تجلط الأوردة العميقة

يُعدّ تجلط الأوردة العميقة ( DVT ) نوعًا من أنواع تجلط الأوردة، حيث يتكوّن جلطة دموية في وريد عميق ، وغالبًا ما يكون ذلك في الساقين أو الحوض. ^{[ 9 ] [ أ ] [ 11 ]} تشمل الأعراض الألم والتورم والاحمرار وتضخم الأوردة في المنطقة المصابة، ولكن قد لا تظهر أي أعراض في بعض حالات تجلط الأوردة العميقة. ^{[ 1 ]}

يُعدّ خطر انفصال الجلطة الدموية عن الأوردة (انتقالها كجلطة عبر الجانب الأيمن من القلب، واستقرارها في الشريان الرئوي الذي يغذي الرئتين بالدم) من أخطر المخاطر التي تهدد الحياة في حالات تجلط الأوردة العميقة . يُعرف هذا بالانصمام الرئوي . ويُشكّل كلٌّ من تجلط الأوردة العميقة والانصمام الرئوي جزءًا من أمراض القلب والأوعية الدموية المعروفة باسم الخثار الوريدي. ^{[ 2 ]}

يظهر حوالي ثلثي حالات الخثار الوريدي العميق على شكل خثار وريدي عميق فقط، بينما يظهر الثلث المتبقي على شكل انصمام رئوي مصحوبًا أو غير مصحوب بخثار وريدي عميق. ^{[ 12 ]} أكثر مضاعفات الخثار الوريدي العميق شيوعًا على المدى الطويل هي متلازمة ما بعد الخثار ، والتي قد تسبب ألمًا وتورمًا وشعورًا بالثقل وحكة، وفي الحالات الشديدة، قرحًا . ^{[ 5 ]} يحدث الخثار الوريدي العميق المتكرر لدى حوالي 30% من المصابين خلال السنوات العشر التالية للإصابة الأولى. ^{[ 3 ]}

تتضمن آلية تكوّن الخثار الوريدي العميق عادةً مزيجًا من انخفاض تدفق الدم ، وزيادة الميل للتخثر ، وتغيرات في جدار الأوعية الدموية ، والالتهاب. ^{[ 13 ]} تشمل عوامل الخطر الجراحة الحديثة، والتقدم في السن، والإصابة بالسرطان النشط ، والسمنة ، والعدوى، والأمراض الالتهابية، ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد ، والتاريخ الشخصي والعائلي للخثار الوريدي، والصدمات، والإصابات، وقلة الحركة، واستخدام موانع الحمل الهرمونية ، والحمل ، وفترة ما بعد الولادة . للخثار الوريدي مكون وراثي قوي، يُفسر ما يقارب 50-60% من التباين في معدلات الإصابة به. ^{[ 4 ]} تشمل العوامل الوراثية فصيلة الدم غير O ، ونقص مضاد الثرومبين ، والبروتين C ، والبروتين S ، وطفرات العامل الخامس لايدن، وبروثرومبين G20210A ، من بين عشرات العوامل التي تم تحديدها. ^{[ 4 ] [ 14 ]}

يمكن تقييم الأشخاص المشتبه بإصابتهم بتجلط الأوردة العميقة باستخدام قاعدة تنبؤية مثل مقياس ويلز . كما يمكن استخدام اختبار د-دايمر للمساعدة في استبعاد التشخيص أو الإشارة إلى الحاجة لمزيد من الفحوصات. ^{[ 5 ]} ويتم تأكيد التشخيص في أغلب الأحيان عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية للأوردة المشتبه بها. ^{[ 5 ]} يزداد انتشار تجلط الأوردة مع التقدم في السن. يُعد هذا المرض نادرًا لدى الأطفال، ولكنه يصيب ما يقرب من 1% من الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 85 عامًا فأكثر سنويًا. ^{[ 3 ]} يتمتع الأفراد الآسيويون والأمريكيون الآسيويون والأمريكيون الأصليون واللاتينيون بخطر أقل للإصابة بتجلط الأوردة مقارنةً بالبيض أو السود. وهو أكثر شيوعًا بين الرجال منه بين النساء. ^{[ 4 ] [ 15 ]} تتراوح معدلات الإصابة بتجلط الأوردة في آسيا بين 15 و20% مما هو عليه في الدول الغربية. ^{[ 16 ]}

يُعدّ استخدام مميعات الدم العلاج القياسي. تشمل الأدوية الشائعة ريفاروكسابان ، وأبيكسابان ، ووارفارين . يتطلب بدء العلاج بالوارفارين استخدام مضاد تخثر إضافي غير فموي، وغالبًا ما يكون حقن الهيبارين . ^{[ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]}

تشمل الوقاية من الجلطات الوريدية في عموم السكان تجنب السمنة والحفاظ على نمط حياة نشط. وتشمل الجهود الوقائية بعد العمليات الجراحية منخفضة الخطورة المشي المبكر والمتكرر. أما العمليات الجراحية الأكثر خطورة، فتُستخدم فيها عادةً مميعات الدم أو الأسبرين مع الضغط الهوائي المتقطع للوقاية من الجلطات الوريدية . ^{[ 7 ]}

تؤثر الأعراض عادةً على الساق، وتتطور عادةً خلال ساعات أو أيام، ^{[ 20 ]} مع أنها قد تظهر فجأة أو خلال أسابيع. ^{[ 21 ]} تُصاب الساقان بشكل أساسي، حيث تحدث 4-10% من حالات تجلط الأوردة العميقة في الذراعين. ^{[ 11 ]} على الرغم من أن العلامات والأعراض شديدة التباين، ^{[ 5 ]} فإن الأعراض النموذجية هي الألم والتورم والاحمرار. مع ذلك، قد لا تظهر هذه الأعراض في الأطراف السفلية لدى غير القادرين على المشي. ^{[ 22 ]} أما لدى القادرين على المشي، فقد يُقلل تجلط الأوردة العميقة من قدرتهم على ذلك. ^{[ 23 ]} يمكن وصف الألم بأنه نابض، وقد يزداد سوءًا مع تحميل الوزن، مما يدفع الشخص إلى تحميل المزيد من الوزن على الساق السليمة. ^{[ 21 ] [ 24 ]}

تشمل العلامات والأعراض الإضافية الألم عند اللمس، والوذمة الانطباعية ( انظر الصورة )، وتوسع الأوردة السطحية، والشعور بالدفء، وتغير اللون، والإحساس بالشد، وحتى الزرقة (تغير لون الجلد إلى الأزرق أو الأرجواني) مع الحمى. ^{[ 5 ] [ 20 ] [ 21 ]} قد يحدث تجلط الأوردة العميقة أيضًا دون التسبب بأي أعراض. ^{​​[ 22 ]} تساعد العلامات والأعراض في تحديد احتمالية الإصابة بتجلط الأوردة العميقة، ولكنها لا تُستخدم وحدها للتشخيص. ^{[ 19 ]}

At times, DVT can cause symptoms in both arms or both legs, as with bilateral DVT.^[25] Rarely, a clot in the inferior vena cava can cause both legs to swell.^[26]Superficial vein thrombosis, also known as superficial thrombophlebitis, is the formation of a blood clot (thrombus) in a vein close to the skin. It can co-occur with DVT and can be felt as a "palpable cord".^[20]Migratory thrombophlebitis (Trousseau's syndrome) is a noted finding in those with pancreatic cancer and is associated with DVT.^[27]

يُعدّ كلٌّ من الخثار الوريدي العميق (DVT) والانسداد الرئوي (PE) من مظاهر مرض الخثار الوريدي (VTE) في القلب والأوعية الدموية. ^{[ 2 ]} قد يحدث الخثار الوريدي على شكل خثار وريدي عميق فقط، أو خثار وريدي عميق مصحوب بانسداد رئوي، أو انسداد رئوي فقط. ^{[ 3 ]} يظهر حوالي ثلثي حالات الخثار الوريدي على شكل خثار وريدي عميق فقط، بينما يظهر الثلث المتبقي على شكل انسداد رئوي مصحوبًا أو غير مصحوب بخثار وريدي عميق. ^{[ 12 ]} يُعدّ الخثار الوريدي، إلى جانب خثار الأوردة السطحية، من الأنواع الشائعة للخثار الوريدي. ^{[ 10 ]}

يُصنف تجلط الأوردة العميقة على أنه حاد عندما تكون الجلطات في طور التكوين أو حديثة التكوين، بينما يستمر تجلط الأوردة العميقة المزمن لأكثر من 28 يومًا. ^{[ 42 ]} يمكن ملاحظة الاختلافات بين هذين النوعين من تجلط الأوردة العميقة باستخدام الموجات فوق الصوتية. ^{[ 43 ]} تُصنف نوبة تجلط الأوردة العميقة التي تلي نوبة أولية على أنها متكررة. ^{[ 44 ] [ 45 ]} يشير تجلط الأوردة العميقة الثنائي إلى وجود جلطات في كلا الطرفين، بينما يعني أحادي الجانب إصابة طرف واحد فقط. ^{[ 46 ]}

يُطلق على تجلط الأوردة العميقة في الساق فوق الركبة اسم تجلط الأوردة العميقة القريب . أما تجلط الأوردة العميقة في الساق أسفل الركبة فيُطلق عليه اسم تجلط الأوردة العميقة البعيد ، ويُسمى أيضًا تجلط أوردة الساق عند إصابة الساق، ^{[ 47 ] [ 48 ]} وله أهمية سريرية محدودة مقارنةً بتجلط الأوردة العميقة القريب. ^{[ 49 ]} ويُمثل تجلط أوردة الساق حوالي نصف حالات تجلط الأوردة العميقة. ^{[ 50 ]} ويُوصف تجلط الأوردة العميقة الحرقفي الفخذي بأنه يشمل إما الوريد الحرقفي أو الوريد الفخذي المشترك ؛ ^{[ 51 ]} وفي مواضع أخرى، يُعرّف بأنه يشمل على الأقل الوريد الحرقفي المشترك ، الذي يقع بالقرب من أعلى الحوض. ^{[ 19 ]}

يمكن تصنيف الخثار الوريدي العميق إلى نوعين: مُحفَّز وغير مُحفَّز. ^{[ 52 ]} على سبيل المثال، يُصنَّف الخثار الوريدي العميق الذي يحدث بالتزامن مع السرطان أو الجراحة على أنه مُحفَّز. ^{[ 52 ]} مع ذلك، دعت الجمعية الأوروبية لأمراض القلب في عام 2019 إلى التخلي عن هذا التصنيف الثنائي لتشجيع إجراء تقييمات أكثر تخصيصًا لمخاطر تكرار الخثار الوريدي. ^{[ 53 ]} ولا يكون التمييز بين هاتين الفئتين واضحًا دائمًا. ^{[ 54 ]}

تقليديًا، تُساهم العوامل الثلاثة لثالوث فيرشو - ركود الدم الوريدي ، وفرط التخثر ، والتغيرات في بطانة الأوعية الدموية - في الإصابة بالجلطات الوريدية، وقد استُخدمت لتفسير تكوّنها. ^{[ 55 ]} ومؤخرًا، تم تحديد الالتهاب كعامل سببي واضح. ^{[ 13 ]} تشمل الأسباب الأخرى ذات الصلة تنشيط مكونات الجهاز المناعي ، وحالة الجسيمات الدقيقة في الدم، وتركيز الأكسجين، واحتمالية تنشيط الصفائح الدموية . ^{[ 56 ]} تُساهم عوامل خطر متنوعة في الإصابة بالجلطات الوريدية، بما في ذلك العوامل الوراثية والبيئية، على الرغم من أن العديد ممن لديهم عوامل خطر متعددة لا يُصابون بها أبدًا. ^{[ 57 ] [ 58 ]}

تشمل عوامل الخطر المكتسبة عامل الخطر القوي المتمثل في التقدم في السن، ^{[ 5 ]} والذي يُغير تركيبة الدم مما يُسهل عملية التخثر. ^{[ 59 ]} كما يُعدّ تاريخ الإصابة بالجلطات الوريدية، وخاصةً الجلطات غير المُحفزة، عامل خطر قوي. ^{[ 60 ]} وتزيد الجلطة المتبقية من جلطة وريدية عميقة سابقة من خطر الإصابة بجلطة وريدية عميقة لاحقة. ^{[ 61 ]} وتزيد العمليات الجراحية الكبرى والإصابات من خطر الإصابة بسبب دخول عامل الأنسجة من خارج الجهاز الوعائي إلى الدم. ^{[ 62 ]} وتُعد الإصابات الطفيفة، ^{[ 63 ]} وبتر الأطراف السفلية، ^{[ 64 ]} وكسر الورك ، وكسور العظام الطويلة من عوامل الخطر أيضًا. ^{[ 9 ]} وفي جراحة العظام ، قد يحدث ركود وريدي مؤقت نتيجة توقف تدفق الدم كجزء من العملية. ^{[ 56 ]} يُساهم الخمول وعدم الحركة في ركود الدم الوريدي، كما هو الحال مع الجبائر العظمية ، ^{[ 65 ]} والشلل، والجلوس، والسفر لمسافات طويلة، والراحة في الفراش، ودخول المستشفى، ^{[ 62 ]} والجمود ، ^{[ 66 ]} ولدى الناجين من السكتة الدماغية الحادة . ^{[ 67 ]} ومن الحالات التي تُؤدي إلى ضعف تدفق الدم في الأوردة متلازمة ماي-ثورنر ، حيث ينضغط أحد أوردة الحوض، ومتلازمة مخرج الصدر الوريدي ، والتي تشمل متلازمة باجيت-شروتر ، حيث يحدث الضغط بالقرب من قاعدة الرقبة. ^{[ 68 ] [ 69 ] [ 70 ]}

تزيد العدوى، بما في ذلك الإنتان ، وكوفيد-19 ، وفيروس نقص المناعة البشرية ، والسل النشط ، من خطر الإصابة. ^{[ 71 ] [ 72 ] [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]} كما تزيد الأمراض الالتهابية المزمنة وبعض أمراض المناعة الذاتية ، ^{[ 76 ]} مثل داء الأمعاء الالتهابي ، ^{[ 77 ]} والتصلب الجهازي ، ^{[ 78 ]} ومتلازمة بهجت ، ^{[ 79 ]} ومتلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية ، ^{[ 80 ]} والذئبة الحمامية الجهازية ^{[ 81 ]} من خطر الإصابة. وترتبط الذئبة الحمامية الجهازية نفسها في كثير من الأحيان بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد الثانوية. ^{[ 82 ]}

يمكن أن ينمو السرطان داخل الأوردة وحولها، مما يُسبب ركودًا وريديًا. كما يُمكن أن يُحفز ارتفاع مستويات عامل النسيج. ^{[ 83 ]} ترتبط سرطانات الدم والرئة والبنكرياس والدماغ والمعدة والأمعاء بارتفاع خطر الإصابة بالجلطات الوريدية. ^{[ 84 ]} يمكن أن تُساهم الأورام الصلبة، مثل السرطانات الغدية، في كلٍ من الجلطات الوريدية والتخثر المنتشر داخل الأوعية . في الحالات الشديدة، قد يؤدي ذلك إلى تجلط الدم ونزيفه في آنٍ واحد. ^{[ 85 ]} كما يزيد العلاج الكيميائي من هذا الخطر. ^{[ 86 ]} تزيد السمنة من احتمالية تجلط الدم، وكذلك الحمل. في فترة ما بعد الولادة ، يُطلق تمزق المشيمة موادًا تُحفز التجلط. تزيد موانع الحمل الفموية ^{[ ب ]} والعلاج الهرموني البديل من هذا الخطر من خلال آليات مختلفة، بما في ذلك تغير مستويات بروتينات تخثر الدم وانخفاض انحلال الفيبرين . ^{[ 56 ]}

تم تحديد عشرات العوامل الوراثية المسببة لخطر الإصابة بالجلطات الوريدية ^{[ 14 ]} ، وهي مسؤولة عن ما يقارب 50 إلى 60% من التباين في معدلات الإصابة بها ^{[ 4 ]} . ولذلك، يُعد التاريخ العائلي للإصابة بالجلطات الوريدية عامل خطر للإصابة بها لأول مرة ^{[ 88 ]} . كما أن طفرة العامل الخامس لايدن ، التي تجعل العامل الخامس مقاومًا للتثبيط بواسطة البروتين C المنشط ^{[ 88 ]} ، تزيد من خطر الإصابة بالجلطات الوريدية بمقدار ثلاثة أضعاف تقريبًا ^{[ 14 ] [ 88 ]} . وتساهم حالات نقص ثلاثة بروتينات تمنع عادةً تجلط الدم - البروتين C ، والبروتين S ، ومضاد الثرومبين - في الإصابة بالجلطات الوريدية. وتُعد حالات نقص مضاد الثرومبين ، والبروتين C ، والبروتين S ^{[ c ]} نادرة، ولكنها عوامل خطر قوية، أو متوسطة القوة ^{[ 62 ] [ 56 ]} ، حيث تزيد من الخطر بمقدار عشرة أضعاف تقريبًا ^{[ 89 ]} . كما أن فصيلة الدم غير O تزيد من خطر الإصابة بالجلطات الوريدية إلى الضعف تقريبًا. ^{[ 56 ]} فصيلة الدم غير O شائعة عالميًا، مما يجعلها عامل خطر مهمًا. ^{[ 90 ]} الأفراد الذين لا يحملون فصيلة الدم O لديهم مستويات أعلى من عامل فون ويلبراند وعامل التخثر الثامن في الدم مقارنةً بأولئك الذين يحملون فصيلة الدم O، مما يزيد من احتمالية حدوث الجلطات. ^{[ 90 ]} الأفراد المتماثلون للجين المتغير الشائع لجين غاما الفيبرينوجين rs2066865 لديهم خطر الإصابة بالجلطات الوريدية أعلى بنحو 1.6 مرة. ^{[ 91 ]} المتغير الجيني للبروثرمبين G20210A ، الذي يزيد من مستويات البروثرومبين، ^{[ 62 ]} يزيد من الخطر بنحو 2.5 مرة. ^{[ 14 ]} بالإضافة إلى ذلك، تم تحديد ما يقرب من 5% من الأشخاص لديهم خطر وراثي أساسي مماثل لطفرات عامل لايدن الخامس والبروثرمبين G20210A. ^{[ 14 ]}

ترتبط تغيرات الدم ، بما في ذلك خلل الفيبرينوجين ^{[ 65 ]} ، وانخفاض البروتين S الحر ^{[ 58 ]} ، ومقاومة البروتين C المنشط ^{[ 58 ]} ، وبيلة ​​الهوموسيستين ^{[ 92 ]} ، وفرط الهوموسيستين في الدم ^{[ 62 ]} ، وارتفاع مستويات الفيبرينوجين ^{[ 62 ]} ، وارتفاع مستويات العامل التاسع ^{[ 62 ]} ، وارتفاع مستويات العامل الحادي عشر ^{[ 62 ]} ، بزيادة خطر الإصابة. تشمل الحالات الأخرى المرتبطة بذلك: نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين ، ومتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد الكارثية ^{[ 93 ]} ، وبيلة ​​الهيموغلوبين الليلية الانتيابية ^{[ 94 ]} ، والمتلازمة الكلوية ^{[ 58 ]} ، ومرض الكلى المزمن ^{[ 95 ]} ، وكثرة الحمر الحقيقية ، وكثرة الصفيحات الأساسية ^{[ 96 ]} ، وتعاطي المخدرات عن طريق الحقن الوريدي ^{[ 97 ]} ، والتدخين. ^{[ د ]}

تؤثر بعض عوامل الخطر على موقع الخثار الوريدي العميق داخل الجسم. في حالة الخثار الوريدي العميق البعيد المعزول، يختلف نمط عوامل الخطر عن الخثار الوريدي العميق القريب. يبدو أن العوامل العابرة، مثل الجراحة وعدم الحركة، هي السائدة، بينما لا يبدو أن فرط التخثر ^{[ e ] والتقدم في السن يزيدان من خطر الإصابة. [ 101 ]} تشمل عوامل الخطر الشائعة للإصابة بالخثار الوريدي العميق في الطرف العلوي وجود جسم غريب (مثل قسطرة وريدية مركزية، أو جهاز تنظيم ضربات القلب، أو قسطرة وريدية مركزية طرفية ثلاثية التجويف)، والسرطان، والجراحة الحديثة. ^{[ 11 ]}

يميل الدم بطبيعته إلى التجلط عند تلف الأوعية الدموية ( الإرقاء ) لتقليل فقدان الدم. ^{[ 102 ]} يتم تنشيط التجلط بواسطة سلسلة التخثر ، ويتم التخلص من الجلطات غير الضرورية من خلال عملية انحلال الفيبرين . يمكن أن يؤدي انخفاض انحلال الفيبرين أو زيادة التخثر إلى زيادة خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. ^{[ 102 ]}

غالبًا ما يتطور الخثار الوريدي العميق في أوردة الساق وينمو باتجاه تدفق الدم الوريدي نحو القلب. ^{[ 42 ] [ 103 ]} يصيب الخثار الوريدي العميق في أغلب الأحيان أوردة الساق أو الحوض ^{[ 9 ]،} بما في ذلك الوريد المأبضي (خلف الركبة)، والوريد الفخذي (في الفخذ)، والأوردة الحرقفية في الحوض. وقد يصل الخثار الوريدي العميق المنتشر في الأطراف السفلية إلى الوريد الأجوف السفلي (في البطن). ^{[ 104 ]} أما الخثار الوريدي العميق في الأطراف العلوية فيصيب في الغالب الأوردة تحت الترقوة، والإبطية، والوداجية . ^{[ 11 ]}

تُحدّ عملية انحلال الفيبرين، حيث تذوب جلطات الخثار الوريدي العميق وتعود إلى الدم، من نمو الخثرة. ^{[ 105 ]} وهذه هي العملية المُفضّلة. فإلى جانب عملية الانصمام التي قد تكون قاتلة، يمكن أن تتحلل الجلطة من خلال تنظيمها، مما قد يُلحق الضرر بصمامات الأوردة، ويُسبب تليفها، ويؤدي إلى أوردة غير مرنة. ^{[ 106 ] [ 107 ]} قد يحدث تنظيم الخثرة في الوريد في المرحلة الثالثة من تطورها المرضي ، حيث يُصبح الكولاجين المُكوّن المُميّز لها. وتتميز المرحلة المرضية الأولى بوجود خلايا الدم الحمراء، بينما تتميز المرحلة الثانية بوجود الفيبرين متوسط ​​النسيج. ^{[ 107 ]}

في حالة الخثار الشرياني، يُعد تلف جدار الأوعية الدموية ضروريًا لبدء عملية التخثر ، ^{[ 108 ]} بينما يحدث التخثر في الأوردة غالبًا دون أي تلف ميكانيكي. ^{[ 62 ]} يُعتقد أن بداية الخثار الوريدي تنشأ من "تنشيط الخلايا البطانية والصفائح الدموية وكريات الدم البيضاء، مع بدء الالتهاب وتكوين جسيمات دقيقة تُحفز نظام التخثر" عبر عامل النسيج. ^{[ 77 ]} يُرجح أن يكون التهاب جدار الوريد هو الحدث المُحفز. ^{[ 77 ]} من المهم أن نلاحظ أن البطانة المُنشطة للأوردة تتفاعل مع خلايا الدم البيضاء (كريات الدم البيضاء) المنتشرة في الدم. ^{[ 55 ]} في حين أن كريات الدم البيضاء تُساعد عادةً في منع تجلط الدم (كما تفعل البطانة الطبيعية)، إلا أنها تُسهل عملية التخثر عند تحفيزها. ^{[ 109 ]} يتم استقطاب العدلات في وقت مبكر من عملية تكوين الخثرات الوريدية. ^{[ 55 ]} تُطلق هذه الخلايا حبيبات مُحفزة للتخثر ^{[ 109 ]} وشبكات خارج الخلية للعدلات (NETs) أو مكوناتها، والتي تلعب دورًا في تكوين الخثرات الوريدية. ^{[ 55 ] [ 110 ]} تُعد مكونات شبكات خارج الخلية للعدلات مُحفزة للتخثر عبر مساري التخثر الداخلي والخارجي. ^{[ 110 ]} تُوفر شبكات خارج الخلية للعدلات "دعامة لالتصاق" الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء وعوامل متعددة تُعزز تنشيط الصفائح الدموية. ^{[ 111 ]} بالإضافة إلى أنشطة العدلات المُحفزة للتخثر، تُحفز مُحفزات متعددة الخلايا الوحيدة على إطلاق عامل النسيج. ^{[ 109 ]} كما يتم تجنيد الخلايا الوحيدة في وقت مُبكر من العملية. ^{[ 55 ]}

ينشط عامل النسيج، عبر معقد عامل النسيج- العامل السابع النشط، ^{[ 112 ]} المسار الخارجي للتخثر، مما يؤدي إلى تحويل البروثرومبين إلى ثرومبين، متبوعًا بترسب الفيبرين. ^{[ 86 ]} وتكون الجلطات الوريدية الطازجة غنية بخلايا الدم الحمراء والفيبرين . ^{[ 42 ]} كما تُعد الصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء من مكوناتها. ولا تبرز الصفائح الدموية في الجلطات الوريدية بنفس بروزها في الجلطات الشريانية، ولكنها قد تؤدي دورًا. ^{[ 56 ]} وفي السرطان، تُنتج الخلايا السرطانية عامل النسيج. ^{[ 84 ]} كما يُنتج السرطان مواد فريدة تُحفز العامل العاشر النشط ، والسيتوكينات التي تُعزز خلل وظائف البطانة الوعائية ، ومثبط منشط البلازمينوجين-1 ، الذي يُثبط تحلل الجلطات (انحلال الفيبرين). ^{[ 84 ]}

غالبًا ما يبدأ تجلط الأوردة العميقة في صمامات الأوردة. ^{[ 105 ]} قد يؤدي نمط تدفق الدم في الصمامات إلى انخفاض تركيز الأكسجين في الدم ( نقص تأكسج الدم ) في جيب الصمام. ويؤدي نقص تأكسج الدم، الذي يتفاقم بسبب ركود الدم الوريدي، إلى تنشيط مسارات، من بينها عامل نقص التأكسج-1 وبروتين الاستجابة المبكرة للنمو 1. كما ينتج عن نقص تأكسج الدم إنتاج أنواع الأكسجين التفاعلية ، التي بدورها تنشط هذه المسارات، بالإضافة إلى العامل النووي كابا بي ، الذي ينظم نسخ عامل نقص التأكسج-1 . ^{[ 86 ]} يساهم عامل نقص التأكسج-1 وبروتين الاستجابة المبكرة للنمو 1 في ارتباط الخلايا الوحيدة بالبروتينات البطانية، مثل السليكتين-P ، مما يحفز الخلايا الوحيدة على إطلاق حويصلات دقيقة مملوءة بعامل النسيج ، والتي يُفترض أنها تبدأ بالتخثر بعد ارتباطها بسطح البطانة. ^{[ 86 ]}

تُعدّ د-دايمرات ناتجًا لتحلل الفيبرين ، وهي مُنتج ثانوي طبيعي لعملية انحلال الفيبرين ^، وتوجد عادةً في الدم. قد ينتج ارتفاع مستواها عن ^إذابة البلازمين للجلطة، أو عن حالات أخرى. ^{[113] غالبًا ما يُعاني المرضى المُنوَّمون في المستشفيات من ارتفاع مستوياتها لأسباب مُتعددة. [ 39 ] يُساعد} العلاج ^{المُضاد للتخثر ،} وهو العلاج القياسي للخثار الوريدي العميق، على منع نمو المزيد من الجلطات والانسداد الرئوي، ولكنه لا يُؤثر مُباشرةً على الجلطات الموجودة. ^{[ 114 ]}

يُعدّ التقييم السريري لاحتمالية الإصابة بتجلط الأوردة العميقة باستخدام مقياس ويلز (انظر العمود في الجدول أدناه) لتحديد ما إذا كان التجلط الوريدي العميق "محتملًا" أم "غير محتمل"، الخطوة الأولى في عملية التشخيص. يُستخدم هذا المقياس في حالات الاشتباه بتجلط الأوردة العميقة في الطرف السفلي (دون ظهور أي أعراض انصمام رئوي) في مراكز الرعاية الصحية الأولية والعيادات الخارجية، بما في ذلك قسم الطوارئ . ^{[ 1 ] [ 5 ]} تُصنّف النتيجة العددية (النتيجة المُحتملة من -2 إلى 9) عادةً إلى فئتين: "غير محتمل" و"محتمل". ^{[ 1 ] [ 5 ]} تشير نتيجة ويلز التي تساوي اثنين أو أكثر إلى أن التجلط الوريدي العميق "محتمل" (بنسبة 28% تقريبًا)، بينما يُعتبر من حصلوا على نتيجة أقل "غير محتمل" (بنسبة 6% تقريبًا). ^{[ 39 ]} في الحالات التي يُستبعد فيها الإصابة بتجلط الأوردة العميقة، يتم استبعاد التشخيص عن طريق اختبار دم سلبي لـ D-dimer. ^{[ 1 ]} في الأشخاص الذين يُحتمل إصابتهم بتجلط الأوردة العميقة، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية هو المعيار التصويري المستخدم لتأكيد التشخيص أو استبعاده. ^{[ 5 ]} كما يُعدّ التصوير ضروريًا للمرضى المنومين في المستشفى الذين يُشتبه بإصابتهم بتجلط الأوردة العميقة، وكذلك للمرضى الذين صُنِّفوا مبدئيًا على أنهم غير مُرجَّحين للإصابة بتجلط الأوردة العميقة ولكن لديهم نتيجة إيجابية لاختبار د-دايمر. ^{[ 1 ]}

على الرغم من أن مقياس ويلز هو القاعدة السريرية السائدة والأكثر دراسة للتنبؤ بالخثار الوريدي العميق، ^{[ 39 ] [ 115 ]} إلا أنه لا يخلو من العيوب. إذ يتطلب مقياس ويلز تقييمًا شخصيًا لاحتمالية وجود تشخيص بديل، كما أنه أقل دقة لدى كبار السن ومن سبق لهم الإصابة بالخثار الوريدي العميق. وقد تم اعتماد قاعدة الرعاية الصحية الأولية الهولندية للاستخدام أيضًا. وهي تتضمن معايير موضوعية فقط، ولكنها تتطلب الحصول على قيمة د-دايمر. ^{[ 116 ]} وفقًا لهذه القاعدة، فإن ثلاث نقاط أو أقل تعني أن الشخص معرض لخطر منخفض للإصابة بالخثار الوريدي العميق. أما نتيجة أربع نقاط أو أكثر فتشير إلى ضرورة إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية. ^{[ 116 ]} بدلًا من استخدام قاعدة تنبؤ، يمكن للأطباء ذوي الخبرة إجراء تقييم لاحتمالية الإصابة بالخثار الوريدي العميق قبل الاختبار باستخدام التقييم السريري والتشخيص العام، إلا أن قواعد التنبؤ أكثر موثوقية. ^{[ 1 ]}

يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية مع الضغط الطريقة التشخيصية القياسية للاشتباه في الإصابة بتجلط الأوردة العميقة ، وهو يتميز بحساسية عالية في الكشف عن التجلط الأولي. ^{[ 118 ]} تُعتبر نتيجة التصوير بالموجات فوق الصوتية مع الضغط إيجابية عندما لا تنهار جدران الأوردة القابلة للضغط عادةً تحت ضغط خفيف. ^{[ 39 ]} قد يكون من الممكن رؤية الجلطة في بعض الأحيان، ولكن ليس ذلك ضروريًا. ^{[ 119 ]} يمكن استخدام ثلاث تقنيات للتصوير بالموجات فوق الصوتية مع الضغط، تتطلب اثنتان منها إجراء فحص ثانٍ بالموجات فوق الصوتية بعد بضعة أيام لاستبعاد التشخيص. ^{[ 118 ]} يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية للساق بأكملها الخيار الذي لا يتطلب إعادة الفحص، ^{[ 118 ]} ولكن غالبًا ما يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية مع الضغط للجزء القريب من الساق لأن تجلط الأوردة العميقة البعيدة نادرًا ما يكون ذا أهمية سريرية. ^{[ 117 ]} يمكن استخدام طرق التصوير بالموجات فوق الصوتية، بما في ذلك التصوير المزدوج وتصوير دوبلر الملون، لتوصيف الجلطة بشكل أدق ^{[ 117 ]} ويُعدّ تصوير دوبلر مفيدًا بشكل خاص في الأوردة الحرقفية غير القابلة للضغط. ^{[ 119 ]}

يُعدّ تصوير الأوردة بالأشعة المقطعية ، وتصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي، أو التصوير بالرنين المغناطيسي بدون حقن مادة تباين، من الخيارات التشخيصية المتاحة. ^{[ 120 ]} يُعتبر تصوير الأوردة بالتباين المعيار الذهبي لتقييم طرق التصوير ، حيث يتضمن حقن وريد طرفي في الطرف المصاب بمادة تباين، ثم التقاط صور بالأشعة السينية، للكشف عما إذا كان هناك انسداد في التروية الوريدية. ونظرًا لتكلفته، وطبيعته الجراحية، وقلة توفره، وغيرها من القيود، نادرًا ما يُجرى هذا الفحص. ^{[ 39 ]}

• 
  صورة بالموجات فوق الصوتية تُظهر وجود جلطة دموية في الوريد الفخذي الأيسر المشترك. (يقع الوريد الفخذي المشترك أسفل الوريد الحرقفي الخارجي).
• 
  يُظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر غياب التدفق ومحتوى عالي الصدى في وريد فخذي متخثر (يُشار إليه بالوريد تحت الخياطي ^{[ h ]} ) أسفل نقطة تفرع الوريد الفخذي العميق . بالمقارنة مع هذه الجلطة، فإن الجلطات التي تسد الوريد الفخذي المشترك (القريب من نقطة التفرع هذه) تُسبب آثارًا أكثر خطورة نظرًا لتأثيرها على جزء أكبر بكثير من الساق. ^{[ 122 ]}
• 
  أظهرت الأشعة المقطعية للبطن وجود جلطة دموية في الوريد الحرقفي الفخذي، مع وجود الجلطة في الوريد الحرقفي الأصلي الأيمن للحوض.
• 
  التشريح الوعائي لتشخيص تجلط الأوردة العميقة (DVT) باستخدام الموجات فوق الصوتية عند نقطة الرعاية (POCUS)

يُوصى بعلاج الخثار الوريدي العميق عندما تكون الجلطات قريبة من الوريد، أو بعيدة عنه ومصحوبة بأعراض، أو في الطرف العلوي ومصحوبة بأعراض. ^{​​[ 2 ]} يُعدّ إعطاء مضادات التخثر، أو أدوية سيولة الدم، العلاج المعتاد بعد فحص المرضى للتأكد من عدم تعرضهم للنزيف . [ ^{2 ] [ i ] ومع} ذلك، يختلف العلاج باختلاف موقع الخثار الوريدي العميق. على سبيل المثال، في حالات الخثار الوريدي العميق البعيد المعزول، قد يُستخدم التصوير بالموجات فوق الصوتية (فحص ثانٍ بالموجات فوق الصوتية بعد أسبوعين للتحقق من وجود جلطات قريبة) بدلاً من مضادات التخثر. ^{[ 5 ] [ 124 ]} على الرغم من ذلك، فإن المرضى المصابين بالخثار الوريدي العميق البعيد المعزول والمعرضين لخطر كبير لتكرار الخثار الوريدي، عادةً ما يُعطون مضادات التخثر كما لو كانوا مصابين بالخثار الوريدي العميق القريب. أما المرضى المعرضون لخطر منخفض للتكرار، فقد يتلقون دورة علاجية بمضادات التخثر لمدة أربعة إلى ستة أسابيع، أو بجرعات أقل، أو قد لا يتلقون أي مضادات تخثر على الإطلاق. ^{[ 5 ]} في المقابل، ينبغي أن يتلقى المصابون بتجلط الأوردة العميقة القريبة علاجاً مضاداً للتخثر لمدة ثلاثة أشهر على الأقل. ^{[ 5 ]}

يمكن تناول بعض مضادات التخثر عن طريق الفم، وتشمل هذه الأدوية الوارفارين ( مضاد لفيتامين ك )، والريڤاروكسابان ( مثبط للعامل العاشر أ )، والأبيكسابان (مثبط للعامل العاشر أ)، والدابيغاتران ( مثبط مباشر للثرومبين )، والإيدوكسابان (مثبط للعامل العاشر أ). ^{[ 2 ]} بينما لا يمكن تناول مضادات تخثر أخرى عن طريق الفم. وتشمل هذه الأدوية التي تُعطى عن طريق الحقن (غير الفموية) الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ، والفونداپارينوكس ، والهيبارين غير المجزأ . بعض الأدوية الفموية كافية عند تناولها بمفردها، بينما يتطلب البعض الآخر إضافة مميع دموي يُعطى عن طريق الحقن. يُعد الريڤاروكسابان والأبيكسابان من الأدوية النموذجية كخط علاج أول، وهما كافيان عند تناولهما عن طريق الفم. ^{[ 19 ]} يُؤخذ الريڤاروكسابان مرة واحدة يوميًا، بينما يُؤخذ الأبيكسابان مرتين يوميًا. ^{[ 5 ]} يتطلب الوارفارين، والدابيغاتران، والإيدوكسابان استخدام مضاد تخثر عن طريق الحقن لبدء العلاج بمضادات التخثر الفموية. ^{[ 19 ] [ 125 ]} عند بدء استخدام الوارفارين لعلاج الخثار الوريدي، يُعطى مضاد تخثر عن طريق الحقن لمدة 5 أيام على الأقل ^{[ j ]} مع الوارفارين، يليه العلاج بالوارفارين فقط. ^{[ 17 ] [ 18 ]} يُؤخذ الوارفارين للحفاظ على نسبة تطبيع دولية (INR) ^{[ k ]} تتراوح بين 2.0 و3.0، مع استهداف 2.5. ^{[ 128 ]} تقل فائدة تناول الوارفارين مع ازدياد مدة العلاج، ^{[ 129 ]} ويزداد خطر النزيف مع التقدم في السن. ^{[ 130 ]} لا يلزم إجراء مراقبة دورية لنسبة التطبيع الدولية (INR) عند استخدام مضادات التخثر الفموية المباشرة كخط علاج أول. بشكل عام، يعتبر العلاج بمضادات التخثر معقدًا، ويمكن أن تؤثر العديد من الظروف على كيفية إدارة هذه العلاجات. ^{[ 131 ]}

التمثيلات الهيكلية للهيكل الأساسي للهيبارين ( يسار )، والتي تختلف في حجم سلسلتها، والخماسي السكري الاصطناعي (خمسة سكريات) فوندابارينوكس ( يمين ).

تُعدّ مدة العلاج بمضادات التخثر (سواءً كانت من 4 إلى 6 أسابيع، ^{[ 5 ]} أو من 6 إلى 12 أسبوعًا، أو من 3 إلى 6 أشهر، ^{[ 19 ]} أو إلى أجل غير مسمى) عاملًا رئيسيًا في اتخاذ القرارات السريرية . ^{[ 52 ]} عندما يكون الخثار الوريدي العميق القريب ناتجًا عن جراحة أو إصابة، فإن دورة علاجية بمضادات التخثر لمدة 3 أشهر هي المعيار. ^{[ 19 ]} عندما يكون الخثار الوريدي الأولي خثارًا وريديًا عميقًا قريبًا، سواءً كان غير مُحفَّز أو مرتبطًا بعامل خطر عابر غير جراحي، فقد يُستخدم علاج بمضادات التخثر بجرعات منخفضة لأكثر من 3 إلى 6 أشهر. ^{[ 19 ]} في الأشخاص الذين لديهم خطر سنوي للإصابة بالخثار الوريدي يزيد عن 9%، كما هو الحال بعد نوبة غير مُحفَّزة، يُعدّ تمديد فترة العلاج بمضادات التخثر خيارًا واردًا. ^{[ 132 ]} يُظهر المرضى الذين يُنهون علاج الوارفارين بعد الإصابة بالخثار الوريدي مجهول السبب مع ارتفاع مستوى د-دايمر زيادة في خطر الإصابة بالخثار الوريدي المتكرر (حوالي 9% مقابل حوالي 4% للنتائج الطبيعية)، ويمكن استخدام هذه النتيجة في اتخاذ القرارات السريرية. ^{[ 133 ]} نادرًا ما تلعب نتائج اختبارات الاستعداد للتخثر دورًا في مدة العلاج. ^{[ 80 ]}

يُنصح بمواصلة علاج الخثار الوريدي العميق الحاد في الساق في المنزل في حالات الخثار غير المصحوب بمضاعفات، بدلاً من دخول المستشفى. تشمل العوامل التي تُرجّح دخول المستشفى شدة الأعراض أو وجود مشاكل طبية أخرى. ^{[ 12 ]} يُنصح بالمشي المبكر بدلاً من الراحة في الفراش. ^{[ 134 ]} يمكن تجربة الجوارب الضاغطة المتدرجة - التي تُطبّق ضغطًا أعلى على الكاحلين وضغطًا أقل حول الركبتين ^{[ 126 ]} - لإدارة أعراض الخثار الوريدي العميق الحاد، ولكن لا يُنصح بها لتقليل خطر الإصابة بمتلازمة ما بعد الخثار ، ^{[ 125 ]} لأن الفائدة المحتملة لاستخدامها لهذا الغرض "قد تكون غير مؤكدة". ^{[ 5 ]} كما أنه من غير المرجح أن تُقلّل الجوارب الضاغطة من تكرار الخثار الوريدي. ^{[ 135 ]} ومع ذلك، يُنصح بها في حالات الخثار الوريدي العميق البعيد المعزول. ^{[ 5 ]}

إذا قرر شخص ما التوقف عن تناول مضادات التخثر بعد إصابته بجلطة وريدية غير مبررة بدلاً من الاستمرار في تناولها مدى الحياة، فيمكن استخدام الأسبرين لتقليل خطر تكرار الإصابة. ^{[ 136 ]} إلا أن فعاليته في الوقاية من الجلطات الوريدية المتكررة لا تتجاوز 33% من فعالية مضادات التخثر. ^{[ 52 ]} كما دُرست الستاتينات لمعرفة قدرتها على خفض معدلات تكرار الجلطات الوريدية، وتشير بعض الدراسات إلى فعاليتها. ^{[ 137 ]}

التدخلات

يُعدّ حلّ الخثرة حقن إنزيم في الأوردة لإذابة الجلطات الدموية، ورغم ثبوت فعالية هذا العلاج ضدّ الجلطات الطارئة المُهدّدة للحياة الناتجة عن السكتة الدماغية والنوبات القلبية، إلا أن التجارب السريرية العشوائية المضبوطة ^{[ 139 ] [ 140 ] [ 141 ]} لم تُثبت فائدة صافية لدى المصابين بتجلط الأوردة العميقة الحاد القريب. ^{[ 5 ] [ 142 ]} تشمل عيوب حلّ الخثرة الموجّه بالقسطرة (الطريقة المُفضّلة لإعطاء الإنزيم المُذيب للجلطات ^{[ 5 ]} ) خطر النزيف، والتعقيد، ^{[ 1 ]} وتكلفة الإجراء. ^{[ 125 ]} مع أن مضادات التخثر هي العلاج المُفضّل لتجلط الأوردة العميقة، ^{[ 125 ]} إلا أن حلّ الخثرة يُعدّ خيارًا علاجيًا للمصابين بالشكل الحاد من تجلط الأوردة العميقة المعروف باسم التهاب الوريد الأزرق الدوري ( الصورة السفلية اليسرى )، ولبعض المرضى الأصغر سنًا المصابين بتجلط الأوردة العميقة الذي يُصيب الأوردة الحرقفية والفخذية المشتركة. ^{[ 12 ]} تجدر الإشارة إلى وجود موانع متعددة لاستخدام العلاج الحالّ للخثرات . ^{[ 125 ]} في عام 2020، أبقى المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية (NICE) على توصياته الصادرة عام 2012 والتي تنص على ضرورة النظر في استخدام العلاج الحالّ للخثرات الموجه بالقسطرة لدى المصابين بتجلط الأوردة العميقة في منطقة الحرقفة والفخذ، والذين يعانون من "أعراض تستمر لأقل من 14 يومًا، وحالة وظيفية جيدة، ومتوسط ​​عمر متوقع لمدة عام أو أكثر، وانخفاض خطر النزيف". ^{[ 138 ]}

يمكن لجهاز استئصال الخثرة الميكانيكي إزالة جلطات الخثار الوريدي العميق، لا سيما في حالات الخثار الوريدي العميق الحاد في منطقة الحوض (الخثار الوريدي العميق للأوردة الرئيسية في الحوض)، ولكن البيانات المتوفرة حول فعاليته محدودة. ويُستخدم عادةً بالتزامن مع إذابة الخثرة، وفي بعض الأحيان، تُوضع مرشحات مؤقتة للوريد الأجوف السفلي للحماية من الانصمام الرئوي أثناء العملية. ^{[ 143 ]} وقد ارتبط استخدام إذابة الخثرة الموجهة بالقسطرة مع استئصال الخثرة ^{[ 141 ] لعلاج الخثار الوريدي العميق في منطقة الحوض بانخفاض في شدة متلازمة ما بعد الخثار، بنسبة فعالية تكلفة تُقدر بحوالي 138,000 دولار أمريكي لكل سنة حياة معدلة حسب} الجودة مكتسبة . ^{[ 144 ] [ 145 ]} ويمكن علاج التهاب الوريد الخثاري الأزرق المؤلم باستخدام إذابة الخثرة الموجهة بالقسطرة و/أو استئصال الخثرة. ^{[ 19 ] [ 143 ]}

في حالة تجلط الأوردة العميقة في الذراع، يمكن استئصال الضلع الأول (العلوي) جراحيًا كجزء من العلاج المعتاد عندما يكون سبب التجلط متلازمة مخرج الصدر أو متلازمة باجيت-شروتر . يتضمن هذا العلاج في البداية استخدام مضادات التخثر، يليه إذابة الخثرة في الوريد تحت الترقوة ، ثم استئصال الضلع الأول على مراحل لتخفيف الضغط على مخرج الصدر ومنع تكرار التجلط. ^{[ 146 ]}

• 
  الضلع الأول، الذي يتم استئصاله في جراحة استئصال الضلع الأول ، مُشار إليه بالرقم 1 في هذه الصورة
• 
  صورة وريدية قبل إجراء إذابة الخثرة الموجهة بالقسطرة لمتلازمة باجيت-شروتر ، وهي حالة نادرة وشديدة من تجلط الأوردة العميقة في الذراع، كما هو موضح هنا لدى ممارس رياضة الجودو، مع تدفق دم مقيد للغاية في الوريد.
• 
  بعد العلاج بحلّ الخثرة الموجّه بالقسطرة، تحسّن تدفق الدم في الوريد الإبطي والوريد تحت الترقوة بشكل ملحوظ. بعد ذلك، سمح استئصال الضلع الأول بتخفيف الضغط. هذا يقلل من خطر تكرار الخثار الوريدي العميق وغيره من المضاعفات الناتجة عن ضغط مخرج الصدر. ^{[ 147 ]}

يُمكن تركيب مرشح الوريد الأجوف السفلي (مرشح IVC) عندما يكون العلاج القياسي للخثار الوريدي العميق الحاد، وهو مضادات التخثر، ممنوعًا منعًا باتًا (غير ممكن)، أو إذا أصيب المريض بانصمام رئوي رغم تناوله مضادات التخثر. ^{[ 138 ]} ومع ذلك، وجدت مراجعة أجراها المعهد الوطني للصحة والرعاية المتميزة (NICE) عام 2020 "أدلة قوية قليلة" تدعم استخدامه. ^{[ 138 ]} ربطت دراسة أجريت عام 2018 تركيب مرشح الوريد الأجوف السفلي بانخفاض الانصمام الرئوي بنسبة 50%، وزيادة الخثار الوريدي العميق بنسبة 70%، وزيادة معدل الوفيات خلال 30 يومًا بنسبة 18% مقارنةً بعدم تركيب مرشح الوريد الأجوف السفلي. ^{[ 1 ] [ 148 ]} لم تجد دراسات أخرى، بما في ذلك مراجعة منهجية وتحليل تجميعي، فرقًا في معدل الوفيات مع تركيب مرشح الوريد الأجوف السفلي. ^{[ 30 ]} إذا أصيب المريض بانصمام رئوي رغم تناوله مضادات التخثر، فينبغي الحرص على تحسين علاج مضادات التخثر ومعالجة المخاوف الأخرى ذات الصلة قبل التفكير في تركيب مرشح الوريد الأجوف السفلي. ^{[ 138 ]}

للوقاية من الجلطات الدموية لدى عامة الناس، يُنصح بممارسة تمارين الساق أثناء الجلوس لفترات طويلة، أو أخذ فترات راحة من الجلوس والمشي، واتباع نمط حياة نشط، والحفاظ على وزن صحي. ^{[ 6 ] يزيد المشي من تدفق الدم عبر أوردة الساق. [ 152 ]} يمكن تعديل الوزن الزائد، على عكس معظم عوامل الخطر، والتدخلات أو تعديلات نمط الحياة التي تساعد من يعانون من زيادة الوزن أو السمنة على إنقاص الوزن تقلل من خطر الإصابة بتجلط الأوردة العميقة. [ ^{88 ] يُعتقد} أن تجنب التدخين واتباع نظام غذائي غربي يقلل من هذا الخطر. ^{[ 153 ]} دُرست الستاتينات للوقاية الأولية (الوقاية من أول جلطة وريدية خثارية)، وقد قدمت تجربة JUPITER ، التي استخدمت روسوفاستاتين ، بعض الأدلة الأولية على فعاليتها. ^{[ 14 ] [ 154 ]} من بين الستاتينات، يبدو أن روسوفاستاتين هو الوحيد الذي لديه القدرة على تقليل خطر الإصابة بالجلطات الوريدية الخثارية. ^{[ 155 ]} إذا كان الأمر كذلك، فإنه يقلل الخطر بنحو 15%. ^{[ 153 ]} ومع ذلك، فإن عدد الحالات التي يجب علاجها للوقاية من حالة واحدة من حالات الخثار الوريدي العميق الأولية يبلغ حوالي 2000 حالة، مما يحد من إمكانية تطبيقها. ^{[ 156 ]}

بعد الجراحة

تُعدّ جراحات العظام الكبرى - كاستبدال مفصل الورك بالكامل ، أو استبدال مفصل الركبة بالكامل ، أو جراحة كسر الورك - من العمليات الجراحية التي تنطوي على مخاطر عالية للإصابة بالجلطات الوريدية. ^{[ 157 ]} إذا لم يُستخدم العلاج الوقائي بعد هذه الجراحات، فإن احتمالية الإصابة بالجلطات الوريدية المصحوبة بأعراض تبلغ حوالي 4% خلال 35 يومًا. ^{[ 158 ]} بعد جراحة العظام الكبرى، يُوصف عادةً مميع للدم أو الأسبرين مع الضغط الهوائي المتقطع ، وهو الأسلوب الوقائي الميكانيكي المُفضّل على الجوارب الضاغطة المتدرجة. ^{[ 7 ]}

تشمل خيارات الوقاية من الجلطات الوريدية لدى الأشخاص بعد العمليات الجراحية غير العظمية المشي المبكر، والوقاية الميكانيكية، ومميعات الدم (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والهيبارين غير المجزأ بجرعات منخفضة)، وذلك بحسب خطر الإصابة بالجلطات الوريدية، وخطر النزيف الحاد، وتفضيلات المريض. ^{[ 159 ]} بعد العمليات الجراحية منخفضة الخطورة، يُعد المشي المبكر والمتكرر أفضل إجراء وقائي. ^{[ 7 ]}

المسافرون

يُعدّ السفر سببًا شائعًا نسبيًا، وإن كان نادرًا، للإصابة بالجلطات الوريدية. ^{[ 28 ]} تشمل التوصيات للمسافرين المعرضين للخطر ^{[ ن ]} في الرحلات الطويلة تمارين عضلات الساق، والمشي المتكرر، والجلوس على ممر الطائرة لتسهيل المشي. ^{[ 162 ] [ 163 ]} وقد ساهمت الجوارب الضاغطة المتدرجة في خفض مستويات تجلط الأوردة العميقة غير المصحوب بأعراض بشكل ملحوظ لدى ركاب الطائرات، ولكن تأثيرها على تجلط الأوردة العميقة المصحوب بأعراض، أو الانصمام الرئوي، أو الوفيات غير معروف، حيث لم يُصب أي من الأفراد الذين شملتهم الدراسة بهذه المضاعفات. ^{[ 164 ]} ومع ذلك، لا يُنصح باستخدام الجوارب الضاغطة المتدرجة للمسافرين في رحلات طويلة (أكثر من 4 ساعات) الذين لا يعانون من عوامل خطر الإصابة بالجلطات الوريدية. وبالمثل، لا يُنصح باستخدام الأسبرين أو مضادات التخثر لعموم السكان الذين يسافرون لمسافات طويلة. ^{[ 63 ]} أما أولئك الذين لديهم عوامل خطر كبيرة للإصابة بالجلطات الوريدية ^{[ س ]} والذين يسافرون لمسافات طويلة، فيُنصحون باستخدام إما الجوارب الضاغطة المتدرجة أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي للوقاية من الجلطات الوريدية. إذا لم يكن أي من هذين الأسلوبين ممكناً، يُقترح استخدام الأسبرين. ^{[ 63 ]}

يُعدّ الخثار الوريدي العميق (DVT) مرضًا شائعًا لدى كبار السن، ويحدث غالبًا في دور رعاية المسنين والمستشفيات، وكذلك لدى مرضى السرطان النشط. ^{[ 3 ]} ويرتبط بمعدل وفيات خلال 30 يومًا يبلغ حوالي 6%، حيث يُعدّ الانصمام الرئوي (PE) السبب الرئيسي لمعظم هذه الوفيات. ^{[ 1 ]} غالبًا ما يرتبط الخثار الوريدي العميق القريب بالانصمام الرئوي، على عكس الخثار الوريدي العميق البعيد، الذي نادرًا ما يرتبط به. ^{[ 39 ]} يُعاني حوالي 56% من المصابين بالخثار الوريدي العميق القريب من الانصمام الرئوي أيضًا، على الرغم من أن التصوير المقطعي المحوسب للصدر ليس ضروريًا لمجرد وجود الخثار الوريدي العميق. ^{[ 1 ]} إذا تُرك الخثار الوريدي العميق القريب دون علاج، فسيُصاب نصف المرضى تقريبًا بانصمام رئوي مصحوب بأعراض خلال الأشهر الثلاثة التالية. ^{[ 9 ]}

من المضاعفات الشائعة الأخرى لتجلط الأوردة العميقة القريبة، وأكثر المضاعفات المزمنة شيوعًا، متلازمة ما بعد التجلط، حيث يعاني الأفراد من أعراض وريدية مزمنة. ^{[ 5 ]} تشمل الأعراض الألم، والحكة، والتورم، والتنميل ، والشعور بالثقل، وفي الحالات الشديدة، قرح الساق . ^{[ 5 ]} بعد الإصابة بتجلط الأوردة العميقة القريبة، يُصاب ما يُقدّر بنسبة 20-50% من الأشخاص بهذه المتلازمة، مع معاناة 5-10% منهم من أعراض شديدة. ^{[ 165 ]} قد تكون متلازمة ما بعد التجلط أيضًا من مضاعفات تجلط الأوردة العميقة البعيدة، ولكن بدرجة أقل من تجلط الأوردة العميقة القريبة. ^{[ 166 ]}

في السنوات العشر التالية للإصابة الأولية بالخثار الوريدي العميق، يُصاب حوالي 30% من الأشخاص بنكس. ^{[ 3 ]} ويكون نكس الخثار الوريدي العميق لدى من سبق لهم الإصابة به على شكل خثار وريدي عميق أكثر من كونه انصمامًا رئويًا. ^{[ 167 ]} ويُعد السرطان ^{[ 5 ]} والخثار الوريدي العميق غير المُحفز من عوامل الخطر القوية للنكس. ^{[ 60 ]} بعد الإصابة الأولية بالخثار الوريدي العميق القريب غير المُحفز، سواءً مع انصمام رئوي أو بدونه، يُصاب 16-17% من الأشخاص بنكس الخثار الوريدي العميق خلال السنتين التاليتين لانتهاء دورة مضادات التخثر. ويكون نكس الخثار الوريدي العميق أقل شيوعًا في الخثار الوريدي العميق البعيد منه في الخثار الوريدي العميق القريب. ^{[ 44 ] [ 45 ]} وفي حالة الخثار الوريدي العميق في الطرف العلوي، يبلغ معدل النكس السنوي حوالي 2-4%. ^{[ 130 ]} وبعد الجراحة، يبلغ معدل النكس السنوي للخثار الوريدي العميق القريب المُحفز أو الانصمام الرئوي 0.7% فقط. ^{[ 60 ]}

يُصاب حوالي 1.5 من كل 1000 بالغ سنويًا بأول نوبة تجلط وريدي في الدول ذات الدخل المرتفع. ^{[ 168 ] [ 169 ]} وتزداد هذه الحالة شيوعًا مع التقدم في السن. ^{[ 3 ]} نادرًا ما تحدث التجلط الوريدي لدى الأطفال، ولكن عند حدوثها، فإنها تصيب في الغالب الأطفال الذين يتم إدخالهم إلى المستشفى. ^{[ 170 ]} تتراوح معدلات الإصابة بالتجلط الوريدي لدى الأطفال في أمريكا الشمالية وهولندا بين 0.07 و0.49 لكل 10000 طفل سنويًا. ^{[ 170 ]} في الوقت نفسه، يُصاب ما يقرب من 1% ممن تبلغ أعمارهم 85 عامًا فأكثر بالتجلط الوريدي كل عام. ^{[ 3 ]} تحدث حوالي 60% من جميع حالات التجلط الوريدي لدى من تبلغ أعمارهم 70 عامًا أو أكثر. ^{[ 9 ]} يبلغ معدل الإصابة حوالي 18% أعلى لدى الذكور منه لدى الإناث، ^{[ 4 ]} على الرغم من وجود أعمار يكون فيها التجلط الوريدي أكثر شيوعًا لدى النساء. ^{[ 15 ]} يحدث الانصمام الخثاري الوريدي بالتزامن مع دخول المستشفى أو الإقامة في دار رعاية المسنين في حوالي 60% من الحالات، ومع السرطان النشط في حوالي 20% من الحالات، ومع القسطرة الوريدية المركزية أو جهاز تنظيم ضربات القلب عبر الوريد في حوالي 9% من الحالات. ^{[ 3 ]}

أثناء الحمل وبعد الولادة، تحدث الجلطات الوريدية الحادة في حوالي 1.2 من كل 1000 ولادة. ورغم ندرتها النسبية، إلا أنها تُعد سببًا رئيسيًا لاعتلال ووفيات الأمهات . [ ^{160 ] بعد} الجراحة مع العلاج الوقائي، تتطور الجلطات الوريدية لدى حوالي 10 من كل 1000 شخص بعد استبدال مفصل الركبة كليًا أو جزئيًا، ولدى حوالي 5 من كل 1000 شخص بعد استبدال مفصل الورك كليًا أو جزئيًا. ^{[ 171 ]} يُصاب حوالي 400,000 أمريكي بجلطة وريدية أولية كل عام، مع 100,000 حالة وفاة أو أكثر تُعزى إلى الانصمام الرئوي. ^{[ 169 ]} يتمتع الأفراد الآسيويون، والأمريكيون الآسيويون، والأمريكيون الأصليون، واللاتينيون بخطر أقل للإصابة بالجلطات الوريدية مقارنةً بالبيض أو السود. ^{[ 4 ] [ 15 ]} تتراوح معدلات الإصابة بالجلطات الوريدية في آسيا بين 15 و20% مما هو عليه في الدول الغربية، مع ملاحظة زيادة في معدل الإصابة بمرور الوقت. ^{[ 16 ]} في أمريكا الشمالية وأوروبا، يعاني ما بين 4 و8% من الأشخاص من فرط التخثر، ^{[ 89 ]} وأكثرها شيوعًا هو العامل الخامس لايدن وطفرة البروثرومبين G20210A. أما في الصين واليابان وتايلاند، فتسود حالات نقص البروتين S والبروتين C ومضاد الثرومبين. ^{[ 172 ]} يوجد فصيلة الدم غير O لدى حوالي 50% من عامة السكان، وتختلف نسبتها باختلاف العرق ، وتوجد لدى حوالي 70% من المصابين بالخثار الوريدي العميق. ^{[ 90 ] [ 173 ]}

تحدث الخثار الوريدي العميق في الأطراف العلوية في حوالي 4-10% من الحالات، ^{[ 11 ]} بمعدل إصابة يتراوح بين 0.4 و1.0 حالة لكل 10,000 شخص سنويًا. ^{[ 5 ]} وتُعزى نسبة قليلة من حالات الخثار الوريدي العميق في الأطراف العلوية إلى متلازمة باجيت-شروتر، والتي تُسمى أيضًا بالخثار الناتج عن الجهد، والتي تحدث لدى 1-2 شخص من كل 100,000 شخص سنويًا، وعادةً ما تصيب الرياضيين الذكور في سن الثلاثين تقريبًا أو أولئك الذين يقومون بأعمال يدوية شاقة تتطلب رفع الذراعين فوق الرأس. ^{[ 69 ] [ 147 ]}

قد يُغيّر تناول مميعات الدم بسبب تجلط الأوردة العميقة مجرى حياة المصاب، إذ يُمكن أن يمنعه من ممارسة أنشطة يومية مثل الرياضات التي تتطلب احتكاكًا جسديًا أو الرياضات الشتوية، ويمنع النزيف بعد الإصابات المحتملة. ^{[ 175 ]} وتُعدّ إصابات الرأس التي تُسبب نزيفًا دماغيًا مصدر قلق بالغ، ما دفع سائق ناسكار، برايان فيكرز، إلى التوقف عن المشاركة في السباقات. كما عانى لاعبو كرة السلة المحترفون، بمن فيهم لاعبو الدوري الأمريكي للمحترفين ، فيكتور ويمبانياما وكريس بوش ، ولاعب قاعة المشاهير حكيم أولاجوون، من جلطات دموية متكررة، ^{[ 176 ]} وتأثرت مسيرة بوش بشكل كبير بتجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي. ^{[ 177 ]}

أُدخلت نجمة التنس سيرينا ويليامز إلى المستشفى عام ٢٠١١ بسبب إصابتها بانصمام رئوي يُعتقد أنه ناجم عن تجلط الأوردة العميقة. ^{[ ١٧٨ ]} بعد سنوات، في عام ٢٠١٧، وبفضل معرفتها بتجلط الأوردة العميقة والانصمام الرئوي، طالبت سيرينا بحقها في تشخيص وعلاج الانصمام الرئوي. خلال هذه التجربة مع التجلط الوريدي، أُدخلت إلى المستشفى بعد خضوعها لعملية قيصرية وكانت قد توقفت عن تناول مميعات الدم. بعد شعورها المفاجئ بضيق في التنفس، وهو أحد أعراض الانصمام الرئوي، أخبرت ممرضتها وطلبت إجراء فحص بالأشعة المقطعية وحقن الهيبارين وريديًا، بينما كانت تلهث لالتقاط أنفاسها. بدأت تخضع لفحص بالموجات فوق الصوتية للبحث عن تجلط الأوردة العميقة في ساقيها، مما دفعها إلى التعبير عن استيائها من الطاقم الطبي، الذين لم يبحثوا عن جلطات في موضع ظهور الأعراض (رئتيها)، ولم يعالجوا الانصمام الرئوي المفترض. بعد تشخيص إصابتها بالانصمام الرئوي وليس تجلط الأوردة العميقة، وبعد تلقيها الهيبارين وريديًا، تسبب السعال الناتج عن الانصمام الرئوي في انفتاح موضع العملية القيصرية، وساهم الهيبارين في حدوث نزيف في ذلك الموضع. خضعت سيرينا لاحقاً لعملية تركيب مرشح للوريد الأجوف السفلي أثناء وجودها في المستشفى. ^{[ 174 ] [ 179 ]}

أُصيبت شخصيات بارزة أخرى بتجلط الأوردة العميقة. فقد عانى الرئيس الأمريكي الأسبق ريتشارد نيكسون من تجلط الأوردة العميقة المتكرر، ^{[ 180 ]} وكذلك وزيرة الخارجية السابقة هيلاري كلينتون . شُخّصت حالتها لأول مرة أثناء توليها منصب السيدة الأولى عام 1998، ثم مرة أخرى عام 2009. ^{[ 181 ]} كما شُخّصت حالة ديك تشيني أثناء توليه منصب نائب الرئيس ، ^{[ 182 ]} وأُصيب مقدم البرامج التلفزيونية ريجيس فيلبين بتجلط الأوردة العميقة بعد خضوعه لجراحة استبدال مفصل الورك. ^{[ 183 ]} ​​وساهم تجلط الأوردة العميقة أيضًا في وفاة شخصيات مشهورة. فعلى سبيل المثال، لعب كل من تجلط الأوردة العميقة والانسداد الرئوي دورًا في وفاة مغني الراب هيفي دي عن عمر يناهز 44 عامًا. ^{[ 184 ]} وتوفي الصحفي ديفيد بلوم من قناة إن بي سي عن عمر يناهز 39 عامًا أثناء تغطيته لحرب العراق بسبب انسداد رئوي يُعتقد أنه تطور من تجلط أوردة عميقة لم يُشخص، ^{[ 185 ]} كما أُصيب الممثل جيمي ستيوارت بتجلط الأوردة العميقة الذي تطور إلى انسداد رئوي عندما كان يبلغ من العمر 89 عامًا. ^{[ 183 ] ​​[ 186 ]}

تاريخ

يحتوي كتاب سوشروتا سامهيتا ، وهو نص أيورفيدي نُشر حوالي 600-900 قبل الميلاد، على ما يُعتبر أول وصف لمرض تجلط الأوردة العميقة. ^{[ 187 ]} وفي عام 1271، وُصفت أعراض تجلط الأوردة العميقة في ساق شاب يبلغ من العمر 20 عامًا في مخطوطة فرنسية، والتي تُعتبر أول حالة موثقة أو أول مرجع غربي لمرض تجلط الأوردة العميقة. ^{[ 187 ] [ 188 ]}

في عام 1856، نشر الطبيب وعالم الأمراض الألماني رودولف فيرشو تحليله بعد إدخال أجسام غريبة في الأوردة الوداجية للكلاب، والتي هاجرت إلى الشرايين الرئوية. تسببت هذه الأجسام الغريبة في حدوث انسدادات رئوية، وركز فيرشو على تفسير عواقبها. ^{[ 189 ]} وقد ذكر ثلاثة عوامل، تُعرف الآن باسم فرط التخثر، والركود، وإصابة البطانة الوعائية. ^{[ 190 ]} لم يُشار إلى هذا الإطار باسم "ثلاثية فيرشو" إلا في عام 1950، ^{[ 189 ]} ولكن استمر تدريس "ثلاثية فيرشو" نظرًا لأهميتها كإطار نظري، واعترافًا بالتقدم الكبير الذي أحرزه فيرشو في توسيع فهم الخثار الوريدي العميق. ^{[ 189 ] [ 190 ]}

طُوِّرت طرق مراقبة الخثار الوريدي العميق بالموجات فوق الصوتية في ستينيات القرن العشرين. ^{[ 120 ]} وكانت التشخيصات تُجرى عادةً باستخدام قياس حجم الدم بالمعاوقة الكهربائية في سبعينيات وثمانينيات القرن العشرين، ^{[ 191 ]} ولكن الموجات فوق الصوتية، ولا سيما بعد إثبات فائدة ضغط المسبار في عام 1986، أصبحت الطريقة التشخيصية المفضلة. ^{[ 187 ]} ومع ذلك، في منتصف تسعينيات القرن العشرين، كان يُوصف تصوير الأوردة بالتباين وقياس حجم الدم بالمعاوقة الكهربائية بأنهما لا يزالان شائعين. ^{[ 192 ]}

ظهرت علاجات دوائية متعددة لتجلط الأوردة العميقة في القرن العشرين: مضادات التخثر الفموية في أربعينيات القرن العشرين، والحقن تحت الجلد للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في عام 1962، والحقن تحت الجلد للهيبارين منخفض الوزن الجزيئي في عام 1982. ^{[ 193 ]} وفي عام 1974، طُرحت فكرة وجود علاقة بين التهاب الأوعية الدموية وتجلط الأوردة. ^{[ 112 ]} ولمدة خمسين عامًا تقريبًا، كان نظام الوارفارين (الكومادين) الذي يستمر لعدة أشهر هو العلاج الدوائي الرئيسي. ^{[ 194 ] [ 195 ]} ولتجنب مراقبة الدم المطلوبة مع الوارفارين والحقن المطلوبة مع الهيبارين والأدوية الشبيهة بالهيبارين، طُوّرت مضادات التخثر الفموية المباشرة . ^{[ 195 ]} في أواخر العقد الأول من الألفية الثانية وبداية العقد الثاني، طُرحت في الأسواق مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOACs)، بما في ذلك ريفاروكسابان (زاريلتو)، وأبيكسابان (إليكويس)، ودابيغاتران (براداكسا). ^{[ 60 ]} وصفت صحيفة نيويورك تايمز "معركة شرسة" بين الشركات الثلاث المصنعة لهذه الأدوية "للحصول على وصفات الأطباء". ^{[ 194 ]}

أفادت دراسة نُشرت عام 2019 في مجلة Nature Genetics بزيادة عدد المواقع الجينية المعروفة المرتبطة بالجلطات الوريدية إلى أكثر من الضعف. ^{[ 14 ]} وفي إرشادات الممارسة السريرية المُحدَّثة لعام 2018، حددت الجمعية الأمريكية لأمراض الدم 29 أولوية بحثية منفصلة، ​​معظمها يتعلق بالمرضى الذين يعانون من حالات مرضية حادة أو حرجة. ^{[ 63 ]} ويُعد تثبيط العامل الحادي عشر ، والسيليكتين-P ، والسيليكتين-E ، والحد من تكوين الفخاخ خارج الخلوية للعدلات ، علاجات محتملة قد تُعالج الجلطات الوريدية دون زيادة خطر النزيف. ^{[ 200 ]}