متلازمة الألم المستمر في العمود الفقري

خلصت مراجعة أجراها كوهين عام ٢٠٠٥ إلى أن "المفصل العجزي الحرقفي مصدر حقيقي للألم، ولكنه لا يحظى بالتقدير الكافي، لدى ما يُقدّر بنسبة ١٥٪ إلى ٢٥٪ من المرضى الذين يعانون من آلام أسفل الظهر المحورية". ^{[ ٣٥ ]} تُظهر دراسات أجراها ها وآخرون أن نسبة حدوث تنكس المفصل العجزي الحرقفي بعد جراحة دمج الفقرات القطنية تبلغ ٧٥٪ بعد خمس سنوات من الجراحة، وذلك استنادًا إلى التصوير. ^{[ ٣٦ ]} تُبيّن دراسات أجراها ديبالما وليليانغ وآخرون أن ٤٠-٦١٪ من المرضى الذين خضعوا لجراحة دمج الفقرات القطنية كانوا يعانون من أعراض خلل في وظيفة المفصل العجزي الحرقفي بناءً على الفحوصات التشخيصية. ^{[ ٣٧ ] [ ٣٨ ]}

أظهرت دراسات حديثة أن المدخنين يفشلون عادةً في جميع جراحات العمود الفقري، إذا كان الهدف منها تخفيف الألم والحد من الإعاقة. ويعتبر العديد من الجراحين التدخين مانعًا مطلقًا لإجراء جراحة العمود الفقري. ويبدو أن النيكوتين يؤثر على استقلاب العظام من خلال تحفيز مقاومة الكالسيتونين وتقليل وظيفة الخلايا البانية للعظم . وقد يؤدي أيضًا إلى تضييق الأوعية الدموية الصغيرة، مما يزيد من تكوّن الندبات. ^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]}

ثمة ارتباط بين تدخين السجائر وآلام الظهر ومتلازمات الألم المزمن بجميع أنواعها. ^{[ 46 ] [ 47 ] [ 40 ] [ 48 ] [ 49 ]}

في تقرير شمل 426 مريضًا خضعوا لجراحة العمود الفقري في الدنمارك ، تبين أن التدخين له تأثير سلبي على عملية الالتحام ورضا المريض بشكل عام، ولكن ليس له تأثير قابل للقياس على النتيجة الوظيفية. ^{[ 50 ]}

هناك تأكيد على صحة الافتراض النظري القائل بأن الإقلاع عن التدخين بعد الجراحة يساعد في عكس تأثير التدخين على نتائج عملية دمج الفقرات. فإذا أقلع المرضى عن التدخين في الفترة التي تلي الجراحة مباشرة، فإن ذلك يُحسّن من فرص نجاح العملية. ^{[ 51 ]}

ارتبط التدخين المنتظم في فترة المراهقة بآلام أسفل الظهر لدى الشباب . وأظهرت سنوات التدخين علاقة بين التعرض والاستجابة لدى الفتيات. ^{[ 52 ]}

أشارت دراسة حديثة إلى أن تدخين السجائر يؤثر سلبًا على مستويات الهيدروكودون في الدم . ينبغي على الأطباء الذين يصفون الأدوية أن يكونوا على دراية بأنه قد لا يمكن الكشف عن مستويات الهيدروكودون في الدم لدى بعض المدخنين. ^{[ 53 ]}

في دراسة دنماركية استعرضت العديد من التقارير المنشورة، خُلص إلى أن التدخين يُعد مؤشر خطر ضعيفًا وليس سببًا مباشرًا لآلام أسفل الظهر. وقد أشارت دراسات وبائية عديدة إلى وجود ارتباط بين التدخين وآلام أسفل الظهر، إلا أن اختلاف المنهجيات ونتائج الدراسات يجعل التوفيق بين نتائجها أمرًا صعبًا. ^{[ 54 ]} وفي دراسة شملت 3482 مريضًا خضعوا لجراحة العمود الفقري القطني من الشبكة الوطنية لجراحة العمود الفقري، تبين أن الأمراض المصاحبة التالية: (1) التدخين، (2) التعويضات، (3) سوء الحالة الصحية العامة المبلغ عنها ذاتيًا، و(4) العوامل النفسية الموجودة مسبقًا، تُعد عوامل تنبؤية لارتفاع خطر فشل الجراحة. وقد أُجريت متابعة للمرضى بعد 3 أشهر وسنة واحدة من الجراحة. ولوحظ أن اضطرابات الاكتئاب قبل الجراحة لم تكن ذات تأثير إيجابي. ^{[ 55 ]}

ثبت أن التدخين يزيد من معدل الإصابة بالعدوى بعد العمليات الجراحية ويقلل من معدلات التئام العظام. وأظهرت إحدى الدراسات أن 90% من حالات العدوى بعد العمليات الجراحية تحدث لدى المدخنين، بالإضافة إلى حدوث نخر عضلي (تلف العضلات) حول الجرح . ^{[ 56 ] [ 57 ]}

قد يؤدي استئصال القرص في مستوى معين إلى انزلاق غضروفي في مستوى آخر لاحقًا. حتى مع الاستئصال الكامل للقرص، يبقى ما بين 30 و40% منه، وهو ما لا يمكن إزالته بأمان. قد يعود هذا الجزء المتبقي من القرص للانزلاق الغضروفي بعد الجراحة بفترة. وقد تضررت جميع البنى الرئيسية في البطن والفضاء خلف الصفاق الخلفي تقريبًا، في مرحلة ما، نتيجةً لاستئصال الأقراص باستخدام إجراءات استئصال الصفيحة الفقرية /استئصال القرص. أبرز هذه الإصابات هو تمزق الوريد الحرقفي الداخلي الأيسر ، الذي يقع بالقرب من الجزء الأمامي من القرص. ^{[ 58 ] [ 59 ]} في دراسة مبكرة، بلغت نسبة تكرار الألم في نفس النمط الجذري أو نمط آخر 50% بعد جراحة القرص. ^{[ 60 ] [ 61 ]} السبب الأكثر شيوعًا لمتلازمة فشل جراحة الظهر هو الانزلاق الغضروفي المتكرر في نفس المستوى الذي خضع للجراحة في الأصل؛ ويمكن أن يكون الاستئصال السريع في جراحة ثانية علاجًا شافيًا. عادةً ما تتضمن الصورة السريرية لانزلاق الغضروف المتكرر فترة طويلة خالية من الألم. ومع ذلك، قد لا تظهر علامات سريرية واضحة، لذا يُعدّ أخذ التاريخ المرضي بدقة أمرًا ضروريًا. ^{[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ] [ 65 ]} قد تكون فترة ظهور الأعراض الجديدة قصيرة أو طويلة. وقد تكون العلامات التشخيصية ، مثل اختبار رفع الساق المستقيمة، سلبية حتى في حال وجود مشكلة حقيقية. ^{[ 61 ] [ 66 ]} قد يشير وجود نتيجة إيجابية في تصوير النخاع إلى انزلاق غضروفي جديد، ولكنه قد يدل أيضًا على وجود ندبة ما بعد الجراحة تُحاكي انزلاقًا غضروفيًا جديدًا. وقد ساهمت تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي الحديثة في توضيح هذه المعضلة إلى حد ما. ^{[ 62 ] [ 63 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]} في المقابل، قد يصعب اكتشاف الانزلاق الغضروفي المتكرر في حال وجود ندبة ما بعد الجراحة. لا يُعدّ تصوير النخاع الشوكي كافيًا لتقييم المريض بشكل كامل للكشف عن عودة مرض القرص الفقري، لذا يلزم إجراء تصوير مقطعي محوسب أو تصوير بالرنين المغناطيسي. وقد يكون قياس كثافة الأنسجة مفيدًا. ^{[ 12 ] [ 67 ] [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ]}

على الرغم من أن مضاعفات استئصال الصفيحة الفقرية لعلاج الانزلاق الغضروفي قد تكون كبيرة، إلا أن دراسة أجريت عام 2008 وشملت آلاف المرضى ونُشرت تحت رعاية كلية دارتموث الطبية، خلصت بعد متابعة استمرت أربع سنوات إلى أن المرضى الذين خضعوا لجراحة لعلاج الانزلاق الغضروفي القطني حققوا تحسناً أكبر من المرضى الذين عولجوا بطرق غير جراحية في جميع النتائج الأولية والثانوية باستثناء الحالة الوظيفية. ^{[ 73 ]}

قد يكون تضيق القناة الشوكية من المضاعفات المتأخرة بعد استئصال الصفيحة الفقرية لعلاج الانزلاق الغضروفي، أو عند إجراء جراحة لعلاج الحالة المرضية الأساسية المتمثلة في تضيق القناة الشوكية . ^{[ 12 ] [ 74 ] [ 75 ]} في دراسة مين، بين المرضى المصابين بتضيق القناة الشوكية القطنية الذين أكملوا متابعة لمدة 8 إلى 10 سنوات، كانت مستويات تخفيف آلام أسفل الظهر، وتحسن الأعراض الرئيسية، والرضا عن حالتهم الصحية متشابهة بين المرضى الذين عولجوا جراحيًا أو غير جراحيًا في البداية. ومع ذلك، استمر تحسن تخفيف آلام الساق وتحسن الحالة الوظيفية المتعلقة بالظهر لصالح أولئك الذين تلقوا العلاج الجراحي في البداية. ^{[ 76 ]}

أظهرت دراسة واسعة النطاق أجريت في فنلندا حول تضيق القناة الشوكية أن العوامل المؤثرة في القدرة على العمل بعد الجراحة هي القدرة على العمل قبل الجراحة، والعمر أقل من 50 عامًا، وعدم الخضوع لجراحة سابقة في الظهر. وكانت النتائج على المدى الطويل جدًا (بمتوسط ​​متابعة 12.4 عامًا) ممتازة إلى جيدة لدى 68% من المرضى (59% من النساء و73% من الرجال). علاوة على ذلك، تحسنت النتائج خلال فترة المتابعة الطولية بين عامي 1985 و1991. ولم تظهر أي مضاعفات خاصة خلال هذه الفترة. وحقق المرضى الذين يعانون من انسداد كلي أو شبه كلي في تصوير النخاع قبل الجراحة أفضل النتائج. كما أظهر المرضى الذين يعانون من تضيق انسدادي تحسنًا ملحوظًا في نتائجهم خلال فترة المتابعة الطولية. ولوحظ تضيق القناة الشوكية بعد الجراحة في 65% من 90 مريضًا، وكان شديدًا لدى 23 مريضًا (25%). مع ذلك، لم يرتبط نجاح أو فشل عملية تخفيف الضغط الجراحي بإعاقة المرضى الذاتية ، أو قدرتهم على المشي، أو شدة الألم . وكان لجراحة الظهر السابقة تأثير سلبي كبير على نتائج الجراحة. وكان هذا التأثير واضحًا جدًا لدى المرضى الذين يعانون من انسداد نخاعي كامل قبل الجراحة. وكانت نتيجة جراحة الظهر لدى مريض خضع لجراحة سابقة مماثلة لنتيجة جراحة الظهر لدى مريض لم يخضع لجراحة سابقة، وذلك عندما تجاوزت الفترة الزمنية بين العمليتين الأخيرتين 18 شهرًا. ^{[ 77 ]}

من المحتمل أن تكون نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة، والتي تُظهر تضيقًا في القناة الشريانية ، ذات قيمة محدودة مقارنةً بالأعراض التي يعاني منها المرضى. وقد أظهر شعور المرضى بالتحسن ارتباطًا أقوى بكثير بالنتائج الجراحية طويلة الأمد مقارنةً بالنتائج البنيوية في التصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة. وكان للنتائج التنكسية تأثير أكبر على قدرة المرضى على المشي من نتائج التضيق. ^{[ 78 ] [ 79 ]}

كان تضيق القناة الشوكية القطنية بعد الجراحة شائعًا جدًا لدى المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لعلاج تضيق القناة الشوكية القطنية، لكن هذا لم يرتبط بالنتائج السريرية . يجب على الطبيب توخي الحذر عند التوفيق بين الأعراض والعلامات السريرية ونتائج التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة لدى المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لعلاج تضيق القناة الشوكية القطنية. ^{[ 80 ]}

أفادت دراسة أجرتها جامعة جورج تاون عن مئة مريض خضعوا لجراحة تخفيف الضغط لعلاج تضيق القناة الشوكية القطنية بين عامي 1980 و1985. وشملت الدراسة أربعة مرضى يعانون من تضيق القناة الشوكية بعد عملية دمج الفقرات. وتمت متابعة 88 مريضًا لمدة خمس سنوات. كان متوسط ​​أعمارهم 67 عامًا، و80% منهم فوق سن الستين. لوحظ ارتفاع في نسبة الأمراض المصاحبة، إلا أن الإعاقة الرئيسية تمثلت في تضيق القناة الشوكية القطنية المصحوب بمشاكل عصبية. في البداية، كانت نسبة نجاح الجراحة عالية، لكن عودة المشاكل العصبية واستمرار آلام أسفل الظهر أديا إلى ازدياد حالات الفشل. وبحلول خمس سنوات، وصل هذا العدد إلى 27% من إجمالي المرضى، مما يشير إلى أن معدل الفشل قد يصل إلى 50% ضمن متوسط ​​العمر المتوقع لمعظم المرضى. من بين حالات الفشل الـ 26، كان 16 منها نتيجة لعودة المشاكل العصبية، والتي حدثت في مستويات تضيق جديدة لدى ثمانية مرضى، وفي مستويات التضيق التي خضعوا للجراحة لدى ثمانية آخرين. نجحت إعادة الجراحة في 12 من أصل 16 مريضًا، لكن اثنين منهم احتاجوا إلى جراحة ثالثة. كان معدل الإصابة بانزلاق الفقرات بعد 5 سنوات أعلى في حالات فشل الجراحة (12 من أصل 26 مريضًا) مقارنةً بحالات نجاحها (16 من أصل 64). يميل تضيق القناة الشوكية الناتج عن انزلاق الفقرات إلى التكرار في غضون بضع سنوات بعد تخفيف الضغط. ونظرًا للسن والأمراض المصاحبة ، قد يكون تحقيق دمج الفقرات صعبًا في هذه المجموعة. ^{[ 81 ]}

نسبة ضئيلة من مرضى جراحة العمود الفقري القطني يُصابون بعدوى ما بعد الجراحة. في معظم الحالات، تُعدّ هذه من المضاعفات الخطيرة التي لا تُبشّر بالخير فيما يتعلق بالتحسن اللاحق أو القدرة على العمل مستقبلاً. تشير التقارير المنشورة في الأدبيات الجراحية إلى أن معدل الإصابة بالعدوى يتراوح بين 0% و12% تقريبًا. ^{[ 82 ] [ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] [ 91 ] [ 92 ] [ 93 ] [ 94 ] [ 95 ] [ 96 ] [ 97 ]} يميل معدل الإصابة بالعدوى إلى الارتفاع مع ازدياد تعقيد العملية الجراحية ومدة العملية. كما أن استخدام الغرسات المعدنية (الأدوات الجراحية) يزيد من خطر الإصابة بالعدوى. تشمل العوامل المرتبطة بزيادة خطر الإصابة بالعدوى: داء السكري ، والسمنة ، وسوء التغذية ، والتدخين ، والإصابة بعدوى سابقة، والتهاب المفاصل الروماتويدي ، ونقص المناعة . ^{[ 98 ] [ 99 ] [ 100 ] [ 101 ] [ 102 ] [ 103 ]} ينبغي اعتبار الإصابة السابقة بعدوى الجروح مانعًا لإجراء أي جراحة أخرى في العمود الفقري، نظرًا لضعف احتمالية تحسن حالة هؤلاء المرضى بإجراء جراحة إضافية. ^{[ 104 ] [ 105 ] [ 106 ] [ 107 ] [ 108 ] [ 109 ]} يقلل استخدام المضادات الحيوية الوقائية من التهابات موقع الجراحة في جراحة العمود الفقري القطني، ولكن يختلف استخدامها. وجدت دراسة يابانية ^، باستخدام إرشادات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها، معدل إصابة بنسبة 0.7%، حيث بلغ 0.4% في مجموعة الجرعة الواحدة و0.8% في مجموعة الجرعات المتعددة. كانوا يستخدمون المضادات الحيوية سابقًا لمدة 5-7 أيام، ولكن بعد اعتماد إرشادات مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها للوقاية في يوم الجراحة، لم يُلاحظ فرق يُعتد به إحصائيًا في معدلات الإصابة. كانت الجرعة الواحدة فعالة في الوقاية من التهابات جراحة العمود الفقري القطني. ^{[ 110 ]}

يُعدّ التندب فوق الجافية بعد استئصال الصفيحة الفقرية لاستئصال القرص سمة شائعة عند إعادة إجراء جراحة لعلاج عرق النسا المتكرر أو اعتلال الجذور العصبية . ^{[ 62 ]} وعندما يرتبط التندب بانزلاق غضروفي في العمود الفقري أو تضيق متكرر في القناة الشوكية ، يكون شائعًا نسبيًا، إذ يحدث في أكثر من 60% من الحالات. لفترة من الزمن، طُرحت نظرية مفادها أن وضع طعم دهني فوق الأم الجافية قد يمنع التندب بعد الجراحة. ومع ذلك، تضاءل الحماس الأولي. ^{[ 111 ] [ 112 ] [ 113 ] [ 114 ] [ 115 ]} في استئصال الصفيحة الفقرية الواسع الذي يشمل فقرتين أو أكثر ، يُعدّ التندب بعد الجراحة أمرًا طبيعيًا. وغالبًا ما يُلاحظ حول جذور الأعصاب L5 و S1 . ^{[ 116 ] [ 117 ] [ 118 ]}

قد يُشكل التندب الليفي أحد مضاعفات الحيز تحت العنكبوتية ، وهو صعب الكشف والتقييم. قبل ظهور التصوير بالرنين المغناطيسي، كانت الطريقة الوحيدة لتأكيد وجود التهاب العنكبوتية هي فتح الأم الجافية . في عصر التصوير المقطعي المحوسب، وصبغة بانتوباك ، ولاحقًا تصوير النخاع باستخدام الميتريزاميد ، كان يُمكن التكهن بوجود التهاب العنكبوتية بناءً على نتائج التصوير الشعاعي . غالبًا ما كان تصوير النخاع قبل استخدام الميتريزاميد هو سبب التهاب العنكبوتية. كما يُمكن أن ينتج عن الضغط طويل الأمد الناتج عن انزلاق غضروفي حاد أو تضيق في القناة الشوكية . ^{[ 63 ] [ 62 ] [ 119 ] [ 120 ] [ 65 ]} من الشائع وجود كل من التندب فوق الجافية والتهاب العنكبوتية لدى المريض نفسه. التهاب العنكبوتية مصطلح واسع يُشير إلى التهاب السحايا والحيز تحت العنكبوتية. تتعدد أسباب التهاب العنكبوتية، بما في ذلك العدوى والالتهابات والأورام. تشمل أسباب العدوى البكتيريا والفيروسات والفطريات والطفيليات . أما أسباب الالتهابات غير المعدية فتشمل الجراحة ، والنزيف داخل القراب، وإعطاء مواد داخل القراب (داخل القناة الجافية ) مثل مواد التباين المستخدمة في تصوير النخاع، والمخدرات ( مثل الكلوربروكايين )، والستيرويدات (مثل ديبو-ميدرول وكينالوج ). وقد نُسب التهاب العنكبوتية الناتج عن التدخل الطبي مؤخرًا إلى حقن الستيرويدات العلاجية فوق الجافية في غير موضعها الصحيح عند إعطائها عن طريق الخطأ داخل القراب. وقد رُبطت المواد الحافظة ومواد التعليق الموجودة في جميع حقن الستيرويدات، والتي لا توصي بها إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) للإعطاء فوق الجافية نظرًا لتقارير عن آثار جانبية خطيرة تشمل التهاب العنكبوتية والشلل والوفاة ، بشكل مباشر بظهور المرض بعد المرحلة الأولى من التهاب السحايا الكيميائي . ^{[ 121 ] [ 122 ] [ 123 ] [ 124 ]}

يشمل مصطلح "الأورام" انتشار الأورام الجهازية عبر الدم ، مثل سرطان الثدي والرئة ، والورم الميلانيني ، واللمفوما اللاهودجكينية . كما يشمل انتشارها المباشر إلى السائل النخاعي الشوكي من أورام الجهاز العصبي المركزي الأولية، مثل الورم الأرومي الدبقي متعدد الأشكال ، والورم النخاعي ، وورم البطانة العصبية ، وسرطان الضفيرة المشيمية . وبالتحديد، فإن السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب العنكبوتية في متلازمة فشل جراحة الظهر ليس عدوى أو سرطانًا، بل هو ناتج عن تندب غير محدد ثانوي للجراحة أو المرض الأساسي. ^{[ 125 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ] [ 129 ] [ 130 ] [ 131 ] [ 132 ]}

قد يؤدي تمزق جذر العصب ، أو تلفه نتيجة الكي أو الشد ، إلى ألم مزمن ، إلا أن تحديد ذلك قد يكون صعبًا. كما أن الضغط المزمن على جذر العصب بفعل عامل مستمر، كالقرص أو العظم ( النتوء العظمي ) أو الندبات ، قد يُلحق ضررًا دائمًا بجذر العصب. كذلك، قد تُساهم الندبات فوق الجافية، الناتجة عن المرض الأولي أو التي تحدث بعد الجراحة، في تلف الأعصاب . في إحدى الدراسات التي أُجريت على مرضى فشل جراحة الظهر، لوحظ وجود المرض في نفس موضع مستوى الجراحة في 57% من الحالات. أما الحالات المتبقية، فقد تطور المرض فيها في مستوى مختلف، أو على الجانب المقابل، ولكن في نفس مستوى الجراحة. نظريًا، يُعاني جميع مرضى فشل جراحة الظهر من إصابة أو تلف في الأعصاب، مما يؤدي إلى استمرار الأعراض بعد فترة شفاء معقولة . ^{[ 60 ] [ 61 ] [ 133 ]}

أظهرت دراسة أجرتها جامعة ويسكونسن على مرضى الألم المزمن أن الميثادون معروف على نطاق واسع باستخدامه في علاج إدمان المواد الأفيونية ، ولكنه يوفر أيضًا تسكينًا فعالًا للألم . قد يستفيد المرضى الذين يعانون من عدم كفاية تسكين الألم أو الآثار الجانبية غير المحتملة مع المواد الأفيونية الأخرى، أو الذين تم تشخيص إصابتهم بألم عصبي، من التحول إلى الميثادون كمسكن للألم . إن الآثار الجانبية، ولا سيما تثبيط التنفس والوفاة، تجعل المعرفة الأساسية بالخصائص الدوائية للميثادون ضرورية للطبيب الذي يفكر في استخدامه كعلاج مسكن للألم لمريض يعاني من ألم مزمن. ^{[ 137 ]}

المرضى الذين يعانون من ألم عرق النسا (ألم في الظهر يمتد من الأرداف إلى الساق) ولديهم علامات سريرية واضحة على فقدان عصب جذري محدد ناتج عن انزلاق غضروفي، يكون مسارهم بعد الجراحة أفضل من أولئك الذين يعانون من ألم أسفل الظهر. إذا تعذر تحديد نوع الانزلاق الغضروفي الذي يضغط على جذر العصب، فمن المرجح أن تكون نتائج الجراحة مخيبة للآمال. يميل المرضى المنخرطون في تعويضات العمال، أو دعاوى المسؤولية التقصيرية، أو أنظمة التعويض الأخرى، إلى أن تكون نتائجهم أسوأ بعد الجراحة. عادةً ما تكون جراحة تضيق القناة الشوكية ناجحة إذا أُجريت بشكل شامل وفي غضون السنة الأولى تقريبًا من ظهور الأعراض. ^{​​[ 12 ] [ 61 ] [ 138 ] [ 139 ] [ 140 ]}

عرّف أوكلاندر ونورث متلازمة فشل جراحة الظهر بأنها ألم مزمن بعد إجراء عملية جراحية واحدة أو أكثر في العمود الفقري. وقد حددا خصائص العلاقة بين المريض والجراح على النحو التالي:

1. يُطالب المريض الجراح بشكل متزايد بتخفيف الألم . وقد يشعر الجراح بمسؤولية كبيرة لتقديم علاج عندما لا تحقق الجراحة الأهداف المرجوة.
2. يزداد غضب المريض بسبب الفشل وقد يلجأ إلى التقاضي .
3. هناك تصاعد في استخدام المسكنات الأفيونية التي يمكن أن تسبب التعود أو الإدمان .
4. في مواجهة العلاجات التحفظية المكلفة، والتي من المرجح أن تفشل، يتم إقناع الجراح بمحاولة إجراء جراحة أخرى، على الرغم من أن هذه الجراحة من المرجح أن تفشل أيضاً.
5. تتناقص احتمالية العودة إلى العمل المربح مع ازدياد مدة العجز.
6. قد يُنظر إلى الحوافز المالية للبقاء معاقًا على أنها تفوق الحافز على التعافي . ^{[ 141 ]}

في حال عدم توفر مصدر مالي للتعويض عن العجز أو إصابات العمل، قد تحدّ عوامل نفسية أخرى من قدرة المريض على التعافي من الجراحة. وللأسف، يُصنّف بعض المرضى ضمن فئة "الألم المزمن" رغم رغبتهم في التعافي وبذل الأطباء قصارى جهدهم في رعايتهم. ^{[ 142 ] [143] [ 144 ] [ 145 ] [146 ] [ 147 ] [ 148 ] [ 149 ] [ 150 ] [ 151 ] [ 152 ]} حتى أشكال الجراحة الأقل توغلاً لا تُحقق النجاح المرجو؛ إذ لا يحصل ما يقارب 30,000 إلى 40,000 ^{مريض خضعوا لعملية استئصال الصفيحة} الفقرية ^{على أي تحسن في الأعراض أو يعانون من} عودة الأعراض. ^{​​[ 153 ]} وقد سُجّلت معدلات إعادة جراحة تصل إلى 65% في شكل آخر أقل توغلاً من جراحة العمود الفقري، وهو جراحة القرص عن طريق الجلد ^{. [ 154 ]} لذلك، ليس من المستغرب أن يكون ارتفاع ضغط الدم أثناء النوم مصدر قلق طبي كبير يستحق المزيد من البحث والاهتمام من قبل الأوساط الطبية والجراحية. ^{[ 22 ] [ 23 ]}

صُممت عملية استبدال القرص القطني الكامل في الأصل كبديل لعملية دمج الفقرات القطنية . لاقت هذه العملية استحسانًا كبيرًا وتوقعات عالية في كل من الولايات المتحدة وأوروبا. في أواخر عام ٢٠٠٤، حصلت أول عملية استبدال قرص قطني كامل على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية . وكانت هناك خبرة أكبر في أوروبا. ومنذ ذلك الحين، تحوّل الحماس الأولي إلى شكوك وقلق. ^{[ ١٥٥ ] [ ١٥٦ ] [ ١٥٧ ] [ ١٥٨ ] [ ١٥٩ ] [ ١٦٠ ] [ ١٦١ ]} وقد تم الإبلاغ عن معدلات فشل مختلفة واستراتيجيات متنوعة لإعادة إجراء عملية استبدال القرص الكامل. ^{[ ١٦٢ ]}

لا يزال دور استبدال القرص الاصطناعي أو الكامل في علاج اضطرابات العمود الفقري غير واضح المعالم وغير محدد بدقة. ^{[ 163 ]} ويصعب، بل يستحيل أحيانًا، تقييم أي تقنية جديدة نظرًا لقلة خبرة الأطباء أو انعدامها. وقد تكون توقعات المرضى غير واقعية. ^{[ 164 ] [ 165 ]} وقد كان من الصعب تحديد مؤشرات واضحة لاستبدال القرص الاصطناعي. وقد لا يكون إجراءً بديلًا عن عملية دمج الفقرات، إذ أظهرت دراسات حديثة أن جميع المرضى الذين خضعوا لعملية دمج الفقرات لديهم مانع واحد على الأقل لاستبدال القرص. ^{[ 166 ] [ 167 ] [ 168 ]} لذا، يجب أن ينبع دور استبدال القرص من مؤشرات جديدة غير محددة في الأدبيات الطبية الحالية، أو من تخفيف موانع الاستخدام الحالية. ^{[ 163 ]}

أظهرت دراسة أجراها ريغان أن نتائج استبدال القرص كانت متطابقة عند الفقرتين القطنيتين الرابعة والخامسة (L4-5) والخامسة والعجزية الأولى (L5-S1) باستخدام قرص شاريت. مع ذلك، أظهر قرص بروديسك 2 نتائج أفضل عند الفقرتين القطنيتين الرابعة والخامسة (L4-5) مقارنةً بالفقرتين القطنيتين الخامسة والعجزية الأولى (L5-S1). ^{[ 169 ] [ 170 ]}

أشارت عدة دراسات إلى أن صغر السن مؤشر على نتائج أفضل. ^{[ 160 ] [ 171 ] [ 172 ]} بينما وجدت دراسات أخرى أنه مؤشر سلبي أو عديم القيمة التنبؤية. ^{[ 173 ] [ 174 ] [ 175 ] [ 176 ] [ 177 ]} وقد يعاني المرضى الأكبر سناً من مضاعفات أكثر. ^{[ 176 ]}

للجراحة السابقة في العمود الفقري تأثيرات متباينة على استبدال القرص. فقد أشارت عدة دراسات إلى تأثير سلبي لها. ^{[ 173 ] [ 178 ] [ 179 ] [ 180 ] [ 177 ] [ 181 ]} بينما أشارت دراسات أخرى إلى عدم وجود أي تأثير لها. ^{[ 182 ] [ 171 ] [ 175 ] [ 180 ] [ 183 ] ​​[ 160 ]} في حين أن العديد من الدراسات الأخرى غير حاسمة. ^{[ 173 ]} ولا تسمح الأدلة المتوفرة حاليًا باستخلاص استنتاجات قاطعة حول وضع استبدال القرص في الوقت الراهن. ^{[ 163 ]}

يعاني العديد من مرضى متلازمة فشل جراحة الظهر من إعاقة كبيرة بسبب الألم المزمن في الظهر والساقين. ويتلقى الكثير منهم علاجًا بنوع من التحفيز الكهربائي. قد يكون هذا العلاج باستخدام جهاز تحفيز عصبي كهربائي عبر الجلد يوضع على الجلد فوق الظهر، أو جهاز تحفيز عصبي مزروع في الظهر مزود بمجسات كهربائية تتصل مباشرة بالحبل الشوكي. كما يستخدم بعض مرضى الألم المزمن الفنتانيل أو لصقات المسكنات الأفيونية. يعاني هؤلاء المرضى عمومًا من إعاقة شديدة، ومن غير الواقعي استنتاج أن تطبيق التحفيز العصبي سيخفف من هذه الإعاقة. على سبيل المثال، من المشكوك فيه أن يُحسّن التحفيز العصبي حالة المريض بما يكفي للعودة إلى العمل التنافسي. يُعد التحفيز العصبي علاجًا مُسكنًا . تعمل وحدات التحفيز العصبي الكهربائي عبر الجلد عن طريق تثبيط انتقال الإشارات العصبية كما هو موضح في نظرية الألم لملزاك ووال. ^{[ 184 ]} وقد سُجلت معدلات نجاح التحفيز العصبي المزروع بنسبة تتراوح بين 25% و55%. ويُعرّف النجاح بأنه انخفاض نسبي في الألم. ^{[ 185 ]}

أظهرت دراسات حالات محدودة تحسناً لدى المرضى الذين خضعوا لجراحة فاشلة في الظهر وتم علاجهم بالعلاج بتقويم العمود الفقري . ^{[ 186 ] [ 187 ] [ 188 ]}

الإجراءات الجراحية الأصغر التي لا تستأصل العظام (مثل استئصال القرص القطني عبر الثقبة بالمنظار وإعادة تشكيل الفقرات) لا تسبب متلازمة ما بعد استئصال الصفيحة الفقرية / بضع الصفيحة الفقرية . ^{[ 189 ]}

في دراسة كندية رائدة ، قدم واديل وزملاؤه تقريرًا عن أهمية إعادة الجراحة والعودة إلى العمل في قضايا تعويضات العمال. وخلصوا إلى أن العمال الذين يخضعون لجراحة العمود الفقري يستغرقون وقتًا أطول للعودة إلى وظائفهم. فبعد إجراء عمليتين جراحيتين في العمود الفقري، نادرًا ما يعود أي منهم إلى العمل بأجر. وبعد عمليتين جراحيتين في العمود الفقري، لن تتحسن حالة معظم الأشخاص في نظام تعويضات العمال بإجراء جراحة أخرى، بل ستتدهور حالتهم بعد الجراحة الثالثة. ^{[ 191 ]}

عادةً ما تكون نوبات آلام الظهر المرتبطة بإصابات العمل في نظام تعويضات العمال قصيرة المدة. لكن حوالي 10% من هذه النوبات لا تكون بسيطة، بل تتطور إلى حالات آلام ظهر مزمنة ومعيقة، حتى في حال عدم إجراء جراحة. ^{[ 192 ] [ 193 ]}

يُفترض أن عدم الرضا الوظيفي وإدراك الفرد للمتطلبات البدنية يرتبطان بزيادة مدة التعافي أو زيادة خطر عدم التعافي على الإطلاق. ^{[ 194 ]} ومن المرجح أيضًا أن ترتبط العوامل النفسية والاجتماعية الفردية، فضلًا عن علاقات العامل بصاحب العمل، بمدة التعافي ومعدلاته. ^{[ 195 ] [ 196 ] [ 197 ]}

توصلت دراسة فنلندية حول عودة المرضى المصابين بتضيق القناة الشوكية الذين خضعوا للعلاج الجراحي إلى العمل إلى النتائج التالية:

1. لم يعد أي من المرضى الذين تقاعدوا قبل العملية إلى العمل بعدها.
2. المتغيرات التي تنبأت بالقدرة على العمل بعد الجراحة للنساء هي: اللياقة للعمل وقت إجراء العملية، والعمر أقل من 50 عامًا وقت إجراء العملية، ومدة أعراض تضيق القناة الشوكية القطنية أقل من سنتين.
3. بالنسبة للرجال، كانت هذه المتغيرات هي: القدرة على العمل وقت إجراء العملية، العمر أقل من 50 عامًا وقت إجراء العملية، عدم إجراء جراحة سابقة، ومدى العملية الجراحية يساوي أو يقل عن عملية استئصال الصفيحة الفقرية .

في الواقع، لا تختلف قدرة النساء والرجال على العمل بعد جراحة تضيق القناة الشوكية القطنية . إذا كان الهدف هو تعظيم القدرة على العمل، فيجب إجراء جراحة تضيق القناة الشوكية القطنية فور الحاجة إليها. أما بالنسبة لمرضى تضيق القناة الشوكية القطنية الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين هم في إجازة مرضية، فمن غير الواقعي توقع عودتهم إلى العمل. لذلك، بعد إجراء جراحي واسع النطاق كهذا، قد يُحسّن إعادة تأهيل المرضى لأعمال أخف من فرص عودتهم إلى العمل. ^{[ 198 ]}

في دراسة فنلندية ذات صلة ، أُعيد فحص وتقييم 439 مريضًا خضعوا لعملية جراحية لعلاج تضيق القناة الشوكية القطنية خلال الفترة 1974-1987، وذلك من حيث قدرتهم على العمل والوظائف الحركية بعد حوالي أربع سنوات من الجراحة . وقد تبين أن القدرة على العمل قبل العملية أو بعدها، بالإضافة إلى عدم وجود تاريخ سابق لجراحة الظهر، عوامل تنبئ بنتيجة جيدة. قبل العملية، كان 86 مريضًا يعملون، و223 مريضًا في إجازة مرضية، و130 مريضًا متقاعدين. بعد العملية، عاد 52 مريضًا من العاملين و70 مريضًا من العاطلين عن العمل إلى وظائفهم. ولم يعد أي من المتقاعدين إلى العمل. وقد تنبأت القدرة على العمل قبل العملية، والسن الأقل من 50 عامًا وقت العملية، وعدم وجود تاريخ سابق لجراحة الظهر، بالقدرة على العمل بعد العملية. ^{[ 199 ]}

أشار تقرير من بلجيكا إلى أن المرضى يعودون إلى العمل بعد 12 إلى 16 أسبوعًا في المتوسط ​​من جراحة انزلاق الغضروف القطني. ومع ذلك، توجد دراسات تدعم أهمية التحفيز المبكر للعودة إلى العمل وممارسة الأنشطة اليومية بعد استئصال جزئي للغضروف . أظهرت المتابعة أن جميع المرضى لم يغيروا وظائفهم بسبب آلام الظهر أو الساق. كلما تم التوصية بالعودة إلى العمل وممارسة الأنشطة اليومية مبكرًا، زادت احتمالية التزام المريض. يُعطى المرضى الذين يعانون من مشاكل مزمنة في الظهر أولوية منخفضة للعودة إلى العمل، حيث تقل احتمالية العودة مع زيادة فترة الإجازة. وينطبق هذا بشكل خاص على بلجيكا، حيث لم يستأنف 20% من الأفراد أنشطتهم المهنية بعد جراحة انزلاق الغضروف القطني.

في بلجيكا، يضطلع المستشارون الطبيون لصناديق التأمين الصحي بدور قانوني هام في تقييم القدرة على العمل وتوفير إجراءات إعادة التأهيل الطبي للموظفين الذين تتأثر لياقتهم للعمل سلبًا أو إيجابًا لأسباب صحية. وتُحدد هذه الإجراءات في تشريعات المرض والعجز، وهي تتوافق مع مبدأ الوقاية من العجز طويل الأمد. ويتضح من تجربة الباحثين أن هذه الإجراءات لا تُطبق بشكل متسق في الممارسة الطبية. إذ يركز معظم المستشارين الطبيين بشكل كامل على تقييم الأضرار الجسدية، مما لا يترك مجالًا يُذكر لجهود إعادة التأهيل. وفي العديد من البلدان الأخرى، يتولى أطباء الضمان الاجتماعي تقييم القدرة على العمل، وهم يقومون بمهمة مماثلة. ^{[ 200 ]}

في مجموعة شاملة من الدراسات التي أجرتها كلية الطب بجامعة واشنطن ، تبيّن أن نتائج عملية دمج الفقرات القطنية التي أُجريت للعمال المصابين كانت أسوأ مما ورد في معظم الدراسات المنشورة. فقد وجد الباحثون أن 68% من المرضى الذين خضعوا لعملية دمج الفقرات القطنية ما زالوا غير قادرين على العودة إلى العمل بعد عامين من الجراحة. وهذا يتناقض بشكل صارخ مع التقارير التي أشارت إلى رضا 68% من المرضى بعد العملية في العديد من الدراسات. ^{[ 201 ] [ 144 ]} وفي دراسة متابعة، وُجد أن استخدام أجهزة دمج الفقرات قد ازداد بسرعة بعد طرحها في عام 1996. وارتبطت هذه الزيادة في استخدام المعادن بزيادة خطر حدوث مضاعفات دون تحسين معدلات الإعاقة أو إعادة الجراحة. ^{[ 202 ] [ 203 ] [ 204 ] [ 205 ]}

أشار تقرير من إسبانيا إلى أن البحث والتطوير في مجال التقنيات الجراحية الجديدة للعمود الفقري باستخدام الأدوات لا يخلو من تضارب المصالح . ويُظهر تأثير القوى المالية في تطوير هذه التقنيات وتطبيقها الفوري في جراحة العمود الفقري العلاقة بين النتائج المنشورة ودعم الصناعة. كما نشر مؤلفون طوروا تقنيات دمج الفقرات ودافعوا عنها مقالات جديدة تُشيد بتقنيات العمود الفقري الحديثة. ويصف أحد المؤلفين جراحة العمود الفقري بأنها "بورصة أمريكية" و"فقاعة جراحة العمود الفقري". ولا تُظهر الدراسات العلمية أدلة واضحة في دراسات الجدوى الاقتصادية لمعظم التدخلات الجراحية للعمود الفقري باستخدام الأدوات مقارنةً بالعلاجات التحفظية. ولم يُثبت بعد أن جراحة دمج الفقرات واستبدال القرص أفضل من العلاج التحفظي. ومن الضروري الإشارة إلى أنه في الوقت الراهن "توجد علاقات بين الصناعة وآلام الظهر، بل توجد صناعة لآلام الظهر".

مع ذلك، يشهد سوق جراحة العمود الفقري نموًا متزايدًا نظرًا لطلب المرضى حلولًا لمشاكل الظهر. ويبدو أن الأدلة العلمية تشير إلى عدم جدوى دمج الفقرات في علاج أمراض القرص التنكسية، وآلام القرص، وآلام الظهر المحددة. فبعد عقود من التقدم في هذا المجال، لا تزال نتائج دمج الفقرات متواضعة. وتشير دراسات وبائية حديثة إلى ضرورة اعتبار دمج الفقرات طريقة غير مثبتة أو تجريبية لعلاج آلام الظهر. وتؤكد الدراسات الجراحية المنشورة خلال العشرين عامًا الماضية أن استخدام الأدوات الجراحية يزيد من معدل الاندماج بشكل طفيف، ولكنه لا يحسن النتائج السريرية عمومًا. ولا تزال هناك حاجة إلى دراسات عشوائية لمقارنة نتائج الجراحة مع المسار الطبيعي للمرض، وتأثير الدواء الوهمي، أو العلاج التحفظي. وتشير المبادئ التوجيهية الأوروبية لإدارة آلام أسفل الظهر المزمنة إلى وجود أدلة قوية على أن جراحة العمود الفقري المعقدة والمتطلبة، والتي تستخدم أدوات جراحية مختلفة، ليست أكثر فعالية من عملية دمج الفقرات الخلفية الجانبية البسيطة والآمنة والأقل تكلفة دون استخدام أدوات جراحية. تشير الدراسات الحديثة المنشورة في هذا المجال إلى ضرورة استخدام "التقنيات طفيفة التوغل" والتخلي عن عمليات دمج الفقرات عبر السويقة. وينبغي تجنب الجراحة عموماً، واستخدام التثبيت المعدني في معظم الحالات. ^{[ 219 ]}

في السويد ، أفاد السجل الوطني لجراحة العمود الفقري القطني في عام 2000 أن 15% من المرضى الذين خضعوا لجراحة تضيق القناة الشوكية أجروا عملية دمج فقرات مصاحبة. ^{[ 220 ]} وعلى الرغم من النهج التحفظي التقليدي لجراحة العمود الفقري في السويد، فقد ظهرت في السنوات الأخيرة دعوات إلى اتباع نهج أكثر جرأة في إجراءات العمود الفقري القطني.

أخيرًا، قيّم تشيركين وزملاؤه التوجهات الجراحية عالميًا. ^{[ 221 ]} كان عدد الجراحين للفرد في الولايات المتحدة ضعف عددهم في المملكة المتحدة ، وكانت الأعداد مماثلة للسويد . وعلى الرغم من قلة عدد جراحي العمود الفقري في هولندا ، إلا أنها أثبتت أنها جريئة في هذا المجال. أما السويد، فعلى الرغم من كثرة جراحيها، إلا أنها كانت متحفظة وأجرت عددًا قليلًا نسبيًا من العمليات الجراحية. وأُجريت معظم العمليات الجراحية في الولايات المتحدة. في المملكة المتحدة، انتظر أكثر من ثلث المرضى غير الطارئين أكثر من عام لرؤية جراح عمود فقري. وفي ويلز ، انتظر أكثر من نصف المرضى أكثر من ثلاثة أشهر للاستشارة. ووجد أن انخفاض معدلات الإحالة في المملكة المتحدة يُثبط الجراحة بشكل عام. ويُعتقد أن نظام الدفع مقابل الخدمة وسهولة الوصول إلى الرعاية يشجعان جراحة العمود الفقري في الولايات المتحدة، بينما أدى نظام الرواتب الثابتة والفلسفة المتحفظة إلى انخفاض عدد العمليات الجراحية في المملكة المتحدة. كان عدد جراحي العمود الفقري في السويد أكبر منه في الولايات المتحدة. ومع ذلك، يُعتقد أن اقتصار تعويض الجراحين السويديين على 40-48 ساعة أسبوعيًا قد يؤدي إلى تبني فلسفة متحفظة. شهدت السنوات الأخيرة دعواتٍ إلى اتباع نهجٍ أكثر فعالية في جراحة العمود الفقري القطني في كلٍ من المملكة المتحدة والسويد. ^{[ 72 ] [ 222 ] [ 223 ]}