إصابة بطلق ناري

📅 آخر تحديث: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
✍️ نُشر في: ٣ أغسطس ٢٠٢٦
📷 يحتوي على 5 صور
الموسوعة الحرة

تُعرف الإصابة بطلق ناري بأنها إصابة نافذة ناتجة عن مقذوف ( مثل رصاصة ) يُطلق من سلاح ناري . [ 11 ] [ 12 ] قد تشمل الأضرار النزيف ، وكسور العظام ، وتلف الأعضاء ، والتهاب الجرح ، وفقدان القدرة على تحريك جزء من الجسم . [ 2 ] يعتمد حجم الضرر على الجزء المصاب من الجسم، ومسار الرصاصة داخل الجسم، ونوع الرصاصة وسرعتها. [ 12 ] في الحالات الشديدة، وإن كانت شائعة، تكون الإصابة قاتلة . تشمل المضاعفات طويلة الأمد انسداد الأمعاء ، وفشل النمو ، والمثانة العصبية والشلل ، وضيق التنفس القلبي المتكرر، واسترواح الصدر ، وإصابة الدماغ بنقص الأكسجة مما يؤدي إلى الخرف المبكر ، وبتر الأطراف ، والألم المزمن ، والألم عند اللمس الخفيف ( فرط التألم )، وتجلط الأوردة العميقة مع الانصمام الرئوي ، وتورم الأطراف وضعفها ، والتسمم بالرصاص . [ 1 ] [ 2 ]

تختلف العوامل التي تحدد معدلات العنف المسلح من بلد لآخر. [ 5 ] قد تشمل هذه العوامل تجارة المخدرات غير المشروعة ، وسهولة الحصول على الأسلحة النارية، وإساءة استخدام المواد المخدرة بما في ذلك الكحول، ومشاكل الصحة النفسية ، وقوانين الأسلحة النارية ، والمواقف الاجتماعية، والفوارق الاقتصادية، وبعض المهن مثل العمل كضابط شرطة. [ 5 ] [ 6 ] في المناطق التي تنتشر فيها الأسلحة النارية، غالباً ما تنتهي المشاجرات بالوفاة؛ [ 13 ] ومع ذلك، فإن قوانين الأسلحة النارية، وخاصة التحقق من الخلفية الجنائية والحصول على تصريح الشراء، يمكن أن تقلل من هذا الخطر. [ 7 ] قد يساهم التخزين الآمن للأسلحة النارية في تقليل خطر الوفيات الناجمة عن الأسلحة النارية بين الأطفال. [ 8 ]

قبل البدء بالتدبير العلاجي، يجب التأكد من سلامة المنطقة. [ 9 ] يلي ذلك وقف النزيف الحاد، ثم تقييم ودعم مجرى الهواء والتنفس والدورة الدموية . [ 9 ]

في عام 2015، سُجِّلَ نحو مليون إصابة بطلقات نارية نتيجة للعنف بين الأفراد. [ 10 ] وفي عام 2016، تسببت الأسلحة النارية في 251 ألف حالة وفاة على مستوى العالم، مقارنةً بـ 209 آلاف حالة وفاة في عام 1990. [ 5 ] ومن بين هذه الوفيات، كان 161 ألف حالة (64%) نتيجة اعتداء، و67,500 حالة (27%) نتيجة انتحار ، و23 ألف حالة (9%) نتيجة حوادث. [ 5 ] وفي الولايات المتحدة، تسببت الأسلحة النارية في نحو 40 ألف حالة وفاة في عام 2017. [ 14 ] وتُعدّ الوفيات المرتبطة بالأسلحة النارية أكثر شيوعًا بين الذكور الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و24 عامًا. [ 5 ] وقُدِّرت التكاليف الاقتصادية الناجمة عن الإصابات بطلقات نارية بنحو 140 مليار دولار سنويًا في الولايات المتحدة. [ 15 ]

العلامات والأعراض

تختلف الإصابات الناجمة عن طلقات نارية اختلافًا كبيرًا بناءً على نوع الرصاصة وسرعتها وكتلتها ونقطة دخولها ومسارها والتشريح المتأثر ونقطة خروجها. ويمكن أن تكون إصابات الطلقات النارية مدمرة بشكل خاص مقارنةً بالإصابات النافذة الأخرى ، لأن مسار الرصاصة وتفتتها قد يكونان غير متوقعين بعد دخولها. علاوة على ذلك، عادةً ما تُسبب إصابات الطلقات النارية درجة كبيرة من تمزق وتدمير الأنسجة المجاورة نتيجةً للتأثيرات الفيزيائية للمقذوف، والتي ترتبط بتصنيف سرعة الرصاصة. [ 16 ]

عادةً ما يكون التأثير الضار المباشر لإصابة بطلق ناري هو النزيف الحاد ، مع احتمال حدوث صدمة نقص حجم الدم ، وهي حالة تتميز بعدم كفاية وصول الأكسجين إلى الأعضاء الحيوية . [ 17 ] في حالة صدمة نقص حجم الدم الناتجة عن إصابة، يعود هذا النقص في وصول الأكسجين إلى الأعضاء إلى فقدان الدم، حيث أن الدم هو الوسيلة الرئيسية لنقل الأكسجين إلى مكونات الجسم. بالإضافة إلى فقدان الدم، يمكن أن يؤدي النزيف الداخلي إلى مضاعفات.

قد تنجم آثار مدمرة عندما تصيب رصاصة عضواً حيوياً كالقلب أو الرئتين أو الكبد، أو عندما تُلحق الضرر بأحد مكونات الجهاز العصبي المركزي كالنخاع الشوكي أو الدماغ. [ 17 ] وقد يؤدي ذلك إلى فشل الأعضاء والوفاة.

تشمل الأسباب الشائعة للوفاة بعد الإصابة بطلقات نارية النزيف ، وانخفاض مستوى الأكسجين الناتج عن استرواح الصدر ، والإصابات الخطيرة للقلب والأوعية الدموية الرئيسية، وتلف الدماغ أو الجهاز العصبي المركزي. أما الإصابات غير المميتة بطلقات نارية، فغالباً ما تُخلّف آثاراً طويلة الأمد تتراوح بين الخفيفة والشديدة، وعادةً ما تُسبب تشوهات كبيرة كالبتر نتيجة كسور العظام الشديدة ، وقد تُؤدي إلى إعاقة دائمة. وقد يحدث تدفق دموي مفاجئ فور الإصابة بطلقة نارية إذا أصابت الرصاصة الأوعية الدموية الكبيرة مباشرةً، وخاصة الشرايين .

الفيزيولوجيا المرضية

تعتمد درجة تمزق الأنسجة الناتج عن المقذوف على التجويف الذي يُحدثه المقذوف أثناء مروره عبر الأنسجة. فالرصاصة ذات الطاقة الكافية تُحدث تأثير التجويف بالإضافة إلى إصابة مسار الاختراق. فعندما تمر الرصاصة عبر الأنسجة، فتسحقها في البداية ثم تُمزقها، مُشكّلةً تجويفًا في الفراغ الناتج؛ يُسمى هذا التجويف بالتجويف الدائم . وتُحدث الرصاصات عالية السرعة موجة ضغط تدفع الأنسجة بعيدًا، مُكوّنةً ليس فقط تجويفًا دائمًا بحجم عيار الرصاصة، بل أيضًا تجويفًا مؤقتًا أو ثانويًا، غالبًا ما يكون أكبر من الرصاصة نفسها بعدة مرات. [ 18 ] أما التجويف المؤقت فهو عبارة عن تمدد شعاعي للأنسجة حول مسار جرح الرصاصة، مما يُخلّف فراغًا مؤقتًا ناتجًا عن الضغوط العالية المُحيطة بالمقذوف والتي تُسرّع المواد بعيدًا عن مساره. [ 17 ] ويرتبط مدى التجويف، بدوره، بالخصائص التالية للمقذوف:

  • الطاقة الحركية : KE = ½ mv² (حيث m الكتلة و v السرعة ) . يُفسر هذا سبب إحداث جروح ناتجة عن مقذوفات ذات كتلة و/أو سرعة أعلى تمزقًا أكبر في الأنسجة مقارنةً بالمقذوفات ذات الكتلة والسرعة الأقل. تُعد سرعة الرصاصة عاملًا حاسمًا في تحديد مدى إصابة الأنسجة. على الرغم من أن كلًا من الكتلة والسرعة تُساهمان في الطاقة الكلية للمقذوف، إلا أن الطاقة تتناسب طرديًا مع الكتلة ومربع السرعة . ونتيجةً لذلك، عند ثبات السرعة، إذا تضاعفت الكتلة، تتضاعف الطاقة؛ أما إذا تضاعفت سرعة الرصاصة، فإن الطاقة تزداد أربعة أضعاف. تعتمد السرعة الابتدائية للرصاصة بشكل كبير على نوع السلاح الناري. يستخدم الجيش الأمريكي عادةً رصاصات عيار 5.56 ملم، والتي تتميز بكتلة منخفضة نسبيًا مقارنةً بأنواع الرصاص الأخرى؛ ومع ذلك، فإن سرعة هذه الرصاصات عالية نسبيًا. ونتيجةً لذلك، تُنتج هذه الرصاصات كميةً أكبر من الطاقة الحركية، التي تنتقل إلى أنسجة الهدف. [ 18 ] [ 19 ] يتناسب حجم التجويف المؤقت تقريبًا مع الطاقة الحركية للرصاصة، ويعتمد على مقاومة الأنسجة للإجهاد. [ 17 ] غالبًا ما تُستخدم طاقة الفوهة ، التي تعتمد على سرعة الفوهة، لتسهيل المقارنة.
  • الانحراف : تسير رصاصات المسدسات عمومًا في خط مستقيم نسبيًا أو تنعطف مرة واحدة عند إصابة العظم. عند اختراقها الأنسجة العميقة، قد تصبح الرصاصات عالية الطاقة غير مستقرة أثناء تباطؤها، وقد تدور (تتأرجح وتدور) مع امتصاص طاقة المقذوف، مما يتسبب في تمدد وتمزق الأنسجة المحيطة. [ 18 ]
  • التفتت : في أغلب الأحيان، لا تتفتت الرصاصات، ويُعد الضرر الثانوي الناتج عن شظايا العظام المحطمة من المضاعفات الأكثر شيوعًا من شظايا الرصاص نفسها. [ 18 ]

تشخبص

تصنيف

يتم تصنيف إصابات الطلقات النارية وفقًا لسرعة المقذوف باستخدام تصنيف غوستيلو للكسور المفتوحة :

  • سرعة منخفضة: أقل من 335  م/ث (1100  قدم/ث)

تُعد الإصابات الناتجة عن سرعة منخفضة سمة مميزة للمسدسات ذات العيار الصغير . وهي لا تُسبب عادةً تلفًا واسعًا في الأنسجة الرخوة، وتُصنف في تصنيف غوستيلو للكسور المفتوحة على أنها إصابات من النوع 1 أو 2.

  • السرعة المتوسطة: بين 360  م/ث (1200  قدم/ث) و 600  م/ث (2000  قدم/ث)

تُعدّ هذه الإصابات أكثر شيوعاً في طلقات البنادق أو المسدسات ذات العيار الكبير مثل مسدسات ماغنوم. ويختلف خطر الإصابة بالعدوى من هذه الأنواع من الجروح تبعاً لنوع الرصاصات ونمطها، فضلاً عن المسافة من السلاح الناري.

  • سرعة عالية: بين 600  م/ث (2000  قدم/ث) و 1000  م/ث (3500  قدم/ث)

تنتج هذه الإصابات عادةً عن بنادق هجومية أو بنادق صيد قوية، وتؤدي في الغالب إلى جروح من النوع الثالث وفقًا لتصنيف غوستيلو. ويكون خطر العدوى مرتفعًا بشكل خاص نظرًا لاتساع مساحة الإصابة وتلف الأنسجة. [ 20 ]

قد تقل سرعة رصاصات المسدسات أحيانًا عن 300 متر/ثانية (980 قدم/ثانية)، ولكن مع ذخيرة المسدسات الحديثة، عادةً ما تتجاوز 300 متر/ثانية (980 قدم/ثانية) بقليل، بينما تتجاوز سرعة رصاصات معظم البنادق الحديثة 750 متر/ثانية (2500 قدم/ثانية) . ومن بين أنواع المقذوفات النارية التي طُوّرت حديثًا، الرصاص فائق السرعة، وعادةً ما تُصنع هذه الخراطيش لتحقيق هذه السرعة العالية، إما في المصانع أو من قِبل هواة. ومن أمثلة الخراطيش فائقة السرعة خراطيش .220 سويفت ، و .17 ريمنجتون، و .17 ماخ 4. ويستخدم الجيش الأمريكي عادةً رصاصات عيار 5.56 ملم ، والتي تتميز بكتلة منخفضة نسبيًا مقارنةً بالرصاصات الأخرى (2.6-4.0 غرام). مع ذلك، تتميز هذه الرصاصات بسرعة عالية نسبيًا (حوالي 850 مترًا في الثانية (2800 قدم في الثانية) ، مما يضعها ضمن فئة السرعة العالية). ونتيجة لذلك، تُنتج كمية أكبر من الطاقة الحركية التي تنتقل إلى أنسجة الهدف. [ 18 ] يؤدي انتقال الطاقة العالي إلى مزيد من تمزق الأنسجة، وهو ما يُسهم في شل الحركة، ولكن عوامل أخرى مثل حجم الجرح وموضع الإصابة لها أهمية أيضًا.        

لقطة كرونلين

تُعدّ "طلقة كرونلاين" (بالألمانية: Krönleinschuss ) نوعًا مميزًا من إصابات الرأس التي لا يمكن إحداثها إلا برصاصة بندقية أو طلقة بندقية صيد عالية السرعة. [ 21 ] في طلقة كرونلاين، يُقذف الدماغ السليم من الجمجمة ويستقر على مسافة من جسد الضحية. [ 22 ] يُعتقد أن هذا النوع من الإصابات ناتج عن تأثير هيدروديناميكي. إذ يؤدي الضغط الهيدروليكي المتولد داخل الجمجمة بفعل رصاصة عالية السرعة إلى قذف الدماغ بشكل انفجاري من الجمجمة المكسورة. [ 23 ]

وقاية

تم التوصية باتخاذ تدابير للحد من مخاطر الإصابات أو الوفيات الناجمة عن الأسلحة النارية. وقد أوصت منظمات طبية عديدة في الولايات المتحدة بضرورة إجراء فحوصات للسجل الجنائي قبل السماح لأي شخص بشراء سلاح ناري، ومنع المدانين بجرائم عنف من شرائه. [ 14 ] كما تدعم هذه المنظمات قوانين التخزين الآمن، بالإضافة إلى تحسين خدمات الصحة النفسية وسحب الأسلحة من الأشخاص المعرضين لخطر الانتحار. [ 14 ] ويُشجع الأطباء على تقديم المشورة للمرضى بشأن التخزين الآمن للأسلحة النارية واستراتيجيات الوقاية من الإصابات الأخرى خلال الرعاية الطبية الروتينية. [ 24 ] ويرتبط حفظ الأسلحة النارية مقفلة وغير محشوة بانخفاض خطر الإصابات أو الوفيات الناجمة عن الأسلحة النارية (بما في ذلك انخفاض خطر الانتحار) لجميع أفراد الأسرة. [ 24 ]

يُوصى بإزالة الأسلحة مؤقتًا من المنزل، سواءً طوعًا أو بأمر قضائي (كما هو الحال مع أوامر الحماية من المخاطر القصوى [ما يُعرف بقوانين "الراية الحمراء"] في الولايات المتحدة)، للأشخاص المعرضين لخطر الانتحار أو العنف تجاه الآخرين. [ 24 ] وقد ارتبطت هذه القوانين بانخفاض خطر الانتحار باستخدام الأسلحة في دراسات سكانية. [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]

إدارة

يُجرى التقييم الأولي لإصابات الطلقات النارية بنفس طريقة تقييم الإصابات الحادة الأخرى باستخدام بروتوكول دعم الحياة المتقدم في حالات الصدمات (ATLS). [ 27 ] وتشمل هذه الإجراءات ما يلي:

بحسب شدة الإصابة، تتراوح طرق العلاج بين التدخل الجراحي العاجل والمراقبة. لذا، فإن أي معلومات من موقع الحادث، مثل نوع السلاح، وعدد الطلقات، واتجاهها ومسافتها، وكمية الدم المفقودة في الموقع، والعلامات الحيوية قبل الوصول إلى المستشفى، تُعدّ بالغة الأهمية في توجيه العلاج. يحتاج المصابون غير المستقرين الذين تظهر عليهم علامات نزيف لا يمكن السيطرة عليه خلال التقييم الأولي إلى استكشاف جراحي فوري في غرفة العمليات. [ 27 ] وفيما عدا ذلك، تُحدد بروتوكولات العلاج عمومًا بناءً على نقطة دخول الجسم والمسار المتوقع للطلقة.

رقبة

بروتوكول إصابات الرقبة النافذة [ 28 ]

تُعدّ الإصابة بطلق ناري في الرقبة خطيرة للغاية نظرًا لاحتوائها على عدد كبير من التراكيب التشريحية الحيوية في حيز صغير. فالرقبة تضم الحنجرة ، والقصبة الهوائية ، والبلعوم ، والمريء ، والأوعية الدموية ( الشرايين السباتية ، والترقوية ، والفقرية ؛ والأوردة الوداجية ، والعضدية الرأسية ، والفقرية ؛ والأوعية الدرقية)، والجهاز العصبي ( الحبل الشوكي ، والأعصاب القحفية ، والأعصاب الطرفية، والسلسلة الودية ، والضفيرة العضدية ). لذا، قد تُسبب الإصابات النارية في الرقبة نزيفًا حادًا، واختناقًا في مجرى التنفس، وإصابة في الجهاز العصبي. [ 29 ]

يتضمن التقييم الأولي لإصابة الرقبة بطلق ناري فحصًا مبدئيًا لتحديد ما إذا كانت الإصابة نافذة، وتُصنف بناءً على اختراق عضلة العنق . [ 29 ] إذا كانت عضلة العنق سليمة، يُعتبر الجرح سطحيًا ولا يتطلب سوى عناية موضعية. أما إذا كانت الإصابة نافذة، فيجب استشارة الجراح فورًا أثناء متابعة الحالة. تجدر الإشارة إلى أنه لا ينبغي فحص الجروح في موقع الحادث أو في قسم الطوارئ نظرًا لخطر تفاقمها.

بفضل التطورات في التصوير التشخيصي، تحوّلت إدارة إصابات الأعصاب الطرفية من نهج "المنطقة المحددة"، الذي يعتمد على الموقع التشريحي للإصابة لتوجيه القرارات، إلى نهج "عدم تحديد المنطقة"، الذي يعتمد على خوارزمية قائمة على الأعراض. ​​[ 30 ] يعتمد نهج عدم تحديد المنطقة على العلامات الواضحة ونظام التصوير لتوجيه الخطوات التالية. تشمل العلامات الواضحة انسداد مجرى الهواء، والصدمة غير المستجيبة، وضعف النبض، والنزيف غير المنضبط، والورم الدموي المتوسع ، والنفخات / الخفقان، وخروج فقاعات هواء من الجرح أو وجود هواء تحت الجلد بكثرة ، والصرير/بحة الصوت، والقصور العصبي. [ 30 ] في حال وجود أي من العلامات الواضحة، يتم اللجوء فورًا إلى الاستكشاف الجراحي والإصلاح إلى جانب السيطرة على مجرى الهواء والنزيف. في حال عدم وجود علامات واضحة، يخضع المريض لتصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب متعدد الكواشف لتشخيص أفضل. قد يكون تصوير الأوعية الدموية الموجه أو التنظير الداخلي ضروريًا في حالة المسار عالي الخطورة للإصابة بالطلق الناري. تؤدي النتيجة الإيجابية في التصوير المقطعي المحوسب إلى الاستكشاف الجراحي. في حال النتيجة السلبية، يمكن مراقبة المريض مع العناية الموضعية بالجرح. [ 30 ]

صدر

تشمل الأجزاء التشريحية المهمة في الصدر جدار الصدر ، والأضلاع ، والعمود الفقري، والحبل الشوكي، والحزم العصبية الوعائية بين الأضلاع ، والرئتين ، والشعب الهوائية ، والقلب ، والشريان الأورطي ، والأوعية الدموية الرئيسية، والمريء، والقناة الصدرية ، والحجاب الحاجز . وبالتالي، يمكن أن تُسبب الإصابات النارية في الصدر نزيفًا حادًا ( استرواح دموي )، واضطرابات تنفسية ( استرواح هوائي ، استرواح دموي، كدمة رئوية، إصابة القصبة الهوائية والشعب الهوائية)، وإصابة قلبية ( انصباب التامور )، وإصابة المريء، وإصابة الجهاز العصبي. [ 31 ]

يُعدّ التقييم الأولي، كما هو موضح في قسم التقييم، بالغ الأهمية في حالات إصابات الصدر الناتجة عن طلقات نارية، نظرًا لارتفاع خطر الإصابة المباشرة للرئتين والقلب والأوعية الدموية الرئيسية. وفيما يلي ملاحظات هامة حول التقييم الأولي الخاص بإصابات الصدر: في حالة وجود انصباب تأموري أو استرواح صدري توتري، يجب إخلاء الصدر أو تخفيف الضغط عنه، إن أمكن، قبل محاولة التنبيب الرغامي، لأن التهوية بالضغط الإيجابي قد تُسبب انخفاض ضغط الدم أو انهيارًا قلبيًا وعائيًا. [ 32 ] أما المرضى الذين تظهر عليهم علامات استرواح صدري توتري (تنفس غير متماثل، تدفق دم غير مستقر، ضيق تنفس)، فيجب إخضاعهم فورًا لأنبوب صدري (أكبر من 36 فرنسيًا) أو تخفيف الضغط بالإبرة في حال تأخر وضع الأنبوب الصدري. [ 32 ] يجب أن يشمل فحص FAST صورًا موسعة للصدر لتقييم وجود انصباب دموي تأموري ، أو استرواح صدري، أو انصباب دموي في التجويف البريتوني . [ 32 ]

يحتاج المرضى المصابون بانصباب التامور، أو النزيف غير المنضبط، أو تسرب الهواء المستمر من أنبوب الصدر، إلى إجراء جراحة. [ 33 ] يمكن تشخيص انصباب التامور عن طريق فحص الموجات فوق الصوتية السريع (FAST). يستدعي فقدان الدم إجراء جراحة في حال كان حجم الدم المفقود يتراوح بين 1 و1.5 لتر، ويتم تصريفه فورًا من أنبوب الصدر، أو في حال استمرار النزيف بمعدل 200-300 مل/ساعة. [ 33 ] [ 34 ] يشير تسرب الهواء المستمر إلى إصابة في القصبة الهوائية والشعب الهوائية، والتي لن تلتئم دون تدخل جراحي. [ 33 ] بناءً على شدة حالة المريض، وما إذا كان توقف القلب حديثًا أو وشيكًا، قد يحتاج المريض إلى تدخل جراحي في قسم الطوارئ، يُعرف أيضًا باسم بضع الصدر الطارئ (EDT). [ 35 ]

مع ذلك، لا تتطلب جميع إصابات الصدر بالرصاص جراحة. يمكن مراقبة الأشخاص الذين لا تظهر عليهم أعراض والذين تكون صورة الأشعة السينية لصدرهم طبيعية ، بإعادة الفحص والتصوير بعد 6 ساعات للتأكد من عدم حدوث استرواح صدري أو نزيف صدري متأخر. [ 32 ] إذا كان الشخص يعاني فقط من استرواح صدري أو نزيف صدري، فعادةً ما يكون أنبوب الصدر كافيًا للعلاج، ما لم يكن هناك نزيف غزير أو تسرب هواء مستمر كما ذُكر سابقًا. [ 32 ] يمكن أن يكون التصوير الإضافي بعد صورة الأشعة السينية الأولية للصدر والموجات فوق الصوتية مفيدًا في تحديد الخطوات التالية للأشخاص المستقرين. تشمل طرق التصوير الشائعة التصوير المقطعي المحوسب للصدر، وتخطيط صدى القلب ، وتصوير الأوعية الدموية، وتنظير المريء ، وتصوير المريء بالأشعة السينية ، وتنظير القصبات، وذلك حسب العلامات والأعراض. ​​[ 36 ]

البطن

منتصف جسد المريض على الطاولة، ورق جراحي أزرق، يدان - إحداهما ترتدي قفازًا - على جسد المريض
إصابة بطلق ناري في البطن

تشمل الأعضاء التشريحية المهمة في البطن المعدة ، والأمعاء الدقيقة ، والقولون ، والكبد ، والطحال ، والبنكرياس ، والكليتين ، والعمود الفقري، والحجاب الحاجز، والشريان الأورطي النازل، والأوعية الدموية والأعصاب البطنية الأخرى. لذا، يمكن أن تؤدي الإصابات النارية في البطن إلى نزيف حاد، وخروج محتويات الأمعاء، والتهاب الصفاق ، وتمزق الأعضاء، واضطرابات تنفسية، وعجز عصبي.

أهم تقييم أولي لإصابة البطن بطلق ناري هو التحقق من وجود نزيف غير مسيطر عليه، أو التهاب في الصفاق ، أو تسرب لمحتويات الأمعاء. في حال وجود أي من هذه العلامات، يجب نقل المصاب فورًا إلى غرفة العمليات لإجراء فتح البطن . [ 37 ] إذا تعذر تقييم هذه العلامات بسبب فقدان المصاب للوعي أو عدم قدرته على الكلام بوضوح، فإن القرار النهائي يعود للجراح بشأن إجراء فتح البطن، أو تنظير البطن الاستكشافي ، أو استخدام وسائل تشخيصية أخرى.

على الرغم من أنه كان يتم نقل جميع المصابين بطلقات نارية في البطن إلى غرفة العمليات في الماضي، إلا أن الممارسة قد تغيرت في السنوات الأخيرة مع التقدم في تقنيات التصوير الطبي نحو اتباع أساليب غير جراحية في الحالات الأكثر استقرارًا. [ 38 ] إذا كانت العلامات الحيوية للمريض مستقرة ولا تستدعي جراحة فورية، يتم إجراء التصوير لتحديد مدى الإصابة. [ 38 ] يساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية (FAST) في تحديد النزيف داخل البطن، بينما تساعد الأشعة السينية في تحديد مسار الرصاصة وتفتتها. [ 38 ] ومع ذلك، فإن أفضل طريقة للتصوير هي التصوير المقطعي المحوسب متعدد الكواشف عالي الدقة (MDCT) مع استخدام مواد التباين عن طريق الوريد أو الفم، وأحيانًا عن طريق المستقيم. [ 38 ] تحدد شدة الإصابة التي يتم الكشف عنها من خلال التصوير ما إذا كان الجراح سيتبع نهجًا جراحيًا أو نهجًا للمراقبة الدقيقة.

أصبح غسل الصفاق التشخيصي (DPL) إجراءً متقادمًا إلى حد كبير مع التقدم في التصوير المقطعي المحوسب متعدد الكواشف (MDCT)، ويقتصر استخدامه على المراكز التي لا تتوفر فيها إمكانية الوصول إلى التصوير المقطعي المحوسب لتحديد الحاجة إلى النقل العاجل لإجراء عملية جراحية. [ 38 ]

الأطراف

جرح طلق ناري مكشوف في الركبة، ولحم مكشوف
إصابة حادة نافذة في الركبة ناجمة عن طلقة بندقية من مسافة قريبة. تظهر شظايا طلقات الخرطوش في الجرح، داخل الرضفة المحطمة. تم استخراج حشوة البارود من خرطوشة البندقية من الجرح، وهي ظاهرة في أعلى يمين الصورة.

تتكون الأطراف بشكل أساسي من أربعة مكونات رئيسية: العظام ، والأوعية الدموية ، والأعصاب ، والأنسجة الرخوة . لذا، يمكن أن تُسبب إصابات الطلقات النارية نزيفًا حادًا، وكسورًا ، واضطرابات عصبية، وتلفًا في الأنسجة الرخوة. يُستخدم مقياس شدة إصابات الأطراف (MESS) لتصنيف شدة الإصابة، ويُقيّم شدة إصابات الهيكل العظمي و/أو الأنسجة الرخوة، ونقص تروية الأطراف ، والصدمة، والعمر. [ 39 ] وبحسب مدى الإصابة، تتراوح طرق العلاج من العناية السطحية بالجروح إلى بتر الأطراف .

يُعد استقرار العلامات الحيوية وتقييم الأوعية الدموية من أهم العوامل المحددة لإدارة إصابات الأطراف. وكما هو الحال في حالات الإصابات الرضية الأخرى، تتطلب الحالات التي تعاني من نزيف غير مسيطر عليه تدخلاً جراحياً فورياً. [ 27 ] إذا لم يكن التدخل الجراحي متاحاً بسهولة، وكان الضغط المباشر غير كافٍ للسيطرة على النزيف، فيمكن استخدام العاصبات أو التثبيت المباشر للأوعية الدموية الظاهرة مؤقتاً لإبطاء النزيف النشط. [ 40 ] كما يحتاج الأشخاص الذين تظهر عليهم علامات واضحة لإصابة الأوعية الدموية إلى تدخل جراحي فوري. تشمل هذه العلامات: النزيف النشط، والورم الدموي المتوسع أو النابض، ووجود لغط/رجفة، وغياب النبضات الطرفية، وعلامات نقص تروية الأطراف. [ 41 ]

بالنسبة للأشخاص المستقرين الذين لا تظهر عليهم علامات واضحة لإصابة الأوعية الدموية، ينبغي حساب مؤشر الطرف المصاب (IEI) بمقارنة ضغط الدم في الطرف المصاب مع ضغط الدم في الطرف السليم، وذلك لتقييم احتمالية وجود إصابة وعائية. [ 42 ] إذا كان مؤشر الطرف المصاب أو العلامات السريرية تشير إلى إصابة وعائية، فقد يخضع المريض لعملية جراحية أو لفحوصات تصويرية إضافية، بما في ذلك تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب أو تصوير الشرايين التقليدي.

بالإضافة إلى إدارة الأوعية الدموية، يجب تقييم المرضى للكشف عن إصابات العظام والأنسجة الرخوة والأعصاب. يمكن استخدام الأشعة السينية العادية لتشخيص الكسور، إلى جانب التصوير المقطعي المحوسب لتقييم الأنسجة الرخوة. يجب تنظيف الكسور وتثبيتها ، وإصلاح الأعصاب إن أمكن، وتنظيف الأنسجة الرخوة وتغطيتها. [ 43 ] قد تتطلب هذه العملية في كثير من الأحيان إجراءات متعددة على مدى فترة زمنية، وذلك بحسب شدة الإصابة.

علم الأوبئة

في عام 2015، سُجِّل نحو مليون إصابة بطلقات نارية نتيجة للعنف بين الأفراد. [ 10 ] وفي عام 2016، تسببت الأسلحة النارية عالميًا في 251 ألف حالة وفاة، مقارنةً بـ 209 آلاف حالة وفاة في عام 1990. [ 5 ] ومن بين هذه الوفيات، كان 161 ألف حالة (64%) نتيجة اعتداء، و67,500 حالة (27%) نتيجة انتحار ، و23 ألف حالة نتيجة حوادث. [ 5 ] وتُعدّ الوفيات المرتبطة بالأسلحة النارية أكثر شيوعًا بين الذكور الذين تتراوح أعمارهم بين 20 و24 عامًا. [ 5 ]

في عام 2016، كانت البرازيل والولايات المتحدة والمكسيك وكولومبيا وفنزويلا وغواتيمالا وجزر البهاما وجنوب إفريقيا هي الدول التي سجلت أكبر عدد من الوفيات الناجمة عن الأسلحة النارية، حيث شكلت هذه الدول ما يزيد قليلاً عن نصف الإجمالي. [ 5 ] وفي الولايات المتحدة عام 2015، استخدم نحو نصف الأشخاص الذين انتحروا والبالغ عددهم 44 ألف شخص سلاحًا ناريًا. [ 44 ]

في عام 2016، كانت الدول التي سجلت أعلى معدلات للعنف المسلح للفرد هي السلفادور وفنزويلا وغواتيمالا، حيث بلغت 40.3 و34.8 و26.8 حالة وفاة ناجمة عن العنف المسلح لكل 100,000 نسمة على التوالي. [ 45 ] أما الدول التي سجلت أدنى المعدلات فكانت سنغافورة واليابان وكوريا الجنوبية ، حيث بلغت 0.03 و0.04 و0.05 حالة وفاة ناجمة عن العنف المسلح لكل 100,000 نسمة على التوالي . [ 45 ]

كندا

في عام 2016، توفي حوالي 893 شخصًا في كندا نتيجة إصابات ناجمة عن طلقات نارية (2.1 لكل 100,000 نسمة). [ 5 ] كانت حوالي 80% من هذه الوفيات حالات انتحار، و12% حالات اعتداء، و4% حوادث. [ 46 ]

الولايات المتحدة

في عام 2017، بلغ عدد الوفيات الناجمة عن الإصابات النارية في الولايات المتحدة 39,773 حالة. [ 14 ] من بين هذه الحالات، كانت 60% حالات انتحار، و37% جرائم قتل، و1.4% على يد قوات إنفاذ القانون، و1.2% حوادث، و0.9% لأسباب غير معروفة. [ 14 ] ويمثل هذا ارتفاعًا عن 37,200 حالة وفاة في عام 2016 بسبب الإصابات النارية (10.6 حالة وفاة لكل 100,000 نسمة). [ 5 ] أما فيما يتعلق بالعنف بين الأفراد، فقد احتلت الولايات المتحدة المرتبة 31 عالميًا بمعدل 3.85 حالة وفاة لكل 100,000 نسمة في عام 2016. [ 45 ] وتُعدّ الأسلحة النارية السبب الرئيسي لمعظم جرائم القتل والانتحار، ومعظم الوفيات الناجمة عن الأسلحة النارية هي نتيجة للقتل والانتحار. [ 47 ] مع ذلك، عند تصنيفها حسب الناتج المحلي الإجمالي، تُظهر الولايات المتحدة معدل وفيات أعلى بكثير بسبب العنف المسلح مقارنةً بالدول المتقدمة الأخرى، حيث يزيد عدد وفيات الاعتداءات بالأسلحة النارية عن عشرة أضعاف عدد وفيات الدول الأربع التالية لها في الناتج المحلي الإجمالي مجتمعة. [ 48 ] يُعدّ العنف المسلح ثالث أكثر أسباب الإصابات تكلفةً ورابع أكثر أشكال الاستشفاء تكلفةً في الولايات المتحدة. [ 49 ]

تاريخ

حتى ثمانينيات القرن التاسع عشر، كانت الممارسة المعتادة لعلاج جروح الطلقات النارية تتطلب من الأطباء إدخال أصابعهم غير المعقمة في الجرح لفحص مسار الرصاصة وتحديده. [ 50 ] لم تكن النظريات الجراحية التقليدية، مثل فتح تجاويف البطن لإصلاح جروح الطلقات النارية، [ 51 ] ونظرية الجراثيم ، وتقنية جوزيف ليستر للجراحة المطهرة باستخدام حمض الكربوليك المخفف ، قد اعتُمدت بعدُ كممارسة قياسية. على سبيل المثال، قام ستة عشر طبيباً بمعالجة الرئيس جيمس أ. غارفيلد بعد إطلاق النار عليه عام 1881، وقام معظمهم بفحص الجرح بأصابعهم أو بأدوات غير نظيفة. [ 52 ] يتفق المؤرخون على أن العدوى الشديدة كانت عاملاً مهماً في وفاة غارفيلد . [ 50 ] [ 53 ]

في نفس الوقت تقريبًا، في تومبستون ، بولاية أريزونا ، في 13 يوليو 1881، أجرى جورج إي. غودفيلو أول عملية فتح بطن لعلاج إصابة بطلق ناري في البطن. [ 54 ] : M-9 كان غودفيلو رائدًا في استخدام التقنيات المعقمة في علاج الإصابات النارية، [ 55 ] حيث كان يغسل جرح المصاب ويديه بصابون قلوي أو ويسكي، وقد تعافى مريضه، على عكس الرئيس. [ 56 ] أصبح غودفيلو المرجع الأول في أمريكا في مجال الإصابات النارية [ 57 ] ويُنسب إليه الفضل كأول جراح إصابات مدني في الولايات المتحدة . [ 58 ]

كانت سرعة فوهة المسدسات التي صُنعت في منتصف القرن التاسع عشر، مثل مسدسات كولت التي استُخدمت خلال الحرب الأهلية الأمريكية، لا تتجاوز 230 مترًا في الثانية، بينما كانت سرعة أسلافها التي تعمل بالبارود والرصاص  لا تتجاوز 167 مترًا في الثانية. وعلى عكس الرصاصات عالية السرعة المستخدمة اليوم، لم تكن رصاصات القرن التاسع عشر تُحدث تجويفًا يُذكر، ونظرًا لبطء حركتها، كانت عُرضة للاستقرار في أماكن غير معتادة تتعارض مع مسارها. [ 59 ]

أدى اكتشاف فيلهلم رونتجن للأشعة السينية في عام 1895 إلى استخدام الصور الشعاعية لتحديد مواقع الرصاص في الجنود الجرحى. [ 60 ]

تحسّنت معدلات النجاة من إصابات الطلقات النارية بين أفراد الجيش الأمريكي خلال الحرب الكورية وحرب فيتنام ، ويعود ذلك جزئيًا إلى الإخلاء الجوي بالمروحيات، بالإضافة إلى تحسينات في الإنعاش وطب الميدان. [ 60 ] [ 61 ] وشهدت ممارسات علاج الإصابات في الولايات المتحدة تحسينات مماثلة خلال حرب العراق . [ 62 ] وينشر مقدمو الرعاية الصحية العسكرية العائدون إلى العمل المدني أحيانًا ممارسات علاج الإصابات العسكرية. [ 60 ] [ 63 ] [ 64 ] ومن هذه الممارسات نقل حالات الإصابات الخطيرة إلى غرفة العمليات في أسرع وقت ممكن لوقف النزيف الداخلي . وفي الولايات المتحدة، ارتفع معدل النجاة من إصابات الطلقات النارية، مما أدى إلى انخفاض معدل الوفيات الناجمة عن الأسلحة النارية في الولايات التي تشهد معدلات مستقرة لحالات دخول المستشفيات بسبب الطلقات النارية. [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]

انظر أيضاً

  • إصابة الانفجار ، وهي إصابة قد تشكل مخاطر مماثلة لإصابة الطلقة النارية.
  • "انفجار الرصاصة" ، وهو مؤثر خاص يستخدم في صناعة السينما لتصوير إصابة بطلق ناري.
  • الجرح الطعني ، وهو إصابة نافذة مماثلة ناتجة عن سلاح ذي نصل أو أي أجسام حادة أخرى.

مراجع

  1. 1 2 3 "إصابات الطلقات النارية - الصدمات - أورثوبوليتس" . www.orthobullets.com . تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 يوليو 2019 .
  2. 1 2 3 4 "إصابات الطلقات النارية - الرعاية اللاحقة: موسوعة ميدلاين بلس الطبية" . medlineplus.gov . تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 يوليو 2019 .
  3. ↑ شتاين جيه إس، شتراوس إي (يناير 1995). "إصابات الطلقات النارية في الطرف العلوي. تقييم وعلاج إصابات الأوعية الدموية". عيادات جراحة العظام في أمريكا الشمالية . 26 (1): 29-35 . doi : 10.1016/S0030-5898(20)31965-9 . PMID 7838501 . 
  4. ↑ ناير ر، عبدول كريم أ ت، روبس ج ف (2000). "إصابات الشريان المأبضي الناتجة عن طلقات نارية - ناير - 2000 - المجلة البريطانية للجراحة - مكتبة وايلي الإلكترونية" . المجلة البريطانية للجراحة . 87 (5): 602-607 . doi : 10.1046/j.1365-2168.2000.01397.x . PMID 10792317. S2CID 8418598 .  
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 ناغافي م، ماركزاك ل، وآخرون . (28 أغسطس 2018). "الوفيات العالمية الناجمة عن الأسلحة النارية، 1990-2016" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . 320 (8). المتعاونون في دراسة العبء العالمي للأمراض 2016: 792-814 . doi : 10.1001/jama.2018.10060 . PMC 6143020. PMID 30167700 .   
  6. 1 2 براناس سي سي، هان إس ، ويبي دي جيه (2016). "تعاطي الكحول والعنف المسلح" . مراجعات وبائية . 38 (1): 32-45 . doi : 10.1093/epirev/mxv010 . PMC 4762248. PMID 26811427 .  
  7. 1 2 لي إل كيه، فليغلر إي دبليو، فاريل سي، أفاكامي إي، سرينيفاسان إس، هيمينواي دي، مونوتو إم سي (1 يناير 2017). "قوانين الأسلحة النارية وجرائم القتل بالأسلحة النارية: مراجعة منهجية". مجلة الجمعية الطبية الأمريكية للطب الباطني . 177 (1): 106-119 . doi : 10.1001/jamainternmed.2016.7051 . PMID 27842178. S2CID 205119294 .  
  8. 1 2 سانتايلا-تينوريو ج، سيردا م، فيلافيسيس أ، غاليا س (2016). "ماذا نعرف عن العلاقة بين تشريعات الأسلحة النارية والإصابات المرتبطة بها؟" . مراجعات وبائية . 38 (1): 140-157 . doi : 10.1093/epirev/mxv012 . PMC 6283012. PMID 26905895 .  
  9. 1 2 3 بريز جيه، بن-بارويل جي جي، كين دي، أورايلي دي، جياناثان جيه، ماهوني بي إف (2017). إصابات المقذوفات: دليل عملي ( الطبعة الرابعة). سبرينغر. ص 75. ISBN   9783319613642.
  10. 1 2 3 متعاونو دراسة العبء العالمي للأمراض 2015 (8 أكتوبر 2016). "معدلات الإصابة والانتشار العالمية والإقليمية والوطنية، وسنوات العيش مع الإعاقة لـ 310 أمراض وإصابات، 1990-2015: تحليل منهجي لدراسة العبء العالمي للأمراض 2015" . مجلة لانسيت . 388 (10053): 1545-1602 . doi : 10.1016/S0140-6736(16) 31678-6 . PMC 5055577. PMID 27733282 .  
  11. ↑ "تعريف ومعنى جرح الطلقة النارية | قاموس كولينز الإنجليزي" . www.collinsdictionary.com . تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 يوليو 2019 .
  12. 1 2 "إصابات الطلقات النارية؛ معلومات عن جروح الطلقات النارية" . patient.info . تم ​​الاطلاع عليه بتاريخ 13 يوليو 2019 .
  13. ↑ كوكير دبليو، إيغان إس إيه (فبراير 2018). "العنف المسلح". الرأي الحالي في علم النفس . 19 : 109-112 . doi : 10.1016/j.copsyc.2017.04.008 . PMID 29279206. S2CID 20214015 .  
  14. 1 2 3 4 5 ماكلين آر إم، هاريس بي، كولين جيه، ماير آر في، ياسودا كي إي، شوارتز بي جيه، بنجامين جي سي (7 أغسطس 2019). "الإصابات والوفيات المرتبطة بالأسلحة النارية في الولايات المتحدة: دعوة للعمل من أبرز منظمات الأطباء والمتخصصين في الصحة العامة في البلاد" . حوليات الطب الباطني . 171 (8): 573-577 . doi : 10.7326/M19-2441 . PMID 31390463 . 
  15. ↑ ري بي إم، مور إي إي، جوزيف بي، تانغ إيه، بانديت في، فيركرويس جي (يونيو 2016). "إصابات الطلقات النارية: مراجعة لعلم المقذوفات والرصاص والأسلحة والخرافات". مجلة الصدمات وجراحة الرعاية الحادة . 80 (6): 853-867 . doi : 10.1097/TA.0000000000001037 . PMID 26982703 . 
  16. ↑ لامب سي إم، غارنر جيه بي (أبريل 2014). "الإدارة الانتقائية غير الجراحية لإصابات طلقات الرصاص في البطن لدى المدنيين: مراجعة منهجية للأدلة". الإصابة . 45 (4): 659-666 . doi : 10.1016/j.injury.2013.07.008 . ISSN 1879-0267 . PMID 23895795 .  
  17. 1 2 3 4 مايدن ن (سبتمبر 2009). "مراجعات المقذوفات: آليات إصابات جروح الرصاص". علم الطب الشرعي والطب وعلم الأمراض . 5 (3): 204-209 . doi : 10.1007/s12024-009-9096-6 . PMID 19644779. S2CID 34589917. ... يُعد التجويف المؤقت العامل الأهم في علم مقذوفات جروح رصاصات البنادق عالية السرعة... ويُقر جميع الباحثين المعاصرين الآخرين بأهمية التجويف المؤقت... كما أن للتجويف المؤقت قدرة ضئيلة أو معدومة على إحداث جروح مع رصاصات المسدسات لأن كمية الطاقة الحركية المترسبة في الأنسجة غير كافية لإحداث إصابات بعيدة. يتناسب حجم التجويف المؤقت تقريبًا مع الطاقة الحركية للرصاصة الضاربة، وكذلك مع مقدار مقاومة الأنسجة للإجهاد.  
  18. 1 2 3 4 5 ري بي إم ، مور إي إي، جوزيف بي، تانغ إيه، بانديت في، فيركرويس جي (1 يونيو 2016). "إصابات الطلقات النارية: مراجعة لعلم المقذوفات والرصاص والأسلحة والخرافات". مجلة الصدمات وجراحة الرعاية الحادة . 80 (6): 853-867 . doi : 10.1097/TA.0000000000001037 . ISSN 2163-0755 . PMID 26982703 .  
  19. ↑ حنا، ت. ن. ، شعيب، و.، هان، ت.، ميهتا، أ.، خوسا، ف. (1 يوليو 2015). "الأسلحة النارية والرصاص ودراسة إصابات المقذوفات: مقدمة في التصوير". الإصابة . 46 (7): 1186-1196 . doi : 10.1016/j.injury.2015.01.034 . PMID 25724396. لكل رصاصة كتلتها الذاتية، لكن سرعتها الابتدائية تعتمد بشكل كبير على نوع السلاح الناري. نظرًا لقصر سبطانة المسدسات، فإنها تُنتج مقذوفًا منخفض السرعة، والذي عادةً ما يُفرغ طاقته الحركية بالكامل داخل الهدف، مما يُحدث جرح دخول دون جرح خروج. أما البنادق، فلها سبطانة أطول تُنتج مقذوفًا عالي السرعة والطاقة. 
  20. ↑ "إصابات الطلقات النارية - الصدمات - أورثوبوليتس" . www.orthobullets.com . تم الاطلاع عليه بتاريخ 28 مارس 2020 .
  21. ^ جيسيريك، غونتر وكروكر، ك. ويرث، إنغو. (2015). طلقة كرونلاين - مراجعة الأدبيات. أرشيف جرائم الفراء. 236. 145-165.
  22. ↑ دود م (2005). علم المقذوفات النهائية: نص وأطلس لإصابات الطلقات النارية . تايلور وفرانسيس. ص 202. ISBN  978-1-4200-3746-3تم الاطلاع عليه بتاريخ 3 يونيو 2023 .
  23. ↑ روست ف، ريمان س (1923). الفيزيولوجيا المرضية للأمراض الجراحية: أساس لتشخيص وعلاج الأمراض الجراحية . شركة بي. بلاكيستون وأبنائه. ص 412. تم الاطلاع عليه في 3 يونيو 2023 . 
  24. ١ ٢ ٣ ٤ كارتر، بي إم، كانينغهام، آر إم (١٢ سبتمبر ٢٠٢٤). "الأساليب السريرية للوقاية من الإصابات المرتبطة بالأسلحة النارية". مجلة نيو إنجلاند الطبية . ٣٩١ (١٠): ٩٢٦-٩٤٠ . doi : 10.1056/NEJMra2306867 . PMID 39259896 . 
  25. ↑ كيڤيستو إيه جيه، وفالين بي إل (1 أغسطس 2018). "آثار قوانين مصادرة الأسلحة النارية القائمة على المخاطر في ولايتي كونيتيكت وإنديانا على معدلات الانتحار، 1981-2015". الخدمات النفسية . 69 (8): 855-862 . doi : 10.1176/appi.ps.201700250 . PMID 29852823 . 
  26. ↑ سوانسون، جيه دبليو، نوركو، إم إيه، لين، إتش جيه، ألانِس-هيرش، كيه، فريسمان، إل كيه، بارانوسكي، إم في، إيستر، إم إم، روبرتسون، إيه جي، شوارتز، إم إس، بوني، آر جيه (2017). "تطبيق وفعالية قانون ولاية كونيتيكت لإزالة الأسلحة النارية بناءً على المخاطر: هل يمنع الانتحار؟" . القانون والمشاكل المعاصرة . 80 (2): 179-208 . JSTOR 45020002 . 
  27. 1 2 3 دليل دورة دعم الحياة المتقدمة في حالات الصدمات (ATLS) للطلاب (الطبعة التاسعة ). الكلية الأمريكية للجراحين. 2012. ISBN  978-1880696026.
  28. ↑ شيروف إيه إم، غيل إس سي، مارتن إن دي، مارشاليك دي، بيتروف دي، أحمد إتش إم، روتوندو إم إف، غراسياس في إتش (يناير 2013). " إصابات الرقبة النافذة: مراجعة لاستراتيجيات العلاج ومناقشة نهج "المنطقة المحظورة"" . الجراح الأمريكي . 79 (1): 23-29 . doi : 10.1177/000313481307900113 . PMID 23317595. S2CID 23436327 .  
  29. 1 2 تيشرمان إس إيه، بخاري إف، كولير بي، كامينغ جيه، إيبرت جيه، هوليفار إم، كوريك إس، ليون إس، ري بي (1 مايو 2008). "دليل الممارسة السريرية: إصابات الرقبة النافذة في المنطقة الثانية" . مجلة الصدمات: الإصابة، العدوى، والرعاية الحرجة . 64 (5): 1392-1405 . doi : 10.1097/ta.0b013e3181692116 . ISSN 0022-5282 . PMID 18469667 .  
  30. 1 2 3 شيروف إيه إم، غيل إس سي، مارتن إن دي، مارشاليك دي، بيتروف دي، أحمد إتش إم، روتوندو إم إف، غراسياس في إتش (يناير 2013). "إصابات الرقبة النافذة: مراجعة لاستراتيجيات العلاج ومناقشة نهج "المنطقة المحظورة"" . الجراح الأمريكي . 79 (1): 23-29 . doi : 10.1177/000313481307900113 . ISSN 1555-9823 . PMID 23317595. S2CID 23436327 .   
  31. ↑ ماركس ج، وولس ر، هوكبرغر ر (1 أغسطس 2013). طب الطوارئ لروزن : المفاهيم والممارسة السريرية . ماركس، جون أ.، هوكبرغر، روبرت س.، وولس، رون م.، بيروس، ميشيل هـ.، دانزل، دانيال ف.، غاوش-هيل، ماريان ( الطبعة الثامنة). فيلادلفيا، بنسلفانيا. ISBN   9781455749874. OCLC 853286850 . {{cite book}}: CS1 maint: موقع الناشر مفقود ( رابط )
  32. 1 2 3 4 5 كارمي-جونز ر، نامياس ن، كويمبرا ر، مور إي إي، شرايبر م، ماكنتاير ر، كروتش م، ليفينغستون دي إتش، سبيري جيه إل (ديسمبر 2014). "القرارات الحاسمة لجمعية الصدمات الغربية في حالات الصدمات: إصابات الصدر النافذة" . مجلة الصدمات وجراحة الرعاية الحادة . 77 (6): 994-1002 . doi : 10.1097/TA.0000000000000426 . ISSN 2163-0763 . PMID 25423543 .  
  33. ميريديث ، جيه دبليو، وهوث ، جيه جيه (فبراير 2007). "إصابات الصدر: متى وكيف نتدخل". العيادات الجراحية لأمريكا الشمالية . 87 (1): 95-118 ، الصفحة 7. doi : 10.1016/j.suc.2006.09.014 . ISSN 0039-6109 . PMID 17127125 .  
  34. ↑ كارمي-جونز ر، جوركوفيتش جي جي (مارس 2004). "إصابات الصدر غير النافذة". المشاكل الحالية في الجراحة . 41 (3): 211-380 . doi : 10.1016/j.cpsurg.2003.12.004 . PMID 15097979 . 
  35. ↑ بورلو سي سي، مور إي إي، مور إف إيه، كويمبرا آر، ماكنتاير آر سي، ديفيس جيه دبليو، سبيري جيه، بيفل دبليو إل (ديسمبر 2012). "القرارات الحاسمة لجمعية الصدمات الغربية في حالات الصدمات: بضع الصدر الإنعاشي" . مجلة الصدمات وجراحة الرعاية الحادة . 73 (6): 1359-1363 . doi : 10.1097/TA.0b013e318270d2df . ISSN 2163-0763 . PMID 23188227 .  
  36. ↑ ميرفيس، إس إي (أبريل 2004). "التصوير التشخيصي لإصابات الصدر الحادة". ندوات في الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي . 25 (2): 156-179 . doi : 10.1016/j.sult.2004.02.001 . PMID 15160796 . 
  37. ↑ جانسن، جيه أو، إينابا، كيه، ريسنيك، إس، فراغا، جي بي، ستارلينغ، إس في، ريزولي، إس بي، بوفارد، كيه دي، ديميتريادس، دي (مايو 2013). "الإدارة الانتقائية غير الجراحية لإصابات الطلقات النارية في البطن: دراسة استقصائية للممارسة". الإصابة . 44 (5): 639-644 . doi : 10.1016/j.injury.2012.01.023 . PMID 22341771 . 
  38. 1 2 3 4 5 براير جيه بي، رايلي بي إم، دابروفسكي جي بي، غروسمان إم دي، شواب سي دبليو (مارس 2004). "التدبير غير الجراحي لإصابات البطن الناتجة عن طلقات نارية". حوليات طب الطوارئ . 43 (3): 344-353 . doi : 10.1016/s0196-0644(03)00815-1 . PMID 14985662 . 
  39. ↑ جوهانسن ك، داينز م، هاوي ت، هيلفيت د، هانسن إس تي (مايو 1990). "معايير موضوعية تتنبأ بدقة بالبتر بعد إصابات الأطراف السفلية" . مجلة الصدمات . 30 (5): 568-572 ، مناقشة 572-573. doi : 10.1097/00005373-199005000-00007 . PMID 2342140 . 
  40. ↑ فوكس ن، راجاني ر ر، بخاري ف، تشيو و س، كيروين أ، سيمون م ج، سكاروبا د، فرايكبيرغ إ، الرابطة الشرقية لجراحة الإصابات (نوفمبر 2012). "تقييم ومعالجة إصابات الشرايين النافذة في الأطراف السفلية: دليل إرشادي لإدارة الممارسة من الرابطة الشرقية لجراحة الإصابات" . مجلة جراحة الإصابات والرعاية الحادة . 73 (5 ملحق 4): ص 315-320. doi : 10.1097/TA.0b013e31827018e4 . PMID 23114487 . 
  41. ↑ «التقرير السنوي للبنك الوطني لبيانات الصدمات لعام 2012» . الكلية الأمريكية للجراحين 8. مؤرشف من الأصل في 23 أبريل 2015. تم الاطلاع عليه في 21 مارس 2018 .
  42. ↑ "جمعية الصدمات النفسية الغربية" . westerntrauma.org . مؤرشف من الأصل بتاريخ 22 سبتمبر 2018. تم الاطلاع عليه بتاريخ 21 مارس 2018 .
  43. ↑ "إدارة إصابات الأطراف المعقدة" . لجنة الإصابات التابعة للكلية الأمريكية للجراحين . مؤرشف من الأصل في 29 أغسطس 2017. تم الاطلاع عليه في 21 مارس 2018 .
  44. ↑ هوتسما سي، باتروورث إس إي، أنيستيس إم دي (أغسطس 2018). "الانتحار بالأسلحة النارية: مسارات الخطر وأساليب الوقاية". الرأي الحالي في علم النفس . 22 : 7-11 . doi : 10.1016/j.copsyc.2017.07.002 . PMID 30122279. S2CID 52040180 .  
  45. 1 2 3 "مقارنة GBD | IHME Viz Hub" . vizhub.healthdata.org . تم الاسترجاع في 14 مارس 2018 .
  46. ↑ حكومة كندا (10 مارس 1999). "الأسلحة النارية، والوفيات العرضية، والانتحار، والجرائم العنيفة: مراجعة محدثة للأدبيات مع إشارة خاصة إلى الوضع الكندي" . www.justice.gc.ca . تاريخ الاطلاع: 13 يوليو 2019 .
  47. ↑ ويلفورد، سي إف، بيبر، جيه في، بيتري، سي في، محررو (2005). الأسلحة النارية والعنف: مراجعة نقدية (تقرير). لجنة تحسين معلومات وبيانات البحوث المتعلقة بالأسلحة النارية؛ المجلس الوطني للبحوث ؛ لجنة القانون والعدالة؛ قسم العلوم السلوكية والاجتماعية والتعليم. مطبعة الأكاديميات الوطنية. doi : 10.17226/10881 . ISBN 0-309-54640-0.
  48. ↑ ماركزاك إل، أورورك ك، شيبارد د، ليتش-كيمون ك، تقييم (13 ديسمبر 2016). "وفيات الأسلحة النارية في الولايات المتحدة والعالم، 1990-2015" . مجلة الجمعية الطبية الأمريكية . 316 (22): 2347. doi : 10.1001/jama.2016.16676 . ISSN 0098-7484 . PMID 27959984 .  
  49. ↑ ليشت، ب.، أوبربيك، ر.، بينيبوزيل، م.، ويلديناور، ر.، باب، هـ. س. ، كوب، ب . (17 يونيو 2010). "منظور مدني حول الصدمات الباليستية وإصابات الطلقات النارية" . المجلة الإسكندنافية للصدمات والإنعاش وطب الطوارئ . 18 (35): 35. doi : 10.1186/1757-7241-18-35 . PMC 2898680. PMID 20565804 .  
  50. 1 2 شافر أ (25 يوليو 2006). "رئيس يُقتل على يد قاتل والرعاية الطبية في ثمانينيات القرن التاسع عشر" . صحيفة نيويورك تايمز . نيويورك ، نيويورك . تم الاطلاع عليه في 29 أبريل 2016 .
  51. ↑ كرين، م. أ. (2003). "الدكتور غودفيلو: جراح المقاتل" (ملف PDF) . مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 19 أكتوبر 2013. تم الاطلاع عليه بتاريخ 10 مارس 2013 .
  52. ↑ "وفاة الرئيس غارفيلد، 1881" . تم الاطلاع عليه بتاريخ 11 مارس 2013 .
  53. ↑ روتكو الأول (2006). جيمس أ. غارفيلد . نيويورك: ماكميلان للنشر . رقم ISBN 978-0-8050-6950-1. OCLC 255885600 . 
  54. ↑ تشارلز إي. ساجوس، محرر (1890). حولية العلوم الطبية العالمية والفهرس التحليلي 1888-1896 . المجلد 3. فيلادلفيا: شركة إف إيه ديفيس. 
  55. ↑ "مواجهة التاريخ وجهاً لوجه" (ملف PDF) . مقاطعة كوتشيس. الصفحات 8-9 . مؤرشف من النسخة الأصلية (ملف PDF) بتاريخ 17 يونيو 2013. 
  56. ↑ إدواردز ج (2 مايو 1980). "أصبح علاج جورج غودفيلو الطبي لجروح المعدة أسطوريًا" . صحيفة بريسكوت كورير . الصفحات 3-5 . 
  57. ↑ "الدكتور جورج غودفيلو" . مؤرشف من الأصل في 20 ديسمبر 2014. تم الاطلاع عليه في 8 مارس 2013 .
  58. ↑ "طبيب تومبستون مشهور كجراح" . صحيفة بريسكوت كورير . 12 سبتمبر 1975. تم الاطلاع عليه بتاريخ 11 مارس 2013 .
  59. ↑ كينرك، باري (ديسمبر 2011). "في خطر وضيق - عرض حالات إطلاق النار على مستشفيات دبلن خلال ذروة الفينية، 1866-187". التاريخ الاجتماعي للطب . 24 (3). مطبعة جامعة أكسفورد: 588-607 . doi : 10.1093/shm/hkq094 . ISSN 0951-631X . 
  60. 1 2 3 مانرينغ إم إم، هوك إيه، كالهون جيه إتش، أندرسن آر سي (2009). "علاج جروح الحرب: مراجعة تاريخية" . مجلة جراحة العظام السريرية والبحوث ذات الصلة . 467 (8): 2168-91 . doi : 10.1007/s11999-009-0738-5 . PMC 2706344. PMID 19219516 .  
  61. ↑ "الفصل 3 - الدعم الطبي 1965-1970" . مؤرشف من الأصل في 6 يونيو 2016. تم الاطلاع عليه في 13 يونيو 2016 .
  62. ↑ بومان، ل. (16 مارس 2013). "الذكرى العاشرة لحرب العراق: معدل نجاة الجنود الجرحى أفضل من الحروب السابقة" . خدمة سكريبس هوارد الإخبارية. مؤرشف من الأصل في 4 سبتمبر 2018. تم الاطلاع عليه في 13 يونيو 2016 .
  63. ↑ " التقنيات الطبية العسكرية تنقذ الأرواح في الوطن" . GOV.UK.
  64. ↑ "دور السلاح في تقدم الطب" . 8 يناير 2015. مؤرشف من الأصل في 6 يناير 2018. تم الاطلاع عليه في 13 يونيو 2016 .
  65. ↑ جينا إيه بي، صن إي سي، براساد في (2014). "هل يُخفي انخفاض معدل الوفيات الناجمة عن إصابات الطلقات النارية وباءً متزايدًا للعنف المسلح في الولايات المتحدة؟" . مجلة الطب الباطني العام . 29 (7): 1065-1069 . doi : 10.1007/s11606-014-2779-z . ISSN 0884-8734 . PMC 4061370. PMID 24452421 .   
  66. ↑ "انخفاض معدل جرائم القتل مرتبط بالتقدم الطبي، وليس بانخفاض العنف" .
  67. ↑ فيلدز جي، ماكويرتر سي (8 ديسمبر 2012). "في انتصار طبي، انخفضت جرائم القتل على الرغم من ارتفاع العنف المسلح" . صحيفة وول ستريت جورنال .
  68. ↑ "القتل والطب - فتك الاعتداء الجنائي 1960-1999" (ملف PDF) . www.universitychurchchicago.org . مؤرشف من الأصل (ملف PDF) بتاريخ 21 أكتوبر 2016. تم الاطلاع عليه بتاريخ 13 يونيو 2016 .