مرض الكبد الدهني

مرض الكبد الدهني ( FLD )، المعروف أيضاً باسم التدهن الكبدي ومرض الكبد الدهني ( SLD )، هو حالة تتراكم فيها الدهون الزائدة في الكبد . ^{[ 1 ]} غالباً لا تظهر أعراض أو تظهر أعراض قليلة. ^{[ 1 ] [ 2 ]} في بعض الأحيان، قد يشعر المريض بالتعب أو الألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن . ^{[ 1 ]} قد تشمل المضاعفات تليف الكبد وسرطان الكبد ودوالي المريء . ^{[ 1 ] [ 3 ]}

الأنواع الفرعية الرئيسية لمرض الكبد الدهني هي مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD) ومرض الكبد الكحولي (ALD)، مع فئة "مرض الكبد المرتبط بالتمثيل الغذائي والكحول" (metALD) التي تصف تداخل النوعين. ^{[ 5 ]}

حتى يونيو 2023، كان يُشار إلى مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD) وشكله الأكثر تقدماً، التهاب الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASH)، باسم مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH)، على التوالي. ^{[ 6 ]} وقد تم اتخاذ قرار تغيير المصطلحات من خلال عملية دلفي معدلة بقيادة ثلاث جمعيات وطنية كبيرة معنية بأمراض الكبد ( الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد ، والجمعية الأوروبية لدراسة الكبد ، وجمعية أمريكا اللاتينية لدراسة الكبد). ^{[ 5 ]}

تشمل عوامل الخطر الرئيسية الكحول ، وداء السكري من النوع الثاني ، والسمنة . ^{[ 1 ] [ 3 ]} وتشمل عوامل الخطر الأخرى بعض الأدوية مثل الجلوكوكورتيكويدات ، والتهاب الكبد الوبائي سي . ^{[ 1 ]} لا يزال سبب إصابة بعض الأشخاص المصابين بمرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD) بالكبد الدهني البسيط، بينما يُصاب آخرون بالتهاب الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASH)، والذي يرتبط بنتائج أسوأ، غير واضح. ^{[ 1 ]} يعتمد التشخيص على التاريخ الطبي مدعومًا بفحوصات الدم، والتصوير الطبي ، وفي بعض الأحيان خزعة الكبد . ^{[ 1 ]}

يُعالج مرض الكبد الدهني المرتبط بالكحول (MASLD) عادةً بتغييرات في النظام الغذائي وممارسة الرياضة لإنقاص الوزن . ^{[ 1 ]} في الحالات الشديدة، قد يكون زرع الكبد خيارًا متاحًا. ^{[ 1 ]} يُصاب أكثر من 90% من مدمني الكحول بالكبد الدهني، بينما يُصاب حوالي 25% منهم بالتهاب الكبد الكحولي الأكثر خطورة . ^{[ 4 ]} يُصيب مرض الكبد الدهني المرتبط بالكحول حوالي 30% من سكان الدول الغربية و10% من سكان آسيا. ^{[ 2 ]} كما يُصيب حوالي 10% من الأطفال في الولايات المتحدة. ^{[ 1 ]} وهو أكثر شيوعًا بين كبار السن والذكور. ^{[ 3 ] [ 7 ]}

حتى عام 2023، كان مرض الكبد الدهني يُصنف إلى:

• مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) يتكون من: ^{[ 7 ] [ 1 ]}
  • الكبد الدهني غير الكحولي (NAFL) أو الكبد الدهني البسيط
  • التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH)
• مرض الكبد الكحولي (ALD) . ^{[ 1 ]}

في عام 2023، تم اختيار تسمية جديدة، ^{[ 5 ] [ 8 ]} مع التصنيفات التي تشمل:

• مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASLD)، بما في ذلك:
  • التهاب الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MASH)
• مرض الكبد المرتبط بالأيض والكحول (metALD). يصف هذا المصطلح الأشخاص المصابين بمرض الكبد المرتبط بالأيض والكحول والذين يستهلكون كميات أكبر من الكحول أسبوعيًا ولكن ليس بالقدر الكافي لتصنيفهم على أنهم مصابون بمرض الكبد المرتبط بالكحول (ALD).
• مرض الكبد المرتبط بالكحول (ALD)
• الأمراض ذات المسببات المحددة (بما في ذلك الأمراض الناجمة عن الأدوية، والأمراض أحادية الجين، وغيرها)

في كثير من الأحيان لا تظهر أي أعراض أو تظهر أعراض قليلة. ^{[ 1 ]} وقد يحدث أحيانًا تعب أو ألم في الجزء العلوي الأيمن من البطن. ^{[ 1 ]}

يرتبط الكبد الدهني (FL) بشكل شائع بمتلازمة التمثيل الغذائي ( داء السكري ، وارتفاع ضغط الدم ، والسمنة ، واضطراب شحوم الدم )، ولكن يمكن أن يكون أيضًا بسبب أي من الأسباب العديدة: ^{[ 15 ] [ 16 ]}

الكحول

يُعدّ اضطراب تعاطي الكحول أحد أسباب الكبد الدهني نتيجةً لإنتاج نواتج أيضية سامة، مثل الألدهيدات، أثناء استقلاب الكحول في الكبد. وتحدث هذه الظاهرة غالباً مع اضطراب تعاطي الكحول المزمن.

الأيض

نقص بروتين الدم الشحمي بيتا ، أمراض تخزين الجليكوجين ، مرض ويبر-كريستيان ، الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل ، ضمور الشحم

التغذية

السمنة ، سوء التغذية ، التغذية الوريدية الكاملة ، فقدان الوزن الشديد ، متلازمة إعادة التغذية ، تحويل مسار الأمعاء الدقيقة ، تحويل مسار المعدة ، داء الرتوج في الصائم مع فرط نمو البكتيريا

المخدرات والسموم

أميودارون ، ميثوتريكسات ، ديلتيازيم ، تتراسيكلين وريدي ، ^{[ 17 ]} العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية ، الجلوكوكورتيكويدات ، تاموكسيفين ، ^{[ 18 ]} السموم الكبدية البيئية (مثل الفوسفور ، التسمم بالفطر )

آخر

مرض السيلياك ، ^{[ 19 ]} مرض الأمعاء الالتهابي ، فيروس نقص المناعة البشرية ، التهاب الكبد الوبائي سي (خاصة النمط الجيني 3)، ونقص ألفا 1 أنتيتريبسين ^{[ 20 ]}

يمثل التغير الدهني تراكم الدهون الثلاثية (الدهون المتعادلة) داخل سيتوبلازم الخلايا . في البداية، تحتوي خلايا الكبد على فجوات دهنية صغيرة ( جسيمات دهنية ) حول النواة (تغير دهني مجهري). في هذه المرحلة، تمتلئ خلايا الكبد بقطرات دهنية متعددة لا تُزيح النواة المركزية. في المراحل الأخيرة، يزداد حجم الفجوات، دافعًا النواة إلى محيط الخلية، مما يُعطيها مظهرًا مميزًا يشبه خاتم الخاتم (تغير دهني كبير الحويصلات). تكون هذه الحويصلات محددة بوضوح و"فارغة" بصريًا لأن الدهون تذوب أثناء معالجة الأنسجة. قد تتحد الفجوات الكبيرة لتُشكّل أكياسًا دهنية ، وهي آفات لا رجعة فيها. يُعدّ التدهن الكبدي كبير الحويصلات الشكل الأكثر شيوعًا، ويرتبط عادةً بالكحول ، وداء السكري، والسمنة ، والكورتيكوستيرويدات . يُعدّ الكبد الدهني الحاد أثناء الحمل ومتلازمة راي مثالين على أمراض الكبد الحادة الناتجة عن التغير الدهني المجهري الحويصلات. ^{[ 21 ]} يتم تشخيص التدهن الكبدي عندما تتجاوز نسبة الدهون في الكبد 5-10% من وزنه. ^{[ 14 ] [ 22 ] [ 23 ]}

تُعزى نشأة مرض الكبد الدهني إلى اضطرابات استقلاب الأحماض الدهنية ، والتي قد تنجم عن اختلال التوازن بين استهلاك الطاقة واحتراقها، مما يؤدي إلى تراكم الدهون، أو قد تكون نتيجة لمقاومة الأنسولين في الأنسجة الطرفية، مما يزيد من نقل الأحماض الدهنية من الأنسجة الدهنية إلى الكبد. ^{[ 14 ] [ 24 ]} ويبدو أن ضعف أو تثبيط جزيئات المستقبلات ( PPAR-α ، و PPAR-γ ، و SREBP1 ) التي تتحكم في الإنزيمات المسؤولة عن أكسدة وتخليق الأحماض الدهنية يُسهم في تراكم الدهون. إضافةً إلى ذلك، من المعروف أن اضطراب تعاطي الكحول يُلحق الضرر بالميتوكوندريا وغيرها من التراكيب الخلوية، مما يزيد من إضعاف آلية الطاقة الخلوية. من جهة أخرى، قد يبدأ مرض الكبد الدهني غير الكحولي نتيجةً لزيادة الطاقة غير المُستقلبة في خلايا الكبد. ويُعتبر التدهن الكبدي قابلاً للعكس، وإلى حد ما غير متفاقم، إذا تم تقليل السبب الكامن أو إزالته.

قد يترافق الكبد الدهني الشديد أحيانًا مع التهاب ، وهي حالة تُعرف باسم التهاب الكبد الدهني . ويعتمد تطور الحالة إلى التهاب الكبد الدهني الكحولي أو التهاب الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي على استمرار أو شدة السبب المُسبب. وتتشابه الآفات المرضية في كلتا الحالتين. ومع ذلك، يختلف مدى الاستجابة الالتهابية اختلافًا كبيرًا ولا يرتبط دائمًا بدرجة تراكم الدهون. وقد يُمثل التدهن الكبدي (احتباس الدهون ) وبداية التهاب الكبد الدهني مراحل متتالية في تطور مرض الكبد الدهني. ^{[ 25 ]}

غالبًا ما يتطور مرض الكبد المصحوب بالتهاب واسع النطاق ودرجة عالية من التدهن الكبدي إلى أشكال أكثر حدة من المرض. ^{[ 26 ]} ويُلاحظ في هذه المرحلة انتفاخ الخلايا الكبدية ونخرها بدرجات متفاوتة. يؤدي موت خلايا الكبد والاستجابات الالتهابية إلى تنشيط الخلايا النجمية الكبدية ، التي تلعب دورًا محوريًا في تليف الكبد . يتفاوت مدى التليف بشكل كبير. يُعد التليف حول الجيوب الكبدية الأكثر شيوعًا، خاصةً لدى البالغين، ويسود في المنطقة 3 حول الأوردة الكبدية الطرفية . ^{[ 27 ]}

قد يتأثر تطور تليف الكبد بكمية الدهون ودرجة التهاب الكبد الدهني، بالإضافة إلى مجموعة متنوعة من العوامل المُحسِّسة الأخرى. في حالة مرض الكبد الدهني الكحولي، فإن الانتقال إلى تليف الكبد المرتبط باستمرار استهلاك الكحول موثق جيدًا، لكن العملية التي ينطوي عليها مرض الكبد الدهني غير الكحولي أقل وضوحًا.

معظم الأفراد لا تظهر عليهم أعراض، وعادةً ما يتم اكتشافهم مصادفةً بسبب نتائج غير طبيعية لاختبارات وظائف الكبد أو تضخم الكبد الملاحظ في حالات طبية أخرى. يُلاحظ ارتفاع إنزيمات الكبد لدى ما يصل إلى 50% من المرضى المصابين بتشحم الكبد البسيط. ^{[ 29 ] : 1794} عادةً ما يكون مستوى ناقلة أمين الألانين (ALT) في الدم أعلى من مستوى ناقلة أمين الأسبارتات (AST) في النوع غير الكحولي، والعكس صحيح في النوع الكحولي (نسبة AST:ALT أكبر من 2:1). قد تساعد فحوصات الدم البسيطة في تحديد مدى انتشار المرض من خلال تقييم درجة تليف الكبد. ^{[ 30 ]} على سبيل المثال، يمكن لمؤشر نسبة ناقلة أمين الأسبارتات إلى الصفائح الدموية (مؤشر APRI) والعديد من المؤشرات الأخرى، المحسوبة من نتائج فحوصات الدم، الكشف عن درجة تليف الكبد والتنبؤ باحتمالية الإصابة بسرطان الكبد في المستقبل. ^{[ 31 ]}

تُجرى فحوصات التصوير عادةً خلال عملية التقييم. يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية كبدًا لامعًا ذو صدى صوتي مرتفع. يمكن استخدام أجهزة الموجات فوق الصوتية المحمولة كأدوات فحص سريعة لتشخيص تَشَحُّم الكبد. ^{[ 32 ]} يُمكن أن يُساعد التصوير الطبي في تشخيص الكبد الدهني؛ إذ يكون الكبد الدهني أقل كثافة من الطحال في التصوير المقطعي المحوسب ، وتظهر الدهون لامعة في صور الرنين المغناطيسي الموزونة T1 .

يُعد التشخيص النسيجي عن طريق خزعة الكبد أدق مقياس لتطور التليف وتراكم الدهون في الكبد حتى عام 2018. ^{[ 9 ]} أما طرق التصوير التقليدية، مثل الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، فهي غير كافية للكشف عن مرض الكبد الدهني إلا إذا كانت الدهون تشغل 30% على الأقل من حجم الكبد. ^{[ 33 ]}

تُجرى حاليًا دراساتٌ على تقنيات تصويرٍ أكثر تطورًا لتشخيص ومتابعة مرضى الكبد الدهني، بما في ذلك تقنيات قياس مرونة الكبد (سواءً تلك القائمة على الموجات فوق الصوتية أو باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي المرن ) لقياس صلابة الكبد، التي تزداد نتيجة تراكم التليف الكبدي. ^{[ 34 ]} كما استكشفت العديد من الدراسات استخدام تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي الكمي، مثل رسم خرائط نسبة الدهون في كثافة البروتون ^{[ 35 ]} وتقنيات رسم خرائط T1 المصححة للحديد (cT1). ^{[ 36 ]}

يؤدي خفض السعرات الحرارية المتناولة بنسبة 30% على الأقل، أو ما يقارب 750-1000 سعرة حرارية يوميًا، إلى تحسن في حالة الكبد الدهني. ^{[ 9 ]} بالنسبة للأشخاص المصابين بمتلازمة الكبد الدهني المرتبط بالبروتين (MASLD) أو متلازمة الكبد الدهني المرتبط بالبروتين (MASH)، فقد ثبت أن فقدان الوزن من خلال الجمع بين النظام الغذائي والتمارين الرياضية يُحسّن الحالة أو يُزيلها. ^{[ 9 ]} في الحالات الأكثر خطورة، ثبت أن الأدوية التي تُقلل من مقاومة الأنسولين، وفرط شحميات الدم ، والأدوية التي تُحفز فقدان الوزن مثل جراحة السمنة، بالإضافة إلى فيتامين (هـ)، تُحسّن وظائف الكبد أو تُزيلها. ^{[ 9 ] [ 16 ]}

على الرغم من أن جراحة السمنة لم تكن موصى بها في عام 2017 كعلاج لمرض الكبد الدهني وحده، فقد ثبت أنها قادرة على عكس مسار مرض الكبد الدهني، ومرض الكبد الدهني متعدد الأشكال، ومرض الكبد الدهني متعدد الأشكال، والتهاب الكبد الدهني المتقدم لدى أكثر من 90% من الأشخاص الذين خضعوا لهذه الجراحة لعلاج السمنة . ^{[ 9 ] [ 37 ]}

في حالة مرض الكبد الدهني الناجم عن التغذية الوريدية الكاملة طويلة الأمد، ثبت أن الكولين يخفف الأعراض. ^{​​[ 38 ] [ 39 ] [ 40 ]} وقد يعود ذلك إلى نقص في دورة الميثيونين . ^{[ 41 ]}

يُصيب مرض الكبد الدهني غير الكحولي (NAFLD) حوالي 30% من سكان الدول الغربية و10% من سكان آسيا. ^{[ 2 ]} وفي الولايات المتحدة، تبلغ النسبة حوالي 35%، مع إصابة حوالي 7% منهم بالشكل الحاد المعروف باسم التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (NASH). ^{[ 1 ]} كما يُصيب مرض الكبد الدهني غير الكحولي حوالي 10% من الأطفال في الولايات المتحدة. ^{[ 1 ]} وقد اقتُرح مؤخرًا مصطلح مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي (MAFLD) ليحل محل مرض الكبد الدهني غير الكحولي. يُعدّ مصطلح MAFLD مصطلحًا تشخيصيًا أكثر شمولًا، إذ يعتمد على الكشف عن الكبد الدهني عن طريق الفحص النسيجي (الخزعة)، أو التصوير الطبي، أو المؤشرات الحيوية في الدم، ولكن يجب أن يكون مصحوبًا إما بزيادة الوزن/السمنة، أو داء السكري من النوع الثاني، أو خلل في تنظيم التمثيل الغذائي. ^{[ 42 ]} لم يعد التعريف الجديد يستبعد استهلاك الكحول أو وجود أمراض كبدية أخرى، مثل التهاب الكبد الفيروسي. وباستخدام هذا التعريف الأكثر شمولًا، تصل نسبة انتشار مرض الكبد الدهني المرتبط بخلل التمثيل الغذائي عالميًا إلى 50.7%، وهي نسبة مرتفعة بشكل مذهل. ^{[ 42 ]} في الواقع، حتى باستخدام تعريف مرض الكبد الدهني غير الكحولي القديم، يُلاحظ المرض لدى ما يصل إلى 80% من الأشخاص الذين يعانون من السمنة، 35% منهم يتطور لديهم التهاب الكبد الدهني غير الكحولي، ^{[ 43 ]} ولدى ما يصل إلى 20% من الأشخاص ذوي الوزن الطبيعي، ^{[ 11 ]} على الرغم من عدم وجود دليل على الإفراط في استهلاك الكحول. يُعد مرض الكبد الدهني السبب الأكثر شيوعًا لاختلال وظائف الكبد في الولايات المتحدة . ^{[ 15 ]} ينتشر الكبد الدهني بشكل أكبر بين ذوي الأصول الإسبانية مقارنةً بالبيض، بينما يُسجل أدنى معدل انتشار بين السود. ^{[ 11 ]}

في دراسة "أطفال التسعينيات" ، تبين أن 2.5% من مواليد عامي 1991 و1992 مصابون بمرض الكبد الدهني غير الكحولي، وذلك عند بلوغهم سن 18 عامًا، وذلك باستخدام الموجات فوق الصوتية. وبعد خمس سنوات، كشف التصوير المرن العابر أن أكثر من 20% منهم يعانون من ترسبات دهنية على الكبد، مما يشير إلى إصابتهم بمرض الكبد الدهني غير الكحولي؛ وصُنّف نصف هؤلاء على أنهم مصابون بحالة شديدة. كما أظهرت الفحوصات أن 2.4% منهم يعانون من درجة ما من تليف الكبد، والذي قد يؤدي إلى تشمع الكبد. ^{[ 44 ] [ 45 ]}

بعد الإغلاق الذي فرضه تفشي جائحة كوفيد-19 ، أظهرت دراسة أن 48% من مرضى الكبد الدهني اكتسبوا وزنًا زائدًا، بينما تفاقمت حالة الكبد الدهني لدى 16% منهم. وارتبطت زيادة الوزن بضعف الالتزام بالنظام الغذائي الموصى به، وانخفاض مستوى النشاط البدني، وزيادة انتشار التماثل الجيني لتعدد أشكال النوكليوتيدات المفردة PNPLA3 rs738409. ^{[ 46 ]} ويُعدّ PNPLA3 rs738409 عامل خطر معروفًا للإصابة بمرض الكبد الدهني غير الكحولي. ^{[ 47 ] [ 48 ]}

أظهرت مراجعة منهجية وتحليل تجميعي، نُشرا في عام 2024، أن العلاج بهرمون النمو قد يساعد في إدارة مرض الكبد الدهني. ^{[ 49 ]}

قد يُصاب الحيوانات الأليفة، مثل الزواحف (وخاصة السلاحف ^{[ 50 ]} ) والطيور ^{[ 51 ]} ، وكذلك الثدييات كالقطط والكلاب [52]، بمرض الكبد الدهني. ^{والسبب الأكثر شيوعًا} هو الإفراط في التغذية . ومن العلامات المميزة لدى الطيور تشوه المنقار. ويمكن تحفيز الكبد الدهني عن طريق التغذية القسرية للإوز أو البط لإنتاج كبد الأوز الدهني . كما يمكن تحفيز الكبد الدهني لدى المجترات، كالأغنام، عن طريق اتباع نظام غذائي غني بالسعرات الحرارية ^{[ 53 ] [ 54 ] .}

• 00474 في كوروس

• صورة من أطلس علم الأمراض