التأمين الصحي

يُطلق على نظام الرعاية الصحية العامة الأسترالي اسم "ميديكير" ، وهو يوفر رعاية صحية مجانية وشاملة في المستشفيات، بالإضافة إلى دعم مالي للرعاية الطبية خارج المستشفيات. ويتم تمويله من خلال ضريبة بنسبة 2% تُفرض على جميع دافعي الضرائب، وضريبة إضافية بنسبة 1% على أصحاب الدخل المرتفع، فضلاً عن الإيرادات العامة. ^{[ 21 ]}

يتم تمويل نظام الرعاية الصحية الخاص من قبل عدد من منظمات التأمين الصحي الخاصة. وأكبرها شركة ميديبانك ، التي كانت حتى عام 2014 كيانًا مملوكًا للحكومة، عندما تم خصخصتها وإدراجها في بورصة الأوراق المالية الأسترالية . ^{[ 22 ]}

يمكن تصنيف صناديق التأمين الصحي الأسترالية إلى ثلاثة أنواع: "ربحية" مثل Bupa و nib ، و "تعاونية" مثل Australian Unity ، و "غير ربحية" مثل GMHBA و HCF و HBF . بعضها، مثل Police Health، يقتصر عضويتها على فئات محددة، بينما تتيح معظمها عضوية مفتوحة. كما تتوفر العضوية في معظم صناديق التأمين الصحي عبر مواقع المقارنة الإلكترونية، التي تعمل بنظام العمولة بالاتفاق مع صناديق التأمين الصحي المشاركة. ويُشغّل مكتب أمين مظالم التأمين الصحي الخاص موقعًا إلكترونيًا مجانيًا يُمكّن المستهلكين من البحث عن منتجات شركات التأمين الصحي الخاصة ومقارنتها، ويتضمن معلومات عن الأسعار ومستويات التغطية. ^{[ 23 ]}

تخضع معظم جوانب التأمين الصحي الخاص في أستراليا لقانون التأمين الصحي الخاص لعام ٢٠٠٧. وتتولى هيئة حكومية مستقلة، هي مكتب أمين مظالم التأمين الصحي الخاص، مسؤولية معالجة الشكاوى والتقارير المتعلقة بقطاع التأمين الصحي الخاص . وينشر المكتب تقريرًا سنويًا يوضح عدد الشكاوى وطبيعتها لكل صندوق تأمين صحي مقارنةً بحصته السوقية ^{[ ٢٤ ].}

يعتمد نظام التأمين الصحي الخاص في أستراليا على أساس "التسعير المجتمعي"، حيث لا تختلف أقساط التأمين بناءً على التاريخ الطبي السابق للشخص، أو حالته الصحية الحالية، أو (بشكل عام) عمره (مع مراعاة التغطية الصحية مدى الحياة أدناه). ويُقابل ذلك فترات انتظار، خاصةً للحالات المرضية السابقة (والتي يُشار إليها عادةً في هذا القطاع بالاختصار PEA، أي "المرض السابق"). يحق لصناديق التأمين فرض فترة انتظار تصل إلى 12 شهرًا على استحقاقات أي حالة طبية ظهرت علاماتها وأعراضها خلال الأشهر الستة المنتهية في تاريخ اشتراك الشخص في التأمين لأول مرة. كما يحق لها فرض فترة انتظار مدتها 12 شهرًا على استحقاقات العلاج المتعلق بأمراض التوليد، وفترة انتظار مدتها شهران على جميع الاستحقاقات الأخرى عند اشتراك الشخص في التأمين الصحي الخاص لأول مرة. ولصناديق التأمين صلاحية تقليص أو إلغاء فترات الانتظار هذه في حالات فردية. يحق لهم أيضًا عدم فرض هذه الشروط في البداية، لكن ذلك سيعرض الصندوق لخطر "الاختيار السلبي"، ما يؤدي إلى جذب عدد غير متناسب من الأعضاء من صناديق أخرى، أو من قاعدة الأعضاء المحتملين الذين ربما كانوا سينضمون إلى صناديق أخرى لولا ذلك. كما سيجذب الصندوق أشخاصًا يعانون من حالات طبية مزمنة، والذين ربما لم يكونوا ليشتركوا في التأمين أصلًا بسبب رفض صرف المزايا لمدة 12 شهرًا بموجب قاعدة PEA. وستؤدي المزايا المدفوعة لهذه الحالات إلى الضغط على أقساط التأمين لجميع أعضاء الصندوق، ما يدفع البعض إلى إلغاء عضويتهم، الأمر الذي سيؤدي بدوره إلى مزيد من الارتفاع في الأقساط، لتنشأ حلقة مفرغة من ارتفاع الأقساط وانسحاب الأعضاء.

قدمت الحكومة الأسترالية عدداً من الحوافز لتشجيع البالغين على الاشتراك في التأمين الصحي الخاص بالمستشفيات. وتشمل هذه الحوافز ما يلي:

• تغطية صحية مدى الحياة : إذا لم يشترك الشخص في تأمين صحي خاص للمستشفيات بحلول الأول من يوليو بعد بلوغه سن 31 عامًا، فعند اشتراكه بعد هذا التاريخ، يجب أن تتضمن أقساطه زيادة بنسبة 2% سنويًا عن كل عام لم يشترك فيه في تأمين صحي. وبالتالي، سيدفع الشخص الذي يشترك في تأمين صحي خاص لأول مرة في سن 40 زيادة بنسبة 20%. تُلغى هذه الزيادة بعد 10 سنوات من الاشتراك المتواصل في التأمين الصحي. وتُطبق هذه الزيادة على أقساط التأمين الصحي للمستشفيات فقط، ولا تشمل التغطيات الإضافية.
• رسوم إضافية على ضريبة الرعاية الصحية : يُلزم الأشخاص الذين يتجاوز دخلهم الخاضع للضريبة مبلغًا محددًا (101,000 دولار أمريكي للأفراد و202,000 دولار أمريكي للأزواج ^{[ 25 ]} اعتبارًا من السنة المالية 2025-2026 ) والذين لا يملكون تغطية تأمين صحي خاصة كافية، بدفع رسوم إضافية بنسبة 1% تُضاف إلى ضريبة الرعاية الصحية القياسية البالغة 1.5%. ويكمن السبب في أنه إذا اضطر أفراد هذه الفئة من الدخل إلى دفع المزيد من المال، فإن معظمهم سيختار شراء تأمين صحي خاص، مع إمكانية الاستفادة منه في حال احتاجوا إلى علاج في مستشفى خاص، بدلًا من دفع هذه الرسوم كضريبة إضافية إلى جانب تحمل تكاليف علاجهم في المستشفى الخاص.
  • أعلنت الحكومة الأسترالية في مايو/أيار 2008 عن نيتها رفع الحد الأدنى للتغطية التأمينية إلى 100,000 دولار أسترالي للأفراد و150,000 دولار أسترالي للعائلات. وتتطلب هذه التغييرات موافقة تشريعية. وقد قُدِّم مشروع قانون لتعديل القانون، إلا أنه لم يُقرّه مجلس الشيوخ. ^{[ 26 ]} وتمت الموافقة على نسخة معدلة منه في 16 أكتوبر/تشرين الأول 2008. وقد وُجِّهت انتقادات بأن هذه التغييرات ستدفع الكثيرين إلى التخلي عن تأمينهم الصحي الخاص، مما سيزيد العبء على نظام المستشفيات العامة، ويرفع أقساط التأمين لمن يستمرون في استخدام النظام الخاص. ويرى معلقون آخرون أن التأثير سيكون طفيفًا. ^{[ 27 ]}
• دعم التأمين الصحي الخاص : تدعم الحكومة أقساط جميع أنواع التأمين الصحي الخاص، بما في ذلك تغطية المستشفيات والخدمات الإضافية، بنسبة 10% أو 20% أو 30%، حسب العمر. أعلنت حكومة رود في مايو 2009 أنه اعتبارًا من يوليو 2010، سيخضع الدعم لاختبار الدخل، وسيُقدم وفقًا لجدول متدرج. ورغم رفض مجلس الشيوخ آنذاك لهذه الخطوة (التي كانت تتطلب تشريعًا)، أعلنت حكومة جيلارد في أوائل عام 2011 عن خطط لإعادة طرح التشريع بعد أن تفقد المعارضة أغلبية المقاعد في مجلس الشيوخ. لطالما عارض حزب العمال الأسترالي وحزب الخضر هذا الدعم، واصفين إياه بأنه "رعاية اجتماعية للطبقة المتوسطة". ^{[ 28 ]}

بحسب دستور كندا ، تقع مسؤولية الرعاية الصحية بشكل رئيسي على عاتق حكومات المقاطعات (باستثناءاتٍ رئيسية تتمثل في مسؤولية الحكومة الفيدرالية عن الخدمات المقدمة للشعوب الأصلية المشمولة بالمعاهدات، والشرطة الملكية الكندية ، والقوات المسلحة، وأعضاء البرلمان ). ونتيجةً لذلك، تُدير كل مقاطعة برنامج التأمين الصحي الخاص بها. وتؤثر الحكومة الفيدرالية على التأمين الصحي من خلال صلاحياتها المالية، إذ تُحوّل الأموال والضرائب إلى المقاطعات للمساعدة في تغطية تكاليف برامج التأمين الصحي الشامل. وبموجب قانون الصحة الكندي ، تُلزم الحكومة الفيدرالية وتُنفّذ شرط حصول جميع الأفراد على ما يُسمى "الخدمات الضرورية طبيًا" مجانًا، والتي تُعرّف أساسًا بأنها الرعاية التي يُقدّمها الأطباء أو في المستشفيات، بالإضافة إلى الرعاية التمريضية في دور الرعاية السكنية طويلة الأجل. وفي حال سمحت المقاطعات للأطباء أو المؤسسات بتقاضي رسوم من المرضى مقابل الخدمات الضرورية طبيًا، تُخفّض الحكومة الفيدرالية مدفوعاتها للمقاطعات بمقدار الرسوم المحظورة. ويُشار إلى أنظمة التأمين الصحي العامة في المقاطعات الكندية مجتمعةً باسم " ميديكير" . يُموَّل هذا التأمين الصحي العام من الضرائب التي تُدفع من إيرادات الحكومة العامة، مع أن مقاطعتي كولومبيا البريطانية وأونتاريو تفرضان قسطًا إلزاميًا ثابتًا على الأفراد والعائلات لتوليد إيرادات إضافية - وهو في جوهره ضريبة إضافية. يُسمح بالتأمين الصحي الخاص، ولكن في ست مقاطعات فقط للخدمات التي لا تغطيها خطط التأمين الصحي العام (مثل الغرف شبه الخاصة أو الخاصة في المستشفيات وخطط الأدوية الموصوفة). تسمح أربع مقاطعات بالتأمين على الخدمات التي ينص عليها قانون الصحة الكندي ، ولكن عمليًا، لا يوجد سوق لها. يحق لجميع الكنديين استخدام التأمين الخاص للخدمات الطبية الاختيارية مثل جراحة تصحيح النظر بالليزر، والجراحة التجميلية، وغيرها من الإجراءات الطبية غير الأساسية. يمتلك حوالي 65% من الكنديين نوعًا من التأمين الصحي الخاص التكميلي؛ ويحصل عليه الكثير منهم من خلال أصحاب عملهم. ^{[ 29 ]} تمثل خدمات القطاع الخاص التي لا تدفعها الحكومة ما يقرب من 30% من إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية. ^{[ 30 ]}

في عام ٢٠٠٥، قضت المحكمة العليا الكندية ، في قضية شاؤولي ضد كيبيك ، بأن حظر المقاطعة للتأمين الصحي الخاص على الرعاية الصحية المؤمن عليها بالفعل بموجب الخطة الإقليمية ينتهك ميثاق كيبيك للحقوق والحريات ، ولا سيما البنود المتعلقة بالحق في الحياة والأمان ، في حال وجود فترات انتظار طويلة غير مقبولة للعلاج، كما زُعم في هذه القضية. لم يُغير هذا الحكم النمط العام للتأمين الصحي في كندا، ولكنه حفّز محاولات معالجة القضايا الأساسية المتعلقة بالعرض والطلب وتأثير فترات الانتظار. ^{[ ٣١ ]}

في عام 2020، تم إدخال نظام الرعاية الصحية العامة (GHS، المعروف أيضًا باسم GESY) في قبرص، وهو عبارة عن صندوق تأمين مستقل يتم من خلاله دفع أجور العيادات والأطباء الخاصين والصيادلة والمختبرات ومختبرات الأحياء الدقيقة وأخصائيي العلاج الطبيعي حتى يتمكنوا من تقديم الرعاية الطبية للمقيمين الدائمين في قبرص الذين سيدفعون مساهمات لهذا الصندوق.

بالإضافة إلى شركة GESY، توفر أكثر من 12 شركة تأمين محلية ودولية (مثل Bupa و Aetna و Cigna و Metlife ) خطط تأمين طبي فردية وجماعية. وتنقسم هذه الخطط إلى فئتين رئيسيتين: خطط تغطي نفقات الإقامة في المستشفى (مثل الاستشفاء والعمليات الجراحية)، وخطط تغطي نفقات الإقامة في المستشفى والعيادات الخارجية (مثل زيارات الأطباء والأدوية والعلاج الطبيعي).

أُنشئ نظام التأمين الصحي الوطني عام 1945، بعد انتهاء الحرب العالمية الثانية مباشرةً. وكان ذلك بمثابة حل وسط بين ممثلي الحزبين الديغولي والشيوعي في البرلمان الفرنسي. عارض الديغوليون المحافظون نظام الرعاية الصحية الذي تديره الدولة، بينما أيد الشيوعيون تأميم الرعاية الصحية بالكامل على غرار نموذج بيفريدج البريطاني .

البرنامج الناتج قائم على أساس مهني: يُلزم جميع العاملين بدفع جزء من دخلهم إلى صندوق تأمين صحي غير ربحي، يُساهم في توزيع مخاطر المرض، ويُسدد النفقات الطبية بنسب متفاوتة. كما يحق لأبناء وأزواج المؤمن عليهم الحصول على مزايا. لكل صندوق حرية إدارة ميزانيته الخاصة، ويستخدمها لسداد النفقات الطبية بالنسبة التي يراها مناسبة، إلا أنه بعد عدد من الإصلاحات في السنوات الأخيرة، تُقدم غالبية الصناديق نفس مستوى السداد والمزايا.

للحكومة مسؤوليتان في هذا النظام.

• تتمثل المسؤولية الأولى للحكومة في تحديد سعر التفاوض على النفقات الطبية، ويتم ذلك بطريقتين: تتفاوض وزارة الصحة مباشرةً مع الشركات المصنعة على أسعار الأدوية، استنادًا إلى متوسط ​​سعر البيع في الدول المجاورة. ويقرر مجلس من الأطباء والخبراء ما إذا كان الدواء يقدم فائدة طبية كافية لتغطية تكاليفه (يتم تغطية معظم الأدوية، بما في ذلك المعالجة المثلية). بالتوازي مع ذلك، تحدد الحكومة معدل التعويض عن الخدمات الطبية: وهذا يعني أن للطبيب حرية تحديد الأجر الذي يراه مناسبًا للاستشارة أو الفحص، لكن نظام الضمان الاجتماعي لن يعوضه إلا بمعدل محدد مسبقًا. وتُحدد هذه المعدلات سنويًا من خلال التفاوض مع منظمات الأطباء التمثيلية.
• أما المسؤولية الحكومية الثانية فهي الإشراف على صناديق التأمين الصحي، لضمان إدارتها الصحيحة للمبالغ التي تتلقاها، وضمان الإشراف على شبكة المستشفيات العامة.

اليوم، لا يزال هذا النظام قائماً إلى حد كبير. يشمل هذا النظام جميع المواطنين والمقيمين الأجانب الشرعيين في فرنسا ، وذلك من خلال أحد برامج التأمين الصحي الإلزامي، الذي يستمر تمويله عبر اشتراكات العمال. مع ذلك، ومنذ عام ١٩٤٥، طرأت عليه عدة تغييرات جوهرية. أولاً، أصبحت صناديق الرعاية الصحية المختلفة (خمسة صناديق: العام، والمستقل، والزراعي، والطلابي، وموظفو القطاع العام) تُسدد جميعها بنفس المعدل. ثانياً، منذ عام ٢٠٠٠، تُقدم الحكومة الرعاية الصحية لمن لا يشملهم نظام التأمين الإلزامي (أي من لم يسبق لهم العمل وليسوا طلاباً، أي الأثرياء والفقراء جداً). هذا النظام، على عكس الأنظمة الممولة من العمال، يُموّل عبر الضرائب العامة، ويُسدد بمعدل أعلى من النظام القائم على المهن لمن لا يستطيعون تحمل الفرق في التكاليف. وأخيرًا، لمواجهة ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية، وضعت الحكومة خطتين (في عامي 2004 و2006)، تتطلبان من الأشخاص المؤمن عليهم تحديد الطبيب المحيل للحصول على تعويض كامل عن زيارات الأخصائيين، وفرضتا دفعًا مشتركًا إلزاميًا قدره 1 يورو لزيارة الطبيب، و0.50 يورو لكل علبة دواء موصوفة، ورسومًا تتراوح بين 16 و18 يورو في اليوم للإقامة في المستشفى وللإجراءات المكلفة.

يُعدّ التضامن عنصراً هاماً في نظام التأمين الصحي الفرنسي: فكلما ازداد مرض الشخص، قلّت التكاليف التي يتحملها. وهذا يعني أن نظام التأمين الصحي يُعوّض الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة أو مزمنة بنسبة 100% من نفقاتهم، ويتنازل عن رسوم المساهمة في التكاليف.

وأخيرًا، بالنسبة للرسوم التي لا يغطيها النظام الإلزامي، تتوفر مجموعة واسعة من خطط التأمين التكميلي الخاص. وتتسم سوق هذه البرامج بمنافسة شديدة، وغالبًا ما يدعمها صاحب العمل، مما يعني أن أقساط التأمين عادةً ما تكون معقولة. ويستفيد 85% من الفرنسيين من التأمين الصحي التكميلي الخاص. ^{[ 32 ]}

تمتلك ألمانيا أقدم نظام تأمين صحي اجتماعي وطني في العالم ، ^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]} وتعود أصوله إلى قانون التأمين الصحي الذي أصدره أوتو فون بسمارك عام 1883. ^{[ 36 ] [ 37 ]}

بدأ التأمين الصحي الإلزامي عام 1885 ليشمل 10% من العمال اليدويين، ثم توسع نطاقه؛ ففي عام 2009، أصبح التأمين الصحي إلزاميًا لجميع المواطنين. وبينما يُغطى معظم السكان بالتأمين الصحي الحكومي، يُمكن للأفراد ذوي الدخل الذي يتجاوز حدًا معينًا، والعاملين لحسابهم الخاص، وموظفي الخدمة المدنية، الاختيار بين التأمين الصحي الحكومي والتأمين الصحي الخاص. ^{[ 38 ] [ 39 ]} وبحلول عام 2016، كان 85% من السكان مشمولين بالتأمين الصحي الحكومي الإلزامي ^{[ 40 ]} ( Gesetzliche Krankenversicherung أو GKV )، بينما يُغطى الباقون بالتأمين الصحي الخاص ( Private Krankenversicherung أو PKV ). وفي عام 2004، كان نظام الرعاية الصحية في ألمانيا ممولًا بنسبة 77% من الحكومة و23% من القطاع الخاص. ^{[ 41 ]} وبينما تُحتسب مساهمات التأمين الصحي الحكومي بناءً على دخل الفرد، تُحتسب مساهمات التأمين الصحي الخاص بناءً على عمر الفرد وحالته الصحية. ^{[ 42 ]}

يتم سداد التكاليف على أساس رسوم الخدمة ، ولكن عدد الأطباء المسموح لهم بقبول التأمين الصحي القانوني في منطقة معينة يتم تنظيمه من قبل الحكومة والجمعيات المهنية.

تم تطبيق نظام الدفع المشترك في ثمانينيات القرن الماضي في محاولة للحد من الإفراط في استخدام الخدمات الصحية. انخفض متوسط ​​مدة الإقامة في المستشفيات في ألمانيا في السنوات الأخيرة من 14 يومًا إلى 9 أيام، وهي مدة لا تزال أطول بكثير من متوسط ​​مدة الإقامة في الولايات المتحدة (من 5 إلى 6 أيام). ^{[ 43 ] [ 44 ]} ويعود جزء من هذا الاختلاف إلى أن المعيار الرئيسي لسداد تكاليف المستشفيات هو عدد أيام الإقامة في المستشفى، وليس الإجراءات أو التشخيص. وقد ارتفعت تكاليف الأدوية بشكل كبير، بنسبة تقارب 60% خلال الفترة من 1991 إلى 2005. وعلى الرغم من محاولات ضبط التكاليف، ارتفعت نفقات الرعاية الصحية الإجمالية إلى 10.7% من الناتج المحلي الإجمالي في عام 2005، وهي نسبة مماثلة لباقي دول أوروبا الغربية، ولكنها أقل بكثير من النسبة التي تُنفق في الولايات المتحدة (حوالي 16% من الناتج المحلي الإجمالي). ^{[ 45 ]}

يُتاح للألمان ثلاثة أنواع من التأمين الاجتماعي تُعنى بالحالة الصحية للفرد، ويتم تمويلها بشكل مشترك بين صاحب العمل والموظف: التأمين الصحي، والتأمين ضد الحوادث، والتأمين على الرعاية طويلة الأجل. وقد ظهر التأمين على الرعاية طويلة الأجل ( Gesetzliche Pflegeversicherung ) عام ١٩٩٤ وهو إلزامي. ^{[ ٣٩ ]} أما التأمين ضد الحوادث (Gesetzliche Unfallversicherung) فيُغطيه صاحب العمل، ويشمل بشكل أساسي جميع المخاطر المتعلقة بالتنقل إلى العمل وفي مكان العمل. ^{[ ٤٦ ]}

يغطي نظام الرعاية الصحية الوطني في اليونان كلاً من العلاج الخارجي والعلاج الداخلي. ^{[ 47 ]} ويتم تقديم العلاج الخارجي من خلال الهياكل الإدارية الاجتماعية على النحو التالي:

• منظمة EOPPY (المنظمة الوطنية لتقديم الخدمات الصحية): مقدمو الرعاية الصحية الخاصون المتعاقدون
• وحدات شبكة الرعاية الصحية الأولية الوطنية (PEDI): الرعاية الصحية العامة
• المستشفيات الحكومية، والوحدات الطبية الريفية والإقليمية، والمراكز الصحية التابعة للنظام الصحي الوطني.
• مقدمو الرعاية الصحية الخاصون: المهنيون الطبيون والخدمات غير المتعاقدة مع EOPYY.

يتم تقديم العلاج للمرضى الداخليين بواسطة:

• المستشفيات الحكومية التابعة للنظام الصحي الوطني (ESY).
• العيادات الخاصة المتعاقدة مع شركة التأمين الصحي الوطنية (EOPYY)
• المستشفيات والعيادات الخاصة التي لا تتعاقد مع شركة التأمين الصحي الوطنية.

في اليونان، يمكن لأي شخص تغطية نفقات الاستشفاء باستخدام بوليصة تأمين خاصة، والتي يمكن شراؤها من أي من شركات التأمين المحلية أو متعددة الجنسيات العاملة في المنطقة (مثل ميتلايف، وإنترأمريكان، وإيتنا، وآي إم جي). ^{[ 48 ]}

في الهند، يختلف توفير خدمات الرعاية الصحية وكفاءتها من ولاية إلى أخرى. وتبرز خدمات الصحة العامة في معظم المناطق، حيث تضطلع الحكومة الوطنية بدور هام في تمويلها ووضع سياساتها وتنفيذها، فضلاً عن إدارة برامج التأمين الصحي العامة.

إن الغالبية العظمى من الهنود مشمولون إما بنظام تأمين صحي عام شامل تديره الهيئة الوطنية للصحة يسمى أيوشمان بهارات يوجانا أو بنظام تأمين صحي خاص يوفر تغطية شاملة ويخضع لرقابة صارمة من قبل هيئة تنظيم وتطوير التأمين في الهند . ^{[ 49 ]}

تتوفر في اليابان ثلاثة أنواع رئيسية من برامج التأمين الصحي: التأمين الصحي للموظفين (Kenkō-Hoken)، والتأمين الصحي الوطني (Kokumin-Kenkō-Hoken)، ونظام الرعاية الصحية لكبار السن (Kouki-Kourei-Iryouseido). ^{[ 50 ]} على الرغم من توفر التأمين الصحي الخاص، يُشترط على جميع المواطنين اليابانيين والمقيمين الدائمين وغير اليابانيين الحاصلين على تأشيرة لمدة عام أو أكثر التسجيل إما في نظام التأمين الصحي الوطني أو التأمين الصحي للموظفين. صُمم نظام التأمين الصحي الوطني للأفراد غير المؤهلين لأي برنامج تأمين صحي قائم على العمل. أما نظام الرعاية الصحية لكبار السن فهو مُصمم للأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 75 عامًا فأكثر. ^{[ 51 ]}

يُدار نظام التأمين الصحي الوطني على أساس الأسرة. بمجرد تقديم طلب التأمين، تُغطى الأسرة بأكملها. يحصل المتقدمون على بطاقة تأمين صحي، يجب استخدامها عند تلقي العلاج في المستشفى. هناك قسط شهري إلزامي، ولكن المدفوعات المشتركة موحدة بحيث لا يُتوقع من دافعي التأمين تغطية سوى ما بين 10% و30% من التكلفة، حسب العمر. ^{[ 52 ]} إذا تجاوزت التكاليف المدفوعة من الجيب حدودًا محددة مسبقًا، فيمكن لدافعي التأمين التقدم بطلب استرداد من برنامج التأمين الصحي الوطني. ^{[ 50 ]}

يُغطي التأمين الصحي للموظفين الأمراض والإصابات والوفاة، بغض النظر عما إذا كان الحادث قد وقع في مكان العمل أم لا. ويُغطي هذا التأمين ما يصل إلى 180 يومًا من الرعاية الطبية سنويًا للأمراض أو الإصابات المرتبطة بالعمل، و180 يومًا سنويًا للأمراض أو الإصابات الأخرى. ويجب على كل من أصحاب العمل والموظفين المساهمة بالتساوي للاستفادة من هذا التأمين. ^{[ 53 ]}

بدأ نظام الرعاية الطبية لكبار السن في مراحلهم الأخيرة عام ١٩٨٣ عقب صدور قانون الرعاية الصحية لكبار السن عام ١٩٨٢. وقد أتاح هذا القانون للعديد من أنظمة التأمين الصحي تقديم مساعدات مالية لكبار السن. ويُفرض رسم لتغطية الرعاية الطبية. وللتأهل، يجب أن يكون المؤمن عليه إما: أكبر من ٧٠ عامًا، أو أكبر من ٦٥ عامًا مع إعاقة معترف بها. ويشمل نظام الرعاية الطبية لكبار السن في مراحلهم الأخيرة الرعاية الطبية الوقائية والطبية الأساسية. ^{[ ٥٣ ]}

في عام 2006، دخل نظام جديد للتأمين الصحي حيز التنفيذ في هولندا. يتجنب هذا النظام الجديد مشكلتي الاختيار السلبي والمخاطر الأخلاقية المرتبطتين بأشكال التأمين الصحي التقليدية، وذلك من خلال الجمع بين التنظيم وصندوق معادلة التأمين . يتم تجنب المخاطر الأخلاقية بإلزام شركات التأمين بتوفير وثيقة تأمين واحدة على الأقل تُلبي الحد الأدنى من معايير التغطية التي تحددها الحكومة، كما يُلزم القانون جميع المقيمين البالغين بشراء هذه التغطية من شركة التأمين التي يختارونها. تتلقى جميع شركات التأمين تمويلًا من صندوق المعادلة للمساعدة في تغطية تكلفة هذه التغطية التي تفرضها الحكومة. يُدار هذا الصندوق من قِبل هيئة تنظيمية تجمع مساهمات قائمة على الرواتب من أصحاب العمل، والتي تُشكل حوالي 50% من إجمالي تمويل الرعاية الصحية، بالإضافة إلى تمويل من الحكومة لتغطية الأشخاص غير القادرين على تحمل تكاليف الرعاية الصحية، والذي يُشكل 5% إضافية. ^{[ 55 ]}

يُغطى ما تبقى من تمويل الرعاية الصحية، والبالغ 45%، من أقساط التأمين التي يدفعها الجمهور، والتي تتنافس عليها شركات التأمين على أساس السعر، مع العلم أن التباين بين شركات التأمين المتنافسة لا يتجاوز 5%. ومع ذلك، يحق لشركات التأمين بيع وثائق تأمين إضافية لتوفير تغطية تتجاوز الحد الأدنى الوطني. لا تتلقى هذه الوثائق تمويلًا من صندوق التوازن، ولكنها تغطي علاجات إضافية، مثل إجراءات طب الأسنان والعلاج الطبيعي، والتي لا تغطيها وثيقة التأمين الإلزامية. ^{[ 55 ]}

يُوزَّع التمويل من صندوق معادلة المخاطر على شركات التأمين عن كل شخص مؤمَّن عليه بموجب بوليصة التأمين المطلوبة. ومع ذلك، يحصل الأفراد ذوو المخاطر العالية على حصة أكبر من هذا الصندوق، بينما يُغطَّى تأمين ذوي الدخل المنخفض والأطفال دون سن الثامنة عشرة بالكامل. ونتيجةً لذلك، لم تعد شركات التأمين تجد في تأمين الأفراد ذوي المخاطر العالية خيارًا غير مرغوب فيه، مما يُجنِّبها مشكلة الاختيار السلبي المحتملة.

لا يُسمح لشركات التأمين بفرض رسوم مشاركة في الدفع، أو تحديد سقف للتغطية، أو خصم أي مبلغ، أو رفض تغطية أي شخص يتقدم بطلب للحصول على بوليصة تأمين، أو فرض أي رسوم أخرى غير الأقساط القياسية المحددة والمنشورة على المستوى الوطني. وبالتالي، سيدفع كل شخص يشتري تأمينًا نفس السعر الذي يدفعه أي شخص آخر يشتري نفس البوليصة، وسيحصل كل شخص على الحد الأدنى من التغطية على الأقل. ينطبق هذا على جميع الأشخاص المقيمين والعاملين بشكل دائم في هولندا. يتعين على الطلاب الدوليين الذين ينتقلون إلى هولندا لأغراض الدراسة الحصول على تأمين صحي هولندي إلزامي إذا قرروا أيضًا العمل (بما في ذلك عقود العمل بدون ساعات محددة) أو القيام بتدريب مدفوع الأجر خلال فترة إقامتهم. في هذه الحالة، سيحتاجون إلى الحصول على الباقة الأساسية الإلزامية للتأمين الصحي الهولندي. التأمين الإضافي اختياري، ويعتمد على الاحتياجات الشخصية للطالب. ^{[ 56 ] [ 57 ]}

منذ عام ١٩٧٤، تطبق نيوزيلندا نظام تأمين صحي شامل للإصابات الشخصية، يُغطي الإصابات الشخصية دون إثبات خطأ، وذلك من خلال مؤسسة تعويضات الحوادث (ACC). يغطي نظام ACC معظم تكاليف علاج الإصابات التي تحدث في نيوزيلندا (بما في ذلك الزوار الأجانب)، بغض النظر عن كيفية وقوع الإصابة، كما يغطي أيضًا الدخل المفقود (بنسبة ٨٠٪ من دخل الموظف قبل الإصابة) وتكاليف إعادة التأهيل طويلة الأجل، مثل تعديلات المنزل والمركبة للمصابين بإصابات خطيرة. يتم تمويل هذا النظام من خلال مزيج من الرسوم المفروضة على رواتب أصحاب العمل (للإصابات في العمل)، والرسوم المفروضة على دخل الموظف الخاضع للضريبة (للإصابات غير المتعلقة بالعمل)، والرسوم المفروضة على رسوم ترخيص المركبات والوقود (لحوادث السيارات)، بالإضافة إلى أموال من صندوق الضرائب العام (للإصابات غير المتعلقة بالعمل للأطفال وكبار السن والعاطلين عن العمل والزوار الأجانب، وغيرهم).

تُعدّ رواندا من بين عدد قليل من الدول ذات الدخل المنخفض التي طبّقت برامج تأمين صحي مجتمعية بهدف تخفيف الأعباء المالية التي تحول دون حصول الفقراء على الخدمات الصحية اللازمة. وقد ساهم هذا البرنامج في تغطية 90% من سكان البلاد بالرعاية الصحية. ^{[ 58 ] [ 59 ]}

يتمتع سكان سنغافورة بواحد من أطول متوسطات العمر المتوقع عند الولادة في العالم. وخلال هذه الحياة الطويلة، لا مفر من مواجهة حالات طارئة تستدعي دخول المستشفى. ويغطي التأمين الصحي أو التأمين الطبي تكاليف الرعاية الصحية المرتفعة أثناء الإقامة في المستشفى. ^{[ 60 ]}

التأمين الصحي لمواطني سنغافورة والمقيمين الدائمين

ميديشيلد لايف هو تأمين صحي شامل يغطي جميع مواطني سنغافورة والمقيمين الدائمين. يغطي ميديشيلد لايف تكاليف الإقامة في الجناح B2 أو C في المستشفيات الحكومية. أما في حالة الإقامة في مستشفى خاص، أو في الجناح A أو B1 في المستشفيات الحكومية، فإن تغطية ميديشيلد لايف مرتبطة بأسعار الجناح B2 أو C، ويتعين على المؤمن عليه دفع المبلغ المتبقي. يمكن دفع هذا المبلغ المتبقي باستخدام حساب ميديسيف، ولكن هناك حدودًا لاستخدامه. لا يغطي ميديشيلد لايف النفقات الطبية في الخارج، ولا علاج الأمراض الخطيرة الموجودة مسبقًا والتي تلقى المؤمن عليه علاجًا لها خلال الاثني عشر شهرًا السابقة لبدء تغطية ميديشيلد لايف. كما لا يغطي ميديشيلد لايف علاج التشوهات الخلقية (الحالات الطبية الموجودة عند الولادة)، أو جراحة التجميل، أو تكاليف الحمل، أو الأمراض النفسية. ^{[ 61 ]}

بما أن مزايا برنامج MediShield Life محدودة لتغطية الإقامة في الأجنحة B2 أو C في المستشفيات الحكومية، فإن خطط التأمين الصحي المتكاملة (Integrated Shield) توفر تغطية للإقامة في المستشفيات الخاصة، أو في الأجنحة A أو B1 في المستشفيات الحكومية. ^{[ 62 ]} تغطي خطط التأمين الصحي المتكاملة (Integrated Shield) تكاليف الإقامة المرتفعة في المستشفيات الخاصة، أو في الأجنحة A أو B1. ^{[ 62 ]} ومع ذلك، يظل على المؤمَّن عليه دفع جزء من قيمة الفاتورة. يتوافق هذا مع فلسفة الرعاية الصحية في سنغافورة التي تشجع المسؤولية الشخصية من خلال تقاسم الأفراد لتكاليف الرعاية الصحية. وبناءً على هذه الفلسفة، تُطبَّق خصومات التأمين، والتأمين المشترك، والتعويضات على معظم خطط التأمين الصحي في سنغافورة. وتتيح هذه الخطط خيار شراء ملحق تأمين صحي لتغطية هذه التكاليف. ^{[ 63 ]}

التأمين الصحي للأجانب في سنغافورة

على عكس مواطني سنغافورة والمقيمين الدائمين، لا يتمتع الأجانب بتغطية تلقائية من خلال برنامج MediShield Life. ويمكن للأجانب شراء خطط التأمين الصحي من عدة شركات تأمين على الحياة في سنغافورة. ^{[ 63 ]}

بلغ متوسط ​​العمر المتوقع عند الولادة في كوريا الجنوبية 82.7 عامًا في عام 2017، وهو أعلى من متوسط ​​منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية البالغ 80.8 عامًا. وبلغ متوسط ​​العمر المتوقع للرجال 79.7 عامًا، وهو أعلى من متوسط ​​منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية البالغ 78.1 عامًا، بينما بلغ متوسط ​​العمر المتوقع للنساء 85.7 عامًا، وهو أعلى من المتوسط ​​البالغ 83.4 عامًا. ^{[ 64 ]}

تُقدم الرعاية الصحية في كوريا الجنوبية من خلال نظام التأمين الصحي الوطني (NHI)، وهو نظام إلزامي. ويمكن لأي شخص مقيم في كوريا الجنوبية، بغض النظر عن جنسيته أو مهنته، شراء هذا التأمين. ^{[ 65 ]}

الرعاية الصحية في سويسرا شاملة ^{[ 66 ]} وتخضع لقانون التأمين الصحي الفيدرالي السويسري. التأمين الصحي إلزامي لجميع المقيمين في سويسرا (خلال ثلاثة أشهر من بدء الإقامة أو الولادة في البلاد). ^{[ 67 ] [ 68 ]} وبالتالي، فهو موحد في جميع أنحاء البلاد، مما يمنع ازدواجية المعايير في الرعاية الصحية. يُلزم مقدمو التأمين بتقديم هذا التأمين الأساسي للجميع، بغض النظر عن العمر أو الحالة الصحية. لا يُسمح لهم بتحقيق ربح من هذا التأمين الأساسي، ولكن يُسمح لهم بذلك من خلال الخطط التكميلية. ^{[ 66 ]}

يُغطي التأمين الصحي الإلزامي الشامل تكاليف العلاج في حالات المرض أو الحوادث والحمل. ويشمل هذا التأمين تكاليف العلاج الطبي والأدوية والإقامة في المستشفى للمؤمَّن عليه. مع ذلك، يدفع المؤمَّن عليه جزءًا من التكاليف بحد أقصى، يختلف باختلاف الخطة المختارة، وتُعدّل الأقساط وفقًا لذلك. يهدف نظام الرعاية الصحية برمته إلى تحقيق الأهداف العامة المتمثلة في تعزيز الصحة العامة وخفض التكاليف مع تشجيع المسؤولية الفردية.

يتألف نظام الرعاية الصحية السويسري من مزيج من الأنظمة العامة والخاصة المدعومة والخاصة بالكامل. وتختلف أقساط التأمين من شركة تأمين إلى أخرى، ويعتمد ذلك على مستوى التحمل الذي يتم اختياره بشكل فردي ( الامتياز )، ومكان إقامة الشخص المؤمن عليه، ودرجة تغطية المنافع التكميلية المختارة (الطب التكميلي، والرعاية الروتينية للأسنان، والإقامة في أجنحة شبه خاصة أو خاصة في المستشفى، وما إلى ذلك).

يتمتع المؤمَّن عليه بحرية اختيار كاملة من بين حوالي 60 جهة رعاية صحية معتمدة ومؤهلة لعلاج حالته (في منطقته)، على أن يغطي التأمين التكاليف حتى مستوى التعريفة الرسمية. كما يتمتع بحرية اختيار شركة التأمين التي يدفع لها قسط التأمين، والذي يُدفع عادةً شهريًا. يدفع المؤمَّن عليه قسط التأمين للخطة الأساسية بنسبة تصل إلى 8% من دخله الشخصي. وفي حال تجاوز القسط هذه النسبة، تقدم الحكومة للمؤمَّن عليه دعمًا نقديًا لتغطية أي قسط إضافي.

يمكن استكمال التأمين الإلزامي بوثائق تأمين تكميلية خاصة تتيح تغطية بعض فئات العلاج غير المشمولة بالتأمين الأساسي، أو تحسين مستوى الغرفة والخدمة في حالة دخول المستشفى. ويشمل ذلك الطب التكميلي، وعلاجات الأسنان الروتينية، والإقامة في أجنحة خاصة، وهي خدمات غير مشمولة بالتأمين الإلزامي.

فيما يتعلق بالتأمين الصحي الإلزامي، لا يجوز لشركات التأمين وضع أي شروط تتعلق بالعمر أو الجنس أو الحالة الصحية للتغطية. ورغم اختلاف قيمة القسط من شركة لأخرى، إلا أنه يجب أن يكون موحداً داخل الشركة نفسها لجميع المؤمن عليهم من نفس الفئة العمرية والمنطقة، بغض النظر عن الجنس أو الحالة الصحية. ولا ينطبق هذا على التأمين التكميلي، حيث تُحدد الأقساط بناءً على مستوى المخاطر.

تُعدّ هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) في المملكة المتحدة نظام رعاية صحية ممول من القطاع العام، يوفر التغطية الصحية لجميع المقيمين في المملكة المتحدة. وهي ليست نظام تأمين بالمعنى الدقيق للكلمة، وذلك للأسباب التالية: (أ) عدم تحصيل أقساط التأمين، (ب) عدم تحميل المريض تكاليف التأمين، (ج) عدم دفع التكاليف مسبقًا من صندوق مشترك. ومع ذلك، فهي تحقق الهدف الرئيسي للتأمين، وهو توزيع المخاطر المالية الناجمة عن اعتلال الصحة. وتُغطى تكاليف تشغيل هيئة الخدمات الصحية الوطنية (التي قُدّرت بنحو 104 مليارات جنيه إسترليني في الفترة 2007-2008) ^{[ 69 ]} مباشرةً من الضرائب العامة. وتُقدّم هيئة الخدمات الصحية الوطنية غالبية خدمات الرعاية الصحية في المملكة المتحدة، بما في ذلك الرعاية الأولية ، والرعاية في المستشفيات ، والرعاية الصحية طويلة الأجل ، وطب العيون ، وطب الأسنان .

استمرّ قطاع الرعاية الصحية الخاص بالتوازي مع هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS)، ويُغطّى معظمه من خلال التأمين الخاص، إلا أنه لا يستخدمه سوى أقل من 8% من السكان، وعادةً ما يُستخدم كخدمة تكميلية لخدمات هيئة الخدمات الصحية الوطنية. وهناك العديد من العلاجات التي لا يُقدّمها القطاع الخاص. على سبيل المثال، لا يُغطّي التأمين الصحي أثناء الحمل عادةً، أو يُغطّى بشروط مُقيّدة. وتشمل الاستثناءات الشائعة في خطط شركة Bupa (والعديد من شركات التأمين الأخرى) ما يلي:

الشيخوخة، وانقطاع الطمث، والبلوغ؛ الإيدز/فيروس نقص المناعة البشرية؛ الحساسية أو الاضطرابات التحسسية؛ وسائل منع الحمل، والحمل، والمشاكل الجنسية، وتغيير الجنس؛ الأمراض المزمنة؛ مضاعفات الحالات/العلاجات المستبعدة أو المقيدة؛ فترة النقاهة، وإعادة التأهيل، والرعاية التمريضية العامة  ؛ العلاجات التجميلية، أو الترميمية، أو علاجات إنقاص الوزن؛ الصمم؛ علاجات الأسنان/الفم (مثل الحشوات، وأمراض اللثة، وانكماش الفك، وما إلى ذلك)؛ غسيل الكلى؛ الأدوية والضمادات للاستخدام الخارجي أو المنزلي†  ؛ الأدوية والعلاجات التجريبية؛ البصر؛ العلاج الهرموني البديل وقياس كثافة العظام؛ صعوبات التعلم، والمشاكل السلوكية والنمائية؛ العلاج في الخارج والعودة إلى الوطن؛ المعينات والأجهزة الجسدية؛ الحالات المرضية الموجودة مسبقًا أو الخاصة؛ الحمل والولادة؛ الفحص والعلاج الوقائي؛ مشاكل واضطرابات النوم؛ اضطرابات النطق؛ التخفيف المؤقت للأعراض. ^{​​[ 70 ]} († = باستثناء الظروف الاستثنائية)

توجد عدة شركات أخرى في المملكة المتحدة، من بينها تشب المحدودة ، وأكسا ، وأفيفا ، وبوبا ، وجروباما للرعاية الصحية ، وWPA، وفيتاليتي هيلث . وتُطبق استثناءات مماثلة، بحسب نوع وثيقة التأمين المشتراة.

في عام ٢٠٠٩، تبنت الجمعية الطبية البريطانية، وهي الهيئة التمثيلية الرئيسية للأطباء البريطانيين، بيانًا سياسيًا أعربت فيه عن قلقها إزاء التطورات في سوق التأمين الصحي في المملكة المتحدة. وفي اجتماعها السنوي للممثلين، الذي سبق أن وافقت عليه مجموعة سياسات الاستشاريين (أي كبار الأطباء)، ذكرت الجمعية الطبية البريطانية أنها "قلقة للغاية من أن سياسات بعض شركات التأمين الصحي الخاصة تمنع أو تقيد المرضى من ممارسة حقهم في اختيار (١) الاستشاريين الذين يعالجونهم؛ (٢) المستشفى الذي يتلقون فيه العلاج؛ (٣) دفع مبالغ إضافية لتغطية أي فجوة بين التمويل المقدم من شركة التأمين وتكلفة العلاج الخاص الذي يختارونه". ودعت الجمعية الطبية البريطانية إلى "نشر هذه المخاوف لكي يكون المرضى على دراية كاملة عند اتخاذ قراراتهم بشأن التأمين الصحي الخاص". ^{[ ٧١ ]} وتُعرف ممارسة شركات التأمين في تحديد الاستشاري الذي يمكن للمريض رؤيته، بدلاً من الأطباء العامين أو المرضى أنفسهم، باسم " الإحالة المفتوحة" . ^{[ ٧٢ ]} وتتيح هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) للمرضى خيار اختيار المستشفيات والاستشاريين، ولا تتقاضى أي رسوم مقابل خدماتها.

استُخدم القطاع الخاص لزيادة قدرة هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) على الرغم من معارضة شريحة كبيرة من الشعب البريطاني لهذا التدخل. ^{[ 73 ]} ووفقًا لمنظمة الصحة العالمية ، غطى التمويل الحكومي 86% من إجمالي نفقات الرعاية الصحية في المملكة المتحدة حتى عام 2004، بينما غطى الإنفاق الخاص النسبة المتبقية البالغة 14%. ^{[ 41 ]}

ما يقرب من ثلث المرضى الذين يتلقون العلاج في مستشفيات هيئة الخدمات الصحية الوطنية (NHS) لديهم تأمين صحي خاص، ويمكن لشركات التأمين الخاصة بهم تغطية تكاليف علاجهم. تقدم بعض برامج التأمين الصحي الخاصة مدفوعات نقدية للمرضى الذين يختارون العلاج في هيئة الخدمات الصحية الوطنية، وذلك لتشجيعهم على تجنب استخدام المرافق الخاصة. وقدّر تقرير صادر عن شركة لاينغ وبويسون لتحليلات الصحة الخاصة، في نوفمبر 2012، أن أكثر من 250,000 عملية جراحية تُجرى سنويًا لمرضى لديهم تأمين صحي خاص بتكلفة 359 مليون جنيه إسترليني. بالإضافة إلى ذلك، أُنفق 609 ملايين جنيه إسترليني على العلاج الطبي أو الجراحي الطارئ. لا يغطي التأمين الصحي الخاص عادةً العلاج الطارئ، ولكن يمكن تغطية تكاليف التعافي اللاحق إذا نُقل المريض إلى وحدة علاجية خاصة. ^{[ 74 ]}

التأمين الصحي قصير الأجل

في الأول من أغسطس/آب 2018، أصدرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية (DHHS) قاعدة نهائية أدخلت تعديلات فيدرالية على التأمين الصحي قصير الأجل ومحدود المدة (STLDI) ، حيث مددت الحد الأقصى لمدة العقد إلى 364 يومًا، مع إمكانية التجديد لمدة تصل إلى 36 شهرًا. ^{[ 75 ] [ 76 ]} وقد خضعت هذه القاعدة الجديدة، بالإضافة إلى انتهاء عقوبة الإلزام الفردي بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة ، ^{[ 77 ]} لتحليل مستقل. ^{[ 75 ] [ 78 ] [ 79 ] [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ] [ 83 ] [ 84 ]}

يعتمد نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة بشكل كبير على التأمين الصحي الخاص، الذي يُعد المصدر الرئيسي للتغطية الصحية لمعظم الأمريكيين. ففي عام 2018، كان 68.9% من البالغين الأمريكيين يمتلكون تأمينًا صحيًا خاصًا، وفقًا لمركز السيطرة على الأمراض والوقاية منها . ^{[ 85 ]} ووجدت وكالة أبحاث وجودة الرعاية الصحية (AHRQ) أنه في عام 2011، تم تحصيل فواتير التأمين الصحي الخاص مقابل 12.2 مليون حالة إقامة في المستشفيات الأمريكية، وبلغت التكاليف الإجمالية لهذه الحالات حوالي 112.5 مليار دولار (29% من إجمالي التكاليف الوطنية). ^{[ 86 ]} وتُوفر البرامج العامة المصدر الرئيسي للتغطية الصحية لمعظم كبار السن وللأطفال والأسر ذوي الدخل المنخفض الذين يستوفون شروط الأهلية. ومن أبرز هذه البرامج: برنامج الرعاية الطبية (Medicare )، وهو برنامج تأمين اجتماعي فيدرالي لكبار السن وبعض الأشخاص ذوي الإعاقة؛ وبرنامج المساعدة الطبية (Medicaid) ، الذي تموله الحكومة الفيدرالية والولايات بشكل مشترك، ولكنه يُدار على مستوى الولايات، ويُغطي بعض الأطفال ذوي الدخل المنخفض جدًا وأسرهم. شكّلت برامج الرعاية الصحية الحكومية (Medicare وMedicaid) مجتمعةً ما يقارب 63% من إجمالي تكاليف الإقامة في المستشفيات على مستوى الولايات المتحدة في عام 2011. ^{[ 86 ]} يُعدّ برنامج تأمين صحة الأطفال (SCHIP) شراكةً بين الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات، ويخدم فئاتٍ مُحدّدة من الأطفال والأسر الذين لا يستوفون شروط برنامج Medicaid، ولكنهم لا يستطيعون تحمّل تكاليف التأمين الصحي الخاص. وتشمل البرامج العامة الأخرى مزايا الرعاية الصحية العسكرية المُقدّمة من خلال برنامج TRICARE وإدارة شؤون المحاربين القدامى ، بالإضافة إلى المزايا المُقدّمة من خلال دائرة الصحة الهندية . وتُقدّم بعض الولايات برامج إضافية للأفراد ذوي الدخل المحدود. ^{[ 87 ]}

في أواخر التسعينيات وأوائل الألفية الثانية، بدأت شركات مناصرة الصحة بالظهور لمساعدة المرضى على التعامل مع تعقيدات نظام الرعاية الصحية. وقد أدى هذا التعقيد إلى مشاكل عديدة للشعب الأمريكي. فقد وجدت دراسة أن 62% من الأشخاص الذين أعلنوا إفلاسهم عام 2007 كانت لديهم نفقات طبية غير مدفوعة بقيمة 1000 دولار أو أكثر، وفي 92% من هذه الحالات تجاوزت الديون الطبية 5000 دولار. وكان لدى ما يقرب من 80% ممن تقدموا بطلبات إفلاس تأمين صحي. ^{[ 88 ]} وتشير التقديرات إلى أن برنامجي الرعاية الطبية (Medicare) والمساعدة الطبية (Medicaid) سيستحوذان قريبًا على 50% من إجمالي الإنفاق الصحي الوطني. ^{[ 89 ]} وقد غذّت هذه العوامل، وغيرها الكثير، الاهتمام بإصلاح شامل لنظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. وفي عام 2010، وقّع الرئيس أوباما قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة . ويتضمن هذا القانون "إلزامًا فرديًا" يلزم كل أمريكي بالحصول على تأمين صحي (أو دفع غرامة). جادل خبراء السياسات الصحية، مثل ديفيد كاتلر وجوناثان غروبر ، بالإضافة إلى جماعة الضغط الأمريكية المعنية بالتأمين الصحي " خطط التأمين الصحي الأمريكية" ، بأن هذا البند ضروري لتوفير "إصدار مضمون" و"تسعير موحد"، وهما ما يعالجان جوانب غير مرغوبة في نظام التأمين الصحي الأمريكي، مثل ترجيح الأقساط، واستثناءات الحالات المرضية السابقة، والفحص المسبق لمقدمي طلبات التأمين. وخلال الفترة من 26 إلى 28 مارس، استمعت المحكمة العليا إلى المرافعات المتعلقة بصحة القانون. وفي 28 يونيو 2012، أُقرّ دستورية قانون حماية المرضى والرعاية الصحية الميسرة. وقررت المحكمة العليا أن للكونغرس سلطة تطبيق إلزامية التأمين الصحي الفردي ضمن صلاحياته الضريبية. ^{[ 90 ]}

التاريخ والتطور

في أواخر القرن التاسع عشر، بدأ توفير "تأمين الحوادث"، الذي كان يعمل بشكل مشابه لتأمين العجز الحديث. ^{[ 91 ] [ 92 ]} واستمر نموذج الدفع هذا حتى بداية القرن العشرين في بعض الولايات القضائية (مثل كاليفورنيا)، حيث كانت جميع القوانين التي تنظم التأمين الصحي تشير في الواقع إلى تأمين العجز. ^{[ 93 ]}

كانت شركة فرانكلين للتأمين الصحي في ماساتشوستس أول من قدم تأمين الحوادث في الولايات المتحدة . تأسست هذه الشركة عام 1850، وقدمت تأمينًا ضد الإصابات الناجمة عن حوادث السكك الحديدية والبواخر. وبحلول عام 1866، كانت ستون مؤسسة تقدم تأمين الحوادث في الولايات المتحدة، لكن سرعان ما اندمجت هذه الصناعة. ورغم وجود تجارب سابقة، فإن أصول تغطية المرض في الولايات المتحدة تعود فعليًا إلى عام 1890. وصدرت أول وثيقة تأمين جماعي ضد العجز برعاية صاحب العمل عام 1911. ^{[ 94 ]}

قبل ظهور التأمين على النفقات الطبية، كان يُتوقع من المرضى دفع تكاليف الرعاية الصحية من جيوبهم الخاصة ، وفقًا لما يُعرف بنموذج العمل القائم على الدفع مقابل الخدمة . خلال منتصف القرن العشرين وحتى أواخره، تطور التأمين التقليدي ضد العجز إلى برامج التأمين الصحي الحديثة. تمثلت إحدى العقبات الرئيسية أمام هذا التطور في أن المحاكم أوقفت العمل بالأشكال المبكرة للتأمين الصحي الشامل لمخالفتها الحظر التقليدي على ممارسة الشركات الربحية للمهن . [ ^{95 ] لذا} ، اضطرت المجالس التشريعية للولايات إلى التدخل وإضفاء الشرعية صراحةً على التأمين الصحي كاستثناء من تلك القاعدة التقليدية. اليوم، تغطي معظم برامج التأمين الصحي الخاص الشاملة تكاليف إجراءات الرعاية الصحية الروتينية والوقائية والطارئة. كما تغطي كليًا أو جزئيًا تكاليف بعض الأدوية الموصوفة وغير الموصوفة . تحدد شركات التأمين الأدوية المشمولة بالتغطية بناءً على السعر والتوافر والمكافئات العلاجية. تُسمى قائمة الأدوية التي يوافق برنامج التأمين على تغطيتها " قائمة الأدوية المعتمدة" . ^{[ 7 ]} بالإضافة إلى ذلك، قد تتطلب بعض الأدوية الموصوفة موافقة مسبقة ^{[ 96 ]} قبل أن يوافق برنامج التأمين على تغطية تكلفتها.

طُبقت سياسات تغطية نفقات المستشفيات والعلاج الطبي خلال النصف الأول من القرن العشرين. وفي عشرينيات القرن الماضي، بدأت المستشفيات بتقديم خدماتها للأفراد بنظام الدفع المسبق، مما أدى في نهاية المطاف إلى ظهور منظمات بلو كروس . ^{[ 94 ]} أما أسلاف منظمات إدارة الرعاية الصحية (HMOs) الحالية، فقد نشأت في عام 1929، واستمرت خلال ثلاثينيات القرن الماضي، وحتى خلال الحرب العالمية الثانية . ^{[ 97 ] [ 98 ]}

ينظم قانون أمن دخل التقاعد للموظفين لعام 1974 (ERISA) عمل خطة التأمين الصحي إذا اختار صاحب العمل إنشاء واحدة، وهو أمر غير إلزامي. ويمنح قانون توحيد الميزانية الشاملة لعام 1985 (COBRA) الموظف السابق الحق في الاستمرار في التغطية بموجب خطة التأمين الصحي الجماعي التي يرعاها صاحب العمل.

خلال تسعينيات القرن الماضي، نمت برامج التأمين الصحي المُدارة ، بما في ذلك منظمات صيانة الصحة (HMO) ومنظمات مقدمي الخدمات المفضلين وخطط نقاط الخدمة ، من حوالي 25% من الموظفين الأمريكيين الذين يتمتعون بتغطية تأمينية برعاية أصحاب العمل إلى الغالبية العظمى. ^{[ 99 ]} في إطار الرعاية المُدارة، تستخدم شركات التأمين أساليب متنوعة لمعالجة التكاليف وتحسين الجودة، بما في ذلك التفاوض على الأسعار (مع مقدمي الخدمات ضمن الشبكة)، وإدارة الاستخدام ، ومتطلبات ضمان الجودة مثل الحصول على اعتماد من هيئات اعتماد مثل اللجنة المشتركة ولجنة اعتماد الرعاية الصحية الأمريكية. ^{[ 100 ]}

قد يتمتع أصحاب العمل والموظفون ببعض الخيارات فيما يتعلق بتفاصيل الخطط، بما في ذلك حسابات التوفير الصحي ، وقيمة الخصم ، والتأمين المشترك . ومنذ عام 2015، برز اتجاه لدى أصحاب العمل لتقديم خطط ذات خصم مرتفع ، تُعرف باسم خطط الرعاية الصحية الموجهة للمستهلك، والتي تُحمّل الموظفين تكاليف إضافية، بينما يستفيد الموظفون من خلال دفع أقساط شهرية أقل. بالإضافة إلى ذلك، يتيح وجود خطة ذات خصم مرتفع للموظفين فتح حساب توفير صحي، مما يسمح لهم بالمساهمة بمدخراتهم قبل خصم الضرائب لتغطية احتياجاتهم الطبية المستقبلية. وقد يقدم بعض أصحاب العمل خططًا متعددة لموظفيهم. ^{[ 101 ]}

سوق التأمين الصحي الخاص، المعروف باللغة الروسية باسم "التأمين الصحي الطوعي" ( بالروسية : добровольное медицинское страхование, DMС ) لتمييزه عن التأمين الطبي الإلزامي الذي ترعاه الدولة ، شهد مستويات مستدامة من النمو. ^{[ 102 ]} تم تقديمه في أكتوبر 1992. ^{[ 103 ]}