العقم عند الرجال

تُعتبر الأجسام المضادة للحيوانات المنوية (ASA) سببًا للعقم لدى ما يقارب 10-30% من الأزواج الذين يعانون من العقم. ^{[ 13 ]} تستهدف هذه الأجسام المضادة المستضدات السطحية الموجودة على الحيوانات المنوية، مما قد يُعيق حركتها وانتقالها عبر الجهاز التناسلي الأنثوي، ويُثبط عملية الإخصاب وتفاعل الأكروسوم ، ويُضعف عملية الإخصاب ، ويؤثر على عملية انغراس البويضة المخصبة ، ويُعيق نمو الجنين وتطوره . تشمل عوامل الخطر لتكوّن الأجسام المضادة للحيوانات المنوية لدى الرجال: خلل الحاجز الدموي الخصوي، والصدمات والجراحة، والتهاب الخصية، ودوالي الخصية، والعدوى، والتهاب البروستاتا ، وسرطان الخصية ، وفشل كبت المناعة، وممارسة الجنس الشرجي أو الفموي غير المحمي مع الرجال. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

تمثل التشوهات الكروموسومية والطفرات الجينية ما يقرب من 10-15% من جميع حالات العقم عند الذكور. ^{[ 15 ]}

لا تحتوي الحيوانات المنوية البشرية الناضجة تقريبًا على الحمض النووي للميتوكوندريا . وقد ثبت أن زيادة كمية الحمض النووي للميتوكوندريا في خلايا الحيوانات المنوية لها تأثير سلبي على الخصوبة. ^{[ 16 ] [ 17 ]}

يُعدّ متلازمة كلاينفلتر من أكثر أسباب العقم شيوعًا ، إذ تُصيب واحدًا من كل 500 إلى 1000 مولود ذكر. ^{[ 18 ]} متلازمة كلاينفلتر هي خلل كروموسومي يحدث أثناء تكوين الأمشاج نتيجة خطأ في انفصال الكروموسومات أثناء انقسام الخلايا. ينتج عن ذلك صغر حجم الخصيتين لدى الذكور، مما يُقلل من مستوى هرمون التستوستيرون وإنتاج الحيوانات المنوية. ^{[ 19 ]} يحمل الذكور المصابون بهذه المتلازمة كروموسوم X إضافي (XXY)، أي أن لديهم 47 كروموسومًا مقارنةً بالعدد الطبيعي البالغ 46 كروموسومًا في كل خلية. يؤثر هذا الكروموسوم الإضافي بشكل مباشر على النمو الجنسي قبل الولادة وأثناء البلوغ. يوجد نوع آخر من متلازمة كلاينفلتر، وهو وجود كروموسوم X إضافي في بعض خلايا الفرد دون غيرها، ويُعرف هذا النوع بمتلازمة كلاينفلتر الفسيفسائية. يؤدي انخفاض مستوى هرمون التستوستيرون في جسم الذكر عادةً إلى انخفاض عام في إنتاج الحيوانات المنوية القابلة للحياة لدى هؤلاء الأفراد، مما يُصعّب عليهم الإنجاب دون علاج للخصوبة. ^{[ 18 ]}

يُعدّ العقم الناتج عن خلل في الكروموسوم Y سببًا مباشرًا للعقم عند الذكور، نظرًا لتأثيره على إنتاج الحيوانات المنوية، ويُصيب واحدًا من كل 2000 ذكر تقريبًا. ^{[ 20 ]} عادةً، لا تظهر على الرجال المصابين أي أعراض، على الرغم من احتمال صغر حجم خصيتيهم. قد يُعاني الرجال المصابون بهذه الحالة من انعدام النطاف (عدم إنتاج الحيوانات المنوية)، أو قلة النطاف (قلة عدد الحيوانات المنوية)، أو قد يُنتجون حيوانات منوية مشوهة الشكل ( تشوه الحيوانات المنوية ). ^{[ 20 ]} يحدث هذا النوع من العقم أثناء نمو الأمشاج عند الذكور. فبينما يمتلك الذكر السليم كروموسوم X وكروموسوم Y، يُعاني الذكور المصابون من حذف جيني في الكروموسوم Y. يؤثر هذا الحذف على إنتاج البروتينات الضرورية لتكوين الحيوانات المنوية . وقد أظهرت الدراسات أن هذه سمة وراثية؛ فإذا كان والد الذكر يُعاني أيضًا من حذف في الكروموسوم Y، فسيتم توريث هذه السمة له. وبالتالي، يُطلق على هؤلاء الأفراد اسم " مرتبطين بالكروموسوم Y ". لا تتأثر البنات ولا يمكن أن يكن حاملات للمرض بسبب افتقارهن إلى الكروموسوم Y.

تشير العوامل السابقة للخصية إلى الحالات التي تعيق الدعم الكافي للخصيتين، وتشمل حالات ضعف الدعم الهرموني وضعف الصحة العامة، بما في ذلك:

• دوالي الخصية ، وهي حالة تتميز بتورم أوردة الخصية ^{[ 25 ]،} وتصل نسبة حدوثها إلى 15% لدى الرجال الخصيبين، ونحو 40% لدى الرجال غير الخصيبين. وتوجد في ما يصل إلى 35% من حالات العقم الأولي، و69-81% من حالات العقم الثانوي. ^{[ 26 ]}
• قصور الغدد التناسلية الثانوي الناتج عن أسباب مختلفة
  • تزيد السمنة من خطر الإصابة بقصور الغدد التناسلية الثانوي. ^{[ 27 ]} تشير النماذج الحيوانية إلى أن السمنة تسبب عدم حساسية اللبتين في منطقة ما تحت المهاد ، مما يؤدي إلى انخفاض التعبير عن جين Kiss1 ، والذي بدوره يغير إفراز هرمون إطلاق موجهة الغدد التناسلية (GnRH). ^{[ 27 ]}
• مرض السيلياك غير المشخص وغير المعالج . قد يعاني الرجال المصابون بمرض السيلياك من عقم قابل للعلاج. ومع ذلك، يمكن أن يظهر مرض السيلياك بأعراض غير هضمية متعددة قد تشمل أي جهاز من أجهزة الجسم تقريبًا، حتى في غياب الأعراض الهضمية. وبالتالي، قد لا يتم تشخيص المرض، مما يؤدي إلى خطر حدوث مضاعفات طويلة الأمد. ^{[ 28 ]} عند الرجال، يمكن أن يقلل مرض السيلياك من جودة السائل المنوي ويسبب عدم اكتمال نمو الصفات الجنسية الثانوية ، وقصور الغدد التناسلية ، وارتفاع مستوى البرولاكتين في الدم ، مما يؤدي إلى العجز الجنسي وفقدان الرغبة الجنسية . ^{[ 29 ]} يمكن أن يؤدي اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين وتصحيح نقص العناصر الغذائية إلى استعادة الخصوبة. ^{[ 28 ] [ 29 ]} من المرجح أن يشمل التقييم الفعال للعقم فحص مرض السيلياك الكامن، لدى كل من الرجال والنساء. ^{[ 30 ]}
• المخدرات والكحول​
• ركوب الدراجات الشاق ( ركوب الدراجات الهوائية ، ^{[ 31 ]} ركوب الخيل )
• الأدوية، بما في ذلك تلك التي تؤثر على تكوين الحيوانات المنوية مثل العلاج الكيميائي ، والفلوكستين ، والستيرويدات الابتنائية ، والسيميتيدين ، والسبيرونولاكتون ؛ وتلك التي تخفض مستويات هرمون FSH مثل الفينيتوين ؛ وتلك التي تقلل من حركة الحيوانات المنوية مثل السلفاسالازين والنيتروفورانتوين
• التشوهات الجينية مثل الانتقال الروبرتسوني

تدخين التبغ

يمكن أن يؤدي التعرض المباشر وغير المباشر لدخان التبغ والماريجوانا إلى تلف الخصيتين ^{[ 32 ] [ 33 ]} والتأثير على إنتاج الحيوانات المنوية. ^{[ 34 ] [ 35 ]} يحتوي التبغ على أكثر من 7000 مركب، منها 70 مركباً على الأقل مسرطنة. ^{[ 35 ]} تشترط بعض الحكومات على المصنّعين وضع تحذيرات على العبوات. ^{[ 36 ]}

يحتوي دخان السجائر على جسيمات دقيقة مثل النيكوتين والقطران ، وغازات مثل أول أكسيد الكربون (CO). ^{[ 35 ]} تُعدّ الجسيمات الدقيقة وأول أكسيد الكربون من الملوثات الرئيسية، ^{[ 37 ]} والمعروفة بتأثيراتها السلبية على خصوبة الذكور. ^{[ 38 ]} يمكن للنيكوتين ومكونات أخرى في الدخان عبور حاجز الدم والخصية، مما يُلحق الضرر بالخلايا الجرثومية والحيوانات المنوية، ويؤدي إلى انخفاض مؤشرات صحة الحيوانات المنوية، وزيادة تفتت الحمض النووي، وطفرات الحيوانات المنوية، والتشوهات الوراثية. ^{[ 35 ]}

يزيد تدخين التبغ من امتصاص معدن الكادميوم الثقيل، الذي يتراكم طبيعيًا في نبات التبغ. عند استنشاق جزيئات الكادميوم، تنتشر من الرئتين إلى مجرى الدم وتدور في جميع أنحاء الجسم لتصل إلى مختلف الأنسجة. يميل الكادميوم إلى التراكم في الخصيتين ، حيث يمكن أن يُسبب تلفًا بنيويًا شديدًا وفقدانًا للحيوانات المنوية. ^{[ 33 ] [ 39 ]}

تؤدي العوامل اللاحقة لإنتاج الحيوانات المنوية في الخصيتين إلى انخفاض خصوبة الذكور بسبب الحالات التي تؤثر على الجهاز التناسلي الذكري بعد إنتاج الحيوانات المنوية في الخصيتين، وتشمل عيوب الجهاز التناسلي بالإضافة إلى مشاكل في القذف :

• انسداد الأسهر
• نقص الأسهر ، والذي يرتبط غالبًا بالعلامات الجينية للتليف الكيسي
• العدوى ، مثل التهاب البروستاتا ، أو عدوى الغدد التناسلية الملحقة لدى الذكور
• القذف الرجعي
• انسداد القناة الدافقة
• الإحليل السفلي
• العجز الجنسي

ينبغي أن يشمل التاريخ المرضي أي إصابات سابقة في الخصيتين أو القضيب ( مثل التواء الخصية ، أو الخصية المعلقة ، أو الصدمات )، أو التهابات ( مثل التهاب الخصية النكافي ، أو التهاب البربخ )، أو عوامل بيئية، أو التعرض المفرط للحرارة، أو الإشعاع ، أو الأدوية، أو تعاطي المخدرات ( مثل المنشطات الابتنائية ، أو مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية ، أو الكحول ، أو التدخين ). كما تُعدّ العادات الجنسية، وتواتر الجماع وتوقيته، واستخدام المزلقات ، وتجارب الخصوبة السابقة لكل من الزوجين، أمورًا مهمة. وقد يشير فقدان الرغبة الجنسية والصداع أو اضطرابات الرؤية إلى وجود ورم في الغدة النخامية .

قد يكشف التاريخ الطبي أو الجراحي السابق عن أمراض الغدة الدرقية أو الكبد (تشوهات في تكوين الحيوانات المنوية)، أو اعتلال الأعصاب السكري ( القذف الرجعي )، أو جراحة الحوض الجذرية أو خلف الصفاق (غياب انبعاث السائل المنوي الثانوي لإصابة العصب الودي)، أو إصلاح الفتق (تلف الأسهر أو إمداد الدم للخصيتين).

قد يكشف التاريخ العائلي عن مشاكل وراثية.

عادةً، يخلع المريض ملابسه بالكامل ويرتدي رداءً طبيًا. يقوم الطبيب أو مساعده أو الممرض الممارس بإجراء فحص دقيق للقضيب ، وكيس الصفن ، والخصيتين ، والأسهر ، والحبل المنوي ، والقنوات الدافقة ، والإحليل ، والمثانة ، والشرج ، والمستقيم . يمكن استخدام مقياس حجم الخصية لقياس حجمها، والذي يرتبط بدوره ارتباطًا وثيقًا بكل من الحيوانات المنوية والهرمونات. ^{[ 3 ]} قد يكشف الفحص البدني لكيس الصفن عن دوالي الخصية ، ولكن تأثير اكتشاف دوالي الخصية وتصحيحها جراحيًا على معايير الحيوانات المنوية أو خصوبة الرجل بشكل عام لا يزال محل نقاش. ^{[ 3 ]}

تشمل الفحوصات الهرمونية الشائعة تحديد مستويات هرمون FSH وهرمون التستوستيرون . ويمكن لعينة دم أن تكشف عن أسباب وراثية للعقم، مثل متلازمة كلاينفلتر ، أو حذف جزء صغير من الكروموسوم Y ، أو التليف الكيسي .

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية للصفن مفيدًا عند الاشتباه ببعض الأمراض. فقد يكشف عن علامات خلل تكوين الخصية ، والذي غالبًا ما يرتبط بضعف تكوين الحيوانات المنوية وزيادة خطر الإصابة بسرطان الخصية . ^{[ 3 ]} كما قد يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية للصفن عن آفات في الخصية تُشير إلى وجود ورم خبيث. ويُعدّ انخفاض التروية الدموية للخصية سمة مميزة لالتواء الخصية، بينما يُلاحظ فرط التروية الدموية غالبًا في التهاب البربخ والخصية أو في بعض الحالات الخبيثة مثل سرطان الغدد الليمفاوية وسرطان الدم . ^{[ 3 ]} يُفيد التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر في تقييم الارتجاع الوريدي في حالة دوالي الخصية ، عندما يكون الفحص السريري غير موثوق، أو في الكشف عن عودة الدوالي أو استمرارها بعد الجراحة، على الرغم من أن تأثير الكشف عنها وتصحيحها جراحيًا على معايير الحيوانات المنوية والخصوبة بشكل عام لا يزال محل نقاش. ^{[ 3 ]}

يشير تمدد رأس أو ذيل البربخ إلى انسداد أو التهاب في الجهاز التناسلي الذكري . ^{[ 3 ]} ترتبط هذه التشوهات باضطرابات في معايير الحيوانات المنوية، وكذلك باضطرابات في نسيج البربخ. ^{[ 3 ]} يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر الصفن والمستقيم (TRUS) مفيدًا في الكشف عن الغياب الخلقي أحادي أو ثنائي الجانب للأسهر (CBAVD)، والذي قد يرتبط بتشوهات أو غياب البربخ أو الحويصلات المنوية أو الكليتين، ويشير إلى الحاجة إلى استخراج الحيوانات المنوية من الخصية . ^{[ 3 ]} يلعب التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر المستقيم دورًا رئيسيًا في تقييم انعدام النطاف الناتج عن الانسداد، والكشف عن الغياب الخلقي البعيد للأسهر أو التشوهات المتعلقة بانسداد القناة الدافقة ، مثل التشوهات داخل القناة نفسها، أو وجود كيس متوسط ​​في البروستاتا (مما يشير إلى الحاجة إلى شفط الكيس)، أو قصور في الحويصلات المنوية يمنعها من التضخم أو التفريغ. ^{[ 3 ]}

للتحقق من سلامة غشاء البلازما للحيوانات المنوية، يتم وضعها في وسط منخفض التوتر (قليل الأملاح)، مما يُحدث خللاً في التوازن الأسموزي داخل الخلايا، فيتغلغل الوسط إلى داخل الحيوان المنوي ويتسبب في انتفاخه. إذا كان غشاء الحيوان المنوي تالفًا، فلن يكون قادرًا على أداء وظيفته، وبالتالي لن يحدث الإخصاب. ومن هنا تبرز أهمية هذا الاختبار. ^{[ 69 ]}

يُستخدم هذا الفحص للتحقق من سلامة الكروموسومات في الحيوانات المنوية، مما يوفر معلومات قيّمة حول جودة السائل المنوي للرجل. ويتم إجراؤه عن طريق وسم كروموسومات محددة من الحيوانات المنوية بمجسات الحمض النووي الفلورية. ومن الحالات التي يُنصح فيها بإجراء فحص التهجين الفلوري في الموقع (FISH) للحيوانات المنوية ما يلي:

- تغيرات في النمط النووي. - تغيرات في تحليل السائل المنوي، خاصةً في حالات انخفاض التركيز أو مشاكل مورفولوجية خطيرة. - خضوع الرجل للعلاج الكيميائي أو الإشعاعي. - الأزواج الذين يعانون من حالات إجهاض متكررة لأسباب غير معروفة. - فشل انغراس البويضة المخصبة في مناسبات متكررة بعد تطبيق تقنيات الإنجاب المساعدة. - الأزواج الذين أنجبوا طفلاً مصاباً بتغير كروموسومي. التقدم في السن. ^{[ 70 ]}

يُعدّ إعطاء الهرمون اللوتيني (LH) (أو موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية ) والهرمون المنبه للجريب (FSH) فعالاً للغاية في علاج العقم عند الرجال الناتج عن قصور الغدد التناسلية الثانوي . ^{[ 81 ]} وعلى الرغم من الجدل الدائر حوله، ^{[ 82 ]} إلا أن سترات الكلوميفين، وهو مضاد للإستروجين ، قد يكون فعالاً أيضاً عند استخدامه خارج نطاق الاستخدام المعتمد ، وذلك عن طريق رفع مستويات موجهات الغدد التناسلية . ^{[ 81 ]}

على الرغم من أن الأندروجينات ضرورية للغاية لتكوين الحيوانات المنوية وبالتالي خصوبة الذكور، فقد وُجد أن العلاج بالتستوستيرون الخارجي غير فعال في مساعدة الرجال الذين يعانون من انخفاض عدد الحيوانات المنوية. ^{[ 83 ]} يُعتقد أن السبب في ذلك هو أن مستويات عالية جدًا من التستوستيرون الموضعي في الخصيتين (حيث تكون تركيزاته في الأنابيب المنوية أعلى من مستوياته في الدورة الدموية بمقدار 20 إلى 100 ضعف) ^{[ 84 ]} ضرورية لتحفيز تكوين الحيوانات المنوية، ولا يستطيع العلاج بالتستوستيرون الخارجي (الذي يُعطى بشكل جهازي) تحقيق هذه التركيزات الموضعية العالية المطلوبة (على الأقل ليس بدون جرعات تفوق المستويات الفسيولوجية بشكل كبير). ^{[ 83 ]} علاوة على ذلك، يمكن أن يؤدي العلاج بالأندروجينات الخارجية إلى إضعاف خصوبة الذكور أو القضاء عليها تمامًا عن طريق تثبيط إفراز الغونادوتروبين من الغدة النخامية ، كما هو الحال لدى مستخدمي الأندروجينات/ الستيرويدات الابتنائية (الذين غالبًا ما يعانون من انخفاض جزئي أو كلي في إنتاج الحيوانات المنوية). ^{[ 81 ] [ 83 ]} يعود ذلك إلى أن تثبيط مستويات الغونادوتروبين يؤدي إلى انخفاض إنتاج الأندروجينات في الخصيتين (مما يسبب انخفاض التركيز الموضعي في الخصيتين) ^{[ 81 ] [ 83 ]} ولأن هرمون FSH ضروري بشكل مستقل لتكوين الحيوانات المنوية. ^{[ 85 ] [ 86 ]} على عكس هرمون FSH، فإن لهرمون LH دورًا ضئيلًا في خصوبة الذكور باستثناء تحفيز إنتاج التستوستيرون في الغدد التناسلية. ^{[ 87 ]}

ثبت أن هرمون الإستروجين ، بتركيز معين، ضروري لخصوبة الذكور/تكوين الحيوانات المنوية. ^{[ 88 ] [ 89 ]} مع ذلك، فإن ارتفاع مستويات الإستروجين بشكل مفرط قد يُضعف خصوبة الذكور عن طريق تثبيط إفراز الغونادوتروبين، وبالتالي تقليل مستويات الأندروجين داخل الخصية. ^{[ 83 ]} ولذلك، أظهر سترات الكلوميفين ( مضاد للإستروجين ) ومثبطات الأروماتاز ​​مثل تيستولاكتون أو أناستروزول فعالية في تحسين تكوين الحيوانات المنوية. ^{[ 83 ]}

قد يؤدي العلاج المركب بجرعات منخفضة من الإستروجين والتستوستيرون إلى تحسين عدد الحيوانات المنوية وحركتها لدى بعض الرجال، ^{[ 90 ]} بما في ذلك الرجال الذين يعانون من قلة النطاف الشديدة. ^{[ 91 ]}