الغدة الكظرية

قشرة الغدة الكظرية هي المنطقة الخارجية وأكبر جزء في الغدة الكظرية. تتكون من ثلاث طبقات، أو مناطق: المنطقة الكبيبية، والمنطقة الحزمية، والمنطقة الشبكية. كل منطقة مسؤولة عن إنتاج هرمونات محددة. عند فحصها تحت المجهر ، تظهر كل طبقة بمظهر مميز ووظيفة مختلفة. ^{[ 13 ]} تنتج قشرة الغدة الكظرية هرمونات ، وهي الألدوستيرون ، والكورتيزول ، والأندروجينات . ^{[ 14 ]}

يقع لب الكظر في مركز كل غدة كظرية، ويحيط به قشرة الكظر. تُعد خلايا الكرومافين في اللب المصدر الرئيسي للكاتيكولامينات في الجسم ، مثل الأدرينالين والنورأدرينالين، التي يُفرزها اللب. ويُفرز هنا ما يقارب 20% من النورأدرينالين (النورإبينفرين) و80% من الأدرينالين (الإبينفرين). ^{[ 19 ]}

يُحفَّز لب الكظر بواسطة الجهاز العصبي الودي عبر ألياف ما قبل العقدة العصبية المنشأ في النخاع الشوكي الصدري ، من الفقرات T5 إلى T11. ^{[ 20 ]} ولأنه مُعصَّب بألياف عصبية ما قبل العقدة العصبية ، يُمكن اعتبار لب الكظر عقدة عصبية ودية متخصصة . ^{[ 20 ]} ولكن على عكس العقد الودية الأخرى، يفتقر لب الكظر إلى المشابك العصبية المميزة، ويُفرز إفرازاته مباشرة في الدم.

تتميز الغدد الكظرية بواحدة من أعلى معدلات التروية الدموية لكل غرام من الأنسجة مقارنةً بأي عضو آخر: إذ قد يصل عدد الشرايين الصغيرة التي تدخل كل غدة إلى 60 شريانًا. ^{[ 21 ]} وعادةً ما تتغذى كل غدة كظرية بثلاثة شرايين: ^{[ 8 ]}

• الشريان فوق الكلوي العلوي ، وهو فرع من الشريان الحجابي السفلي
• الشريان فوق الكلوي الأوسط ، وهو فرع مباشر من الشريان الأورطي البطني
• الشريان فوق الكلوي السفلي ، وهو فرع من الشريان الكلوي

تُغذي هذه الأوعية الدموية شبكة من الشرايين الصغيرة داخل محفظة الغدد الكظرية. وتدخل خيوط رقيقة من المحفظة إلى الغدد، حاملةً الدم إليها. ^{[ 8 ]}

يتم تصريف الدم الوريدي من الغدد بواسطة الأوردة فوق الكلوية ، وعادة ما يكون هناك وريد واحد لكل غدة: ^{[ 8 ]}

• يصب الوريد فوق الكلوي الأيمن في الوريد الأجوف السفلي .
• يصب الوريد فوق الكلوي الأيسر في الوريد الكلوي الأيسر أو الوريد الحجابي السفلي الأيسر .

الوريد الكظري المركزي، الموجود في لب الكظر، هو نوع غير عادي من الأوعية الدموية. يختلف تركيبه عن الأوردة الأخرى في أن العضلات الملساء في طبقته الوسطى (الغلالة الوسطى للوعاء) مرتبة في حزم واضحة وموجهة طولياً. ^{[ 3 ]}

قد لا تتطور الغدد الكظرية على الإطلاق، أو قد تندمج في الخط المتوسط ​​خلف الأبهر . ^{[ 12 ]} يرتبط هذا بتشوهات خلقية أخرى ، مثل فشل نمو الكليتين، أو اندماج الكليتين. ^{[ 12 ]} قد تتطور الغدة مع غياب جزئي أو كلي للقشرة، أو قد تتطور في موقع غير معتاد. ^{[ 12 ]}

الكورتيكوستيرويدات هي مجموعة من الهرمونات الستيرويدية التي تنتجها قشرة الغدة الكظرية، والتي سميت نسبة إليها. ^{[ 24 ]}

• تقوم المواد القشرية المعدنية مثل الألدوستيرون بتنظيم توازن الملح ("المعادن") وضغط الدم ^{[ 25 ].}
• تؤثر الجلوكوكورتيكويدات مثل الكورتيزول على معدلات استقلاب البروتينات والدهون والسكريات ("الجلوكوز"). ^{[ 26 ]}
• الأندروجينات مثل ديهيدرو إيبي أندروستيرون .

المعادن القشرية

تُنتج الغدة الكظرية الألدوستيرون ، وهو هرمون قشري معدني ، يلعب دورًا هامًا في تنظيم توازن الأملاح (المعادن) وحجم الدم . في الكليتين، يؤثر الألدوستيرون على الأنابيب الملتوية البعيدة والقنوات الجامعة عن طريق زيادة إعادة امتصاص الصوديوم وإفراز أيونات البوتاسيوم والهيدروجين. ^{[ 18 ]} يُعد الألدوستيرون مسؤولًا عن إعادة امتصاص حوالي 2% من الرشاحة الكبيبية المُرشحة . ^{[ 27 ]} كما يُعد احتباس الصوديوم استجابةً من القولون البعيد والغدد العرقية لتحفيز مستقبلات الألدوستيرون. يُعد الأنجيوتنسين II والبوتاسيوم خارج الخلوي المنظمين الرئيسيين لإنتاج الألدوستيرون. ^{[ 19 ]} تؤثر كمية الصوديوم الموجودة في الجسم على حجم السائل خارج الخلوي، والذي بدوره يؤثر على ضغط الدم . لذلك، تُعد تأثيرات الألدوستيرون في احتباس الصوديوم مهمة لتنظيم ضغط الدم. ^{[ 28 ]}

الجلوكوكورتيكويدات

الكورتيزول هو الجلوكوكورتيكويد الرئيسي في جسم الإنسان. أما في الأنواع التي لا تُنتج الكورتيزول، فيؤدي الكورتيكوستيرون هذا الدور . للجلوكوكورتيكويدات تأثيرات عديدة على عملية الأيض . وكما يوحي اسمها، فإنها تزيد من مستوى الجلوكوز في الدم . ويعود ذلك إلى زيادة تحريك الأحماض الأمينية من البروتين وتحفيز تخليق الجلوكوز من هذه الأحماض الأمينية في الكبد. إضافةً إلى ذلك، فإنها تزيد من مستويات الأحماض الدهنية الحرة ، التي يمكن للخلايا استخدامها كبديل للجلوكوز للحصول على الطاقة. وللجلوكوكورتيكويدات أيضًا تأثيرات أخرى لا تتعلق بتنظيم مستويات السكر في الدم، بما في ذلك تثبيط جهاز المناعة وتأثير قوي مضاد للالتهابات . يقلل الكورتيزول من قدرة الخلايا العظمية على إنتاج أنسجة عظمية جديدة، ويقلل من امتصاص الكالسيوم في الجهاز الهضمي . ^{[ 28 ]}

تفرز الغدة الكظرية مستوىً أساسيًا من الكورتيزول، ولكنها قادرة أيضًا على إفراز دفعات من هذا الهرمون استجابةً لهرمون موجه قشر الكظر (ACTH) من الغدة النخامية الأمامية . لا يُفرز الكورتيزول بانتظام خلال اليوم، إذ تكون تركيزاته في الدم أعلى ما يمكن في الصباح الباكر وأدنى ما يمكن في المساء، وذلك نتيجةً للإيقاع اليومي لإفراز هرمون موجه قشر الكظر. ^{[ 28 ]} الكورتيزون هو ناتج غير نشط لتأثير إنزيم 11β-HSD على الكورتيزول. التفاعل الذي يحفزه إنزيم 11β-HSD قابل للانعكاس، مما يعني أنه قادر على تحويل الكورتيزون المُعطى إلى كورتيزول، وهو الهرمون النشط بيولوجيًا. ^{[ 28 ]}

تشكيل

تشترك جميع الهرمونات الكورتيكوستيرويدية في الكوليسترول كمادة أولية مشتركة. لذا، فإن الخطوة الأولى في عملية تصنيع الستيرويدات هي امتصاص الكوليسترول أو تصنيعه. تستطيع الخلايا المنتجة للهرمونات الستيرويدية الحصول على الكوليسترول عبر مسارين. المصدر الرئيسي هو الكوليسترول الغذائي الذي يُنقل عبر الدم على شكل إسترات الكوليسترول ضمن البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة (LDL). يدخل LDL إلى الخلايا عبر عملية البلعمة الخلوية بوساطة المستقبلات . أما المصدر الآخر للكوليسترول فهو تصنيعه في الشبكة الإندوبلازمية للخلية . يمكن للتصنيع أن يعوض النقص عندما تكون مستويات LDL منخفضة بشكل غير طبيعي. ^{[ 4 ]} في الليزوزوم ، تتحول إسترات الكوليسترول إلى كوليسترول حر، والذي يُستخدم بعد ذلك في تصنيع الستيرويدات أو يُخزن في الخلية. ^{[ 29 ]}

تتضمن المرحلة الأولى من تحويل الكوليسترول إلى هرمونات ستيرويدية عددًا من إنزيمات عائلة السيتوكروم P450 الموجودة في الغشاء الداخلي للميتوكوندريا . ويتم تسهيل نقل الكوليسترول من الغشاء الخارجي إلى الغشاء الداخلي بواسطة البروتين المنظم الحاد لتكوين الستيرويدات ، وهي الخطوة المحددة لمعدل تخليق الستيرويدات. ^{[ 29 ]}

تختلف طبقات الغدة الكظرية في وظائفها، إذ تحتوي كل طبقة على إنزيمات مميزة تُنتج هرمونات مختلفة من طليعة مشتركة. ^{[ 4 ]} تتمثل الخطوة الإنزيمية الأولى في إنتاج جميع الهرمونات الستيرويدية في فصل السلسلة الجانبية للكوليسترول، وهو تفاعل يُنتج البريغنينولون، ويُحفزه إنزيم P450scc ، المعروف أيضًا باسم ديسمولاز الكوليسترول . بعد إنتاج البريغنينولون، تُجري إنزيمات محددة في كل طبقة من طبقات القشرة تعديلات إضافية عليه. تشمل الإنزيمات المشاركة في هذه العملية إنزيمات P450 الميتوكوندرية والميكروسومية ، بالإضافة إلى نازعات هيدروجين الهيدروكسيستيرويد . عادةً ما يتطلب تكوين الهرمونات الوظيفية عددًا من الخطوات الوسيطة التي يُعدل فيها البريغنينولون عدة مرات. ^{[ 5 ]} تُشارك الإنزيمات التي تُحفز التفاعلات في هذه المسارات الأيضية في عدد من أمراض الغدد الصماء. فعلى سبيل المثال، يتطور الشكل الأكثر شيوعاً لتضخم الغدة الكظرية الخلقي نتيجة لنقص إنزيم 21-هيدروكسيلاز ، وهو إنزيم يشارك في خطوة وسيطة من إنتاج الكورتيزول. ^{[ 30 ]}

أنظمة

تخضع الجلوكوكورتيكويدات للتأثير التنظيمي لمحور الغدة النخامية-الوطائية-الكظرية (HPA) . يُحفز هرمون موجه قشر الكظر (ACTH)، وهو هرمون يُفرز في مجرى الدم من الفص الأمامي للغدة النخامية ، عملية تصنيع الجلوكوكورتيكويدات . وبدوره، يُحفز هرمون إطلاق الكورتيكوتروبين (CRH)، الذي تُفرزه خلايا عصبية في منطقة ما تحت المهاد ، إنتاج هرمون ACTH. يعمل هرمون ACTH على خلايا الغدة الكظرية أولًا عن طريق زيادة مستويات بروتين StAR داخل الخلايا، ثم على جميع إنزيمات P450 المُنتجة للستيرويدات. يُعد محور HPA مثالًا على نظام التغذية الراجعة السلبية ، حيث يعمل الكورتيزول نفسه كمثبط مباشر لكل من هرمون CRH وهرمون ACTH. كما يتفاعل محور HPA مع الجهاز المناعي من خلال زيادة إفراز هرمون ACTH في وجود جزيئات معينة من الاستجابة الالتهابية . ^{[ 4 ]}

يُنظَّم إفراز الهرمونات المعدنية القشرية بشكل رئيسي بواسطة نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون (RAAS)، وتركيز البوتاسيوم ، وبدرجة أقل بواسطة تركيز هرمون ACTH. ^{[ 4 ]} تُطلق مستشعرات ضغط الدم في الجهاز المجاور للكبيبات في الكليتين إنزيم الرينين في الدم، مما يُحفز سلسلة من التفاعلات التي تؤدي إلى تكوين أنجيوتنسين II . تتعرف مستقبلات الأنجيوتنسين في خلايا المنطقة الكبيبية على هذه المادة، وعند ارتباطها بها، تُحفز إطلاق الألدوستيرون . ^{[ 31 ]}

تُنتج الخلايا الموجودة في المنطقة الشبكية للغدد الكظرية هرمونات الجنس الذكرية، أو الأندروجينات ، وأهمها ديهيدرو إيبي أندروستيرون (DHEA ). وبشكل عام، لا يكون لهذه الهرمونات تأثير شامل على جسم الذكر، بل تتحول في الغدد التناسلية إلى أندروجينات أكثر فعالية مثل التستوستيرون وثنائي هيدروتستوستيرون ( DHT) ، أو إلى الإستروجينات (هرمونات الجنس الأنثوية) ، حيث تعمل كوسيط أيضي . ^{[ 32 ]}

يُعرف الأدرينالين والنورأدرينالين أيضًا باسم الإبينفرين والنورإبينفرين ، وهما من الكاتيكولامينات ، وهي مركبات قابلة للذوبان في الماء تتكون من مجموعة كاتيكول ومجموعة أمين . ^{[ 33 ]} تُنتج الغدد الكظرية معظم الأدرينالين المنتشر في الجسم، بينما تُنتج كمية ضئيلة فقط من النورأدرينالين. ^{[ 23 ]} تُفرز هذه الهرمونات من لب الكظر، الذي يحتوي على شبكة كثيفة من الأوعية الدموية. يعمل الأدرينالين والنورأدرينالين عن طريق الارتباط بمستقبلات الأدرينالين في جميع أنحاء الجسم، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم وتسارع ضربات القلب. ^{[ 33 ]} تُعدّ استجابة الكر والفر مسؤولة عن عمل الأدرينالين والنورأدرينالين ، وتتميز بتسارع التنفس وضربات القلب، وارتفاع ضغط الدم، وانقباض الأوعية الدموية في أجزاء كثيرة من الجسم. ^{[ 33 ]}

ينشأ نسيج قشرة الغدة الكظرية من الأديم المتوسط ​​الوسيط . يظهر لأول مرة بعد 33 يومًا من الإخصاب ، ويُظهر قدرة على إنتاج الهرمونات الستيرويدية بحلول الأسبوع الثامن، ويشهد نموًا سريعًا خلال الثلث الأول من الحمل. تختلف قشرة الغدة الكظرية الجنينية عن نظيرتها لدى البالغين، إذ تتكون من منطقتين متميزتين: المنطقة الداخلية "الجنينية"، التي تُنتج معظم الهرمونات، والمنطقة الخارجية "النهائية"، التي تكون في مرحلة تكاثر . تُنتج المنطقة الجنينية كميات كبيرة من الأندروجينات الكظرية (الهرمونات الجنسية الذكرية) التي تستخدمها المشيمة في تصنيع الإستروجين . ^{[ 39 ]} يُنظم نمو قشرة الغدة الكظرية بشكل أساسي بواسطة هرمون ACTH ، وهو هرمون تُنتجه الغدة النخامية ويُحفز إنتاج الكورتيزول . ^{[ 40 ]} خلال منتصف فترة الحمل، تشغل المنطقة الجنينية معظم حجم القشرة الدماغية وتنتج 100-200  ملغ/يوم من ديهيدرو إيبي أندروستيرون سلفات ( DHEA-S) ، وهو أندروجين ومادة أولية لكل من الأندروجينات والإستروجينات (الهرمونات الجنسية الأنثوية). ^{[ 41 ]} تُعد هرمونات الغدة الكظرية، وخاصة الجلوكوكورتيكويدات مثل الكورتيزول، ضرورية لنمو الأعضاء قبل الولادة، ولا سيما لنضج الرئتين . يتقلص حجم الغدة الكظرية بعد الولادة بسبب الاختفاء السريع للمنطقة الجنينية، مع انخفاض مماثل في إفراز الأندروجينات. ^{[ 39 ]}

ينشأ لب الكظر من خلايا العرف العصبي ، التي تنشأ بدورها من طبقة الأديم الظاهر للجنين . تهاجر هذه الخلايا من موقعها الأصلي وتتجمع بالقرب من الشريان الأورطي الظهري ، وهو وعاء دموي بدائي، مما يحفز تمايزها عبر إطلاق بروتينات تُعرف باسم BMPs . ثم تهاجر هذه الخلايا مرة أخرى من الشريان الأورطي الظهري لتكوين لب الكظر وأعضاء أخرى من الجهاز العصبي الودي . ^{[ 44 ]} تُسمى خلايا لب الكظر بالخلايا الكرومية لاحتوائها على حبيبات تتلون بأملاح الكروم ، وهي سمة غير موجودة في جميع أعضاء الجهاز العصبي الودي. كان يُعتقد سابقًا أن الجلوكوكورتيكويدات المنتجة في قشرة الكظر هي المسؤولة عن تمايز الخلايا الكرومية. تشير الأبحاث الحديثة إلى أن BMP-4 المُفرز في نسيج الكظر هو المسؤول الرئيسي عن ذلك، وأن الجلوكوكورتيكويدات لا تلعب سوى دور في التطور اللاحق لهذه الخلايا. ^{[ 45 ]}

يُصيب قصور الغدة الكظرية (نقص الجلوكوكورتيكويدات ) حوالي 5 من كل 10,000 شخص في عموم السكان. ^{[ 6 ]} تُصنّف الأمراض التي تُعرف بقصور الغدة الكظرية الأولي (بما في ذلك مرض أديسون والأسباب الوراثية) على أنها تُؤثر بشكل مباشر على قشرة الغدة الكظرية. أما إذا نشأت مشكلة تُؤثر على محور الغدة النخامية-الوطائية-الكظرية خارج الغدة نفسها، فتُسمى قصور الغدة الكظرية الثانوي . ^{[ 46 ]}

مرض أديسون

يشير مرض أديسون إلى قصور الغدة الكظرية الأولي، وهو نقص في إنتاج الجلوكوكورتيكويدات والمينيرالوكورتيكويدات من الغدة الكظرية. في العالم الغربي، يُعد مرض أديسون في أغلب الأحيان حالة مناعية ذاتية ، حيث ينتج الجسم أجسامًا مضادة ضد خلايا قشرة الغدة الكظرية. أما على الصعيد العالمي، فيُعزى المرض في أغلب الأحيان إلى العدوى، وخاصةً السل . ومن السمات المميزة لمرض أديسون فرط تصبغ الجلد، والذي يترافق مع أعراض أخرى غير محددة مثل التعب. ^{[ 4 ]}

من المضاعفات التي تُلاحظ في مرض أديسون غير المعالج وأنواع أخرى من قصور الغدة الكظرية الأولي، أزمة الغدة الكظرية ، وهي حالة طبية طارئة ينتج عنها انخفاض مستويات الجلوكوكورتيكويدات والمينيرالوكورتيكويدات، مما يؤدي إلى صدمة نقص حجم الدم وأعراض مثل القيء والحمى . وقد تتطور أزمة الغدة الكظرية تدريجيًا إلى حالة من الذهول والغيبوبة . ^{[ 4 ]} يشمل علاج أزمة الغدة الكظرية استخدام حقن الهيدروكورتيزون . ^{[ 47 ]}

تُكتشف أورام الغدة الكظرية عادةً كأورام عرضية ، أي أورام غير متوقعة لا تظهر عليها أعراض، تُكتشف أثناء التصوير الطبي . وتُشاهد في حوالي 3.4% من فحوصات التصوير المقطعي المحوسب ، ^{[ 7 ]} وفي معظم الحالات تكون أورامًا غدية حميدة . ^{[ 49 ]} أما سرطان الغدة الكظرية فهو نادر جدًا، حيث تبلغ نسبة الإصابة به حالة واحدة لكل مليون شخص سنويًا. ^{[ 4 ]}

أورام القواتم هي أورام في لب الكظر تنشأ من خلايا الكرومافين . يمكن أن تُسبب مجموعة متنوعة من الأعراض غير النوعية، بما في ذلك الصداع والتعرق والقلق وخفقان القلب . تشمل العلامات الشائعة ارتفاع ضغط الدم وتسارع ضربات القلب . تُعد الجراحة، وخاصة تنظير البطن الكظري ، العلاج الأكثر شيوعًا لأورام القواتم الصغيرة. ^{[ 50 ]}