الصدمة (الدورة الدموية)

الصدمة الناتجة عن نقص حجم الدم هي أكثر أنواع الصدمة شيوعًا ، وتحدث بسبب عدم كفاية حجم الدم المتداول . ^{[ 6 ]} السبب الأكثر شيوعًا للصدمة الناتجة عن نقص حجم الدم هو النزيف (الداخلي أو الخارجي)؛ ومع ذلك، فإن القيء والإسهال أكثر شيوعًا لدى الأطفال. ^{[ 9 ]} تشمل الأسباب الأخرى الحروق، بالإضافة إلى فقدان البول المفرط الناتج عن الحماض الكيتوني السكري والسكري الكاذب . ^{[ 9 ]}

تشمل علامات وأعراض صدمة نقص حجم الدم ما يلي:

• نبض سريع وضعيف وغير واضح نتيجة انخفاض تدفق الدم مصحوبًا بتسرع القلب
• برودة الجلد نتيجة انقباض الأوعية الدموية وتحفيز انقباضها
• التنفس السريع والسطحي نتيجة لتحفيز الجهاز العصبي الودي والحماض
• انخفاض درجة حرارة الجسم نتيجة انخفاض التروية الدموية وتبخر العرق
• الشعور بالعطش وجفاف الفم، نتيجة نقص السوائل
• برودة الجلد وبقعه ( الشبكية الشبكية )، وخاصة الأطراف، بسبب عدم كفاية تروية الجلد ^{[ 11 ].}

يمكن تصنيف شدة الصدمة النزفية على مقياس من 1 إلى 4 بناءً على العلامات الجسدية. يُعد مؤشر الصدمة (معدل ضربات القلب مقسومًا على ضغط الدم الانقباضي) مؤشرًا أقوى على تأثير فقدان الدم من معدل ضربات القلب وضغط الدم وحدهما. ^{[ 12 ]} لم يتم إثبات هذه العلاقة بشكل قاطع في حالات النزيف المرتبط بالحمل. ^{[ 13 ]}

تحدث الصدمة القلبية نتيجةً لعجز القلب عن ضخ الدم بكفاءة. ^{[ 6 ]} وقد يعود ذلك إلى تلف عضلة القلب، وغالبًا ما يكون السبب احتشاءً كبيرًا في عضلة القلب . تشمل الأسباب الأخرى للصدمة القلبية اضطرابات النظم ، واعتلال عضلة القلب / التهاب عضلة القلب ، وقصور القلب الاحتقاني ، وكدمة عضلة القلب ، أو مشاكل صمامات القلب . ^{[ 9 ]}

تشمل أعراض الصدمة القلبية ما يلي:

• تمدد الأوردة الوداجية نتيجة زيادة ضغط الدم الوريدي الوداجي
• نبض ضعيف أو غائب
• اضطراب نظم القلب ، وغالباً ما يكون مصحوباً بتسارع في ضربات القلب
• مفارقة النبض في حالة الدكاك
• انخفاض ضغط الدم
• ضيق التنفس ، بسبب احتقان الرئتين

الصدمة الانسدادية هي نوع من الصدمة المرتبطة بانسداد مادي للأوعية الدموية الكبيرة في الدورة الدموية الجهازية أو الرئوية. ^{[ 14 ]} يمكن أن تؤدي عدة حالات إلى هذا النوع من الصدمة.

• الانصباب التاموري ، حيث يمنع السائل الموجود في التامور تدفق الدم إلى القلب ( العودة الوريدية ). ^{[ 9 ]}
• التهاب التامور الانقباضي ، الذي يتقلص فيه التامور ويتصلب، يشبه ذلك في الأعراض.
• استرواح الصدر التوتري ؛ من خلال زيادة الضغط داخل الصدر، يتم إعاقة عودة الدم الوريدي. ^{[ 9 ]}
• الانسداد الرئوي هو انسداد خثاري يصيب الرئتين ، مما يعيق وصول الأكسجين وعودة الدم إلى القلب.
• يؤدي تضيق الأبهر إلى إعاقة الدورة الدموية عن طريق عرقلة النتاج القلبي .
• يُعد تضيق تحت الأبهر الضخامي عبارة عن عضلة بطينية سميكة للغاية تعمل على سد مسار تدفق الدم من البطين بشكل ديناميكي .
• متلازمة الحيز البطني هي ارتفاع في ضغط البطن إلى أكثر من 20 ملم زئبق مصحوبًا بخلل في وظائف الأعضاء. ^{[ 15 ]} قد ينتج ارتفاع ضغط البطن عن الإنتان أو الإصابات البطنية الشديدة. ويؤدي هذا الارتفاع في الضغط إلى تقليل عودة الدم الوريدي، مما يقلل من وظائف القلب والرئتين، وينتج عنه علامات وأعراض الصدمة. ^{[ 16 ]}

تتشابه العديد من علامات الصدمة الانسدادية مع علامات الصدمة القلبية، على الرغم من اختلاف طرق العلاج. تشمل أعراض الصدمة الانسدادية ما يلي:

• اضطرابات نظم القلب ، وغالباً ما يكون معدل ضربات القلب سريعاً .
• انخفاض ضغط الدم.
• جلد بارد، رطب، ومبقع، غالباً بسبب انخفاض ضغط الدم وتضيق الأوعية الدموية.
• انخفاض كمية البول .

الصدمة التوزيعية هي انخفاض ضغط الدم الناتج عن توسع الأوعية الدموية داخل الجسم. ^{[ 6 ] [ 18 ]} يمكن أن يحدث هذا بسبب عدوى جهازية ( صدمة إنتانية )، أو رد فعل تحسسي شديد ( تأق )، أو إصابة في الحبل الشوكي ( صدمة عصبية ).

• الصدمة الإنتانية هي السبب الأكثر شيوعًا للصدمة التوزيعية. ^{[ 9 ]} وهي ناتجة عن عدوى جهازية شديدة تؤدي إلى توسع الأوعية الدموية، مما يُسبب انخفاض ضغط الدم. يمكن أن تُسبب الصدمة الإنتانية بكتيريا سالبة الغرام، مثل (على سبيل المثال لا الحصر) الإشريكية القولونية ، وأنواع البروتيوس ، والكلبسيلة الرئوية (التي تحتوي على ذيفان داخلي على سطحها يُنتج آثارًا كيميائية حيوية ومناعية، وأحيانًا عصبية، ضارة بالجسم)، وأنواع أخرى من المكورات موجبة الغرام ، مثل المكورات الرئوية والمكورات العقدية ، وبعض الفطريات، بالإضافة إلى سموم البكتيريا موجبة الغرام . كما تتضمن الصدمة الإنتانية بعض عناصر الصدمة القلبية. في عام ١٩٩٢، عرّفت لجنة مؤتمر التوافق بين الكلية الأمريكية لأطباء الصدر وجمعية طب الرعاية الحرجة الصدمة الإنتانية على النحو التالي: "انخفاض ضغط الدم الناجم عن الإنتان (ضغط الدم الانقباضي أقل من  ٩٠  ملم زئبق أو انخفاضه بمقدار ٤٠  ملم زئبق عن المستوى الأساسي) على الرغم من الإنعاش الكافي بالسوائل، بالإضافة إلى وجود اضطرابات في التروية الدموية قد تشمل، على سبيل المثال لا الحصر: الحماض اللبني ، وقلة البول، أو تغير حاد في الحالة العقلية. قد يكون ضغط الدم طبيعيًا لدى المرضى الذين يتلقون أدوية مقوية لعضلة القلب أو أدوية رافعة للضغط عند اكتشاف اضطرابات التروية الدموية. وتتلخص الآلية المرضية للصدمة الإنتانية فيما يلي: ١) التصاق الكريات البيضاء الجهازية بالخلايا البطانية ^{[ ١٩ ]،} ٢) انخفاض انقباضية القلب ^{[ ١٩ ]} ، ٣) تنشيط مسارات التخثر ، مما يؤدي إلى التخثر المنتشر داخل الأوعية ^{[ ١٩ ]،} ٤) ارتفاع مستويات العدلات ^{[ ١٩ ]}
  • تنجم الأعراض الرئيسية للصدمة الإنتانية عن إطلاق كميات هائلة من الهيستامين ، مما يُسبب توسعًا شديدًا في الأوعية الدموية. ومن المرجح أن يُظهر المصابون بالصدمة الإنتانية أيضًا أعراضًا تُشير إلى وجود متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) . ويُعدّ التشخيص المبكر للأعراض، والإعطاء الفوري للمضادات الحيوية واسعة الطيف والمضادات الحيوية المُخصصة للكائن المُسبب للمرض، العلاج الأكثر قبولًا لهؤلاء المرضى. ^{[ 20 ]}
  • تشمل علامات الصدمة الإنتانية ما يلي:
    • اضطراب نظم القلب ، وغالباً ما يكون مصحوباً بتسارع في ضربات القلب
    • انخفاض ضغط الدم
    • انخفاض كمية البول
    • تغير الحالة العقلية
• تحدث الصدمة التأقية نتيجة رد فعل تأقي شديد تجاه مادة مسببة للحساسية أو مستضد أو دواء أو بروتين غريب مما يؤدي إلى إطلاق الهيستامين الذي يسبب توسع الأوعية الدموية على نطاق واسع، مما يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم وزيادة نفاذية الشعيرات الدموية .

  

  تظهر الأعراض عادةً بعد التعرض لمادة مسببة للحساسية، وقد تشمل ما يلي:
  • تغيرات جلدية، مثل الشرى والحكة واحمرار الوجه والتورم.
  • أزيز وضيق في التنفس .
  • ألم في البطن ، إسهال ، وقيء .
  • دوار، تشوش ، صداع ، فقدان الوعي .
• قد تُسبب إصابات العمود الفقري العالية صدمة عصبية ، والتي تُصنف عادةً كنوع فرعي من الصدمة التوزيعية. ^{[ 21 ]} تشمل الأعراض الكلاسيكية بطء معدل ضربات القلب نتيجة فقدان التوتر الودي القلبي ، ودفء الجلد نتيجة توسع الأوعية الدموية الطرفية. ^{[ 21 ]} (قد يُخلط بين هذا المصطلح والصدمة النخاعية ، وهي فقدان قابل للشفاء لوظيفة الحبل الشوكي بعد الإصابة، ولا تشير إلى عدم استقرار الدورة الدموية).

خلال المرحلة الأولى (المرحلة 1)، يؤدي نقص التروية الدموية إلى نقص الأكسجة . ونظرًا لنقص الأكسجين، تقوم الخلايا بتخمر حمض اللاكتيك . ولأن الأكسجين، وهو مستقبل الإلكترونات النهائي في سلسلة نقل الإلكترون ، غير متوفر بكثرة، فإن ذلك يُبطئ دخول البيروفات إلى دورة كريبس ، مما يؤدي إلى تراكمه. ويتحول البيروفات المتراكم إلى لاكتات (حمض اللاكتيك) بواسطة إنزيم نازع هيدروجين اللاكتات . ويؤدي تراكم اللاكتات إلى الحماض اللبني .

تتميز المرحلة التعويضية (المرحلة الثانية) باستخدام الجسم لآليات فسيولوجية، تشمل آليات عصبية وهرمونية وكيميائية حيوية، في محاولة لعكس الحالة. نتيجةً للحماض ، يبدأ الشخص بالتنفس المفرط للتخلص من ثاني أكسيد الكربون (CO2 ₎ لأنه يعمل بشكل غير مباشر على زيادة حموضة الدم؛ ويحاول الجسم استعادة التوازن الحمضي القاعدي عن طريق إزالة هذا العامل المحمض. تستشعر مستقبلات الضغط في الشرايين انخفاض ضغط الدم الناتج عن إعادة توجيه كميات كبيرة من الدم إلى الأنسجة البعيدة، مما يؤدي إلى إفراز الأدرينالين والنورأدرينالين . يُسبب النورأدرينالين بشكل أساسي تضيق الأوعية الدموية مع زيادة طفيفة في معدل ضربات القلب ، بينما يُسبب الأدرينالين بشكل أساسي زيادة في معدل ضربات القلب مع تأثير طفيف على توتر الأوعية الدموية ؛ ويؤدي التأثير المُجتمع إلى زيادة ضغط الدم . يتم تنشيط محور الرينين-أنجيوتنسين، ويُفرز الفازوبريسين ( الهرمون المضاد لإدرار البول) للحفاظ على السوائل عن طريق تقليل إفرازها عبر الجهاز الكلوي . تُسبب هذه الهرمونات انقباض الأوعية الدموية في الكلى والجهاز الهضمي وأعضاء أخرى لتوجيه الدم إلى القلب والرئتين والدماغ . ويؤدي نقص الدم في الجهاز الكلوي إلى انخفاض إنتاج البول ، وهو ما يميز هذه الحالة. مع ذلك، فإن تأثيرات محور الرينين-أنجيوتنسين تستغرق وقتًا ، وهي ذات أهمية ضئيلة في الوساطة الفورية للحفاظ على التوازن الداخلي في حالة الصدمة.

تحدث المرحلة المتقدمة (المرحلة 3) إذا لم يُعالج السبب الكامن وراء الصدمة بنجاح. خلال هذه المرحلة، تبدأ آليات التعويض بالفشل. نتيجةً لانخفاض تروية خلايا الجسم، تتراكم أيونات الصوديوم داخل الخلايا بينما تتسرب أيونات البوتاسيوم إلى الخارج. وبسبب نقص الأكسجين، يقل التنفس الخلوي وتسود عملية الأيض اللاهوائي . مع استمرار الأيض اللاهوائي، تسترخي العضلات الملساء للشرايين الصغيرة والعضلات العاصرة قبل الشعيرات الدموية، مما يؤدي إلى بقاء الدم في الشعيرات الدموية . ^{[ 19 ]} ونتيجةً لذلك، يزداد الضغط الهيدروستاتيكي ، وبالتزامن مع إطلاق الهيستامين ، يؤدي ذلك إلى تسرب السوائل والبروتينات إلى الأنسجة المحيطة. ومع فقدان هذه السوائل، يزداد تركيز الدم ولزوجته ، مما يُسبب ركودًا في الدورة الدموية الدقيقة. كما أن تضيق الأوعية الدموية لفترة طويلة يُؤدي إلى تضرر الأعضاء الحيوية نتيجةً لانخفاض التروية . ^{[ 19 ]} إذا أصبحت الأمعاء تعاني من نقص تروية كافٍ ، فقد تدخل البكتيريا إلى مجرى الدم، مما يؤدي إلى زيادة مضاعفات الصدمة الإنتانية . ^{[ 26 ] [ 19 ]}

في المرحلة الحرجة (المرحلة الرابعة)، تتوقف الأعضاء الحيوية عن العمل ، ويصبح من المستحيل عكس الصدمة. يحدث تلف في الدماغ وموت للخلايا، والموت وشيك. أحد الأسباب الرئيسية لعدم إمكانية عكس الصدمة في هذه المرحلة هو تحلل جزء كبير من الأدينوسين ثلاثي الفوسفات (ATP) الخلوي (مصدر الطاقة الأساسي للخلايا) إلى أدينوسين في غياب الأكسجين كمستقبل للإلكترونات في مصفوفة الميتوكوندريا . يتسرب الأدينوسين بسهولة من أغشية الخلايا إلى السائل خارج الخلوي، مما يزيد من توسع الشعيرات الدموية ، ثم يتحول إلى حمض اليوريك . ولأن الخلايا لا تستطيع إنتاج الأدينوسين إلا بمعدل 2% تقريبًا من احتياجها الكلي في الساعة، فإن حتى استعادة الأكسجين تصبح عديمة الجدوى في هذه المرحلة لعدم وجود أدينوسين لفسفرته إلى ATP. ^{[ 26 ]}

يُوصى بإعطاء السوائل الوريدية بجرعات عالية في معظم حالات الصدمة (مثل جرعة سريعة من 1-2 لتر من محلول ملحي عادي خلال 10 دقائق أو 20  مل/كغ للأطفال)، ويُبدأ هذا الإجراء عادةً أثناء إجراء المزيد من التقييم للمريض. ^{[ 31 ]} ويبدو أن المحاليل الغروية والبلورية متساوية الفعالية من حيث النتائج. ^{[ 32 ]} كما يبدو أن المحاليل البلورية المتوازنة والمحلول الملحي العادي متساوية الفعالية في المرضى ذوي الحالات الحرجة. ^{[ 33 ]} إذا استمرت حالة الصدمة بعد الإنعاش الأولي، فيجب إعطاء المريض خلايا دم حمراء مركزة للحفاظ على مستوى الهيموجلوبين أعلى من 100  غ/ل. ^{[ 6 ]}

بالنسبة للمصابين بصدمة نزفية، تشير الأدلة الحالية إلى ضرورة الحد من استخدام السوائل في حالات إصابات الصدر والبطن النافذة، مع السماح باستمرار انخفاض طفيف في ضغط الدم (يُعرف بانخفاض ضغط الدم المسموح به ). ^{[ 34 ]} تشمل الأهداف ضغط دم شرياني متوسط ​​قدره 60  ملم زئبق، وضغط دم انقباضي يتراوح بين 70 و90  ملم زئبق، ^{[ 6 ] [ 35 ]} أو حتى يستعيد المريض وعيه ونبضه المحيطي بشكل كافٍ. ^{[ 35 ]} قد يكون استخدام السوائل عالية التوتر خيارًا مناسبًا أيضًا لهذه المجموعة. ^{[ 36 ]}

يمكن استخدام الأدوية الرافعة للضغط إذا لم يتحسن ضغط الدم مع السوائل. تشمل الأدوية الرافعة للضغط الشائعة المستخدمة في حالات الصدمة: النورإبينفرين ، والفينيل إيفرين ، والدوبامين ، والدوبوتامين .

لا يوجد دليل على فائدة جوهرية لأحد رافعات ضغط الدم على الآخر؛ ^{[ 37 ]} ومع ذلك، فإن استخدام الدوبامين يؤدي إلى زيادة خطر اضطراب النظم القلبي مقارنةً بالنورأدرينالين. ^{[ 38 ]} لم يُثبت أن رافعات ضغط الدم تُحسّن النتائج عند استخدامها في حالات الصدمة النزفية الناتجة عن الإصابات ^{[ 39 ]،} ولكنها قد تكون مفيدة في حالات الصدمة العصبية . ^{[ 21 ]} أما البروتين C المنشط (زيغريس)، الذي كان يُروج له بقوة في السابق لعلاج الصدمة الإنتانية ، فقد وُجد أنه لا يُحسّن معدل البقاء على قيد الحياة، ويرتبط بعدد من المضاعفات. ^{[ 40 ]} سُحب البروتين C المنشط من السوق في عام 2011، وتوقفت التجارب السريرية. ^{[ 40 ]} يُعد استخدام بيكربونات الصوديوم مثيرًا للجدل، إذ لم يُثبت أنه يُحسّن النتائج. ^{[ 41 ]} وإذا استُخدم، فينبغي النظر فيه فقط إذا كان الرقم الهيدروجيني للدم أقل من 7.0. ^{[ 41 ]}

يُعالج المصابون بصدمة الحساسية المفرطة عادةً بالإبينفرين . كما تُعطى مضادات الهيستامين ، مثل بينادريل ( ديفينهيدرامين ) أو رانيتيدين، بشكل شائع. ويُعطى أيضاً ألبوتيرول ، ومحلول ملحي عادي، وستيرويدات.

• مضخة البالون داخل الأبهر (IABP) – جهاز يُدخل في الأبهر لرفع ضغط الدم ميكانيكيًا. لا يُنصح باستخدام مضخات البالون داخل الأبهر في حالات الصدمة القلبية. ^{[ 42 ]}
• جهاز مساعدة البطين (VAD) – مضخة ميكانيكية تساعد على ضخ الدم في جميع أنحاء الجسم. يُستخدم عادةً في الحالات قصيرة المدى من الصدمة القلبية الأولية المقاومة للعلاج.
• القلب الاصطناعي (TAH) ^{[ 43 ]}
• الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) - جهاز خارجي يحل محل عمل القلب تمامًا.

يهدف العلاج إلى تحقيق إدرار بول يزيد عن 0.5  مل/كغ/ساعة، وضغط وريدي مركزي يتراوح بين 8 و12  ملم زئبق، ومتوسط ​​ضغط شرياني يتراوح بين 65 و95  ملم زئبق. في حالات الإصابات، يهدف العلاج إلى وقف النزيف، الأمر الذي يتطلب في كثير من الأحيان تدخلاً جراحياً. ويشير إدرار البول الجيد إلى حصول الكليتين على كمية كافية من الدم.