الوذمة الرئوية الناتجة عن الارتفاعات العالية

الوذمة الرئوية الناتجة عن الارتفاعات العالية
أسماء أخرى	الوذمة الرئوية الناتجة عن الارتفاعات العالية (HAPO) [1]
تظهر الأشعة السينية للصدر لـ HAPE تسللات سنخية متقطعة مميزة مع غلبة الفص الأوسط الأيمن.
التخصص	طب الطوارئ ، طب البرية

الوذمة الرئوية الناتجة عن ارتفاعات عالية ( HAPE ) هي شكل مهدد للحياة من أشكال الوذمة الرئوية غير القلبية التي تحدث لدى الأشخاص الأصحاء على ارتفاعات تزيد عادةً عن 2500 متر (8200 قدم). ^[2] ومع ذلك، تم الإبلاغ عن حالات أيضًا بين 1500-2500 متر أو 4900-8200 قدم في الأشخاص الأكثر عرضة للخطر.

يحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي في الأشخاص الذين يعيشون عادةً على ارتفاعات منخفضة والذين يسافرون إلى ارتفاع يزيد عن 2500 متر (8200 قدم). ^[3] كما تم وصف ارتفاع ضغط الدم الرئوي عند العودة إلى الارتفاع عند الأشخاص الذين يعيشون عادةً على ارتفاعات عالية ولكنهم يصابون بالوذمة الرئوية بعد عودتهم من الإقامة على ارتفاعات منخفضة. ^[3] وهو عرض شديد لمرض المرتفعات .

هناك العديد من العوامل التي قد تجعل الشخص أكثر عرضة للإصابة بارتفاع ضغط الدم الرئوي، بما في ذلك العوامل الوراثية، ولكن الفهم التفصيلي لهذا الأمر غير متوفر وهو قيد التحقيق حاليًا. يظل ارتفاع ضغط الدم الرئوي السبب الرئيسي للوفاة المرتبط بالتعرض لارتفاعات عالية، مع ارتفاع معدل الوفيات في غياب العلاج الطارئ المناسب. ^[3]

تعريف الارتفاع ^[4]

ارتفاع عالى	1500 إلى 3500 متر (4900 إلى 11500 قدم)
ارتفاع عالي جدا	3,500 إلى 5,500 متر (11,500 إلى 18,000 قدم)
ارتفاع شديد	5,500 إلى 8,850 متر (18,000 إلى 29,000 قدم)

غالبًا ما تختلف التغيرات الفسيولوجية والأعراضية وفقًا للارتفاع المعني. ^[5]

لقد وضع تعريف إجماع بحيرة لويز للوذمة الرئوية الناتجة عن ارتفاعات عالية معايير مستخدمة على نطاق واسع لتحديد أعراض الوذمة الرئوية الناتجة عن ارتفاعات عالية. ^[6]

في حالة وجود زيادة حديثة في الارتفاع، يجب ملاحظة وجود ما يلي:

الأعراض: اثنتان على الأقل من:

• ضيق التنفس أثناء الراحة
• سعال
• ضعف أو انخفاض أداء التمارين الرياضية
• ضيق أو احتقان في الصدر

العلامات: اثنتان على الأقل من:

• أصوات طقطقة أو صفير (أثناء التنفس) في أحد حقول الرئة على الأقل
• لون الجلد أزرق مركزي
• سرعة التنفس
• تسارع دقات القلب

قد يكون هناك أيضًا داء المرتفعات الحاد ووذمة دماغية بسبب الارتفاعات العالية بالتزامن مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي، إلا أن هذه الأعراض قد تكون خفية أو غير موجودة على الإطلاق. العلامة الأكثر موثوقية لارتفاع ضغط الدم الرئوي هي التعب الشديد أو عدم تحمل التمارين الرياضية، وخاصة لدى شخص لم يكن يعاني من هذه الأعراض من قبل. ^[7]

هناك عوامل متعددة يمكن أن تساهم في تطور الثقب البيضاوي المفتوح، بما في ذلك الجنس (الذكور)، والعوامل الوراثية، والتطور السابق للثقب البيضاوي المفتوح، ومعدل الصعود، والتعرض للبرد، وارتفاع الذروة، وكثافة الجهد البدني، وبعض الحالات الطبية الأساسية (مثل ارتفاع ضغط الدم الرئوي). ^{[8] [3]} تشمل التشوهات التشريحية التي قد تؤدي إلى الغياب الخلقي للشريان الرئوي ، والتحويلات القلبية من اليسار إلى اليمين (مثل عيوب الحاجز الأذيني والبطيني)، وكلاهما يزيد من تدفق الدم الرئوي. ^{[8] [3]} كما وجد أن الأفراد المعرضين للثقب البيضاوي المفتوح أكثر عرضة بأربع مرات للإصابة بالثقب البيضاوي المفتوح (PFO) من أولئك المقاومين للثقب البيضاوي المفتوح. ^[8] لا يوجد حاليًا أي مؤشر أو توصية للأشخاص المصابين بالثقب البيضاوي المفتوح لمتابعة الإغلاق قبل التعرض للارتفاع الشديد. ^[8]

في الدراسات التي أجريت على مستوى سطح البحر، وجد أن الأشخاص المصابين بمتلازمة HAPE-s لديهم استجابة دورانية مبالغ فيها لكل من نقص الأكسجين أثناء الراحة وأثناء التمرين. ^[8] في هؤلاء الأفراد، تبين أن ضغط الشريان الرئوي (PAP) ومقاومة الأوعية الدموية الرئوية (PVR) مرتفعان بشكل غير طبيعي. ^{[8] طورت التسجيلات} العصبية الدقيقة في هؤلاء الأفراد ارتباطًا مباشرًا بين ارتفاع ضغط الشريان الرئوي والنشاط المفرط للجهاز العصبي الودي ، مما قد يفسر الاستجابة المبالغ فيها لنقص الأكسجين لدى هؤلاء الأشخاص. ^[8]

وقد تم ربط خلل الأنسجة البطانية أيضًا بتطور HAPE، بما في ذلك انخفاض تخليق NO ( موسع للأوعية الدموية قوي )، وزيادة مستويات إندوثيلين ( مقبض للأوعية الدموية قوي )، وضعف القدرة على نقل الصوديوم والماء عبر الظهارة وخارج الحويصلات الهوائية . ^[8]

البيانات المتعلقة بالأساس الجيني لاستعدادية HAPE متضاربة وتفسيرها صعب. تشمل الجينات المتورطة في تطور HAPE تلك الموجودة في نظام الرينين أنجيوتنسين (RAS) ومسار NO ومسار عامل نقص الأكسجين (HIF). ^{[8] يمكن أن توفر} الاختبارات الجينومية المستقبلية صورة أكثر وضوحًا للعوامل الوراثية التي تساهم في HAPE. ^[8]

على الرغم من أنه لا يزال موضوعًا للتحقيق المكثف، فقد ساعدت دراسات ومراجعات متعددة على مدار السنوات العديدة الماضية في توضيح الآلية المقترحة لارتفاع ضغط الدم الرئوي. العامل المحرض لارتفاع ضغط الدم الرئوي هو انخفاض الضغط الجزئي للأكسجين الشرياني الناجم عن انخفاض ضغط الهواء في المرتفعات العالية ( ضغوط الغاز الرئوي ). ^{[2] [8] [9] يُعتقد أن} نقص الأكسجين الناتج عن ذلك يؤدي إلى تعجيل تطور:

1. ارتفاع ضغط الشرايين والشعيرات الدموية الرئوية ( ارتفاع ضغط الدم الرئوي ) الثانوي لانقباض الأوعية الدموية الرئوية بسبب نقص الأكسجين . ^{[8] [10]}
2. زيادة الضغط الشعري ( الضغط الهيدروستاتيكي ) مع فرط تمدد أسرة الشعيرات الدموية وزيادة نفاذية بطانة الأوعية الدموية ، والمعروف أيضًا باسم "فشل الإجهاد". ^{[8] [11]} وهذا يؤدي إلى تسرب لاحق للخلايا والبروتينات إلى الحويصلات الهوائية ، والمعروف أيضًا باسم الوذمة الرئوية. ^[8]

يحدث تضيق الأوعية الدموية الرئوية الناجم عن نقص الأكسجين بشكل منتشر، مما يؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية الشريانية في جميع مناطق الرئة. ويتضح هذا من خلال ظهور ارتشاحات "منتشرة" و"زغبية" و"متقطعة" موصوفة في دراسات التصوير للمتسلقين الذين يعانون من تضيق الأوعية الدموية الرئوية المعروف. ^[8]

على الرغم من أن ارتفاع ضغوط الشرايين الرئوية يرتبط بتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، فإن وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي قد لا يكون في حد ذاته كافياً لتفسير تطور الوذمة ؛ يمكن أن يحدث ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد في غياب ارتفاع ضغط الدم الرئوي السريري لدى الأشخاص الذين يعيشون على ارتفاعات عالية. ^{[8] [12]}

_{مستويات SpO2} و PaO2 _{المتوقعة} على ارتفاعات عالية ^[3]

ارتفاع	تشبع الأكسجين في الدم 2	PaO2 ( مم زئبق)
1,500 إلى 3,500 متر 4,900 إلى 11,500 قدم	حوالي 90%	55–75
3,500 إلى 5,500 متر 11,500 إلى 18,000 قدم	75-85%	40–60
5,500 إلى 8,850 م 18,000 إلى 29,000 قدم	58-75%	28–40

يعتمد تشخيص HAPE بالكامل على الأعراض وتتداخل العديد من الأعراض مع تشخيصات أخرى. ^{[8] [3]} قبل فهم HAPE، كان يتم الخلط بينه وبين الالتهاب الرئوي بشكل شائع مما أدى إلى علاج غير مناسب. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تتطور الوذمة الرئوية في المرتفعات بشكل عام في أول يومين إلى أربعة أيام من المشي على ارتفاعات >2500 متر (8200 قدم)، ويبدو أن الأعراض تزداد سوءًا بشكل شائع في الليلة الثانية. ^[8] الأعراض الأولية غامضة وتشمل ضيق التنفس ، وانخفاض القدرة على ممارسة الرياضة، وزيادة وقت التعافي، والتعب، والضعف، وخاصة عند المشي صعودًا. ^{[8] [3]} ثم يصاب الأشخاص بسعال جاف ومستمر، وغالبًا زرقة الشفاه. سمة أساسية أخرى لوذمة الرئة في المرتفعات هي التقدم السريع إلى ضيق التنفس أثناء الراحة. ^{[8] [3]} يعد تطور البلغم الوردي أو الرغوي أو الدموي بصراحة من السمات المتأخرة لوذمة الرئة في المرتفعات. ^{[8] [3]} في بعض الحالات، يصاب الأشخاص بسمات عصبية مصاحبة مثل ضعف التنسيق أو تغير الوعي أو الوذمة الدماغية ( الوذمة الدماغية في المرتفعات ). ^{[8] [3]}

في الفحص البدني، من الشائع حدوث زيادة في معدلات التنفس، وزيادة في معدلات ضربات القلب، وارتفاع في درجة الحرارة منخفضة تصل إلى 38.5 ^درجة مئوية (101.3 ^{درجة فهرنهايت). [8] [3] قد يكشف} الاستماع إلى الرئتين عن وجود طقطقة في إحدى الرئتين أو كلتيهما، وغالبًا ما تبدأ في الفص الأوسط الأيمن. ^{[8] [3]} قد تكشف دراسات التصوير مثل الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب للصدر عن تسللات صدرية يمكن رؤيتها على شكل بقع معتمة. ^{[13] [8] [3]} إحدى السمات المميزة لارتفاع ضغط الدم الرئوي هي أن مستويات تشبع الأكسجين النبضي ( SpO ₂ ) غالبًا ما تكون منخفضة عما هو متوقع للارتفاع. لا يبدو الأشخاص عادةً مرضى كما تشير SpO ₂ وأفلام الأشعة السينية للصدر. ^{[8] [3]} يؤدي إعطاء المزيد من الأكسجين إلى تحسين الأعراض وقيم SpO ₂ بسرعة ؛ في حالة حدوث تغييرات تسللية على الأشعة السينية للصدر، يكون هذا بمثابة علامة مرضية تقريبًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي. ^[3]

يتم تصنيف شدة HAPE. يتم تحديد درجات HAPE الخفيفة أو المتوسطة أو الشديدة بناءً على الأعراض والعلامات السريرية ونتائج الأشعة السينية للصدر للأفراد. ^[7] الأعراض التي تؤخذ في الاعتبار أثناء تقييم شدة HAPE هي صعوبة التنفس أثناء بذل الجهد أو أثناء الراحة، ووجود سعال ونوعية هذا السعال، ومستوى إجهاد المريض. في الفحص البدني للمريض المشتبه به في HAPE، فإن نتائج الفحص المستخدمة لتصنيف الشدة هي معدل ضربات القلب ومعدل التنفس وعلامات الزرقة وشدة أصوات الرئة. ^[7] يمكن استخدام كل من الأعراض والعلامات في الفحص البدني لتقييم المريض في الميدان. تُستخدم أيضًا الأشعة السينية للصدر لتقييم شدة HAPE عندما تكون متاحة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

التشخيص التفريقي: ^{[8] [3]}

• التهاب رئوي
• التهاب الشعب الهوائية
• انسداد مخاطي
• الانسداد الرئوي
• متلازمة الشريان التاجي الحادة
• قصور القلب الحاد غير المعوض
• الربو
• مرض مجرى الهواء التفاعلي
• نقص صوديوم الدم المرتبط بالتمارين الرياضية
• استرواح الصدر

التوصية الأساسية للوقاية من داء المرتفعات المرتفع هو الصعود التدريجي. ^[14] معدل الصعود المقترح هو نفسه الذي ينطبق على الوقاية من داء المرتفعات الحاد والوذمة الدماغية في المرتفعات .

توصي جمعية الطب البري (WMS) بأن على المتسلقين فوق ارتفاع 3000 متر (9800 قدم)

• لا تزيد ارتفاعات النوم عن 500 متر (1600 قدم) يوميًا، و
• تشمل يوم راحة كل 3-4 أيام (أي عدم الصعود الإضافي). ^[14]

في حالة تقييد الالتزام بهذه التوصيات بسبب التضاريس أو العوامل اللوجستية، توصي WMS بأيام راحة إما قبل أو بعد الأيام التي تحقق فيها مكاسب كبيرة. وبشكل عام، توصي WMS بأن يكون متوسط ​​معدل الصعود للرحلة بأكملها أقل من 500 متر (1600 قدم) في اليوم. ^[14]

إن أكثر الأدوية التي تمت دراستها وتفضيلها للوقاية من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن الارتفاع هو نيفيديبين ، ^{[14] [3] وهو} موسع للأوعية الدموية الرئوية يمنع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن الارتفاع. ^[15] والتوصية باستخدامه أقوى للأفراد الذين لديهم تاريخ من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن الارتفاع. ووفقًا للبيانات المنشورة، يكون العلاج أكثر فعالية إذا تم إعطاؤه قبل يوم واحد من الصعود واستمر لمدة أربعة إلى خمسة أيام، أو حتى النزول إلى ما دون 2500 متر (8200 قدم). ^{[14] [3]}

تشمل الأدوية الإضافية التي يتم النظر فيها للوقاية ولكنها تتطلب مزيدًا من البحث لتحديد الفعالية وإرشادات العلاج أسيتازولاميد وسالميتيرول وتادالافيل ( ومثبطات فوسفوديستيراز 5 الأخرى ) وديكساميثازون . ^{[14] [3] [16] أثبت أسيتازولاميد فعاليته السريرية، ولكن الدراسات} الرسمية غير متوفرة. يُعتبر سالبوتامول علاجًا مساعدًا للنيفيديبين، على الرغم من أنه فقط في المتسلقين شديدي التأثر الذين يعانون من تكرار واضح لمرض ارتفاع ضغط الدم في المرتفعات. ^{[14] [3]} وُجد أن تادالافيل فعال في منع ارتفاع ضغط الدم في المرتفعات لدى الأفراد المصابين بارتفاع ضغط الدم في المرتفعات أثناء الصعود السريع، ولكن لم يتم تحديد الجرعة والتكرار الأمثلين بعد. ^[8] يُشار إلى استخدام ديكساميثازون حاليًا لعلاج داء المرتفعات الحاد من المتوسط ​​إلى الشديد ، بالإضافة إلى الوذمة الدماغية في المرتفعات . كما وُجد أنه يمنع ارتفاع ضغط الدم في المرتفعات، ^[17] ولكن لا يُنصح باستخدامه الروتيني بعد. ^{[3] [8] [14]}

من الجدير بالذكر أن كل من هذه الأدوية تعمل على منع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن نقص الأكسجين، مما يقدم أدلة على الفسيولوجيا المرضية المقترحة لارتفاع ضغط الدم الرئوي الناتج عن نقص الأكسجين الموضحة أعلاه. ^[8]

يوصى بأن يتجنب الأشخاص الذين يذهبون إلى المرتفعات تناول الكحول أو الأدوية المنومة. ^[18]

العلاج الموصى به في الخط الأول هو النزول إلى ارتفاع أقل في أسرع وقت ممكن، مع تحسن الأعراض في أقل من 500 إلى 1000 متر (1640 قدمًا إلى 3281 قدمًا). ^{[2] [3] [8] [19]} ومع ذلك، فإن النزول ليس إلزاميًا للأشخاص الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الخفيف ويمكن للعلاج بتقنيات التدفئة والراحة والأكسجين التكميلي تحسين الأعراض. ^{​​[3] [8] [14]} إن إعطاء الأكسجين بمعدلات تدفق عالية بما يكفي للحفاظ على تشبع الأكسجين _عند 90٪ أو أعلى هو بديل عادل للنزول. ^{[3] [8] [14]} في بيئة المستشفى، يتم إعطاء الأكسجين عمومًا عن طريق القنية الأنفية أو قناع الوجه لعدة ساعات حتى يتمكن الشخص من الحفاظ على تشبع الأكسجين فوق 90٪ أثناء تنفس الهواء المحيط. ^[3] في الأماكن النائية حيث الموارد شحيحة والنزول غير ممكن، يمكن أن يكون البديل المعقول هو استخدام غرفة الضغط العالي المحمولة ، والتي تحاكي النزول، جنبًا إلى جنب مع الأكسجين والأدوية الإضافية. ^{[3] [8] [14]}

كما هو الحال مع الوقاية، فإن الدواء القياسي بمجرد إصابة المتسلق بارتفاع ضغط الدم المرتفع هو نيفيديبين ، ^[20] على الرغم من أن استخدامه أفضل بالاشتراك مع النزول أو العلاج بالضغط العالي أو العلاج بالأكسجين ولا يحل محلهما. ^{[3] [8] [14]} على الرغم من أنها لم تتم دراستها رسميًا لعلاج ارتفاع ضغط الدم المرتفع، فإن مثبطات الفسفوديستيراز من النوع 5 مثل السيلدينافيل والتادالافيل فعالة أيضًا ^[17] ويمكن اعتبارها علاجًا إضافيًا إذا لم يكن العلاج الأولي ممكنًا؛ ومع ذلك، فقد تؤدي إلى تفاقم صداع دوار المرتفعات. ^[21] لا يوجد دور محدد لمنبه بيتا سالبوتامول المستنشق ، على الرغم من أنه يمكن النظر في استخدامه. ^{[3] [8] [14]}

يلعب ديكساميثازون دورًا محتملًا في HAPE، على الرغم من عدم وجود دراسات حاليًا لدعم فعاليته كعلاج. ^[14] ومع ذلك، كما هو موضح في إرشادات ممارسة WMS لعام 2014، يوصى باستخدامه لعلاج الأشخاص المصابين بـ HAPE و HACE المصاحبين بجرعات العلاج الموصى بها لـ HACE وحدها. ^[14] بالإضافة إلى ذلك، يدعمون استخدامه في HAPE مع الأعراض العصبية أو اعتلال الدماغ نقص الأكسجين الذي لا يمكن تمييزه عن HACE. ^[14]

تختلف معدلات الإصابة بارتفاعات مرتفعة في المرتفعات حسب الارتفاع وسرعة الصعود. بشكل عام، هناك حوالي 0.2 إلى 6 في المائة من حالات الإصابة عند ارتفاع 4500 متر (14800 قدم)، وحوالي 2 إلى 15 في المائة عند ارتفاع 5500 متر (18000 قدم). ^[3] لوحظت أعلى نسبة إصابة بنسبة 6% عندما يصعد المتسلقون بمعدل > 600 متر/يوم. ^[18] وقد ورد أن حوالي 1 من كل 10000 متزلج يسافرون إلى ارتفاعات معتدلة في كولورادو يصابون بارتفاعات مرتفعة في المرتفعات؛ وأفادت إحدى الدراسات عن 150 حالة على مدى 39 شهرًا في منتجع كولورادو يقع على ارتفاع 2928 مترًا (9606 قدمًا). ^[8] أصيب حوالي 1 من كل 50 متسلقًا صعدوا جبل دينالي [6194 مترًا أو 20322 قدمًا] بالوذمة الرئوية، ووصلت النسبة إلى 6% من المتسلقين الذين صعدوا بسرعة في جبال الألب [4559 مترًا أو 14957 قدمًا]. ^[8] وفي المتسلقين الذين أصيبوا سابقًا بالوذمة الرئوية، وصل معدل إعادة الهجوم إلى 60% مع الصعود إلى 4559 مترًا (14957 قدمًا) في فترة زمنية مدتها 36 ساعة، على الرغم من انخفاض هذا الخطر بشكل كبير مع معدلات الصعود الأبطأ. ^[8] ويُعتقد أن ما يصل إلى 50% من الأشخاص يعانون من الوذمة الرئوية دون السريرية مع وذمة خفيفة في الرئتين ولكن بدون ضعف سريري. ^[18]

تم التعرف على HAPE من قبل الأطباء منذ القرن التاسع عشر ولكن تم نسبها في الأصل إلى "الالتهاب الرئوي في المرتفعات". كانت أول حالة موثقة للوذمة الرئوية، والتي تم تأكيدها من خلال تشريح الجثة، على الأرجح حالة الدكتور جاكوتيت الذي توفي عام 1891 في مرصد فالوت أسفل قمة مونت بلانك . بعد المشاركة في عملية إنقاذ على الجبل، رفض الطبيب العودة. بدلاً من ذلك، أمضى ليلتين أخريين على ارتفاع 4300 متر (14100 قدم) مع أعراض واضحة لمرض المرتفعات وتوفي في الليلة الثانية. ^{[22] [23]} لوحظت هذه الحالة لاحقًا لدى المتسلقين الأصحاء الذين يموتون بعد وقت قصير من وصولهم إلى ارتفاعات عالية. ^[18] لم يكن حتى عام 1960 عندما نشر تشارلز هيوستن، طبيب الأمراض الباطنية في أسبن، تقرير حالة لأربعة أفراد يشاركون في أنشطة على ارتفاعات عالية وقد شخصهم بـ "وذمة الرئتين". وصف الأشعة السينية للصدر بالوذمة والتغيرات غير المحددة في تخطيط كهربية القلب. على الرغم من أن هذه الحالات كانت تُسمى في الماضي بالالتهاب الرئوي المرتفع، إلا أن هيوستن أشارت إلى أن هذه الحالات كانت عبارة عن "وذمة رئوية حادة دون أمراض القلب". ^[24]

• مخاطر الترفيه في الهواء الطلق
• الوذمة الدماغية على ارتفاعات عالية (HACE)
• طرد الغازات من المرتفعات