قسطرة الشريان التاجي

قسطرة الشريان التاجي
مختبر قسطرة القلب
[تعديل على ويكي بيانات]

تخطيط القلب والأوعية الدموية
التصنيف الدولي للأمراض-9-CM	88.50-88.58
شبكة	د000790
[تعديل على ويكي بيانات]

قسطرة الشريان التاجي هي إجراء جراحي طفيف التوغل للوصول إلى الدورة الدموية التاجية والحجرات المملوءة بالدم في القلب باستخدام قسطرة . يتم إجراؤها لأغراض التشخيص والتدخل (العلاج).

قسطرة الشرايين التاجية هي واحدة من العديد من اختبارات وإجراءات تشخيص أمراض القلب . على وجه التحديد، من خلال حقن مادة تباين إشعاعية سائلة والإضاءة بالأشعة السينية ، ^[1] يسمح تخطيط القلب بالتعرف على الانسداد أو التضيق أو إعادة التضيق أو الخثار أو التضخم الوعائي في تجاويف الشرايين التاجية ؛ حجم حجرة القلب ؛ أداء انقباض عضلة القلب ؛ وبعض جوانب وظيفة صمام القلب . يمكن قياس ضغط الدم الداخلي المهم للقلب والرئة ، والذي لا يمكن قياسه من خارج الجسم، بدقة أثناء الاختبار. تحدث المشكلات ذات الصلة التي يتعامل معها الاختبار بشكل شائع نتيجة لتصلب الشرايين المتقدم - نشاط تصلب الشرايين داخل جدار الشرايين التاجية . في حالات أقل شيوعًا، تكون مشكلات الصمامات أو عضلة القلب أو عدم انتظام ضربات القلب هي المحور الأساسي للاختبار.

يؤدي تضيق تجويف الشريان التاجي إلى تقليل احتياطي تدفق الدم المؤكسج إلى القلب، مما يؤدي عادةً إلى الذبحة الصدرية المتقطعة . وعادةً ما يؤدي انسداد تجويف الشريان التاجي المتقدم جدًا إلى نوبة قلبية . ومع ذلك، فقد تم الاعتراف بشكل متزايد، منذ أواخر الثمانينيات، بأن قسطرة الشريان التاجي لا تسمح بالتعرف على وجود أو غياب تصلب الشرايين التاجية نفسه، فقط التغيرات التجويفية المهمة التي حدثت نتيجة للمضاعفات في المرحلة النهائية لعملية تصلب الشرايين . راجع القسطرة الوريدية الوريدية والورم العصيدي لفهم أفضل لهذه المشكلة.

تم تطوير تقنية تصوير الأوعية الدموية لأول مرة في عام 1927 من قبل الطبيب البرتغالي إيجاس مونيز في جامعة لشبونة لتصوير الأوعية الدموية الدماغية ، وهو عرض الأوعية الدموية في المخ عن طريق الأشعة السينية بمساعدة وسيط تباين يتم إدخاله بواسطة القسطرة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

أجريت عملية قسطرة القلب لأول مرة في عام 1929 عندما أدخل الطبيب الألماني فيرنر فورسمان أنبوبًا بلاستيكيًا في الوريد الزندي ووجهه إلى الحجرة اليمنى من القلب. وقد التقط صورة بالأشعة السينية لإثبات نجاحه ونشرها في 5 نوفمبر 1929 تحت عنوان "Über die Sondierung des rechten Herzens" (حول فحص القلب الأيمن). ^{[ بحاجة لمصدر ]}

في أوائل الأربعينيات من القرن العشرين، أجرى أندريه كورناند ، بالتعاون مع ديكنسون ريتشاردز ، قياسات أكثر منهجية لديناميكيات الدم في القلب. وعن عملهم في اكتشاف قسطرة القلب وقياسات الدورة الدموية، تقاسم كورناند وفورسمان وريتشاردز جائزة نوبل في الفسيولوجيا أو الطب في عام 1956. ويمكن إرجاع أول وصول شعاعي لتصوير الأوعية الدموية إلى عام 1953، حيث قام إدواردو بيريرا ^{[ بحاجة لتوضيح ]} ، في لشبونة، البرتغال، بقسطرة الشريان الكعبري لأول مرة لإجراء تصوير الأوعية التاجية.

في عام 1960، قام ف. ماسون سونز ، وهو طبيب قلب أطفال في عيادة كليفلاند ، بحقن مادة تباين إشعاعية عن طريق الخطأ في شريان تاجي بدلاً من البطين الأيسر. وعلى الرغم من أن المريض أصيب بسكتة قلبية عكسية، فقد طور سونز وشيري الإجراء بشكل أكبر، ويُنسب إليهما الفضل في الاكتشاف (كونولي 2002)؛ ونشرا سلسلة من 1000 براءة اختراع في عام 1966 (برودفيت وآخرون ).

منذ أواخر سبعينيات القرن العشرين، وبناءً على العمل الرائد الذي قام به تشارلز دوتر في عام 1964 وخاصة أندرياس جرونتزيج بدءًا من عام 1977، تم توسيع نطاق قسطرة الشريان التاجي إلى الاستخدامات العلاجية: (أ) إجراء علاج طبيعي أقل تدخلاً للذبحة الصدرية وبعض مضاعفات تصلب الشرايين الشديد ، (ب) علاج النوبات القلبية قبل حدوث الضرر الكامل و (ج) البحث من أجل فهم أفضل لعلم الأمراض المرتبط بمرض الشريان التاجي وتصلب الشرايين . ^{[ بحاجة لمصدر ]}

في أوائل ستينيات القرن العشرين، كانت عملية القسطرة القلبية تستغرق عدة ساعات في كثير من الأحيان وتنطوي على مضاعفات كبيرة لما يصل إلى 2-3% من المرضى. ومع التحسينات التدريجية المتعددة بمرور الوقت، أصبحت فحوصات القسطرة التاجية البسيطة تُجرى الآن بشكل أسرع وبنتائج محسنة بشكل كبير. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تشمل دواعي إجراء قسطرة القلب ما يلي:

• النوبة القلبية (تشمل احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع القطعة ST، احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع القطعة ST، الذبحة الصدرية غير المستقرة)
• اختبار الإجهاد غير الطبيعي
• قصور القلب غير المبرر حديث الظهور
• البقاء على قيد الحياة في حالة الموت القلبي المفاجئ أو عدم انتظام ضربات القلب الخطير
• ألم مستمر في الصدر على الرغم من العلاج الطبي الأمثل
• فحص الذبحة الصدرية المشتبه بها برنزميتال (تشنج الأوعية التاجية) ^[2]

عادة ما يكون المريض الذي يتم فحصه أو علاجه مستيقظًا أثناء القسطرة، ومن الأفضل أن يكون تحت تأثير التخدير الموضعي فقط مثل الليدوكايين والتخدير العام البسيط ، طوال الإجراء . يعد إجراء الإجراء مع المريض مستيقظًا أكثر أمانًا حيث يمكن للمريض الإبلاغ فورًا عن أي إزعاج أو مشاكل وبالتالي تسهيل التصحيح السريع لأي أحداث غير مرغوب فيها. تفشل أجهزة المراقبة الطبية في تقديم رؤية شاملة لرفاهية المريض الفورية؛ غالبًا ما يكون شعور المريض هو المؤشر الأكثر موثوقية لسلامة الإجراء. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تحدث الوفاة واحتشاء عضلة القلب والسكتة الدماغية وعدم انتظام ضربات القلب البطيني الخطير والمضاعفات الوعائية الكبرى في أقل من 1٪ من المرضى الذين يخضعون للقسطرة. ^[4] ومع ذلك، على الرغم من أن جزء التصوير من الفحص غالبًا ما يكون قصيرًا، بسبب مشكلات الإعداد والسلامة، غالبًا ما يكون المريض في المختبر لمدة 20-45 دقيقة. يمكن لأي من الصعوبات الفنية المتعددة، على الرغم من عدم تعريض المريض للخطر (بل وأضيفت لحماية مصالح المريض)، أن تزيد بشكل كبير من وقت الفحص. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يتم إجراء قسطرة الشريان التاجي في مختبر قسطرة، يقع عادة داخل المستشفى. مع التصميمات الحالية، يجب أن يستلقي المريض بشكل مسطح نسبيًا على طاولة ضيقة ومبطنة بشكل بسيط وشفافة للأشعة السينية . يقع مصدر الأشعة السينية ومعدات كاميرا التصوير على جانبين متقابلين من صدر المريض ويتحركان بحرية، تحت التحكم الآلي، حول صدر المريض حتى يمكن التقاط الصور بسرعة من زوايا متعددة. تستخدم المعدات الأكثر تقدمًا، والتي يطلق عليها مختبر قسطرة ثنائي المستوى، مجموعتين من مصدر الأشعة السينية وكاميرات التصوير، كل منها حرة في التحرك بشكل مستقل، مما يسمح بالتقاط مجموعتين من الصور مع كل حقنة من عامل التباين الإشعاعي . تمثل المعدات وإعدادات التثبيت لإجراء مثل هذا الاختبار عادةً نفقات رأسمالية تتراوح بين 2 و5 ملايين دولار أمريكي (2004)، وأحيانًا أكثر، وتتكرر جزئيًا كل بضع سنوات. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

أثناء قسطرة الشريان التاجي (غالبًا ما يشار إليها باسم "قسطرة" أو "قسطرة القلب" من قبل الأطباء)، يتم تسجيل ضغط الدم وتسجيل صور ظلية للدم داخل الشرايين التاجية باستخدام الفلوروسكوب ( صورة متحركة بالأشعة السينية ) . لإنشاء صور الأشعة السينية، يوجه الطبيب جهازًا صغيرًا يشبه الأنبوب يسمى القسطرة، يبلغ قطره عادةً حوالي 2.0 مم (6-فرنش)، عبر الشرايين الكبيرة في الجسم حتى يصبح طرفه داخل فتحة أحد الشرايين التاجية . من حيث التصميم، تكون القسطرة أصغر من تجويف الشريان الذي يتم وضعها فيه؛ تتم مراقبة ضغط الدم الداخلي (داخل الشرايين) من خلال القسطرة للتحقق من أن القسطرة لا تمنع تدفق الدم (كما هو موضح من خلال "تخفيف" ضغط الدم). ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تم تصميم القسطرة نفسها لتكون كثيفة الإشعاع من أجل الرؤية وتسمح بحقن عامل تباين إشعاعي شفاف ومائي ومتوافق مع الدم، يُطلق عليه عادةً صبغة الأشعة السينية، بشكل انتقائي وخلطه بالدم المتدفق داخل الشريان. عادةً ما يتم حقن 3-8 سم مكعب من عامل التباين الإشعاعي لكل صورة لجعل تدفق الدم مرئيًا لمدة 3-5 ثوانٍ تقريبًا حيث يتم غسل عامل التباين الإشعاعي بسرعة في الشعيرات الدموية التاجية ثم الأوردة التاجية . بدون حقن صبغة الأشعة السينية، يظهر الدم والأنسجة المحيطة بالقلب ، على الأشعة السينية، ككتلة كثافة مائية موحدة ذات شكل متغير قليلاً؛ لا يمكن تمييز أي تفاصيل عن الدم وبنية الأعضاء الداخلية. يسمح عامل التباين الإشعاعي داخل الدم بتصور تدفق الدم داخل الشرايين أو حجرات القلب، اعتمادًا على مكان حقنه. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

إذا كانت التصلبات أو الجلطات تبرز في التجويف، مما يؤدي إلى تضيق ، فقد يُرى التضيق بدلاً من ذلك على شكل ضبابية متزايدة داخل صور الظل بالأشعة السينية لعمود الدم/الصبغة داخل ذلك الجزء من الشريان؛ وهذا بالمقارنة مع المناطق المجاورة، والتي يُفترض أنها أكثر صحة وأقل تضيقًا .

بالنسبة للإرشادات المتعلقة بمواضع القسطرة أثناء الفحص، يعتمد الطبيب في الغالب على المعرفة التفصيلية للتشريح الداخلي، وسلك التوجيه وسلوك القسطرة، ويستخدم بشكل متقطع، وبصورة موجزة، التنظير الفلوري وجرعة منخفضة من الأشعة السينية للتصور عند الحاجة. يتم ذلك دون حفظ تسجيلات لهذه النظرات القصيرة. عندما يكون الطبيب جاهزًا لتسجيل وجهات النظر التشخيصية، والتي يتم حفظها ويمكن فحصها بعناية أكبر لاحقًا، فإنه ينشط الجهاز لتطبيق جرعة أشعة سينية أعلى بكثير، تسمى سينمائية ، من أجل إنشاء صور متحركة ذات جودة أفضل، ذات تباين كثافة إشعاعية أكثر وضوحًا، عادةً عند 30 إطارًا في الثانية. يتحكم الطبيب في كل من حقن التباين والتنظير الفلوري وتوقيت تطبيق السينما لتقليل الكمية الإجمالية للتباين الإشعاعي المحقون ويحدد وقت الأشعة السينية للحقن لتقليل الكمية الإجمالية للأشعة السينية المستخدمة. يتم تسجيل جرعات عوامل التباين الإشعاعي وأوقات التعرض للأشعة السينية بشكل روتيني في محاولة لتحقيق أقصى قدر من السلامة.

على الرغم من أن التكلس داخل جدران الشرايين ، والذي يقع في الحواف الخارجية للورم التصلبي داخل جدران الشرايين، ليس محور الاختبار ، إلا أنه يمكن التعرف عليه أحيانًا باستخدام التنظير الفلوري (بدون حقن التباين) على هيئة حلقات هالة كثيفة الإشعاع تحيط جزئيًا بالتجويف المملوء بالدم، وتنفصل عنه بواسطة نسيج الورم التصلبي الشفاف للأشعة والبطانة البطانية . التكلس، على الرغم من وجوده عادةً، لا يمكن رؤيته عادةً إلا عندما يتم رؤية أقسام متقدمة ومتكلسة من جدار الشريان بشكل عرضي من خلال حلقات متعددة من التكلس، بحيث يتم إنشاء كثافة إشعاعية كافية لتكون مرئية باستخدام التنظير الفلوري.

يمكن استخدام تخطيط القلب للكشف عن العيوب الخلقية في القلب والأوعية المجاورة وتشخيصها. ^[5] في هذا السياق، انخفض استخدام تخطيط القلب مع إدخال تخطيط صدى القلب . ومع ذلك، لا يزال تخطيط القلب قيد الاستخدام في حالات مختارة لأنه يوفر مستوى أعلى من التفاصيل التشريحية من تخطيط صدى القلب. ^{[6] [7]}

من خلال تغيير القسطرة التشخيصية إلى قسطرة توجيهية، يمكن للأطباء أيضًا تمرير مجموعة متنوعة من الأدوات عبر القسطرة إلى الشريان إلى موقع الآفة . والأكثر استخدامًا هي الأسلاك التوجيهية التي يبلغ قطرها 0.014 بوصة (0.36 مم) وقسطرة توسيع البالون. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

من خلال حقن مادة التباين الإشعاعي من خلال ممر صغير يمتد أسفل قسطرة البالون إلى البالون، يتم توسيع البالون تدريجيًا. يتم اختيار الضغوط الهيدروليكية وتطبيقها من قبل الطبيب، وفقًا لكيفية استجابة البالون داخل الضيق (التضييق غير الطبيعي في الأوعية الدموية). تتم مراقبة البالون المملوء بالمادة التباينية الإشعاعية تحت التنظير الفلوري (عادةً ما يتخذ شكل "عظمة الكلب" المفروضة على الجزء الخارجي من البالون بواسطة التضييق مع توسع البالون)، أثناء فتحه. يتم تطبيق أكبر قدر ممكن من القوة الهيدروليكية الغاشمة حسب الحاجة وتصورها لتكون فعالة لجعل تضيق تجويف الشريان يتوسع بشكل واضح. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تتراوح ضغوط الشرايين التاجية الطبيعية النموذجية في نطاق <200 مم زئبق (27 كيلو باسكال). وقد تمتد الضغوط الهيدروليكية المطبقة داخل البالون إلى ما يصل إلى 19000 مم زئبق (2500 كيلو باسكال). يتم منع التضخم الزائد عن طريق اختيار البالونات المصنوعة من أغشية بلاستيكية شفافة عالية القوة. يتم طي البالون في البداية حول القسطرة، بالقرب من الطرف، لإنشاء مقطع عرضي صغير لتسهيل المرور عبر مناطق تضيق التجويف، وهو مصمم للتضخم إلى قطر محدد مسبقًا. في حالة التضخم الزائد، تتمزق مادة البالون ببساطة وتسمح لعامل التباين الإشعاعي المتضخم بالهروب ببساطة إلى الدم. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

بالإضافة إلى ذلك، يمكن إدخال العديد من الأجهزة الأخرى إلى الشريان عبر قسطرة توجيهية. وتشمل هذه القسطرة الليزرية ، وقسطرة الدعامة ، وقسطرة الموجات فوق الصوتية داخل الأوعية ، وقسطرة دوبلر ، وقسطرة قياس الضغط أو درجة الحرارة، وأجهزة مختلفة لإزالة الجلطات أو طحنها. وقد تبين أن معظم هذه الأجهزة أجهزة متخصصة، ولا تفيد إلا في نسبة صغيرة من الحالات أو لأغراض البحث.

الدعامات، وهي عبارة عن أنابيب شبكية من الفولاذ المقاوم للصدأ قابلة للتمدد ومصنوعة خصيصًا، مثبتة على قسطرة بالونية، هي الجهاز الأكثر استخدامًا بعد القسطرة البالونية. عندما يتم وضع الدعامة/جهاز البالون داخل التضيق، يتم نفخ البالون، مما يؤدي بدوره إلى توسيع الدعامة والشريان. تتم إزالة البالون وتبقى الدعامة في مكانها، وتدعم جدران الشريان الداخلية في وضع أكثر انفتاحًا وتوسعًا. تكلف الدعامات الحالية عمومًا حوالي 1000 إلى 3000 دولار أمريكي لكل منها (بسعر الدولار الأمريكي عام 2004)، الدعامات المغطاة بالعقاقير هي الأكثر تكلفة.

لقد عانت الإجراءات التدخلية من إعادة تضيق الأوعية الدموية بسبب تكوين فرط نمو الأنسجة البطانية في موقع الآفة. إعادة تضيق الأوعية الدموية هي استجابة الجسم لإصابة جدار الأوعية الدموية من قسطرة الأوعية الدموية والدعامة كجسم غريب . وكما تم تقييمه في التجارب السريرية خلال أواخر الثمانينيات والتسعينيات، باستخدام قسطرة البالون فقط (POBA، قسطرة البالون العادية القديمة)، أصيب ما يصل إلى 50٪ من المرضى بإعادة تضيق كبير؛ ولكن هذه النسبة انخفضت إلى نطاق من رقم واحد إلى أقل من رقمين مع إدخال الدعامات المطلية بالعقاقير . السيروليموس والباكليتاكسيل والإيفروليموس هي الأدوية الثلاثة المستخدمة في الطلاء والتي تمت الموافقة عليها حاليًا من قِبل إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة. ^{[ بحاجة لمصدر ]} على عكس المعدن العاري، تُغطى الدعامات المطلية بالعقاقير بدواء يتم توزيعه ببطء بهدف قمع تفاعل إعادة التضيق . كان مفتاح نجاح طلاء الأدوية هو (أ) اختيار العوامل الفعالة، (ب) تطوير طرق لربط الأدوية بشكل مناسب بالسطح المقاوم للصدأ لدعامات الدعامة ( يجب أن يظل الطلاء ملتصقًا على الرغم من ضغوط التعامل وتشوه الدعامة)، و (ج) تطوير آليات إطلاق الطلاء المتحكم فيها والتي تطلق الدواء ببطء على مدار حوالي 30 يومًا. أحد أحدث الابتكارات في الدعامات التاجية هو تطوير دعامة قابلة للذوبان. استخدمت مختبرات أبوت مادة قابلة للذوبان، حمض البوليكتيك ، والتي تمتص تمامًا في غضون عامين من زرعها. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يمكن أن يعمل تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب كبديل أقل تدخلاً لتصوير الأوعية الدموية بالقسطرة. فبدلاً من إدخال القسطرة في الوريد أو الشريان، يتضمن تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب فقط حقن صبغة مرئية في التصوير المقطعي المحوسب في الذراع أو اليد عبر خط وريدي. يقلل تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب من خطر ثقب الشرايين وإصابة موقع القسطرة بالعدوى. كما يوفر صورًا ثلاثية الأبعاد يمكن دراستها على الكمبيوتر، كما يسمح بقياس حجم البطين في القلب. يمكن أيضًا ملاحظة منطقة الاحتشاء والكالسيوم الشرياني (ومع ذلك، تتطلب هذه التعرضات إشعاعًا أعلى إلى حد ما). ومع ذلك، فإن إحدى المزايا التي يحتفظ بها تصوير الأوعية الدموية بالقسطرة هي قدرة الطبيب على إجراء عملية مثل رأب الأوعية الدموية بالبالون أو إدخال دعامة لتحسين تدفق الدم إلى الشريان. ^[8]

يتم إجراء التصوير في تصوير الأوعية التاجية عن طريق التنظير الفلوري باستخدام الأشعة السينية، مما يشكل إمكانية لزيادة خطر إصابة المريض بالسرطان الناجم عن الإشعاع . يزداد الخطر مع وقت التعرض، والذي يتكون من 1) الوقت الذي يوجه فيه المسبار إلى داخل وخارج القلب و2) الوقت الذي يضيء فيه عامل التباين لإجراء تصوير الأوعية الدموية. الإشعاع الممتص هو أيضًا دالة على مؤشر كتلة الجسم ، حيث يتلقى المرضى البدناء ضعف جرعة المرضى ذوي الوزن الطبيعي؛ كما تضاعف تعرض المشغل. ^[9] يمكن إجراء تصوير الأوعية التاجية إما عبر الكعبرة (من خلال الرسغ) أو عبر الفخذ (من خلال الفخذ). ^[10] يؤدي المسار عبر الكعبرة إلى تعرض أكبر إلى حد ما للمريض والمشغل. بشكل عام، يمكن أن يتراوح تعرض المريض من 2 ملي سيفرت (ما يعادل حوالي 20 لوحة أشعة سينية للصدر) إلى 20 ملي سيفرت. ^[11] بالنسبة لمريض معين، يمكن أن يختلف التعرض داخل المؤسسة وبين المؤسسات بنسبة تصل إلى 121٪. ^[12]

يمكن تقليل تعرض المشغل للإشعاع من خلال استخدام معدات الحماية. ويمكن تقليل تعرض المريض للإشعاع من خلال تقليل وقت التنظير الفلوري.

• تصوير الأوعية الدموية
• طب القلب التداخلي
• احتياطي التدفق الجزئي

• كونولي جيه إي. تطور جراحة الشرايين التاجية: ذكريات شخصية. مجلة معهد تكساس للقلب 2002؛29:10-4. PMID  11995842.
• Proudfit WL, Shirey EK, Sones FM Jr. تصوير الشرايين التاجية السينمائي الانتقائي. الارتباط بالنتائج السريرية في 1000 مريض. Circulation 1966؛33:901-10. PMID  5942973.
• Sones FM, Shirey EK. تصوير الشرايين التاجية بالسينما. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1962؛31:735-8. PMID  13915182.
• [2] تصوير الأوعية التاجية بالتصوير المقطعي المحوسب بواسطة يوجين لين
• [3] قد تكون دعامة أبوت القابلة للذوبان "الثورة القادمة" بقلم ميشيل فاي كورتيز
• سيلزر، آرثر (1992). فهم أمراض القلب . مطبعة جامعة كاليفورنيا. ص 43. ISBN 0-520-06560-3.