء بأخذ عينات روتينية من السائل النخاعي الشوكي لدى المرضى المصابين بالسل الدخني . ^{[ 34 ]}

الأدوية المضادة للسل الأكثر فائدة لعلاج السل الذي يصيب الجهاز العصبي المركزي هي:

• INH ( اختراق السائل النخاعي 100٪)
• RMP (10-20٪)
• خزعة عضلة القلب (25-50% من الأغشية السحائية الملتهبة فقط)
• PZA (100%)
• STM (20% من الأغشية السحائية الملتهبة فقط)
• LZD (20٪)
• السيكلوسيرين (80-100%)
• إيثيوناميد (100%)
• PAS (10-50٪) (الأغشية السحائية الملتهبة فقط)

يُعدّ استخدام الستيرويدات إجراءً روتينياً في علاج التهاب السحايا السلي (انظر القسم أدناه). وتشير إحدى الدراسات، التي صمّمت بشكل غير دقيق، إلى أن الأسبرين قد يكون مفيداً، ^{[ 35 ]} ولكن يلزم إجراء المزيد من الدراسات قبل التوصية باستخدامه بشكل روتيني. ^{[ 36 ]}

ثبتت فعالية الكورتيكوستيرويدات (مثل البريدنيزولون أو الديكساميثازون ) في علاج السل، وخاصةً التهاب السحايا السلي والتهاب التامور السلي . جرعة ديكساميثازون لعلاج التهاب السحايا السلي هي 8 إلى 12  ملغ يوميًا، مع تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى ستة أسابيع (للحصول على معلومات أدق حول الجرعة، يُرجى الرجوع إلى Thwaites et al., 2004 ^{[ 37 ]} ). أما جرعة البريدنيزولون لعلاج التهاب التامور فهي 60  ملغ يوميًا، مع تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى أربعة إلى ثمانية أسابيع.

قد يكون للستيرويدات فائدة مؤقتة في حالات التهاب الجنبة ، والسل المتقدم للغاية، والسل عند الأطفال:

• التهاب الجنبة: بريدنيزولون 20 إلى 40  ملغ يوميًا، ثم يتم تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى 4 إلى 8 أسابيع
• السل المتقدم للغاية: 40 إلى 60  ملغ يوميًا، يتم تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى 4 إلى 8 أسابيع
• علاج السل عند الأطفال: من 2 إلى 5  ملغم/كغم/يوم لمدة أسبوع، ثم 1  ملغم/كغم/يوم في الأسبوع التالي، ثم يتم تخفيض الجرعة تدريجياً على مدى 5 أسابيع.

قد تكون الستيرويدات مفيدة في حالات التهاب الصفاق ، وداء السل الدخني ، والتهاب العظم والنقي السلي، والتهاب العظم والنقي السلي، وسل الحنجرة، والتهاب العقد اللمفاوية، وأمراض الجهاز البولي التناسلي، ولكن الأدلة شحيحة، ولا يُنصح بالاستخدام الروتيني للستيرويدات. ينبغي على الطبيب المعالج النظر في علاج هؤلاء المرضى بالستيرويدات على أساس كل حالة على حدة. ^{[ 38 ]} لا يزال التأثير طويل الأمد لسل الجنبة على وظائف الجهاز التنفسي غير معروف. لذلك، ينبغي تحديد هذا التأثير كميًا أولًا قبل تقييم الحاجة إلى مزيد من التجارب السريرية للكورتيكوستيرويدات مع سل الجنبة. ^{[ 39 ]}

قد يكون الثاليدوميد مفيدًا في علاج التهاب السحايا السلي، وقد تم استخدامه في الحالات التي لم يستجب فيها المرضى للعلاج بالستيرويدات. ^{[ 40 ]}

كما ذُكر سابقًا، قد يؤدي عدم الالتزام بالعلاج المضاد للسل إلى فشل العلاج أو ظهور السل المقاوم للأدوية. لذا، ينبغي أن تركز استراتيجيات العلاج الشاملة على تعزيز الالتزام بالعلاج. وتوصي منظمة الصحة العالمية ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) باتباع نهج رعاية متعدد الجوانب يركز على المريض. ^{[ 9 ] [ 51 ]} ويمكن للعاملين في مجال الصحة العامة والقطاع الخاص تعزيز الالتزام بعلاج السل من خلال تمكين المرضى من المشاركة الفعالة في اتخاذ قراراتهم العلاجية؛ وتحسين معرفة المرضى وفهمهم لمرض السل وعلاجه وانتشاره المحتمل؛ ومناقشة النتائج المتوقعة على المدى القريب والبعيد معهم. ^{[ 9 ]} كما توصي مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) باستخدام الحوافز والوسائل المساعدة. ^{[ 9 ]} الحوافز عبارة عن مكافآت مالية للسلوك الصحي (مثل قسائم النقل أو الطعام)، بينما تعمل الوسائل المساعدة على إزالة الأعباء الاقتصادية التي تعيق الوصول إلى الرعاية الصحية ^{[ 52 ]} (مثل تجميع زيارات العيادة، أو توفير زيارات للعيادة خارج ساعات العمل الرسمية، أو الزيارات المنزلية). مع ذلك، ثمة حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد ما إذا كانت الحوافز والعوامل المساعدة تؤثر بشكل كبير على الالتزام طويل الأمد بعلاج السل. ^{[ 52 ]} يُعتقد أن الهواتف الذكية لديها القدرة على تحسين الالتزام بالعلاج. ^{[ 53 ]}

قد يستفيد المصابون بمرض السل أيضاً من الدعم النفسي الذي يقدمه أقرانهم والمتعافين. وتعمل منظمات المناصرة ومجموعات دعم المرضى، مثل STOP TB و TB Alert و Treatment Action Group (TAG) وغيرها، على ربط المتعافين من السل ببعضهم البعض.

يبلغ معدل الوفيات الناجمة عن التهاب الكبد الناتج عن الأدوية ، من علاج السل، حوالي 5٪. ^{[ 56 ]} يمكن أن تسبب ثلاثة أدوية التهاب الكبد: بيرازيناميد، وإيزونيازيد، وريفامبيسين (بترتيب تنازلي حسب التكرار).^{[ 57 ]} لا يمكن التمييز بين هذه الأسباب الثلاثة بالاعتماد على العلامات والأعراض فقط. يجب إجراء اختبار الجرعة لتحديد الدواء المسؤول (سيتم مناقشة ذلك بالتفصيل أدناه).

ينبغي إجراء فحوصات وظائف الكبد عند بدء العلاج، ولكن إذا كانت النتائج طبيعية، فلا داعي لإعادة الفحص؛ يكفي تنبيه المريض إلى أعراض التهاب الكبد. يصر بعض الأطباء على المتابعة الدورية لوظائف الكبد أثناء العلاج، وفي هذه الحالة، تُجرى الفحوصات بعد أسبوعين من بدء العلاج، ثم كل شهرين بعد ذلك، ما لم تُكتشف أي مشاكل.

من المتوقع حدوث ارتفاع في مستوى البيليروبين مع العلاج بالريفامبيسين (حيث يمنع الريفامبيسين إفراز البيليروبين)، وعادةً ما يزول هذا الارتفاع بعد 10 أيام (حيث يزداد إنتاج إنزيمات الكبد للتعويض). ويمكن تجاهل الارتفاعات الفردية في مستوى البيليروبين بأمان.

يُعد ارتفاع إنزيمات الكبد ( ALT و AST ) شائعًا خلال الأسابيع الثلاثة الأولى من العلاج. إذا لم تظهر على المريض أي أعراض، ولم يكن الارتفاع مفرطًا، فلا داعي لاتخاذ أي إجراء. يقترح بعض الخبراء عتبة أربعة أضعاف الحد الأعلى الطبيعي، ولكن لا يوجد دليل يدعم هذه القيمة تحديدًا دون غيرها. ويرى بعض الخبراء أنه لا ينبغي إيقاف العلاج إلا إذا ظهرت أعراض اليرقان سريريًا.

في حال حدوث التهاب كبدي ذي دلالة سريرية أثناء علاج السل، يجب إيقاف جميع الأدوية حتى تعود إنزيمات الكبد إلى مستوياتها الطبيعية. أما إذا كانت حالة المريض متدهورة لدرجة لا تسمح بإيقاف علاج السل، فيجب إعطاء دواءي ستروموبروبيل وإيثامبوتول حتى تعود إنزيمات الكبد إلى مستوياتها الطبيعية (هذان الدواءان غير مرتبطين بالتهاب الكبد).

يمكن أن يحدث التهاب الكبد الخاطف أثناء علاج السل، ولكنه لحسن الحظ نادر الحدوث؛ وقد يكون زرع الكبد الطارئ ضرورياً، وقد تحدث وفيات.

يجب إعادة إدخال الأدوية بشكل فردي. لا يمكن القيام بذلك في العيادات الخارجية، ويجب أن يتم تحت إشراف دقيق. يجب أن تكون الممرضة حاضرة لقياس نبض المريض وضغط دمه كل 15 دقيقة لمدة لا تقل عن أربع ساعات بعد كل جرعة اختبارية (معظم المشاكل ستظهر خلال ست ساعات من إعطاء الجرعة الاختبارية، إن حدثت أصلاً). قد تتدهور حالة المرضى فجأة، ويجب توفير إمكانية الوصول إلى مرافق العناية المركزة. يجب إعطاء الأدوية بهذا الترتيب:

• اليوم الأول: جرعة INH بمقدار ثلث أو ربع الجرعة
• اليوم الثاني: جرعة INH نصف الجرعة
• اليوم الثالث: جرعة كاملة من دواء INH
• اليوم الرابع: جرعة RMP بمقدار 1/3 أو 1/4
• اليوم الخامس: جرعة RMP نصف الجرعة
• اليوم السادس: جرعة كاملة من RMP
• اليوم السابع: جرعة EMB بمقدار ثلث أو ربع الجرعة
• اليوم الثامن: جرعة EMB نصف الجرعة
• اليوم التاسع: جرعة كاملة من إي إم بي

يجب ألا تتجاوز جرعة الاختبار جرعة واحدة يوميًا، ويجب إيقاف جميع الأدوية الأخرى أثناء فترة الاختبار. ففي اليوم الرابع، على سبيل المثال، يتلقى المريض دواء ريمبس فقط دون أي أدوية أخرى. إذا أكمل المريض فترة الاختبار التي استمرت تسعة أيام، فمن المنطقي افتراض أن دواء بيرازيناميد هو سبب التهاب الكبد، وبالتالي لا داعي لإجراء اختبار جرعة بيرازيناميد.

يُجرى اختبار الأدوية وفقًا لهذا الترتيب لأن أهم دوائين لعلاج السل هما إيزونيازيد (INH) وريفامبيسين (RMP)، لذا يُختبران أولًا. يُعد بيرازيناميد (PZA) الدواء الأكثر احتمالًا للتسبب في التهاب الكبد، وهو أيضًا الدواء الذي يُمكن الاستغناء عنه بسهولة. يُفيد إيثامبوتول (EMB) عندما يكون نمط حساسية جرثومة السل غير معروف، ويمكن الاستغناء عنه إذا كان من المعروف أن الجرثومة حساسة للإيزونيازيد. فيما يلي قائمة بالأنظمة العلاجية التي لا تتضمن كلًا من الأدوية القياسية.

يمكن تغيير ترتيب اختبار الأدوية وفقًا للاعتبارات التالية:

1. ينبغي اختبار الأدوية الأكثر فائدة (INH و RMP) أولاً، لأن غياب هذه الأدوية من نظام العلاج يضعف فعاليته بشدة.
2. ينبغي فحص الأدوية التي يُحتمل أن تكون سببًا في رد الفعل في وقت متأخر قدر الإمكان (وربما لا داعي لفحصها على الإطلاق). وهذا يجنب إعادة إعطاء المرضى دواءً سبق أن عانوا من رد فعل تحسسي خطير (ربما). ^{[ 58 ]}

يمكن استخدام مخطط مماثل للآثار الجانبية الأخرى (مثل الحمى والطفح الجلدي)، باستخدام مبادئ مماثلة.

يؤدي علاج السل إلى تغييرات في بنية الميكروبيوم المعوي أثناء العلاج وبعده لدى الفئران ^{[ 59 ]} والبشر ^{[ 60 ]} . ولا تزال الآثار طويلة المدى لهذا الخلل في التوازن الميكروبي على المناعة الجهازية غير معروفة.

تمثل مقاومة الإيزونيازيد 6.9% من العزلات في المملكة المتحدة (2010). ^{[ 63 ]} وعلى الصعيد العالمي، تُعد هذه المقاومة النوع الأكثر شيوعًا، ولذا يُوصى حاليًا باستخدام HREZ في بداية العلاج إلى حين معرفة حساسية البكتيريا. ومن المفيد معرفة حالات التفشي المُبلغ عنها حاليًا (مثل تفشي السل المقاوم للإيزونيازيد في لندن).

إذا تبين إصابة المرضى بسلالة من السل مقاومة للإيزونيازيد بعد إكمالهم شهرين من العلاج بـ HREZ، فيجب تحويلهم إلى RE لمدة عشرة أشهر إضافية، وينطبق الأمر نفسه إذا كان المريض لا يتحمل الإيزونيازيد (مع العلم أن العلاج بـ 2REZ/7RE قد يكون مقبولاً إذا كان المريض تحت إشراف طبي دقيق). توصي الولايات المتحدة بالعلاج بـ 6RZE مع إمكانية إضافة الكينولون مثل موكسيفلوكساسين. مستوى الأدلة الداعمة لهذه الأنظمة العلاجية ضعيف، ولا يوجد ما يبرر تفضيل أحدها على الآخر.

يبلغ معدل انتشار مقاومة الريفامبيسين (RMP) في المملكة المتحدة 1.4%. ^{[ 63 ]} من النادر أن تكون سلالات السل مقاومة للريفامبيسين دون أن تكون مقاومة أيضًا للإيزونيازيد (INH)، ^{[ 64 ]} مما يعني أن مقاومة الريفامبيسين تعني عادةً مقاومة الإيزونيازيد أيضًا (أي السل المقاوم للأدوية المتعددة). مع ذلك، فإن عدم تحمل الريفامبيسين ليس نادرًا ( ويُعد التهاب الكبد أو نقص الصفيحات الدموية من أكثر الأسباب شيوعًا لإيقاف الريفامبيسين). يُعد الريفامبيسين أيضًا أغلى أدوية الخط الأول، ولذلك تُستخدم غالبًا أنظمة علاجية لا تحتوي عليه في أفقر البلدان. ​​يُعد الريفامبيسين أقوى دواء مُعقِّم متاح لعلاج السل، وجميع أنظمة العلاج التي لا تحتوي عليه أطول بكثير من النظام القياسي.

توصي المملكة المتحدة باستخدام 18HE أو 12HEZ. أما التوصية الأمريكية فتتراوح بين 9 و12HEZ، مع إمكانية إضافة الكينولون (على سبيل المثال، MXF).

يُعدّ دواء بيرازيناميد (PZA) سببًا شائعًا للطفح الجلدي والتهاب الكبد وآلام المفاصل في نظام العلاج HREZ، ويمكن إيقافه بأمان لدى المرضى الذين لا يتحملونه. تُعدّ مقاومة بيرازيناميد المعزولة نادرة في المتفطرة السلية ،  بينما تُظهر المتفطرة  البقرية مقاومة طبيعية له. لا يُعدّ بيرازيناميد ضروريًا لعلاج السل الحساس تمامًا، وتكمن أهميته في تقصير مدة العلاج الإجمالية من تسعة أشهر إلى ستة.

يُعدّ نظام 2HRE/7HR نظامًا بديلًا، وله أدلة سريرية ممتازة من التجارب السريرية. ^{[ 65 ] [ 15 ] [ 66 ] [ 67 ]} وقد استشهدت إرشادات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها الأمريكية لعام 1994 بشأن السل ^{[ 68 ]} خطأً بدراسة سلوتكين ^{[ 67 ]} كدليل على أن نظامًا علاجيًا لمدة تسعة أشهر باستخدام الإيزونيازيد والريفامبيسين فقط مقبول، ولكن جميع المرضى تقريبًا في تلك الدراسة تلقوا الإيثامبوتول خلال الشهرين أو الثلاثة أشهر الأولى (على الرغم من أن هذا غير واضح من ملخص تلك المقالة). وقد تم تصحيح هذا الخطأ في إرشادات عام 2003. ^{[ 69 ]}

هذا النظام (2HRE/7HR) هو نظام الخط الأول المستخدم لعلاج M.  bovis ، لأن M.  bovis مقاوم بطبيعته للبيرازيناميد.

يُعدّ عدم تحمل أو مقاومة الإيثامبوتول (EMB) أمرًا نادرًا. إذا كان المريض يعاني من عدم تحمل حقيقي أو مصابًا بالسل المقاوم للإيثامبوتول، فإن نظام العلاج 2HRZ/4HR يُعدّ مقبولًا. ^{[ 70 ]} الدافع الرئيسي لإدراج الإيثامبوتول في أول شهرين هو ارتفاع معدلات مقاومة الإيزونيازيد (INH).

الأشخاص المصابون بأمراض الكبد الكحولية معرضون لخطر متزايد للإصابة بمرض السل. وترتفع نسبة الإصابة بالتهاب الصفاق السلي بشكل خاص لدى المرضى المصابين بتليف الكبد. ^{[ 71 ]}

يوجد تصنيفان رئيسيان للعلاج: أ) مرضى تليف الكبد الذين لديهم وظائف كبد طبيعية في الأساس (تليف الكبد من الدرجة A حسب تصنيف تشايلد). يمكن علاج هؤلاء المرضى بنظام علاجي قياسي مكون من 4 أدوية لمدة شهرين، يليه دواءان فقط للأشهر الأربعة المتبقية (إجمالي مدة العلاج 6 أشهر). ب) مرضى تليف الكبد الذين لديهم وظائف كبد غير طبيعية في الأساس (تليف الكبد من الدرجتين B وC حسب تصنيف تشايلد). وفقًا لإرشادات منظمة الصحة العالمية لعام 2010: بناءً على شدة المرض ودرجة تدهور الحالة، يمكن استخدام النظام العلاجي التالي، مع تعديل عدد الأدوية السامة للكبد. يمكن استخدام دواء واحد أو اثنين من الأدوية السامة للكبد في الحالات المتوسطة الشدة (مثل تليف الكبد من الدرجة B حسب تصنيف تشايلد)، بينما يتم تجنب استخدام الأدوية السامة للكبد تمامًا في حالات تليف الكبد من الدرجة C المتدهورة. • دواءان سامّان للكبد: 9 أشهر من الإيزونيازيد والريفامبين والإيثامبوتول (إلى حين إثبات حساسية البكتيريا للإيزونيازيد) - شهران من الإيزونيازيد والريفامبين والإيثامبوتول والستربتومايسين، يليهما 6 أشهر من الإيزونيازيد والريفامبين. • دواء واحد سامّ للكبد: شهران من الإيزونيازيد والإيثامبوتول والستربتومايسين، يليهما 10 أشهر من الإيزونيازيد والإيثامبوتول. • لا أدوية سامّة للكبد: 18-24 شهرًا من الستربتومايسين والإيثامبوتول والكينولونات. يجب مراقبة وظائف الكبد بانتظام لدى مرضى السل طوال فترة العلاج.

الحمل بحد ذاته ليس عامل خطر للإصابة بمرض السل.

يجعل دواء ريفامبيسين وسائل منع الحمل الهرمونية أقل فعالية، لذا يجب اتخاذ احتياطات إضافية لمنع الحمل أثناء علاج مرض السل.

يرتبط عدم علاج السل أثناء الحمل بزيادة خطر الإجهاض والتشوهات الخلقية الكبرى لدى الجنين، مما يستدعي علاج النساء الحوامل. توصي الإرشادات الأمريكية بتجنب استخدام دواء بيرازيناميد (PZA) عند علاج السل أثناء الحمل؛ بينما لا توصي إرشادات المملكة المتحدة ومنظمة الصحة العالمية بذلك، ويُستخدم بيرازيناميد بشكل شائع أثناء الحمل. توجد خبرة واسعة في علاج النساء الحوامل المصابات بالسل، ولم يُرصد أي تأثير سام لبيرازيناميد أثناء الحمل. تُسبب الجرعات العالية من ريفامبيسين (RMP) (أعلى بكثير من تلك المستخدمة للبشر) عيوبًا في الأنبوب العصبي لدى الحيوانات، ولكن لم يُرصد أي تأثير مماثل لدى البشر. قد يزداد خطر الإصابة بالتهاب الكبد أثناء الحمل وفترة النفاس. من الحكمة نصح جميع النساء في سن الإنجاب بتجنب الحمل حتى اكتمال علاج السل.

ينبغي استخدام الأمينوغليكوزيدات ( مثل ستربتوميسين ، كابريوميسين ، أميكاسين ) بحذر أثناء الحمل، لأنها قد تُسبب الصمم للجنين. يجب على الطبيب المُعالج مُوازنة فوائد علاج الأم مع الضرر المُحتمل على الجنين، وقد سُجّلت نتائج جيدة لدى الأطفال الذين عُولجت أمهاتهم بالأمينوغليكوزيدات. ^{[ 72 ]} تُشير التجربة في بيرو إلى أن علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة ليس سببًا للتوصية بإنهاء الحمل، وأن النتائج الجيدة مُمكنة. ^{[ 73 ]}

يزداد خطر الإصابة بالسل لدى مرضى الفشل الكلوي من 10 إلى 30 ضعفاً. وينبغي النظر في علاج السل الكامن لدى مرضى الكلى الذين يتناولون أدوية مثبطة للمناعة أو الذين يُرشحون لزراعة الكلى، إذا كان ذلك مناسباً.

ينبغي تجنب استخدام الأمينوغليكوزيدات (مثل ستربتوميسين، وكابريوميسين ، وأميكاسين ) لدى المرضى الذين يعانون من مشاكل كلوية تتراوح بين الخفيفة والشديدة، وذلك لزيادة خطر تلف الكلى. في حال تعذر تجنب استخدام الأمينوغليكوزيدات (كما في علاج السل المقاوم للأدوية)، يجب مراقبة مستويات الدواء في الدم بدقة، وتنبيه المريض للإبلاغ عن أي آثار جانبية (خاصةً فقدان السمع). أما في حالة الفشل الكلوي النهائي، حيث لا توجد وظائف كلوية فعالة متبقية، فيمكن استخدام الأمينوغليكوزيدات، شريطة أن يكون قياس مستويات الدواء سهلاً (غالباً ما يكون قياس مستويات الأميكاسين هو الوحيد المتاح).

في حالات القصور الكلوي الخفيف، لا يلزم تغيير جرعات أي من الأدوية الأخرى المستخدمة بشكل روتيني في علاج السل. أما في حالات القصور الكلوي المزمن الشديد ( معدل الترشيح الكبيبي <30)، فينبغي تخفيض جرعة الإيثامبوتول إلى النصف (أو تجنبه تمامًا). تبلغ جرعة البيرازيناميد 20  ملغم/كغم/يوم (وفقًا للتوصية البريطانية) أو ثلاثة أرباع الجرعة المعتادة (وفقًا للتوصية الأمريكية)، ولكن لا توجد أدلة منشورة كافية تدعم ذلك.

عند استخدام نظام 2HRZ/4HR مع مرضى غسيل الكلى، يجب إعطاء الأدوية يوميًا خلال المرحلة الأولية عالية الكثافة. في مرحلة المتابعة، يجب إعطاء الأدوية في نهاية كل جلسة غسيل كلى، ولا يجب تناول أي جرعة في الأيام التي لا يخضع فيها المريض لغسيل الكلى.

في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، ينبغي تأجيل علاج فيروس نقص المناعة البشرية حتى اكتمال علاج السل، إن أمكن.

الإرشادات الحالية في المملكة المتحدة (التي قدمتها الجمعية البريطانية لفيروس نقص المناعة البشرية) هي

• عدد خلايا CD4 أكثر من 200 - تأجيل العلاج حتى اكتمال ستة أشهر من علاج السل.
• عدد خلايا CD4 من 100 إلى 200 - تأجيل العلاج حتى اكتمال المرحلة المكثفة الأولية للعلاج التي تستغرق شهرين
• عدد خلايا CD4 أقل من 100 - الوضع غير واضح، وينبغي إشراك المرضى في تجارب سريرية لدراسة هذه المسألة. وتشير الأدلة إلى أنه إذا تمت إدارة هؤلاء المرضى من قبل أخصائي في كل من السل وفيروس نقص المناعة البشرية، فإن نتائج العلاج لا تتأثر سلبًا في أي من المرضين. ^{[ 74 ]}

إذا استدعى الأمر بدء علاج فيروس نقص المناعة البشرية أثناء خضوع المريض لعلاج السل، فينبغي استشارة صيدلي متخصص في علاج فيروس نقص المناعة البشرية. عمومًا، لا توجد تفاعلات دوائية هامة مع مثبطات إنزيم النسخ العكسي للنيوكليوزيد . لا يُنصح باستخدام نيفيرابين مع ريفامبيسين. يمكن استخدام إيفافيرينز، ولكن الجرعة تعتمد على وزن المريض (600  ملغ يوميًا إذا كان الوزن أقل من 50  كغ؛ 800  ملغ يوميًا إذا كان الوزن أكثر من 50  كغ). يجب فحص مستويات إيفافيرينز في الدم بعد بدء العلاج بفترة وجيزة (للأسف، هذه الخدمة غير متوفرة بشكل روتيني في الولايات المتحدة، ولكنها متاحة بسهولة في المملكة المتحدة). يُنصح بتجنب مثبطات البروتياز قدر الإمكان: إذ يزداد خطر فشل العلاج أو الانتكاس لدى المرضى الذين يتناولون ريفاميسين ومثبطات البروتياز. ^{[ 75 ]}

تحذر منظمة الصحة العالمية من استخدام الثيوأسيتازون لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، بسبب خطر الإصابة بالتهاب الجلد التقشري الذي قد يكون مميتاً بنسبة 23% . ^{[ 76 ] [ 77 ]}

وفقًا لدراسة Caprisa 003 (SAPiT)، كان معدل الوفيات لدى المرضى الذين بدأوا بتناول مضادات الفيروسات القهقرية أثناء علاج السل أقل بنسبة 56٪ من أولئك الذين بدأوا بعد اكتمال علاج السل (نسبة الخطر 0.44 (95٪ CI: 0.25 إلى 0.79)؛ p=0.003).

قد يرتبط استخدام دواء إيزونيازيد (INH) بزيادة خطر الإصابة بنوبات الصرع.  يجب إعطاء بيريدوكسين بجرعة 10 ملغ يوميًا لجميع مرضى الصرع الذين يتناولون إيزونيازيد. لا يوجد دليل على أن إيزونيازيد يسبب نوبات الصرع لدى المرضى غير المصابين بالصرع.

يتضمن علاج السل تفاعلات دوائية عديدة مع الأدوية المضادة للصرع، لذا يجب مراقبة مستويات الدواء في الدم بدقة. توجد تفاعلات خطيرة بين الريفامبيسين والكاربامازيبين، والريفامبيسين والفينيتوين، والريفامبيسين وفالبروات الصوديوم. يُنصح دائمًا باستشارة الصيدلي.

يشكل مرض السل وكوفيد-19 ثنائياً خطيراً يتطلبان اهتماماً فورياً. ينبغي اعتبار السل عامل خطر للإصابة بمرض كوفيد-19 الحاد، ويجب إعطاء الأولوية لمرضى السل في جهود الوقاية من كوفيد-19، بما في ذلك التطعيم. ^{[ 78 ]}

يُعرَّف السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) بأنه السل المقاوم على الأقل لعقاري إيزونيازيد (INH) وريفامبيسين (RMP). ^{[ 79 ]} أما العزلات المقاومة لأي توليفة أخرى من أدوية السل، ولكنها غير مقاومة لعقاري إيزونيازيد وريفامبيسين، فلا تُصنَّف ضمن السل المقاوم للأدوية المتعددة.

اعتبارًا من أكتوبر 2006، يُعرَّف مرض السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع (XDR-TB) بأنه مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) المقاوم للكينولونات ، وكذلك لأي من الكاناميسين أو الكابريوميسين أو الأميكاسين . ^{[ 80 ]} وكان التعريف القديم لمرض السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع (XDR-TB) هو مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) المقاوم أيضًا لثلاث فئات أو أكثر من فئات أدوية الخط الثاني الست. ^{[ 81 ]} لم يعد من المستحسن استخدام هذا التعريف، ولكنه مُدرج هنا نظرًا لاعتماد العديد من المنشورات القديمة عليه.

تتشابه مبادئ علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) والسل المقاوم للأدوية على نطاق واسع (XDR-TB). ويكمن الاختلاف الرئيسي في أن السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع يرتبط بمعدل وفيات أعلى بكثير من السل المقاوم للأدوية المتعددة، وذلك بسبب قلة خيارات العلاج الفعالة المتاحة. ^{[ 81 ]} لا تزال دراسة وبائيات السل المقاوم للأدوية على نطاق واسع غير مكتملة، ولكن يُعتقد أنه لا ينتقل بسهولة بين الأصحاء، ولكنه قادر على إحداث أوبئة بين المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، وبالتالي الأكثر عرضة للإصابة بالسل. ^{[ 82 ]}

أظهر مسحٌ أُجري عام ١٩٩٧ وشمل ٣٥ دولة أن معدلات الإصابة بالسل المقاوم للأدوية تتجاوز ٢٪ في نحو ثلث الدول التي شملها المسح. وسُجّلت أعلى معدلات الإصابة بالسل المقاوم للأدوية في الاتحاد السوفيتي السابق، ودول البلطيق، والأرجنتين، والهند، والصين، وارتبط ذلك بضعف أو فشل برامج مكافحة السل الوطنية. وبالمثل، ارتبط ظهور معدلات عالية من السل المقاوم للأدوية المتعددة في مدينة نيويورك في أوائل التسعينيات بتفكيك برامج الصحة العامة من قِبل إدارة ريغان . ^{[ ٨٣ ] [ ٨٤ ]}

يشير بول فارمر إلى أنه كلما زادت تكلفة العلاج، زادت صعوبة حصول الدول الفقيرة عليه. ويرى فارمر أن هذا يُعدّ انتهاكًا لحقوق الإنسان الأساسية. وتعاني أفريقيا من تدني جودة العلاج جزئيًا لأن العديد من الثقافات الأفريقية تفتقر إلى "مفهوم الوقت" الضروري لجدولة العلاج. ^{[ 85 ]}

يمكن أن يتطور مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة أثناء علاج مرض السل الحساس تمامًا، وهذا دائمًا نتيجة لتفويت المرضى للجرعات أو فشلهم في إكمال دورة العلاج.

لحسن الحظ، يبدو أن سلالات السل المقاوم للأدوية المتعددة أقل قدرة على البقاء وأقل قابلية للانتقال. من المعروف منذ سنوات عديدة أن السل المقاوم للإيزونيازيد أقل ضراوة في خنازير غينيا، وتشير الأدلة الوبائية إلى أن سلالات السل المقاومة للأدوية المتعددة لا تسود بشكل طبيعي. وجدت دراسة أجريت في لوس أنجلوس أن 6% فقط من حالات السل المقاوم للأدوية المتعددة كانت متجمعة. لا ينبغي أن يكون هذا سببًا للتراخي، إذ يجب التذكير بأن معدل وفيات السل المقاوم للأدوية المتعددة يُضاهي معدل وفيات سرطان الرئة. كما يجب التذكير بأن الأشخاص الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة (بسبب أمراض مثل فيروس نقص المناعة البشرية أو بسبب تناول بعض الأدوية) أكثر عرضة للإصابة بالسل.

يمثل الأطفال فئة معرضة للإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة (MDR-TB) والسل المقاوم للأدوية على نطاق واسع (XDR-TB)، حيث تتزايد معدلات الإصابة بهما. ونظرًا لصعوبة تشخيص السل المقاوم للأدوية المتعددة لدى الأطفال، لا يتم الإبلاغ عن عدد كبير من الحالات بشكل صحيح. وقد تم الإبلاغ عن حالات إصابة بالسل المقاوم للأدوية على نطاق واسع لدى الأطفال في معظم البلدان، بما في ذلك الولايات المتحدة. ^{[ 86 ]}

في عام 2006، تم الإبلاغ لأول مرة عن تفشي مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة (XDR-TB) في جنوب إفريقيا، حيث ظهرت مجموعة من 53 مريضًا في مستشفى ريفي في كوازولو ناتال ، وتوفي جميعهم باستثناء مريض واحد. ^{[ 82 ]} بلغ متوسط ​​فترة البقاء على قيد الحياة من جمع عينة البلغم حتى الوفاة 16 يومًا فقط، ولم يسبق لمعظم المرضى تلقي علاج للسل. هذا هو الوباء الذي استُخدم فيه اختصار XDR-TB لأول مرة، على الرغم من أنه تم تحديد سلالات السل التي تستوفي التعريف الحالي بأثر رجعي، ^{[ 87 ] [ 88 ]} وكانت هذه أكبر مجموعة من الحالات المرتبطة التي تم العثور عليها على الإطلاق. منذ التقرير الأولي في سبتمبر 2006، ^{[ 89 ]} تم الإبلاغ عن حالات في معظم مقاطعات جنوب إفريقيا. اعتبارًا من 16 مارس 2007، تم الإبلاغ عن 314 حالة، مع 215 حالة وفاة. ^{[ 90 ]} من الواضح أن انتشار هذه السلالة من السل يرتبط ارتباطًا وثيقًا بارتفاع معدل انتشار فيروس نقص المناعة البشرية وضعف مكافحة العدوى. في بلدان أخرى ظهرت فيها سلالات السل المقاوم للأدوية المتعددة (XDR-TB)، نشأت مقاومة الأدوية نتيجة لسوء إدارة الحالات أو عدم التزام المرضى بالعلاج الدوائي، بدلاً من انتقالها من شخص لآخر. ^{[ 91 ]} لا تستجيب هذه السلالة من السل لأي من الأدوية المتوفرة حاليًا في جنوب إفريقيا كعلاج أولي أو ثانوي. بات من الواضح الآن أن المشكلة قائمة منذ فترة أطول بكثير مما أشار إليه مسؤولو وزارة الصحة، وأنها أكثر انتشارًا بكثير. ^{[ 92 ]} بحلول 23 نوفمبر/تشرين الثاني 2006، تم الإبلاغ عن 303 حالات من السل المقاوم للأدوية المتعددة، منها 263 حالة في كوازولو ناتال. ^{[ 93 ]} تم التفكير بجدية في إجراءات العزل التي قد تحرم بعض المرضى من حقوقهم الإنسانية، ولكنها قد تكون ضرورية لمنع انتشار هذه السلالة من السل. ^{[ 94 ]}

إن علاج وتوقعات سير مرض السل المقاوم للأدوية المتعددة أقرب إلى علاج السرطان منها إلى علاج العدوى. تصل نسبة الوفيات فيه إلى 80%، وتعتمد هذه النسبة على عدد من العوامل، بما في ذلك

1. كم عدد الأدوية التي يقاومها الكائن الحي (كلما قل العدد كان ذلك أفضل)
2. عدد الأدوية التي يتناولها المريض (المرضى الذين يتلقون خمسة أدوية أو أكثر تكون حالتهم أفضل)،
3. سواء تم إعطاء دواء عن طريق الحقن أم لا (ينبغي إعطاؤه خلال الأشهر الثلاثة الأولى على الأقل)،
4. خبرة الطبيب المسؤول وتجربته،
5. مدى تعاون المريض مع العلاج (العلاج شاق وطويل، ويتطلب مثابرة وعزيمة من جانب المريض)،
6. سواء كان المريض مصابًا بفيروس نقص المناعة البشرية أم لا (ترتبط الإصابة المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية بزيادة معدل الوفيات).

تستغرق دورات العلاج 18 شهرًا على الأقل، وقد تمتد لسنوات؛ وقد تتطلب جراحة، مع العلم أن معدلات الوفيات تبقى مرتفعة حتى مع العلاج الأمثل. ومع ذلك، لا تزال النتائج الجيدة ممكنة. ويمكن لدورات العلاج التي لا تقل مدتها عن 18 شهرًا، والتي تتضمن عنصرًا للمراقبة المباشرة، أن تزيد من معدلات الشفاء إلى 69%. ^{[ 95 ] [ 96 ]}

يجب أن يتولى علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة طبيبٌ ذو خبرة في علاج هذا النوع من السل. ترتفع معدلات الوفيات والإصابة بالأمراض بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يتلقون العلاج في مراكز غير متخصصة مقارنةً بالمرضى الذين يتلقون العلاج في مراكز متخصصة.

بالإضافة إلى المخاطر الواضحة (مثل التعرض المعروف لمريض مصاب بالسل المقاوم للأدوية المتعددة)، تشمل عوامل الخطر للإصابة بالسل المقاوم للأدوية المتعددة الجنس الذكري، والإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، والسجن السابق، وفشل علاج السل، وعدم الاستجابة لعلاج السل القياسي، والانتكاس بعد علاج السل القياسي.

نسبة كبيرة من المصابين بالسل المقاوم للأدوية المتعددة لا يستطيعون الحصول على العلاج بسبب ما يسميه بول فارمر "فجوة النتائج". يعيش معظم المصابين بهذا المرض في بيئات فقيرة الموارد، ويُحرمون من العلاج لأن المنظمات الدولية ترفض توفير التقنيات اللازمة للدول التي لا تستطيع تحمل تكاليف العلاج، وذلك لأن أدوية الخط الثاني باهظة الثمن، وبالتالي فإن طرق علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة غير مستدامة في الدول الفقيرة. يرى فارمر أن هذا ظلم اجتماعي، ولا يمكننا السماح بموت الناس لمجرد أنهم يواجهون ظروفًا لا تسمح لهم بتحمل تكاليف "العلاج الفعال". ^{[ 85 ]}

يجب أن يتم علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة بناءً على اختبار حساسية المضادات الحيوية، إذ يستحيل علاج هؤلاء المرضى دون هذه المعلومات. عند علاج مريض يُشتبه بإصابته بالسل المقاوم للأدوية المتعددة، ينبغي البدء بعلاجه باستخدام SHREZ+ MXF + سيكلو سيرين ريثما تظهر نتيجة اختبار حساسية المضادات الحيوية في المختبر.

يتوفر فحص جيني لجين rpoB في بعض البلدان، ويُعدّ هذا الفحص مؤشرًا مفيدًا لمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة، نظرًا لندرة مقاومة الريفامبيسين المعزولة (إلا في حال كان لدى المرضى تاريخ علاج بالريفامبيسين وحده). ^{[ 97 ]} إذا كانت نتائج الفحص الجيني ( rpoB ) إيجابية، فمن المنطقي الاستغناء عن الريفامبيسين واستخدام سيثيزوفلافين + موكسيفلوكساسين + سيكلوسيرين . أما سبب استمرار المريض على الإيزونيازيد رغم الاشتباه في إصابته بمرض السل المقاوم للأدوية المتعددة، فهو فعالية الإيزونيازيد الكبيرة في علاج السل، ومن غير المنطقي الاستغناء عنه قبل الحصول على دليل ميكروبيولوجي على عدم فعاليته.

تتوفر أيضًا مجسات لمقاومة الإيزونيازيد ( katG ^{[ 98 ]} و mabA-inhA ^{[ 99 ]} )، ولكنها أقل توفرًا على نطاق واسع.

عند معرفة الحساسية وتأكيد مقاومة العزلة لكل من INH و RMP، يجب اختيار خمسة أدوية بالترتيب التالي (بناءً على الحساسية المعروفة):

• مضاد حيوي من فئة الأمينوغليكوزيدات (مثل أميكاسين ، كاناميسين ) أو مضاد حيوي من فئة الببتيدات (مثل كابريوميسين )
• منطقة محمية
• إم بي
• الفلوروكينولونات : يفضل استخدام موكسيفلوكساسين ( يجب التوقف عن استخدام سيبروفلوكساسين ^{؛ [} 100 ^]
• ريفابوتين
• سيكلوسيرين
• ثيوأميد : بروثيوناميد أو إيثيوناميد​
• باس
• الماكروليد : على سبيل المثال ، كلاريثروميسين
• لينزوليد
• جرعة عالية من دواء INH (في حالة المقاومة المنخفضة)
• إنترفيرون-γ ^{[ 101 ]}
• ثيوريدازين
• ميروبينيم وحمض الكلافولانيك ^{[ 102 ] [ 103 ]}

يتم وضع الأدوية في أعلى القائمة لأنها أكثر فعالية وأقل سمية؛ ويتم وضع الأدوية في أسفل القائمة لأنها أقل فعالية أو أكثر سمية، أو يصعب الحصول عليها.

تعني مقاومة دواء واحد ضمن فئة دوائية معينة عمومًا مقاومة جميع الأدوية ضمن تلك الفئة، باستثناء الريفابوتين: فمقاومة الريفامبيسين لا تعني بالضرورة مقاومة الريفابوتين، ويجب طلب إجراء اختبار في المختبر للكشف عنها. لا يمكن استخدام سوى دواء واحد ضمن كل فئة دوائية. إذا كان من الصعب إيجاد خمسة أدوية للعلاج، فيمكن للطبيب طلب البحث عن مقاومة عالية المستوى للإيزونيازيد. إذا كانت السلالة تُظهر مقاومة منخفضة المستوى للإيزونيازيد (مقاومة عند تركيز 0.2  ملغم/لتر من الإيزونيازيد، ولكنها حساسة عند تركيز 1.0  ملغم/لتر من الإيزونيازيد)، فيمكن استخدام جرعة عالية من الإيزونيازيد كجزء من نظام العلاج. عند حساب الأدوية، يُحسب كل من بيرازيناميد والإنترفيرون كصفر؛ أي أنه عند إضافة بيرازيناميد إلى نظام علاجي رباعي، يجب اختيار دواء آخر لإكمال النظام إلى خمسة أدوية. لا يُمكن استخدام أكثر من حقنة واحدة (مثل سترومبين، أو كابريوميسين، أو أميكاسين)، لأن التأثير السام لهذه الأدوية تراكمي؛ لذا يُنصح، إن أمكن، بإعطاء الأمينوغليكوزيد يوميًا لمدة ثلاثة أشهر على الأقل (وربما ثلاث مرات أسبوعيًا بعد ذلك). ولا يُنصح باستخدام سيبروفلوكساسين في علاج السل إذا كانت هناك فلوروكينولونات أخرى متوفرة. ^{[ 104 ]}

لا يوجد نظام علاجي متقطع معتمد لعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة، ولكن تشير التجارب السريرية إلى أن إعطاء الأدوية عن طريق الحقن لمدة خمسة أيام في الأسبوع (لعدم توفر من يعطي الدواء في عطلات نهاية الأسبوع) لا يبدو أنه يؤدي إلى نتائج أقل فعالية. ولا شك أن العلاج تحت الإشراف المباشر يُسهم في تحسين نتائج علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة، وينبغي اعتباره جزءًا لا يتجزأ من خطة علاجه. ^{[ 105 ]}

يجب تقييم الاستجابة للعلاج من خلال إجراء فحوصات متكررة للبلغم (شهريًا إن أمكن). يجب أن يستمر علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة لمدة لا تقل عن 18 شهرًا، ولا يمكن إيقافه إلا بعد أن تصبح نتائج فحص البلغم سلبية لمدة تسعة أشهر على الأقل. ومن الشائع أن يستمر علاج مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة لمدة عامين أو أكثر.

ينبغي عزل مرضى السل المقاوم للأدوية المتعددة في غرف ذات ضغط سلبي، إن أمكن. كما يُمنع وضعهم في نفس الجناح مع المرضى الذين يعانون من نقص المناعة (مثل المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية أو الذين يتناولون أدوية مثبطة للمناعة ). يُعدّ الرصد الدقيق لالتزام المرضى بالعلاج أمرًا بالغ الأهمية في إدارة السل المقاوم للأدوية المتعددة (ويُصرّ بعض الأطباء على إدخالهم إلى المستشفى لهذا السبب تحديدًا). ​​وقد يُصرّ بعض الأطباء على عزل هؤلاء المرضى حتى تصبح نتيجة فحص البلغم سلبية، سواءً عن طريق المسحة أو حتى الزرع (وهو ما قد يستغرق شهورًا أو حتى سنوات). قد يكون إبقاء هؤلاء المرضى في المستشفى لأسابيع (أو شهور) متواصلة أمرًا مستحيلاً عمليًا أو جسديًا، ويعتمد القرار النهائي على التقييم السريري للطبيب المعالج. ينبغي على الطبيب المعالج الاستفادة الكاملة من مراقبة مستويات الأدوية العلاجية (وخاصةً الأمينوغليكوزيدات) لمراقبة التزام المرضى بالعلاج وتجنب الآثار الجانبية السامة.

قد تكون بعض المكملات الغذائية مفيدة كعوامل مساعدة في علاج مرض السل، ولكن لأغراض حساب الأدوية لعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة، فإنها تُحسب كصفر (إذا كان لديك بالفعل أربعة أدوية في النظام العلاجي، فقد يكون من المفيد إضافة الأرجينين أو فيتامين د أو كليهما، ولكنك لا تزال بحاجة إلى دواء آخر ليصبح المجموع خمسة).

• الأرجينين ، بعض الأدلة السريرية ^{[ 106 ]} (الفول السوداني مصدر جيد)
• فيتامين د (بعض الأدلة المختبرية؛ ^{[ 107 ]} انظر فيتامين د وعلاج السل )

استُخدمت الأدوية المذكورة أدناه في حالات اليأس، ولا يُعرف مدى فعاليتها. ويتم اللجوء إليها عندما يتعذر الحصول على خمسة أدوية من القائمة أعلاه.

• إيميبينيم ^{[ 108 ]}
• co-amoxiclav ^{[ 109 ] [ 110 ]}
• كلوفازيمين ^{[ 111 ] [ 112 ] [ 113 ]}
• بروتكلوربيرازين ^{[ 114 ]}
• ميترونيدازول ^{[ 115 ]}

في 28 ديسمبر 2012، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على دواء بيداكيلين (الذي تسوّقه شركة جونسون آند جونسون تحت اسم سيرتورو ) لعلاج السل المقاوم للأدوية المتعددة، وهو أول علاج جديد يُطرح لهذا الغرض منذ 40 عامًا. يُستخدم سيرتورو ضمن علاج مُركّب للمرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج القياسي وليس لديهم خيارات أخرى. سيرتورو هو مُثبِّط لإنزيم سينثاز الأدينوسين ثلاثي الفوسفات ( ATP سينثاز ). ^{[ 116 ] [ 117 ]}

الدواء التالي عبارة عن مركبات تجريبية غير متوفرة تجارياً، ولكن يمكن الحصول عليها من الشركة المصنعة كجزء من تجربة سريرية أو على أساس إنساني. ولا تزال فعاليتها وسلامتها غير معروفة.

• بريتومانيد ^{[ 118 ]} (من إنتاج شركة نوفارتس ، تم تطويره بالشراكة مع تحالف مكافحة السل ^{[ 119 ]} )

هناك أدلة متزايدة على دور الجراحة ( استئصال الفص أو استئصال الرئة ) في علاج السل المقاوم للأدوية المتعددة، على الرغم من أن ما إذا كان ينبغي إجراء ذلك مبكرًا أو متأخرًا لم يتم تحديده بوضوح بعد.

انظر الإدارة الجراحية الحديثة

في الفترة من عام ٢٠٠٥ إلى عام ٢٠٠٩، تعاونت منظمة الصحة العامة الدولية في ماغوينداناو، وهي منظمة حكومية في ماغوينداناو بالفلبين، مع خدمات الإغاثة الكاثوليكية لزيادة الوعي بمرض السل. نفذت خدمات الإغاثة الكاثوليكية مشروعًا مدعومًا من الوكالة الأمريكية للتنمية الدولية لتمويل فحوصات السل. ^{[ ١٢١ ]} بالإضافة إلى ذلك، أطلقت مشروعًا بعنوان "الدعوة والتواصل والتعبئة الذاتية" تضمن ورش عمل لتشجيع إجراء الفحوصات في المجتمعات المحلية. تمكن المواطنون الذين حضروا الخطب الدينية من توزيع معلومات حول مرض السل وتوعية مجتمعاتهم بأماكن تلقي العلاج وكيفية الالتزام ببروتوكولات العلاج. ^{[ ١٢١ ]} وقد نجحت استراتيجية DOTS-Plus، المصممة لتقديم الخدمات من داخل المؤسسات المحلية المعروفة، في نشر المعلومات حول الوقاية من مرض السل وعلاجه.

في عام ١٩٠٦، افتتحت الهند أول مصحة هوائية لعلاج وعزل مرضى السل. إلا أن منظمة الصحة العالمية راجعت البرنامج الوطني في الهند، والذي افتقر إلى التمويل وبروتوكولات العلاج التي تُتيح الإبلاغ الدقيق عن إدارة حالات السل. وبحلول عام ١٩٤٥، أُجريت فحوصات تحصين ناجحة بفضل حملات ساهمت في نشر رسائل التوعية حول الوقاية من المرض. ^{[ ١٢٢ ]} وفي نفس الفترة تقريبًا، أعلنت منظمة الصحة العالمية السل حالة طوارئ عالمية، وأوصت الدول بتبني استراتيجية العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS).

في بنغلاديش وكمبوديا وإندونيسيا، يتوفر علاج تشخيصي لمرض السل الكامن لدى الأطفال دون سن الخامسة. ويُستخدم في هذه البلدان اختبار إطلاق إنترفيرون غاما (IGRA). يعتمد اختبار IGRA على فحص خلايا الدم الكاملة، حيث تُخلط عينات دم طازجة مع مستضدات وعناصر تحكم. عند خلط المستضد مع دم الشخص المصاب بالسل، يظهر إنترفيرون غاما في مجرى الدم. ^{[ 123 ]} يُعد هذا الاختبار دقيقًا للغاية، ولكنه مكلف ومعقد تقنيًا، خاصةً بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقص المناعة. ^{[ 124 ]} لم تتمكن هذه الدول النامية من القضاء على مرض السل بشكل فعال لأن سياساتها الصحية الوطنية لم تشمل فحص السل والكشف عنه. كما لم تكن هناك برامج لتوعية المواطنين وتدريب العاملين في مجال الرعاية الصحية. وبدون حشد موارد كافية ودعم تمويل حكومي مستدام، فشلت هذه الدول النامية في توفير العلاج والموارد اللازمة لمكافحة السل بشكل كافٍ.

بحسب منظمة الصحة العالمية، تحتل فيتنام المرتبة الثالثة عشرة ضمن قائمة تضم 22 دولة تُعاني من أعلى معدلات الإصابة بمرض السل في العالم. وتُسجّل في فيتنام ما يقارب 400 حالة إصابة جديدة بالسل و55 حالة وفاة يوميًا. ^{[ 125 ]} وفي عام 1989، تصدّت وزارة الصحة الفيتنامية لمشكلة السل بإنشاء المعهد الوطني للسل وأمراض الرئة، ونفّذت استراتيجية العلاج المباشر قصير الأمد (DOTS) كأولوية وطنية. ^{[ 125 ]} يتألف نظام الخدمات الصحية في فيتنام من أربعة مستويات: المستوى المركزي بقيادة وزارة الصحة، والخدمات الصحية الإقليمية، والخدمات الصحية في المقاطعات، والمراكز الصحية في البلديات. وقد تعاونت هذه الإدارات مع المعهد الوطني للسل وأمراض الرئة لضمان وجود خطط علاجية ووقائية للحد من انتشار السل على المدى الطويل. ^{[ 126 ]} وفي عام 2002، نفذت فيتنام أيضًا خطة تواصل لتوفير معلومات تثقيفية دقيقة لمعالجة أي عوائق أو مفاهيم خاطئة حول علاج السل. وتعاونت الحكومة مع منظمة الصحة العالمية، ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، ومنظمات طبية محلية غير ربحية مثل "أصدقاء الإغاثة الدولية من السل" لتوفير معلومات حول أسباب السل، ومصادر العدوى، وكيفية انتقاله، وأعراضه، وعلاجه، والوقاية منه. ويعمل البرنامج الوطني لمكافحة السل بشكل وثيق مع نظام الرعاية الصحية الأولية على المستويات المركزية والإقليمية والمحلية، وهو ما أثبت أنه عامل بالغ الأهمية لتحقيق النجاح. ^{[ 125 ]}

كانت أولى العلاجات الناجحة لمرض السل جراحية بالكامل، إذ استندت إلى ملاحظة أن تجاويف السل الملتئمة تكون مغلقة تمامًا. ولذلك، كان التدخل الجراحي يهدف إلى إغلاق التجاويف المفتوحة لتشجيع الشفاء. وقد استُخدمت هذه الإجراءات في عصر ما قبل المضادات الحيوية. وهناك اعتقاد خاطئ بأن الجراحين كانوا يعتقدون أن الهدف هو حرمان الجسم من الأكسجين، إلا أنه كان من المعروف أن الجسم قادر على البقاء في ظروف لاهوائية. ورغم أن هذه الإجراءات قد تُعتبر بدائية بمعايير القرن الحادي والعشرين، إلا أنه يجب التذكير بأنها كانت تمثل علاجًا محتملاً لمرض كانت نسبة الوفيات فيه آنذاك لا تقل عن نسبة الوفيات الناجمة عن سرطان الرئة في العقد الأول من الألفية الثانية.

استرواح الصدر المتكرر أو المستمر

كان الإجراء الأبسط والأسرع هو إدخال الهواء إلى الحيز الجنبي لإحداث انكماش في الرئة المصابة، وبالتالي إغلاق التجويف المفتوح. وكان استرواح الصدر يزول تلقائيًا دائمًا، وكان لا بد من تكرار الإجراء كل بضعة أسابيع.

سحق العصب الحجابي

تم قطع أو سحق العصب الحجابي (الذي يغذي الحجاب الحاجز ) مما أدى إلى شلل دائم للحجاب الحاجز في ذلك الجانب. ثم يرتفع الحجاب الحاجز المشلول وتنهار الرئة في ذلك الجانب، مما يؤدي إلى إغلاق التجويف الرئوي.

رأب الصدر

عندما يكون التجويف في قمة الرئة، يُمكن إجراء عملية تجميل الصدر. يتم كسر من ستة إلى ثمانية أضلاع ودفعها إلى داخل التجويف الصدري لضغط الرئة الموجودة أسفلها. كانت هذه العملية مُشوِّهة، لكنها تُجنِّب الحاجة إلى عمليات مُتكررة. في معهد نوفوسيبيرسك لأبحاث السل (روسيا)، تُستخدم عملية تجميل الصدر العظمية (وهي نوع من أنواع تجميل الصدر خارج الجنبة) منذ 50 عامًا للمرضى الذين يُعانون من أشكال مُعقدة من السل التجويفي والذين يُمنع استئصال الرئة لديهم. ^{[ 137 ]}

بلومباج

قللت عملية حشو الصدر من الحاجة إلى عملية جراحية مشوهة. وتضمنت هذه العملية إدخال كرات من الخزف في التجويف الصدري لضغط الرئة الموجودة تحته.

نادرًا ما كانت تُجرى عمليات استئصال الرئة المصابة جراحيًا خلال ثلاثينيات وأربعينيات القرن العشرين، وذلك بسبب ارتفاع معدل الوفيات أثناء الجراحة وبعدها بشكل كبير . ^{[ 138 ]}

في العصر الحديث، يقتصر العلاج الجراحي لمرض السل على إدارة السل المقاوم للأدوية المتعددة. قد يُحال المريض المصاب بالسل المقاوم للأدوية المتعددة، والذي تبقى نتيجة زراعة عيناته إيجابية بعد عدة أشهر من العلاج، إلى استئصال فص من الرئة أو استئصال الرئة بهدف إزالة الأنسجة المصابة. لم يُحدد التوقيت الأمثل للجراحة، ولا تزال الجراحة تنطوي على مضاعفات كبيرة. ^{[ 139 ] [ 140 ] [ 141 ] [142 ] [ 143 ] [ 144 ] [ 145 ] [ 146 ] [ 147 ]} يُعد المركز الطبي والبحثي اليهودي الوطني في دنفر، كولورادو، المركزَ الأكثر خبرة في الولايات المتحدة. ^[ 142 ^{] في الفترة من عام 1983 إلى عام 2000 ،} أجرى المركز 180 عملية جراحية لـ 172 مريضًا؛ منها 98 عملية استئصال فص من الرئة، و82 عملية استئصال رئة. أفادوا بنسبة وفيات جراحية بلغت 3.3%، مع وفاة 6.8% إضافية بعد العملية؛ وعانى 12% من مضاعفات خطيرة (خاصة ضيق التنفس الشديد). من بين 91 مريضًا كانت نتائج زراعة عيناتهم إيجابية قبل الجراحة، كانت نتائج زراعة عينات 4 مرضى فقط إيجابية بعد الجراحة.

بعض مضاعفات مرض السل المعالج مثل نفث الدم المتكرر، وتلف الرئة أو توسع القصبات، والخراج الجنبي (تجمع القيح في التجويف الجنبي ) قابلة للعلاج الجراحي أيضًا. ^{[ 146 ]}

في حالات السل خارج الرئتين، غالبًا ما تكون الجراحة ضرورية للتشخيص (وليس للشفاء): ومن أمثلة ذلك الاستئصال الجراحي للعقد اللمفاوية، وتصريف الخراجات، وأخذ خزعة من الأنسجة، وغيرها. يجب إرسال عينات زراعة السل إلى المختبر في وعاء معقم خالٍ من أي إضافات (حتى الماء أو المحلول الملحي)، ويجب أن تصل إلى المختبر في أسرع وقت ممكن. في حال توفر مرافق الزراعة السائلة، يمكن تلقيح العينات المأخوذة من المواقع المعقمة مباشرة بعد الإجراء، مما قد يحسن من دقة النتائج. في حالات السل النخاعي، تُجرى الجراحة في حالات عدم استقرار العمود الفقري (عند وجود تدمير عظمي واسع النطاق) أو عند تهديد الحبل الشوكي. لا يُنصح عادةً بالتصريف العلاجي للخراجات أو التجمعات السلية، إذ ستُشفى تلقائيًا بالعلاج المناسب. في حالات التهاب السحايا السلي، يُعد استسقاء الرأس من المضاعفات المحتملة، وقد يستدعي الأمر إدخال تحويلة بطينية أو أنبوب تصريف.

يُعدّ نقص فيتامين د أحد عوامل خطر الإصابة بالسل، ^{[ 154 ]} ويبدو أن نقص فيتامين د يُضعف قدرة الجسم على مكافحة السل، ^{[ 155 ]} ولكن لا توجد أدلة سريرية تُثبت أن علاج نقص فيتامين د يقي من السل، ^{[ 156 ]} على الرغم من أن الأدلة المتاحة تُشير إلى أنه من المفترض أن يفعل ذلك. قد يُفسر انخفاض مستويات فيتامين د زيادة قابلية الأمريكيين من أصل أفريقي للإصابة بالسل، ^{[ 157 ]} وقد يُفسر أيضًا سبب فعالية العلاج الضوئي في علاج الذئبة الشائعة (سل الجلد) ^{[ 158 ]} (وهو اكتشافٌ حاز بفضله نيلز فينسن على جائزة نوبل عام 1903)، لأن الجلد المُعرّض لأشعة الشمس يُنتج بشكل طبيعي المزيد من فيتامين د.

يبدو أن المخاوف من أن علاج السل نفسه يُقلل من مستويات فيتامين د ^{[ 159 ] [ 160 ]} لا تُشكل مشكلة في الممارسة السريرية. ^{[ 161 ] [ 162 ] [ 163 ]}

لوحظ أن الاختلافات الجينية في مستقبلات فيتامين د في سكان غرب إفريقيا ^{[ 164 ]} والغوجاراتيين ^{[ 165 ]} والصينيين ^{[ 166 ]} تؤثر على قابلية الإصابة بمرض السل، ولكن لا توجد بيانات متاحة في أي مجموعة سكانية تُظهر أن مكملات فيتامين د (أي إعطاء فيتامين د إضافي للأشخاص ذوي مستويات فيتامين د الطبيعية) لها أي تأثير على قابلية الإصابة بمرض السل.

قد يكون إعطاء فيتامين د لمرضى السل الذين يعانون من نقص فيتامين د مفيدًا لنسبة منهم. عند النظر إلى جميع المرضى كمجموعة، يبدو أن مكملات فيتامين د لا تُحقق أي فائدة عند استخدام تحول مزرعة البلغم كنقطة نهاية، ^{[ 167 ] [ 168 ]} كما أن إعطاء مكملات فيتامين د لمرضى السل الذين لديهم مستويات طبيعية من فيتامين د لا يُقدم أي فائدة من وجهة نظر علاج السل. ^{[ 169 ]} في مجموعة فرعية من المرضى الذين يحملون النمط الجيني tt لمستقبل فيتامين د TaqI والذين يعانون من نقص فيتامين د، يبدو أن مكملات فيتامين د تُسرّع تحول مزرعة البلغم . ^{[ 167 ]} لا توجد دراسات حول فيتامين د باستخدام معيار الانتكاس كمعيار ذهبي، لذا فإن الفائدة الحقيقية لفيتامين د غير معروفة حاليًا. ^{[ 170 ]}

لوحظ منذ منتصف القرن التاسع عشر أن زيت كبد الحوت (الغني بفيتامين د) يحسن حالة مرضى السل، ^{[ 171 ] [ 172 ]} وربما يكون السبب في ذلك هو تعزيز الاستجابات المناعية للسل. ^{[ 173 ]}

يبدو أن إضافة فيتامين د تُعزز قدرة الخلايا الوحيدة والبلعمية على قتل المتفطرة السلية في المختبر ^{[ 107 ] [ 174 ] [ 175 ] [ 176 ] [ 157 ] [ 177 ]} ، فضلاً عن تخفيف الآثار الضارة المحتملة على جهاز المناعة البشري. ^{[ 178 ]} ومن الأسباب الأخرى التي تجعل فيتامين د علاجًا فعالًا للعدوى الفطرية، مثل السل، هو تأثيره على السيتوكينات المضادة للالتهاب. ^{[ 179 ]} كما أن لفيتامين د تأثيرًا مضادًا للالتهاب على السل. ^{[ 180 ]} 

• يوجد بعض الأدلة السريرية على استخدام الأرجينين كعامل مساعد ^{[ 106 ] .}
• أُكملت التجارب السريرية من المرحلة الثالثة على لقاح Mycobacterium vaccae من قِبل شركة Anhui Zhifei Longcom Biologic Pharmacy Co., Ltd.، وهو لقاح Vaccae™ القابل للحقن ^{[ 181 ]} ، وشركة Immunitor LLC.، وهي أقراص Tubivac (V7) الفموية. ^{[ 182 ] [ 183 ]}