مخدر موضعي

الموسوعة الحرة

تندرج العديد من المخدرات الموضعية ضمن فئتين كيميائيتين عامتين، وهما إسترات الأمينو (أعلى) وأميدات الأمينو (أسفل).

المخدر الموضعي هو دواء يُسبب فقدان الإحساس (بما في ذلك الألم ) في جزء معين من الجسم دون فقدان الوعي، [ 1 ] مما يوفر تخديرًا موضعيًا ، على عكس التخدير العام الذي يُزيل الإحساس في الجسم بأكمله ويُسبب فقدان الوعي . [ 1 ] تُستخدم المخدرات الموضعية في أغلب الأحيان لتسكين الألم أثناء الجراحة أو بعدها. [ 2 ] عند استخدامها على مسارات عصبية محددة ( حصار عصبي بالمخدر الموضعي )، يُمكن أيضًا إحداث شلل (فقدان وظيفة العضلات). [ 3 ]

تصنيف

توجد أنواع من LAs:

تختلف المواد المخدرة الاصطناعية المشتقة من الكوكايين عن الكوكايين لأنها تتمتع بإمكانية إساءة استخدام أقل بكثير ولا تسبب ارتفاع ضغط الدم أو تضيق الأوعية الدموية (باستثناءات قليلة).

اللاحقة "-caine" في نهاية أسماء هذه الأدوية مشتقة من كلمة " cocaine "، لأن الكوكايين كان يستخدم سابقًا كمخدر موضعي.

أمثلة

مدة تأثير قصيرة وفعالية منخفضة

مدة التأثير متوسطة وقوة التأثير متوسطة

مدة طويلة وفعالية عالية

الاستخدامات الطبية

يمكن استخدام المخدرات الموضعية للوقاية من الألم الحاد و/أو علاجه، ولعلاج الألم المزمن، وكمكمل للتخدير العام.

تُستخدم هذه المواد في تقنيات التخدير الموضعي المختلفة مثل:

ألم حاد

على الرغم من إمكانية السيطرة على الألم الحاد باستخدام المسكنات ، إلا أن التخدير الموضعي قد يكون الخيار الأمثل نظرًا لفعاليته العالية في التحكم بالألم وقلة آثاره الجانبية. ولأغراض علاج الألم، تُعطى أدوية التخدير الموضعي عادةً عن طريق الحقن المتكرر أو التسريب المستمر عبر قسطرة. كما تُستخدم هذه الأدوية غالبًا مع عوامل أخرى، مثل المواد الأفيونية، لتحقيق تأثير مسكن تآزري. [ 5 ] قد تكون الجرعات المنخفضة من أدوية التخدير الموضعي كافية لتجنب ضعف العضلات، مما يسمح بتحريك المرضى.

من الاستخدامات الشائعة للتخدير الموضعي لعلاج الألم الحاد ما يلي:

نوع الألمالعلاجات الممكنة
آلام المخاضالتخدير فوق الجافية ، وحصر العصب الفرجي
ألم ما بعد الجراحةحصر الأعصاب الطرفية ، التخدير فوق الجافية
صدمةحصر الأعصاب الطرفية، التخدير الموضعي الوريدي ، التخدير فوق الجافية

الألم المزمن

يُعدّ الألم المزمن حالةً معقدةً وخطيرةً في كثير من الأحيان، تتطلب تشخيصًا وعلاجًا من قِبَل خبير في طب الألم. يمكن استخدام التخدير الموضعي بشكل متكرر أو مستمر لفترات طويلة لتخفيف الألم المزمن، وعادةً ما يكون ذلك بالتزامن مع أدوية مثل المواد الأفيونية ، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية ، ومضادات الاختلاج . على الرغم من سهولة إجراء التخدير الموضعي، إلا أنه لا يُنصح به في حالات الألم المزمن لعدم وجود أدلة على فوائده طويلة الأمد. [ 6 ]

جراحة

يمكن تخدير جميع أجزاء الجسم تقريبًا باستخدام التخدير الموضعي. مع ذلك، فإن عددًا محدودًا فقط من التقنيات شائع الاستخدام سريريًا. في بعض الأحيان، يُدمج التخدير الموضعي مع التخدير العام أو التسكين لراحة المريض وتسهيل الجراحة. ومع ذلك، يعتقد العديد من أطباء التخدير والجراحين والمرضى والممرضين أن إجراء العمليات الجراحية الكبرى تحت التخدير الموضعي أكثر أمانًا من التخدير العام. [ 7 ] تشمل العمليات الجراحية النموذجية التي تُجرى تحت التخدير الموضعي ما يلي:

نوع الجراحةالأغراض أو الإجراءات
طب الأسنانالتخدير الموضعي (التخدير السطحي)، والتخدير بالتسريب، والتخدير داخل الرباط أثناء العمليات الترميمية مثل الحشوات، والتيجان، وعلاج جذور الأسنان، [ 8 ] أو عمليات الخلع، وحصر الأعصاب الموضعي أثناء عمليات الخلع والجراحة.
طب القدم (جراحة القدمين والكاحلين والساقين)التخدير الجلدي ، وخلع الأظافر ، واستئصال جذر الظفر ، واستئصال ورم إبهام القدم ، وإصلاح إصبع القدم المطرقية [ 8 ] والعديد من الإجراءات الأخرى المتعلقة بالقدم
جراحة العيونالتخدير السطحي باستخدام المخدرات الموضعية أو الحصار خلف المقلة أثناء إزالة الساد أو غيرها من الإجراءات العينية [ 8 ]
جراحة الرأس والرقبة (عمليات الأنف والأذن والحنجرة)التخدير بالتسريب، أو الحصار الموضعي، أو الحصار العصبي المحيطي، أو تخدير الضفيرة العصبية
جراحة الكتف جراحة الذراعالتخدير الضفيري أو التخدير الموضعي الوريدي [ 9 ]
جراحة القلب (جراحة القلب) جراحة الرئة (جراحة الرئة)التخدير فوق الجافية مع التخدير العام
جراحة البطنالتخدير فوق الجافية أو التخدير النخاعي ، وغالبًا ما يتم دمجه مع التخدير العام أثناء إصلاح الفتق الإربي أو جراحة البطن الأخرى [ 8 ].
جراحة أمراض النساء، جراحة التوليد، جراحة المسالك البوليةالتخدير النخاعي أو التخدير فوق الجافية
جراحة العظام وجراحة المفاصل في الحوض والورك والساق​التخدير النخاعي أو التخدير فوق الجافية، أو حصر الأعصاب الطرفية، أو التخدير الموضعي الوريدي
جراحة الجلد وجراحة الأوعية الدموية الطرفيةالتخدير الموضعي ، وحجب المجال ، وحجب الأعصاب الطرفية، والتخدير النخاعي أو التخدير فوق الجافية [ 10 ]

الاختبارات التشخيصية

تُجرى الفحوصات التشخيصية مثل شفط نخاع العظم، والبزل القطني (البزل الشوكي)، وشفط الأكياس أو غيرها من التراكيب، بحيث تكون أقل إيلاماً عند إعطاء مخدر موضعي قبل إدخال الإبر الأكبر حجماً. [ 8 ]

استخدامات أخرى

يُستخدم التخدير الموضعي أيضًا أثناء إدخال الأجهزة الوريدية، مثل أجهزة تنظيم ضربات القلب وأجهزة إزالة الرجفان القابلة للزرع، والمنافذ المستخدمة لإعطاء أدوية العلاج الكيميائي وقسطرة الوصول لغسيل الكلى. [ 8 ]

يُستخدم التخدير الموضعي، على شكل ليدوكايين/بريلوكايين (EMLA)، بشكل شائع لتسهيل عملية سحب الدم من الوريد ( جمع الدم ) وإدخال القنية الوريدية دون ألم يُذكر . وقد يكون مناسبًا أيضًا لأنواع أخرى من عمليات البزل مثل تصريف السائل الاستسقائي وبزل السائل الأمنيوسي .

كما أن التخدير السطحي يسهل بعض الإجراءات التنظيرية مثل تنظير القصبات (رؤية المسالك الهوائية السفلية) أو تنظير المثانة (رؤية السطح الداخلي للمثانة).

تأثيرات جانبية

الآثار الجانبية الموضعية

قد يحدث تورم في اللسان والبلعوم والحنجرة كأثر جانبي للتخدير الموضعي. وقد ينتج هذا عن أسباب متعددة، منها الإصابة أثناء الحقن، أو العدوى، أو رد الفعل التحسسي، أو الورم الدموي، أو حقن محاليل مهيجة مثل محاليل التعقيم البارد. عادةً ما يحدث تورم في الأنسجة عند موضع الحقن، نتيجةً لثقب الوريد مما يسمح بتدفق الدم إلى الأنسجة الرخوة في المنطقة المحيطة. كما يشيع شحوب الأنسجة في المنطقة التي تم حقن المخدر الموضعي فيها، مما يُعطي المنطقة مظهرًا أبيض اللون نتيجةً لانسداد تدفق الدم بسبب تضيق الشرايين في تلك المنطقة. يزول تأثير تضيق الأوعية الدموية تدريجيًا، ثم تعود الأنسجة إلى طبيعتها في أقل من ساعتين. [ 11 ]

تشمل الآثار الجانبية لحصار العصب السنخي السفلي الشعور بالتوتر، وقبض اليدين، والأنين. [ 12 ]

تدوم مدة التخدير الموضعي للأنسجة الرخوة لفترة أطول من مدة التخدير الموضعي لللب، وغالبًا ما يرتبط ذلك بصعوبة في الأكل والشرب والكلام. [ 12 ]

المخاطر

يختلف خطر تلف الأعصاب المؤقت أو الدائم باختلاف المواقع وأنواع التخدير الموضعي للأعصاب . [ 13 ]

يُوجد خطر حدوث تلف عرضي للأوعية الدموية الموضعية أثناء حقن محلول التخدير الموضعي. يُعرف هذا التلف باسم الورم الدموي ، وقد يُسبب ألمًا، وتشنجًا في عضلات الفك ، وتورمًا، و/أو تغيرًا في لون المنطقة. تُعد كثافة الأنسجة المحيطة بالأوعية المصابة عاملًا مهمًا في حدوث الورم الدموي. تزداد احتمالية حدوثه في حالات حصر العصب السنخي العلوي الخلفي أو حصر العصب الجناحي الفكي السفلي. [ 14 ]

قد يُؤدي إعطاء التخدير الموضعي لمرضى الكبد إلى عواقب وخيمة. لذا، ينبغي إجراء تقييم شامل للمرض لتقدير المخاطر المحتملة على المريض، إذ في حالات القصور الكبدي الشديد، قد يزداد عمر النصف لعوامل التخدير الموضعي الأميدية بشكل كبير، مما يزيد من خطر الجرعة الزائدة.

يمكن إعطاء مخدرات موضعية ومضيقات للأوعية الدموية للمريضات الحوامل، ولكن من الضروري توخي الحذر الشديد عند إعطاء أي نوع من الأدوية للمريضة الحامل. يمكن استخدام الليدوكايين بأمان، ولكن يجب تجنب البوبيفاكائين والميبيفاكائين. استشارة طبيب النساء والتوليد أمر بالغ الأهمية قبل إعطاء أي نوع من المخدرات الموضعية للمريضة الحامل. [ 11 ]

استعادة

يُعدّ تلف الأعصاب الدائم بعد إجراء حصر عصبي طرفي نادرًا. ومن المرجح أن تختفي الأعراض في غضون أسابيع قليلة. ويتعافى الغالبية العظمى من المصابين (92-97%) في غضون أربعة إلى ستة أسابيع، ويتعافى 99% منهم في غضون عام. وتشير التقديرات إلى أن حالة واحدة من بين كل 5000 إلى 30000 عملية حصر عصبي تُسبب درجة ما من تلف الأعصاب الدائم. [ 13 ]

قد تستمر الأعراض في التحسن لمدة تصل إلى 18 شهرًا بعد الإصابة.

الآثار الجانبية المحتملة

تُعزى الآثار الجانبية الجهازية العامة إلى التأثيرات الدوائية لمواد التخدير المستخدمة. ويتبع توصيل النبضات الكهربائية آلية مماثلة في الأعصاب الطرفية والجهاز العصبي المركزي والقلب . لذا، فإن تأثيرات التخدير الموضعي ليست خاصة بتوصيل الإشارات في الأعصاب الطرفية. قد تكون الآثار الجانبية على الجهاز العصبي المركزي والقلب شديدة، وربما مميتة. مع ذلك، لا تحدث السمية عادةً إلا عند مستويات البلازما التي نادرًا ما يتم الوصول إليها عند اتباع تقنيات التخدير السليمة. قد ترتفع مستويات البلازما، على سبيل المثال، عند إعطاء جرعات مخصصة للتخدير فوق الجافية أو داخل الأنسجة الداعمة عن طريق الخطأ كحقن داخل الأوعية الدموية .

ردود الفعل العاطفية

عندما يتأثر المرضى عاطفيًا على شكل توتر أو خوف، قد يؤدي ذلك إلى انهيار وعائي مبهمي. يحدث هذا نتيجة توقع الألم أثناء إعطاء الدواء، مما يُنشّط الجهاز العصبي اللاودي ويُثبّط الجهاز العصبي الودي. [ 15 ] ينتج عن ذلك توسع في شرايين العضلات، مما قد يؤدي إلى انخفاض حجم الدم المتدفق، مُسببًا نقصًا مؤقتًا في تدفق الدم إلى الدماغ. تشمل الأعراض البارزة الأرق، وشحوب الوجه، والتعرق، واحتمالية فقدان الوعي. في الحالات الشديدة، قد تحدث تشنجات رمعية تُشبه نوبة الصرع. [ 15 ]

من جهة أخرى، قد يؤدي الخوف من تناول الدواء إلى تسارع التنفس أو ضحالة التنفس أو فرط التنفس . وقد يشعر المريض بوخز في اليدين والقدمين أو بدوار وزيادة في ضغط الصدر.

لذا، من الأهمية بمكان أن يتأكد الطبيب المختص الذي يقوم بإعطاء التخدير الموضعي، وخاصة على شكل حقنة، من أن المريض في بيئة مريحة وأن يتم تخفيف أي مخاوف محتملة لديه لتجنب هذه المضاعفات المحتملة.

الجهاز العصبي المركزي

اعتمادًا على تركيزات التخدير الموضعي في الأنسجة المحلية، قد تحدث تأثيرات مثيرة أو مثبطة على الجهاز العصبي المركزي.

تشمل الأعراض الأولية للتسمم الجهازي طنين الأذن ( طنين الأذن )، وطعم معدني في الفم، ووخز أو تنميل في الفم، والدوخة و/أو فقدان التوجه.

عند التركيزات العالية، يؤدي تثبيط انتقائي نسبيًا للخلايا العصبية المثبطة إلى استثارة دماغية، مما قد يُفضي إلى أعراض أكثر تقدمًا، تشمل ارتعاشًا حركيًا في الأطراف يتبعه نوبات صرع كبرى . وقد أُفيد بأن احتمالية حدوث النوبات تزداد عند استخدام البوبيفاكايين، لا سيما عند استخدامه مع الكلوروبروكايين. [ 16 ]

قد يحدث تثبيط شديد لوظائف الدماغ عند التركيزات العالية، مما قد يؤدي إلى الغيبوبة ، وتوقف التنفس ، والوفاة. [ 17 ] قد تعود هذه التركيزات في الأنسجة إلى مستويات عالية جدًا في البلازما بعد الحقن الوريدي لجرعة كبيرة.

ثمة احتمال آخر يتمثل في التعرض المباشر للجهاز العصبي المركزي من خلال السائل النخاعي ، أي الجرعة الزائدة في التخدير النخاعي أو الحقن العرضي في الحيز تحت العنكبوتية في التخدير فوق الجافية.

الجهاز القلبي الوعائي

قد ينتج عن الحقن غير الصحيح للمادة في الأوعية الدموية سمية قلبية. وحتى مع الحقن الصحيح، لا مفر من تسرب بعض المادة إلى الجسم من موضع الحقن بسبب اختلافات تشريحية غير متوقعة لدى المريض. [ 16 ] قد يؤثر ذلك على الجهاز العصبي أو يتسبب في دخول المادة إلى الدورة الدموية العامة. ومع ذلك، نادراً ما تنتقل العدوى.

تتميز السمية القلبية المرتبطة بجرعة زائدة من التخدير الموضعي عن طريق الحقن الوريدي بانخفاض ضغط الدم ، وتأخر التوصيل الأذيني البطيني ، واضطراب النظم البطيني ، وانهيار القلب والأوعية الدموية في نهاية المطاف. على الرغم من أن جميع أنواع التخدير الموضعي قد تُقصر فترة الاستجابة القلبية، إلا أن البوبيفاكايين يُغلق قنوات الصوديوم في القلب، مما يجعله الأكثر عرضة للتسبب في اضطرابات نظم القلب الخبيثة . حتى الليفوبوبيفاكايين والروبيفاكايين (مشتقات أحادية المتماثل الضوئي)، اللذان طُوّرا للتخفيف من الآثار الجانبية القلبية الوعائية، لا يزالان يحملان القدرة على تعطيل وظائف القلب. [ 18 ] وتتراكم سمية تركيبات التخدير. [ 16 ]

الغدد الصماء

لا تُسبب أنظمة الغدد الصماء والتمثيل الغذائي سوى آثار ضارة طفيفة، وفي معظم الحالات لا تحدث أي مضاعفات سريرية. [ 16 ]

الحساسية المناعية

لا تُعدّ ردود الفعل التحسسية تجاه المخدرات الموضعية (وخاصةً الإسترات) نادرة، لكن الحساسية الحقيقية نادرة جدًا. عادةً ما تُعزى ردود الفعل التحسسية تجاه الإسترات إلى حساسية تجاه مستقلبها، حمض بارا-أمينوبنزويك ، ولا تُسبب حساسية متبادلة مع الأميدات. [ 19 ] [ 20 ] لذلك، يُمكن استخدام الأميدات كبدائل لهؤلاء المرضى. قد تُشابه ردود الفعل غير التحسسية الحساسية في أعراضها. في بعض الحالات، قد يكون من الضروري إجراء اختبارات جلدية واختبارات تحفيزية لتشخيص الحساسية. كما تُوجد حالات حساسية تجاه مشتقات البارابين ، والتي تُضاف غالبًا كمواد حافظة إلى محاليل التخدير الموضعي.

ميثيموغلوبين الدم

ميثيموغلوبينية الدم هي حالة مرضية تتغير فيها نسبة الحديد في الهيموغلوبين، مما يقلل من قدرته على نقل الأكسجين، وينتج عنه زرقة وأعراض نقص الأكسجة . ويمكن أن يؤدي التعرض لمواد كيميائية من مجموعة الأنيلين، مثل البنزوكايين والليدوكايين والبريلوكايين ، إلى هذا التأثير، وخاصة البنزوكايين. [ 19 ] [ 20 ] تُعد السمية الجهازية للبريلوكايين منخفضة نسبيًا، ولكن من المعروف أن مستقلبه، أورثو-تولويدين، يسبب ميثيموغلوبينية الدم .

تأثيرات الجيل الثاني

كان استخدام التخدير الموضعي أثناء استخراج البويضات في التلقيح الصناعي موضع نقاش. وقد وُجدت تراكيز دوائية من عوامل التخدير في السائل الجريبي. [ 16 ] لم تُظهر التجارب السريرية أي آثار على النساء الحوامل. ومع ذلك، ثمة بعض المخاوف بشأن التأثيرات السلوكية لليدوكايين على نسل الفئران. [ 16 ]

خلال فترة الحمل، لا يُتوقع عادةً أن تُسبب المخدرات الموضعية أي آثار جانبية ضارة على الجنين. مع ذلك، قد تزداد مخاطر التسمم أثناء الحمل نتيجةً لزيادة نسبة المخدر الموضعي غير المرتبط بالبروتين، بالإضافة إلى التغيرات الفسيولوجية التي تزيد من انتقال المخدر الموضعي إلى الجهاز العصبي المركزي. [ 16 ] لذا، يُنصح النساء الحوامل باستخدام جرعة أقل من المخدر الموضعي للحد من أي مضاعفات محتملة.

علاج الجرعة الزائدة: "إنقاذ الدهون"

يُعدّ العلاج بمستحلبات الدهون، أو ما يُعرف بإنقاذ الدهون، طريقةً لعلاج التسمم، ابتكرها الدكتور غاي واينبرغ عام ١٩٩٨، ولم يُستخدم على نطاق واسع إلا بعد نشر أول حالة إنقاذ ناجحة عام ٢٠٠٦. تشير الأدلة إلى أن إنتراليبيد ، وهو مستحلب دهني يُعطى عن طريق الوريد ومتوفر بكثرة، قد يكون فعالاً في علاج التسمم القلبي الحاد الناتج عن جرعة زائدة من المخدر الموضعي، بما في ذلك تقارير حالات بشرية. [ ٢١ ] [ ٢٢ ] [ ٢٣ ] [ ٢٤ ] [ ٢٥ ] ومع ذلك، لا تزال الأدلة محدودة في هذه المرحلة. [ ٢٦ ]

على الرغم من أن معظم التقارير عن الحالات حتى الآن قد سجلت الاستخدام الأكثر شيوعًا لـ Intralipid، فقد ثبت أيضًا أن المستحلبات الأخرى، مثل Liposyn و Medialipid ، فعالة.

تُظهر أدلة حيوانية داعمة وفيرة [ 21 ] [ 22 ] وتقارير حالات بشرية نجاح استخدام إنقاذ الدهون بهذه الطريقة. [ 24 ] [ 25 ] في المملكة المتحدة، بُذلت جهود لنشر استخدام إنقاذ الدهون على نطاق أوسع. [ 23 ] في عام 2010، رُوِّج لإنقاذ الدهون رسميًا كعلاج لتسمم التخدير الموضعي من قِبَل جمعية أطباء التخدير في بريطانيا العظمى وأيرلندا . [ 27 ] نُشرت حالة واحدة لعلاج ناجح لتوقف القلب المقاوم للعلاج في حالة جرعة زائدة من البوبروبيون واللاموتريجين باستخدام مستحلب دهني. [ 28 ]

تم وصف تصميم مجموعة إنقاذ الدهون "المصنوعة منزلياً" والتي تتكون من حقنة دهون قياسية، وأنابيب وريدية، ومحاقن، وإبر. [ 29 ]

على الرغم من أن آلية عمل إنقاذ الدهون غير مفهومة تمامًا، إلا أن الدهون المضافة إلى مجرى الدم قد تعمل كمستودع، مما يسمح بإزالة السموم المحبة للدهون من الأنسجة المصابة. تتوافق هذه النظرية مع دراستين حول إنقاذ الدهون لعلاج سمية الكلوميبرامين في الأرانب [ 30 ] [ 31 ] ، ومع تقرير سريري حول استخدام إنقاذ الدهون في الطب البيطري لعلاج جرو مصاب بتسمم الموكسيدكتين [ 32 ] .

آلية العمل

جميع المخدرات الموضعية هي أدوية مثبتة للأغشية ؛ فهي تُقلل بشكل عكسي من معدل إزالة الاستقطاب وإعادة الاستقطاب للأغشية القابلة للاستثارة (مثل مستقبلات الألم ). على الرغم من أن العديد من الأدوية الأخرى لها أيضًا خصائص مثبتة للأغشية، إلا أنه لا يتم استخدام جميعها كمخدرات موضعية ( مثل بروبرانولول ، على الرغم من امتلاكه خصائص مخدرة موضعية). تعمل المخدرات الموضعية بشكل أساسي عن طريق تثبيط تدفق أيونات الصوديوم عبر قنوات أيونية خاصة بالصوديوم في غشاء الخلية العصبية ، وخاصة قنوات الصوديوم ذات البوابات الفولتية. عند انقطاع تدفق الصوديوم، لا يمكن أن ينشأ جهد فعل ، وبالتالي يتم تثبيط توصيل الإشارة. يُعتقد أن موقع المستقبل يقع في الجزء السيتوبلازمي (الداخلي) لقناة الصوديوم. ترتبط المخدرات الموضعية بسهولة أكبر بقنوات الصوديوم في حالة التنشيط، وبالتالي يكون بدء الحصار العصبي أسرع في الخلايا العصبية سريعة الإطلاق. يُشار إلى هذا باسم الحصار المعتمد على الحالة.

تُعدّ المخدرات الموضعية قواعد ضعيفة ، وعادةً ما تُصاغ على شكل ملح هيدروكلوريد لجعلها قابلة للذوبان في الماء. عند درجة حموضة تساوي قيمة pKa للقاعدة المُبرتنة، تتواجد الأشكال المُبرتنة (المتأينة) وغير المُبرتنة (غير المتأينة) للجزيء بكميات متساوية، ولكن القاعدة غير المُبرتنة فقط هي التي تنتشر بسهولة عبر أغشية الخلايا. بمجرد دخولها الخلية، يكون المخدر الموضعي في حالة توازن مع تكوّن الشكل المُبرتن (المتأين)، الذي لا يخرج بسهولة من الخلية. يُشار إلى هذه العملية باسم "احتجاز الأيونات". في الشكل المُبرتن، يرتبط الجزيء بموقع ارتباط المخدر الموضعي على السطح الداخلي لقناة الأيونات بالقرب من الطرف السيتوبلازمي. تعمل معظم المخدرات الموضعية على السطح الداخلي للغشاء - يجب أن يخترق الدواء غشاء الخلية، وهو ما يتحقق على أفضل وجه في الشكل غير المتأين. ويتجلى ذلك في LA RAC 421-II المتأين بشكل دائم والذي لا يمكنه الانتشار عبر غشاء الخلية، ولكن إذا تم حقنه في السيتوسول الخاص بالألياف العصبية، فإنه يمكن أن يحفز انسداد NaKATPase وتأثيرات التخدير.

يؤدي الحماض، كما هو الحال عند التهاب الجرح، إلى تقليل فعالية التخدير الموضعي جزئياً. ويعود ذلك جزئياً إلى أن معظم المخدر يكون متأيناً، وبالتالي غير قادر على عبور غشاء الخلية للوصول إلى موقعه المواجه للسيتوبلازم على قناة الصوديوم.

حساسية الألياف العصبية للمخدرات الموضعية

بالنسبة لمعظم المرضى، يؤدي إعطاء المخدر الموضعي إلى فقدان الإحساس بالألم أولًا، يليه فقدان الإحساس بالحرارة واللمس والضغط العميق، وأخيرًا فقدان الوظيفة الحركية. [ 33 ] تعتمد حساسية الألياف العصبية للتخدير الموضعي على مزيج من القطر والتغليف المياليني. ويُطلق على اختلاف حساسية هذه الألياف للتخدير الموضعي اسم التخدير التفاضلي. فالألياف المغلفة بالميالين أكثر حساسية للتخدير الموضعي لأنها تتقطع عند عقد رانفييه ، وبالتالي فإن قطع عقد رانفييه المتتالية فقط يمنع انتشار جهد الفعل. في المقابل، في الأعصاب غير المغلفة بالميالين، يلزم تخدير العصب بالكامل. [ 34 ] أما فيما يتعلق بالقطر، فإن المبدأ المقبول عمومًا هو أن قابلية العصب للتخدير الموضعي تتناسب عكسيًا مع قطر الليف العصبي. [ 35 ]

بشكل عام، يتم حجب الألياف اللاإرادية من النوع B ، والألياف الصغيرة غير المغلفة بالميالين من النوع C (الإحساس بالألم)، والألياف الصغيرة المغلفة بالميالين من النوع Aδ (الإحساس بالألم ودرجة الحرارة) قبل الألياف الأكبر حجماً المغلفة بالميالين من النوع Aγ وAβ وAα (التي تنقل معلومات الوضعية واللمس والضغط والحركة). [ 33 ]

التقنيات

يمكن للمخدر الموضعي أن يحجب تقريبًا جميع الأعصاب الواقعة بين النهايات العصبية الطرفية والجهاز العصبي المركزي. وتُعدّ تقنية التخدير الموضعي للجلد أو أي سطح آخر من الجسم من أكثر التقنيات استخدامًا. ويمكن تخدير الأعصاب الطرفية الصغيرة والكبيرة بشكل فردي (حصر الأعصاب الطرفية) أو ضمن حزم عصبية تشريحية (تخدير الضفيرة العصبية). أما التخدير النخاعي والتخدير فوق الجافية فيؤديان إلى الوصول إلى الجهاز العصبي المركزي.

غالباً ما يكون حقن المخدرات الموضعية مؤلماً. ويمكن استخدام عدد من الطرق لتقليل هذا الألم، بما في ذلك تخفيف المحلول بالبيكربونات والتدفئة. [ 36 ]

تشمل التقنيات السريرية ما يلي:

  • التخدير السطحي هو وضع رذاذ أو محلول أو كريم مخدر موضعي على الجلد أو الغشاء المخاطي؛ ويكون التأثير قصير الأمد ويقتصر على منطقة التلامس.
  • التخدير بالتسريب هو تسريب المخدر الموضعي إلى النسيج المراد تخديره؛ ويُطلق على التخدير السطحي والتخدير بالتسريب معًا اسم التخدير الموضعي.
  • التخدير الموضعي هو حقن مخدر موضعي تحت الجلد في منطقة مجاورة للمنطقة المراد تخديرها.
  • حصر العصب المحيطي هو حقن مخدر موضعي في محيط العصب المحيطي لتخدير منطقة تعصيب ذلك العصب.
  • التخدير الضفيري هو حقن مخدر موضعي بالقرب من ضفيرة عصبية ، غالباً داخل حيز نسيجي يحد من انتشار الدواء بعيداً عن موضع التأثير المقصود. ويمتد تأثير التخدير إلى مناطق تعصيب العديد من الأعصاب أو جميعها المتفرعة من الضفيرة.
  • التخدير فوق الجافية هو مخدر موضعي يتم حقنه في الفراغ فوق الجافية ، حيث يعمل بشكل أساسي على جذور الأعصاب الشوكية ؛ اعتمادًا على موقع الحقن والحجم المحقون، تختلف المنطقة المخدرة من مناطق محدودة من البطن أو الصدر إلى مناطق كبيرة من الجسم.
  • التخدير النخاعي هو مخدر موضعي يتم حقنه في السائل النخاعي ، وعادة ما يكون ذلك في العمود الفقري القطني (في أسفل الظهر)، حيث يعمل على جذور الأعصاب الشوكية وجزء من الحبل الشوكي ؛ وعادة ما يمتد التخدير الناتج من الساقين إلى البطن أو الصدر.
  • التخدير الموضعي الوريدي (حصار بير) هو إجراء يتم فيه قطع الدورة الدموية في أحد الأطراف باستخدام عاصبة (جهاز مشابه لجهاز قياس ضغط الدم)، ثم يُحقن حجم كبير من المخدر الموضعي في وريد طرفي. يملأ الدواء الجهاز الوريدي للطرف وينتشر في الأنسجة، حيث يتم تخدير الأعصاب الطرفية ونهاياتها. يقتصر تأثير التخدير على المنطقة المعزولة من الدورة الدموية، ويزول بسرعة بمجرد عودة الدورة الدموية.
  • يشمل التخدير الموضعي لتجاويف الجسم التخدير داخل الجنبة والتخدير داخل المفصل.

  • يستخدم التخدير بالقسطرة عبر الشق (أو عبر الجرح) قسطرة متعددة التجاويف يتم إدخالها من خلال شق أو جرح ومحاذاتها عبره من الداخل أثناء إغلاق الشق أو الجرح، مما يوفر إدارة مستمرة للمخدر الموضعي على طول الشق أو الجروح [ 37 ].

تشمل التقنيات الخاصة بطب الأسنان ما يلي:

تقنية فازيراني-أكينوسي

تُعرف تقنية فازيراني-أكينوسي أيضاً باسم حصر العصب الفكي السفلي مع إغلاق الفم. وتُستخدم هذه التقنية غالباً مع المرضى الذين يعانون من محدودية فتح الفك السفلي أو من تشنج عضلات المضغ. وتشمل الأعصاب التي يتم تخديرها في هذه التقنية: العصب السنخي السفلي، والعصب القاطعي، والعصب الذقني، والعصب اللساني، والعصب الضرس اللامي.

تتوفر إبر الأسنان بطولين، قصير وطويل. ولأن تقنية فازيراني-أكينوسي هي تقنية تخدير موضعي تتطلب اختراق طبقة سميكة من الأنسجة الرخوة، تُستخدم إبرة طويلة. تُدخل الإبرة في النسيج الرخو الذي يغطي الحافة الإنسية لفرع الفك السفلي، في منطقة الأعصاب السنخية السفلية واللسانية والضرسية اللامية. يُعدّ وضع شطبة الإبرة بالغ الأهمية، إذ يجب أن تكون بعيدة عن عظم فرع الفك السفلي ومتجهة نحو خط المنتصف. [ 38 ]

التسلل داخل الرباط

Intraligamentary infiltration, also known as periodontal ligament injection or intraligamentary injection (ILI), is known as "the most universal of the supplemental injections". ILIs are usually administered when inferior alveolar nerve block techniques are inadequate or ineffective.[39] ILIs are purposed for:

  1. Single-tooth anesthesia
  2. Low anesthetic dose
  3. Contraindication for systemic anesthesia
  4. Presence of systemic health problems[40]

ILI utilization is expected to increase because dental patients prefer fewer soft tissue anesthesia and dentists aim to reduce administration of traditional inferior alveolar nerve block (INAB) for routine restorative procedures.[41]

Injection methodology: The periodontal ligament space provides an accessible route to the cancellous alveolar bone, and the anesthetic reaches the pulpal nerve via natural perforation of intraoral bone tissue.[42][43]

Advantages of ILI over INAB: rapid onset (within 30 seconds), small dosage required (0.2–1.0 mL), limited area of numbness,[44][45] lower intrinsic risks such as neuropathy, hematoma, trismus/jaw sprain[46][47] and self-inflicted periodontal tissue injury,[48][49] as well as decreased cardiovascular disturbances.[50] Its usage as a secondary or supplementary anesthesia on the mandible has reported a high success rate of above 90%.[51][52]

Disadvantages: Risk of temporary periodontal tissue damage, likelihood of bacteriemia and endocarditis for at-risk populations,[53] appropriate pressure and correct needle placement are imperative for anesthetic success, short duration of pulpal anesthesia limits the use of ILIs for several restorative procedures that require longer duration,[53] postoperative discomfort, and injury on unerupted teeth such as enamel hypoplasia and defects.

Technique description:

  • All plaque and calculus to be eradicated, optimally before the operative visit to assist gingival tissue healing.
  • Before injection, disinfect gingival sulcus with 0.2% chlorhexidine solution.[54]
  • Administration of soft tissue anesthesia is recommended prior to ILI administration. This helps to enhance patient comfort.
  • تُستخدم عادةً إبر قياس من مقاسات 27 القصيرة أو 30 القصيرة جدًا. [ 55 ]
  • تُدخل الإبرة على طول المحور الطولي، بزاوية 30 درجة، للجذر الأنسي أو الوحشي للأسنان أحادية الجذر، وعلى الجذرين الأنسي والوحشي للأسنان متعددة الجذور. ويُسهّل توجيه شطبة الإبرة نحو الجذر تقدّمها باتجاه قمة الجذر. [ 56 ]
  • عندما تصل الإبرة إلى ما بين جذر السن وعظم القمة، تُواجَه مقاومة كبيرة.
  • يوصى بوضع المخدر الموضعي بمقدار 0.2  مل لكل جذر أو موقع، على مدى 20 ثانية على الأقل.
  • لضمان نجاح التخدير، يجب إعطاؤه تحت ضغط. ويجب ألا يتسرب من اللثة إلى الفم.
  • اسحب الإبرة لمدة لا تقل عن 10-15 ثانية للسماح بترسيب المحلول بالكامل. قد تستغرق هذه العملية وقتًا أطول من الحقن الأخرى نظرًا لتراكم الضغط الناتج عن إعطاء المخدر.
  • يُلاحظ شحوب الأنسجة، وقد يكون أكثر وضوحًا عند استخدام الأدوية المُضيقة للأوعية الدموية. وينتج ذلك عن انسداد مؤقت لتدفق الدم إلى الأنسجة. [ 56 ]

المحاقن:

  • يمكن استخدام المحاقن القياسية.
  • توفر الحقنة داخل الرباط ميزة ميكانيكية من خلال استخدام جهاز زناد أو جهاز نقر لتوظيف ترس أو رافعة تعمل على تحسين التحكم وتؤدي إلى زيادة القوة لدفع السدادة المطاطية لخرطوشة التخدير إلى الأمام لوضع الدواء بسهولة أكبر.
  • يمكن استخدام أجهزة توصيل التخدير الموضعي المُتحكَّم بها حاسوبيًا (C-CLADs). يتيح استخدامها للمعالجات الدقيقة التحكم في ديناميكيات السوائل وترسيب المخدر، مما يقلل من معدلات التدفق الذاتية والتباين في الضغط. وينتج عن ذلك تعزيز الانتشار الهيدروديناميكي للمحلول في العظم أو المنطقة المستهدفة للترسيب، [ 57 ] [ 58 ] مما يسمح بتوصيل كميات أكبر من محلول التخدير أثناء التخدير الموضعي داخل العظم دون زيادة تلف الأنسجة. [ 59 ] [ 60 ] [ 61 ]

ملاحظات هامة:

  • لا يُنصح باستخدام العلاجات المناعية للمرضى الذين يعانون من التهاب دواعم السن النشط.
  • لا ينبغي إعطاء العلاجات المناعية في مواقع الأسنان التي  تعاني من فقدان في ارتباط اللثة بمقدار 5 مم أو أكثر.

تقنية غاو-غيتس

تُستخدم تقنية غاو-غيتس لتخدير الفك السفلي للمريض. وبمساعدة معالم تشريحية داخل الفم وخارجه، تُحقن الإبرة في السطح الأمامي الجانبي للقمة الفكية من داخل الفم، مع الحرص على عدم تجاوز موضع ارتكاز العضلة الجناحية الوحشية. [ 62 ] أما المعالم التشريحية خارج الفم المستخدمة في هذه التقنية فهي الحافة السفلية لنتوء الأذن، وزوايا الفم، وزاوية نتوء الأذن على جانب الوجه. [ 62 ]

تُساعد القوى الفيزيائية الحيوية (نبض الشريان الفكي العلوي، ووظيفة عضلات حركة الفك) والجاذبية على انتشار المخدر ليملأ كامل الحيز الجناحي الفكي السفلي. وتتلامس جميع الأجزاء الحسية الفموية الثلاثة للفرع الفكي السفلي للعصب ثلاثي التوائم، بالإضافة إلى الأعصاب الحسية الأخرى في المنطقة، مع المخدر، مما يقلل الحاجة إلى تخدير الأعصاب الإضافية. [ 62 ]

بالمقارنة مع طرق التخدير الموضعي الأخرى للفك السفلي، تتميز تقنية غاو-غيتس بنسبة نجاح أعلى في تخدير الفك السفلي تخديرًا كاملًا. وقد وجدت إحدى الدراسات أنه من بين 1200 مريض تلقوا حقنًا باستخدام تقنية غاو-غيتس، لم يحصل سوى مريضان على تخدير كامل. [ 62 ]

الأنواع

صُمم نظام التخدير الموضعي هذا لمنع الإصابة بوخز الإبر . تُوضع خرطوشة التخدير الموضعي داخل الإبرة التي تُستخدم لمرة واحدة، والتي يمكن قفلها عند عدم الاستخدام ويمكن فصلها عن المقبض.

تتكون محاليل التخدير الموضعي للحقن عادةً مما يلي: [ 63 ]

تُعدّ الإسترات عرضةً لإحداث تفاعلات تحسسية، مما قد يستدعي استخدام الأميدات . تحمل أسماء جميع المخدرات الموضعية المستخدمة سريريًا اللاحقة "-كاين". تُستقلب معظم مخدرات الإسترات الموضعية بواسطة إنزيم الكولينستراز الكاذب ، بينما تُستقلب مخدرات الأميد الموضعية في الكبد. قد يكون هذا عاملًا مهمًا في اختيار المخدر للمرضى الذين يعانون من فشل كبدي، [ 64 ] مع العلم أنه نظرًا لأن إنزيمات الكولينستراز تُنتَج في الكبد، فإن ضعف استقلاب الكبد، سواءً كان فسيولوجيًا (مثل صغار السن أو كبار السن جدًا) أو مرضيًا (مثل تليف الكبد )، يُعدّ أيضًا عاملًا يجب مراعاته عند استخدام الإسترات.

في بعض الأحيان، يتم دمج المناطق الإدارية، على سبيل المثال:

تُخلط محاليل التخدير الموضعي للحقن أحيانًا مع مُضيِّقات الأوعية الدموية ( دواء مُركَّب ) لزيادة مدة التخدير الموضعي عن طريق تضييق الأوعية الدموية، مما يُؤدي إلى تركيز عامل التخدير بأمان لفترة أطول، بالإضافة إلى تقليل النزيف . [ 65 ] ولأن مُضيِّق الأوعية الدموية يُقلِّل مؤقتًا من معدل إزالة الدورة الدموية الجهازية للمخدر الموضعي من منطقة الحقن، فإن الجرعات القصوى من المخدرات الموضعية عند دمجها مع مُضيِّق الأوعية الدموية تكون أعلى مقارنةً بنفس المخدر الموضعي بدون أي مُضيِّق للأوعية الدموية. وفي بعض الأحيان، يُعطى الكوكايين لهذا الغرض. ومن الأمثلة على ذلك:

يُستخدم أحد المنتجات المركبة من هذا النوع موضعيًا للتخدير السطحي، TAC (5-12% تتراكائين ، 1/2000 ( 0.05%، 500 جزء في المليون، 1/2 في الألف ) أدرينالين ، 4 أو 10% كوكايين). 

يُعدّ استخدام التخدير الموضعي مع مُضيّق الأوعية الدموية آمناً في المناطق التي تغذيها الشرايين الطرفية . وقد ثبت عدم صحة الاعتقاد الشائع بأن التخدير الموضعي مع مُضيّق الأوعية الدموية قد يُسبب نخرًا في الأطراف مثل الأنف والأذنين والأصابع (نتيجةً لانقباض الشرايين الطرفية)، حيث لم يتم الإبلاغ عن أي حالة نخر منذ طرح الليدوكائين التجاري مع الإبينفرين في عام 1948. [ 66 ]

مجموعة إستر

بروكايين

مجموعة الأميد

ليدوكايين

مشتق طبيعياً

التترودوتوكسين

معظم المخدرات الموضعية الطبيعية، باستثناء المنثول والأوجينول والكوكايين، هي سموم عصبية ، ويحمل اسمها اللاحقة "-توكسين". يرتبط الكوكايين بالجانب الداخلي للقنوات، بينما يرتبط الساكسيتوكسين والنيوساكسيتوكسين والتترودوتوكسين بالجانب الخارجي لقنوات الصوديوم.

تاريخ

في بيرو ، يُعتقد أن الإنكا القدماء استخدموا أوراق نبات الكوكا كمخدر موضعي، بالإضافة إلى خصائصها المنشطة. [ 67 ] كما استُخدمت الكوكا كدفعة للعبيد، ويُعتقد أنها لعبت دورًا في تدمير حضارة الإنكا لاحقًا عندما أدرك الإسبان فوائد مضغ أوراق الكوكا واستغلوها. [ 67 ] استُخدم الكوكايين لأول مرة كمخدر موضعي عام 1884. وأدى البحث عن بديل أقل سمية وإدمانًا إلى تطوير مخدرات موضعية من نوع أمينوإستر، مثل ستوفاين عام 1903 وبروكايين عام 1904. ومنذ ذلك الحين، طُوّرت العديد من أدوية التخدير الموضعي الاصطناعية ووُضعت في الاستخدام السريري، ولا سيما ليدوكايين عام 1943، وبوبيفاكائين عام 1957، وبريلوكائين عام 1959.

يُنسب ابتكار الاستخدام السريري للتخدير الموضعي إلى مدرسة فيينا، التي ضمت سيغموند فرويد (1856-1939)، وكارل كولر (1857-1944)، وليوبولد كونيغشتاين (1850-1942). وقد أدخلوا التخدير الموضعي، باستخدام الكوكايين، من خلال تجاربهم الذاتية على الغشاء المخاطي للفم قبل تطبيقه على الحيوانات أو البشر. بدأت مدرسة فيينا باستخدام الكوكايين كمخدر موضعي في طب العيون، ثم أُدمج لاحقًا في الممارسة الطبية للعيون. وفي عام 1885، وصف الدكتور هالستيد والدكتور هول في الولايات المتحدة تقنية تخدير داخل الفم تعتمد على حجب العصب السنخي السفلي والعصب السني الأمامي العلوي باستخدام الكوكايين بتركيز 4%. [ 68 ]

بعد فترة وجيزة من الاستخدام الأول للكوكايين للتخدير الموضعي، وُصفت تقنيات حصر الأعصاب الطرفية. وفي أوائل القرن العشرين، طُوّرت تقنية تخدير الضفيرة العضدية عن طريق الحقن عبر الجلد من خلال مداخل الإبط وفوق الترقوة. ولا يزال البحث مستمرًا حتى اليوم عن الطريقة الأكثر فعالية والأقل إيلامًا لتخدير الضفيرة العضدية وحصر الأعصاب الطرفية. وفي العقود الأخيرة، تطور التخدير الموضعي المستمر باستخدام القسطرة والمضخات الآلية ليصبح أسلوبًا لعلاج الألم.

تم وصف التخدير الموضعي الوريدي لأول مرة من قبل أوغست بير في عام 1908. ولا تزال هذه التقنية قيد الاستخدام وهي آمنة بشكل ملحوظ عند استخدام أدوية ذات سمية جهازية منخفضة مثل البريلوكائين.

استُخدم التخدير النخاعي لأول مرة عام ١٨٨٥، لكنه لم يُطبّق سريريًا إلا عام ١٨٩٩، عندما خضع أوغست بير لتجربة سريرية لاحظ خلالها تأثير التخدير، بالإضافة إلى العرض الجانبي المعتاد المتمثل في الصداع التالي للبزل. في غضون سنوات قليلة، أصبح التخدير النخاعي شائع الاستخدام في التخدير الجراحي، واعتُبر تقنية آمنة وفعّالة. ورغم استخدام القنيات غير الرضّية (ذات الطرف غير القاطع) والأدوية الحديثة اليوم، إلا أن هذه التقنية لم تشهد تغييرات تُذكر على مدى عقود طويلة.

كان التخدير فوق الجافية عبر الحقن القطني معروفًا في أوائل القرن العشرين، لكن لم تُطوَّر تقنية محددة جيدًا باستخدام الحقن القطني إلا في عام ١٩٢١، عندما نشر فيدل باجيس مقالته "التخدير في أمريكا الوسطى". وقد شاع استخدام هذه التقنية في ثلاثينيات وأربعينيات القرن العشرين على يد أكيلي ماريو دوجليوتي. ومع ظهور القسطرة الرقيقة والمرنة، أصبح التسريب المستمر والحقن المتكرر ممكنًا، مما جعل التخدير فوق الجافية تقنية ناجحة للغاية حتى الآن. وإلى جانب استخداماته العديدة في الجراحة، يحظى التخدير فوق الجافية بشعبية خاصة في طب التوليد لعلاج آلام المخاض.

انظر أيضاً

مراجع

  1. 1 2 "أنواع التخدير" . nhs.uk. 17 أكتوبر 2017. تم الاطلاع عليه في 10 أبريل 2023 .
  2. ↑ "التخدير الموضعي" . nhs.uk. ١٩ أكتوبر ٢٠١٧. تم الاطلاع عليه بتاريخ ١٠ أبريل ٢٠٢٣ .
  3. ↑ غرينباوم، ر. أ.؛ كاي، ج.؛ ماسون، ب. د. (يوليو 1987). "تجربة استخدام نالبوفين، وهو مسكن أفيوني جديد، في احتشاء عضلة القلب الحاد" . مجلة الجمعية الملكية للطب . 80 (7): 418-421 . doi : 10.1177/014107688708000708 . ISSN 0141-0768 . PMC 1290901. PMID 3309298 .   
  4. ↑ هيفنر، جيمس إي. (2017). لونغنيكر، ديفيد إي.؛ ماكي، شون سي.؛ نيومان، مارك إف.؛ ساندبيرغ، وارن إس. (محررون). التخدير الموضعي ( الطبعة الثالثة). نيويورك، نيويورك: ماكجرو هيل للتعليم . تم الاطلاع عليه بتاريخ 10 أبريل 2023 . {{cite book}}تم |work=تجاهله ( مساعدة )
  5. ↑ رايان تي، هودج إيه، هوليوك آر، فلوك آر، ميلويش تي، بينكس إم، وآخرون . (يوليو 2019). "الترامادول كعامل مساعد للتخدير الموضعي داخل المفصل في تنظير مفصل الركبة: مراجعة منهجية وتحليل تجميعي". مجلة أستراليا ونيوزيلندا للجراحة . 89 ( 7-8 ): 827-832 . doi : 10.1111/ans.14920 . PMID 30684306. S2CID 59275648 .   
  6. ↑ "الأدبيات العالمية الحالية. الأدوية في التخدير". الرأي الحالي في التخدير . 16 (4): 429-436 . أغسطس 2003. doi : 10.1097/00001503-200308000-00010 . PMID 17021493 . 
  7. ↑ بودينهام إيه آر، هاول إس جيه (ديسمبر 2009). "التخدير العام مقابل التخدير الموضعي: قصة مستمرة" . المجلة البريطانية للتخدير . 103 (6): 785-789 . doi : 10.1093/bja/aep310 . PMID 19918020 . 
  8. ١ ٢ ٣ ٤ ٥ ٦ توربي جيه إم، لينم سي، غولوب آر إم (سبتمبر ٢٠١١). "صفحة المريض في مجلة الجمعية الطبية الأمريكية. التخدير الموضعي" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . ٣٠٦ (١٢): ١٣٩٥. doi : 10.1001/jama.306.12.1395 . PMID 21954483 . 
  9. ↑ براون إيه آر، وايس آر، غرينبيرغ سي، فلاتو إي إل، بيغلياني إل يو (1993). "حصار العصب بين العضلات الأخمعية لتنظير مفصل الكتف: مقارنة بالتخدير العام". تنظير المفاصل . 9 (3): 295-300 . doi : 10.1016/S0749-8063(05)80425-6 . PMID 8323615 . 
  10. ↑ فلاهيرتي، جيمس؛ هورن، جان لويس؛ ديربي، رايان (سبتمبر 2014). "التخدير الموضعي لجراحة الأوعية الدموية". عيادات التخدير . 32 (3): 639-659 . doi : 10.1016/j.anclin.2014.05.002 . ISSN 1932-2275 . PMID 25113725 .  
  11. 1 2 شيتري إيه بي (2016). دليل التخدير الموضعي في طب الأسنان . [مكان النشر غير محدد]: جايبي براذرز ميديكال بي. ISBN 978-9352501984. OCLC 930829770 . 
  12. 1 2 ريدر أ، نوستين ج، دروم م (12 سبتمبر 2014). التخدير الموضعي الناجح في طب الأسنان الترميمي وعلاج جذور الأسنان . شيكاغو. ISBN 9780867156157. OCLC 892911544 . {{cite book}}: CS1 maint: موقع الناشر مفقود ( رابط )
  13. ١ ٢ "تلف الأعصاب المصاحب لحصار الأعصاب الطرفية" (ملف PDF) . المخاطر المرتبطة بالتخدير . القسم ١٢. يناير ٢٠٠٦. مؤرشف من الأصل (ملف PDF) في ٩ أكتوبر ٢٠٠٧. تم الاطلاع عليه في ١٠ أكتوبر ٢٠٠٧ .
  14. ↑ فيرينباخ، إم جيه (2026). التشريح المصور للرأس والرقبة ( الطبعة السابعة). إلسيفير. رقم ISBN  978-0443124426.
  15. 1 2 بارت جيه إيه، براند إتش إس (7 يونيو 2017). التخدير الموضعي في طب الأسنان . سبرينغر. ISBN 9783319437057.
  16. 1 2 3 4 5 6 7 آرونسون جيه كيه (7 أكتوبر 2008). الآثار الجانبية للأدوية المستخدمة في التخدير لميلر . إلسيفير. ISBN 9780444532701.
  17. ↑ مولروي إم إف (2002). " السمية الجهازية والسمية القلبية الناتجة عن التخدير الموضعي: معدل الحدوث والتدابير الوقائية". التخدير الموضعي وطب الألم . 27 (6): 556-561 . doi : 10.1053/rapm.2002.37127 . PMID 12430104. S2CID 36915462 .  
  18. ↑ ستايلز ب، بريليب آر سي (ربيع 2009). "معالجة سمية البوبيكافين باستخدام إنتراليبيد" . مؤسسة سلامة المرضى في التخدير . 24 (1) . تم الاطلاع عليه بتاريخ 12 يونيو 2013 .
  19. 1 2 دولان ر (17 أكتوبر 2003). جراحة تجميل الوجه، والجراحة الترميمية، وجراحة الإصابات . مارسيل ديكر. ISBN 978-0-8247-4595-0.
  20. 1 2 جامعة ويسكونسن، التخدير الموضعي والتخدير الإقليمي
  21. 1 2 واينبرغ جي إل، فاديبونكوير تي، راماراجو جي إيه، غارسيا-أمارو إم إف، كويك إم جيه (أبريل 1998). " المعالجة المسبقة أو الإنعاش بتسريب الدهون يُغير استجابة الجرعة لانقطاع القلب الناجم عن البوبيفاكايين في الفئران" . التخدير . 88 (4): 1071-1075 . doi : 10.1097/00000542-199804000-00028 . PMID 9579517. S2CID 1661916 .  
  22. 1 2 واينبرغ جي، ريبر آر، فاينشتاين دي إل، هوفمان دبليو (2003). "حقن مستحلب الدهون ينقذ الكلاب من سمية القلب الناجمة عن البوبيفاكايين". التخدير الموضعي وطب الألم . 28 (3): 198-202 . doi : 10.1053/rapm.2003.50041 . PMID 12772136. S2CID 6247454 .  
  23. 1 2 بيكارد ج، ميك ت (فبراير 2006). "مستحلب دهني لعلاج جرعة زائدة من المخدر الموضعي: هبة الجلوب". التخدير . 61 (2): 107-109 . doi : 10.1111/j.1365-2044.2005.04494.x . PMID 16430560. S2CID 29843241 .  
  24. 1 2 روزنبلات إم إيه، أبيل إم، فيشر جي دبليو، إيتزكوفيتش سي جيه، آيزنكرافت جيه بي (يوليو 2006). "الاستخدام الناجح لمستحلب دهني بنسبة 20% لإنعاش مريض بعد توقف قلبي يُفترض أنه مرتبط بالبوفاكايين" . التخدير . 105 ( 1): 217-218 . doi : 10.1097/00000542-200607000-00033 . PMID 16810015. S2CID 40214528 .  
  25. 1 2 ليتز آر جيه، بوب إم، ستير إس إن، كوخ تي (أغسطس 2006). "نجاح إنعاش مريض مصاب بتوقف القلب الناجم عن روبيفاكايين بعد إحصار الضفيرة الإبطية باستخدام حقن الدهون". التخدير . 61 ( 8): 800-801 . doi : 10.1111/j.1365-2044.2006.04740.x . PMID 16867094. S2CID 43125067 .  
  26. ↑ Cave G, Harvey M (سبتمبر 2009). "مستحلب الدهون الوريدي كترياق يتجاوز سمية التخدير الموضعي: مراجعة منهجية" . طب الطوارئ الأكاديمي . 16 (9): 815-824 . doi : 10.1111/j.1553-2712.2009.00499.x . PMID 19845549 . 
  27. ↑ "إدارة حالات التسمم الحاد بالتخدير الموضعي" . anaesthetists.org. جمعية أطباء التخدير في بريطانيا العظمى وأيرلندا (AAGBI) . ديسمبر 2010. تاريخ الاطلاع: 10 أبريل 2023 .
  28. ↑ سيرياني إيه جيه، أوسترهودت كيه سي، كاليلو دي بي، مولر إيه إيه، ووترهاوس إم آر، جودكين إم بي، وآخرون . (أبريل 2008). "استخدام مستحلب دهني في إنعاش مريض يعاني من انهيار قلبي وعائي مطول بعد جرعة زائدة من بوبروبيون ولاموتريجين". حوليات طب الطوارئ . 51 (4): 412-415 ، 415.e1. doi : 10.1016/j.annemergmed.2007.06.004 . PMID 17766009 .  
  29. ↑ "مجموعة LipidRescue النموذجية - LipidRescue" . lipidrescue.squarespace.com . مؤرشف من الأصل بتاريخ 25 يوليو 2022.
  30. ↑ هارفي م، كيف ج (فبراير 2007). "يتفوق محلول إنتراليبيد على بيكربونات الصوديوم في نموذج أرنب لتسمم الكلوميبرامين". حوليات طب الطوارئ . 49 (2): 178-185 ، 185.e1-185. doi : 10.1016/j.annemergmed.2006.07.016 . PMID 17098328 . 
  31. ↑ هارفي م، كيف ج، هوجيت ك (فبراير 2009). "ارتباط تركيز ثنائي سيلات الكلوميبرامين في البلازما والسائل البريتوني بالتعافي الديناميكي الدموي بعد حقن الدهون في الأرانب" . طب الطوارئ الأكاديمي . 16 (2): 151-156 . doi : 10.1111/j.1553-2712.2008.00313.x . PMID 19133855 . 
  32. ↑ كراندل دي إي، واينبرغ جي إل (أبريل 2009). "تسمم الموكسيدكتين في جرو تم علاجه بنجاح باستخدام الدهون الوريدية" . مجلة طب الطوارئ والرعاية الحرجة البيطرية . 19 (2): 181-186 . doi : 10.1111/j.1476-4431.2009.00402.x . PMID 19691569 . 
  33. 1 2 كاتيرال، دبليو إيه، وماكي، كيه (2023). "المخدرات الموضعية" . في برونتون، إل إل، ونولمان، بي سي (محرران). غودمان وجيلمان: الأسس الدوائية للعلاجات ( الطبعة الرابعة عشرة). ماكجرو هيل. ISBN  978-1-264-25807-9.
  34. ↑ بيهل إي، باكلين بي إيه (2015). "الأدوية الشائعة الاستخدام في التخدير التوليدي". في: سانتوس إيه سي، إبستين جيه إن، تشودري كيه (محررون). التخدير التوليدي . ماكجرو هيل. ISBN 978-0-07-178613-3.
  35. ↑ هينكل، جي (ديسمبر 2001). "حساسية الألياف العصبية للتخدير الموضعي: تحدي "مبدأ الحجم"". مجلة الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير . 95 (6): 5A– 6A. doi : 10.1097/00000542-200112000-00003 .
  36. ↑ "أفضل الرهانات: تأثير تدفئة المخدر الموضعي على ألم التخدير الموضعي" . bestbets.org .
  37. ↑ كامبي إس، وورم إم، وكاسبر إس إم، وديفنباخ سي (يوليو 2003). "مفهوم لتسكين الألم بعد جراحة ترقيع TRAM: التقطير المستمر للجرح بمحلول روبيفاكايين 0.2% عبر قسطرة متعددة المنافذ. تقرير حالتين". المجلة البريطانية لجراحة التجميل . 56 (5): 478-483 . doi : 10.1016/S0007-1226(03)00180-2 . PMID 12890461 . 
  38. ↑ مالاميد إس إف (2013). دليل التخدير الموضعي ( الطبعة السادسة). سانت لويس، ميزوري: إلسيفير. رقم ISBN  9780323074131. OCLC 769141511 . 
  39. ↑ ميتشان، ج. ج. (ديسمبر 1992). "التخدير داخل الرباط". مجلة طب الأسنان . 20 (6): 325-332 . doi : 10.1016/0300-5712(92)90018-8 . PMID 1452871 . 
  40. ↑ بلانتون، ب. ل.، وجيسكي، أ. هـ. (يونيو 2003). "مفتاح التخدير الموضعي العميق: علم التشريح العصبي". مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان . 134 (6): 753-760 . doi : 10.14219/jada.archive.2003.0262 . PMID 12839412 . 
  41. ↑ بوينز إس جي (1 يونيو 2018). "الحقن داخل الرباط في طب الأسنان" (ملف PDF) . أكاديمية طب الأسنان للتعليم المستمر.
  42. ↑ ميتشان، ج. ج. (نوفمبر 2002). "طرق تكميلية للتخدير الموضعي". المجلة الدولية لطب الأسنان . 35 (11): 885-896 . doi : 10.1046/j.1365-2591.2002.00592.x . PMID 12453016 . 
  43. ↑ ديسوزا جيه إي، والتون آر إي، بيترسون إل سي (مارس 1987). "حقن الرباط اللثوي: تقييم مدى التخدير والانزعاج بعد الحقن". مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان . 114 (3): 341-344 . doi : 10.14219/jada.archive.1987.0080 . PMID 3470356 . 
  44. ↑ شاستري إس بي، كاول آر، بارودي كيه، عمر دي (ديسمبر 2014). "الهيموفيليا أ: اعتبارات طب الأسنان وإدارتها" . مجلة الجمعية الدولية لطب الأسنان الوقائي والمجتمعي . 4 (ملحق 3): ص 147-152 . doi : 10.4103/2231-0762.149022 . PMC 4304051. PMID 25625071 .  
  45. ↑ نازيف م (يناير 1970). "التخدير الموضعي لمرضى الهيموفيليا". مجلة الجمعية الأمريكية لطب أسنان الأطفال . 37 (1): 79-84 . PMID 4904493 . 
  46. ↑ مور، ب. أ.، وهاس، د. أ. (أكتوبر 2010). "التنميل في طب الأسنان". عيادات طب الأسنان في أمريكا الشمالية . 54 (4): 715-730 . doi : 10.1016/j.cden.2010.06.016 . PMID 20831934 . 
  47. ↑ شابازفار ن، دوبلاندر م، النواس ب، كاميرر ب.و. (2014). "حقن الرباط اللثوي كبديل لحصار العصب السنخي السفلي - تحليل تلوي للأدبيات من 1979 إلى 2012". التحقيقات السريرية في طب الفم . 18 (2): 351-358 . doi : 10.1007/s00784-013-1113-1 . PMID 24077785. S2CID 9525498 .  
  48. ↑ نيلسون، ب. و. (نوفمبر 1981). "نظام الحقن". مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان . 103 (5): 692. doi : 10.14219/jada.archive.1981.0380 .
  49. ↑ جاليلي د، كوفمان إي، غارفونكل أ.أ، ميخائيلي ي (ديسمبر 1984). "التخدير داخل الرباط - دراسة نسيجية". المجلة الدولية لجراحة الفم . 13 (6): 511-516 . doi : 10.1016/s0300-9785(84)80022-8 . PMID 6439659 . 
  50. ↑ باشلي د (أكتوبر 1986). "التأثيرات الجهازية للحقن داخل الرباط". مجلة طب الأسنان اللبي . 12 (10): 501-504 . doi : 10.1016/s0099-2399(86)80206-0 . PMID 3465856 . 
  51. ↑ والتون، ر. إي.، وأبوت، ب. ج. (أكتوبر 1981). "حقن الرباط اللثوي: تقييم سريري". مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان . 103 (4): 571-575 . doi : 10.14219/jada.archive.1981.0307 . PMID 6945341 . 
  52. ↑ سميث جي إن، والتون آر إي، أبوت بي جيه (ديسمبر 1983). "التقييم السريري لتخدير الرباط اللثوي باستخدام محقنة ضغط". مجلة الجمعية الأمريكية لطب الأسنان . 107 (6): 953-956 . doi : 10.14219/jada.archive.1983.0357 . PMID 6581222 . 
  53. 1 2 روبرتس جي جي، هولزيل إتش إس، سوري إم آر، سيمونز إن إيه، غاردنر بي، لونغهيرست بي (يناير 1997). "تجرثم الدم السني لدى الأطفال". طب قلب الأطفال . 18 (1): 24-27 . doi : 10.1007/s002469900103 . PMID 8960488. S2CID 7178684 .  
  54. ↑ كوفمان إي، جاليلي دي، غارفونكل إيه إيه (مارس 1983). "التخدير داخل الرباط: دراسة سريرية". مجلة طب الأسنان التعويضي . 49 (3): 337-339 . doi : 10.1016/0022-3913(83)90273-1 . PMID 6573480 . 
  55. ↑ مالاميد إس إف (فبراير 1982). "حقن الرباط اللثوي: بديل لتخدير العصب السنخي السفلي". جراحة الفم، طب الفم، وأمراض الفم . 53 (2): 117-121 . doi : 10.1016/0030-4220(82)90273-0 . PMID 6949113 . 
  56. 1 2 ميتشان ، ج. ج. (يناير 1999). "كيفية التغلب على فشل التخدير الموضعي". المجلة البريطانية لطب الأسنان . 186 (1): 15-20 . doi : 10.1038/sj.bdj.4800006 . PMID 10028738. S2CID 6618968 .  
  57. ↑ والتون، ر. إي.، وغارنيك، ج. ج. (يناير 1982). "حقن الرباط اللثوي: التأثيرات النسيجية على دواعم السن في القرود". مجلة طب الأسنان . 8 (1): 22-26 . doi : 10.1016/S0099-2399(82)80312-9 . PMID 6948904 . 
  58. ↑ هوشمان إم إن، فريدمان إم جيه، ويليامز دبليو، هوشمان سي بي (يونيو 2006). "ضغط الأنسجة الخلالية المرتبط بحقن الأسنان: دراسة سريرية". كوينتيسنس إنترناشونال . 37 (6): 469-476 . PMID 16752703 . 
  59. ↑ أغاروال ف، سينغلا م، ميغلاني س، كوهلي س، شارما ف، بهاسين س س (يناير 2018). "هل يؤثر حجم الحقن الإضافية داخل الرباط على معدل نجاح التخدير بعد فشل الحصار الأولي للعصب السنخي السفلي؟ تجربة سريرية عشوائية مزدوجة التعمية". المجلة الدولية لطب الأسنان . 51 (1): 5-11 . doi : 10.1111/iej.12773 . PMID 28370327 . 
  60. ↑ برلين ج، نوستين ج، ريدر أ، بيك م، ويفر ج (مارس 2005). "فعالية الأرتيكائين والليدوكائين في حقنة أولية داخل الرباط تُعطى باستخدام نظام توصيل مخدر موضعي مُتحكم به حاسوبيًا". جراحة الفم، طب الفم، علم أمراض الفم، أشعة الفم، وعلاج جذور الأسنان . 99 (3): 361-366 . doi : 10.1016/j.tripleo.2004.11.009 . PMID 15716846 . 
  61. ↑ فروم إس جيه، تارنو دي، كايازو إيه، هوشمان إم إن (سبتمبر 2000). "الاستجابة النسيجية للحقن داخل الرباط باستخدام نظام توصيل مخدر موضعي محوسب. دراسة تجريبية على الخنازير المصغرة". مجلة طب دواعم الأسنان . 71 (9): 1453-1459 . doi : 10.1902/jop.2000.71.9.1453 . PMID 11022775 . 
  62. 1 2 3 4 غاو-غيتس، جي إيه (أبريل 1998). "حصار غاو-غيتس للفك السفلي: التشريح الموضعي والتسكين". المجلة الأسترالية لطب الأسنان . 24 (1): 18-19 . doi : 10.1111/j.1747-4477.1998.tb00251.x . PMID 11431805 . 
  63. ↑ "ردود الفعل التحسسية" . كليفلاند كلينك . تم الاطلاع عليه بتاريخ 11 أبريل 2014 .
  64. ↑ ستيرن أ (2002). علم الأدوية: التقييم الذاتي والمراجعة قبل الاختبار . نيويورك: ماكجرو هيل، قسم النشر الطبي. ISBN 978-0-07-136704-2.
  65. ↑ ياغيلا، ج. أ. (1995). "عوامل تضييق الأوعية الدموية للتخدير الموضعي" . مجلة التقدم في التخدير . 42 ( 3-4 ): 116-120 . PMC 2148913. PMID 8934977 .  
  66. ↑ نيلسن إل جيه، لومولت بي، هولميش إل آر (أكتوبر 2014). "[التخدير الموضعي باستخدام مُضيِّق الأوعية الدموية آمن للاستخدام في المناطق التي تحتوي على شرايين طرفية في الأصابع والأنف والأذنين]". مجلة الأطباء . 176 (44): 44. PMID 25354008 . 
  67. 1 2 غازوريان أ (4 أبريل 1985). "استخدام الكوكايين: من الإنكا إلى الولايات المتحدة الأمريكية" . بوكا راتون نيوز . تم الاطلاع عليه في 2 فبراير 2014 .
  68. ^ لوبيز فالفيردي أ، دي فيسينتي جيه، مارتينيز دومينغيز إل، دييغو آر جي (يوليو 2014). "التخدير الموضعي من خلال مفعول الكوكايين والغشاء المخاطي للفم ومجموعة فيينا" . مجلة طب الأسنان البريطانية . 217 (1): 41-43 . دوى : 10.1038/sj.bdj.2014.546 . بميد 25012333 .