ورم دموي تحت الجافية

ورم دموي تحت الجافية
أسماء أخرى	ورم دموي تحت الجافية، نزيف تحت الجافية
ورم دموي تحت الجافية كما هو موضح بالسهم مع تحول كبير في خط الوسط
التخصص	جراحة المخ والأعصاب ، طب الأعصاب
الأسباب	إصابة الرأس ، إدمان الكحول ، انخفاض ضغط السائل الدماغي الشوكي [1] [2]
عوامل الخطر	الشيخوخة ، والإفراط في تناول الكحول على المدى الطويل، والخرف ، وتسرب السائل النخاعي [3] [4]

الورم الدموي تحت الجافية ( SDH ) هو نوع من النزيف حيث يتجمع تجمع من الدم - عادة ولكن ليس دائمًا مرتبطًا بإصابة دماغية رضية - بين الطبقة الداخلية من الأم الجافية والأم العنكبوتية للسحايا المحيطة بالمخ . وعادة ما ينتج عن تمزق الأوردة الجسرية التي تعبر الحيز تحت الجافية .

قد تتسبب الأورام الدموية تحت الجافية في زيادة الضغط داخل الجمجمة ، مما قد يؤدي بدوره إلى ضغط وتلف أنسجة المخ الحساسة. غالبًا ما تكون الأورام الدموية تحت الجافية الحادة مهددة للحياة. الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة لها تشخيص أفضل إذا تم التعامل معها بشكل صحيح.

على النقيض من ذلك، عادة ما تحدث الأورام الدموية فوق الجافية بسبب تمزق الشرايين ، مما يؤدي إلى تراكم الدم بين الأم الجافية والجمجمة . النوع الثالث من نزيف المخ، المعروف باسم النزيف تحت العنكبوتية (SAH)، يسبب نزيفًا في الحيز تحت العنكبوتية بين الأم العنكبوتية والأم الحنون . غالبًا ما يُرى النزيف تحت العنكبوتية في حالات الصدمات، أو بعد تمزق تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تبدأ أعراض الورم الدموي تحت الجافية بشكل أبطأ من أعراض الورم الدموي فوق الجافية لأن الأوردة ذات الضغط المنخفض تنزف بشكل أبطأ من الشرايين. قد تظهر علامات وأعراض الورم الدموي الحاد في غضون دقائق، إن لم يكن على الفور، ^[5] ولكن يمكن أيضًا تأخيرها لمدة تصل إلى أسبوعين. ^[6] تتأخر أعراض الورم الدموي تحت الجافية المزمن عادةً لأكثر من ثلاثة أسابيع بعد الإصابة. ^[1]

إذا كانت النزيفات كبيرة بما يكفي للضغط على الدماغ، فستكون هناك علامات على زيادة الضغط داخل الجمجمة أو تلف الدماغ. ^[3] يمكن أن تشمل الأعراض الأخرى للورم الدموي تحت الجافية أي مجموعة من الأعراض التالية: ^[7]

غالبًا ما تحدث الأورام الدموية تحت الجافية بسبب إصابة في الرأس ، حيث قد تؤدي السرعات المتغيرة بسرعة داخل الجمجمة إلى تمدد الأوردة الصغيرة الجسرية وتمزقها . أكثر شيوعًا من النزيف فوق الجافية ، ينتج النزيف تحت الجافية عمومًا عن إصابات القص بسبب قوى دورانية أو خطية مختلفة. ^{[3] [2]} هناك ادعاءات بأنها يمكن أن تحدث في حالات متلازمة الطفل المهتز ، على الرغم من عدم وجود دليل علمي على ذلك. ^[8]

كما أنها شائعة أيضًا عند كبار السن والأشخاص الذين يعانون من اضطراب تعاطي الكحول والذين لديهم دليل على ضمور الدماغ . ^[1] يزيد ضمور الدماغ من طول الأوردة الجسرية التي يجب أن تمر بين طبقتي السحايا، وبالتالي يزيد من احتمالية تسبب قوى القص في التمزق. ^[9] كما أنها أكثر شيوعًا عند المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر أو الأدوية المضادة للصفيحات ، مثل الوارفارين والأسبرين ، على التوالي. ^[1] يمكن أن يعاني الأشخاص الذين يتناولون هذه الأدوية من ورم دموي تحت الجافية بعد حدث صادم بسيط نسبيًا. يمكن أن يكون سبب آخر هو انخفاض ضغط السائل النخاعي ، مما قد يقلل الضغط في الحيز تحت العنكبوتية، مما يسحب العنكبوت بعيدًا عن الأم الجافية ويؤدي إلى تمزق الأوعية الدموية. ^[10]

تشمل العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بالورم الدموي تحت الجافية التقدم في السن أو التقدم في السن . فمع انكماش المخ مع تقدم العمر، تكبر المساحة تحت الجافية ويجب أن تغطي الأوردة التي تعبر المساحة مسافة أوسع، مما يجعلها أكثر عرضة للتمزق. كما أن كبار السن لديهم أوردة أكثر هشاشة، مما يجعل النزيف تحت الجافية المزمن أكثر شيوعًا. ^[11] كما أن الرضع لديهم مساحات تحت الجافية أكبر وهم أكثر عرضة للنزيف تحت الجافية من الشباب. ^[3] غالبًا ما يُزعم أن الورم الدموي تحت الجافية هو نتيجة شائعة في متلازمة الطفل المهتز، على الرغم من عدم وجود علم يدعم ذلك. ^[8] في الأحداث، يعد الكيس العنكبوتي عامل خطر للإصابة بالورم الدموي تحت الجافية. ^[12]

تشمل عوامل الخطر الأخرى تناول مميعات الدم (مضادات التخثر)، والإفراط في تناول الكحول على المدى الطويل ، والخرف ، وتسرب السائل النخاعي . ^[4]

عادةً ما يحدث الورم الدموي تحت الجافية الحاد نتيجة لصدمة خارجية تسبب توترًا في جدار الوريد الجسري أثناء مروره بين الطبقات العنكبوتية والجافية لبطانة الدماغ - أي الحيز تحت الجافية. الترتيب المحيطي للكولاجين المحيط بالوريد يجعله عرضة لمثل هذا التمزق. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

يمكن أن يؤدي النزيف داخل المخ والأوعية القشرية الممزقة (الأوعية الدموية على سطح المخ) أيضًا إلى حدوث ورم دموي تحت الجافية. في هذه الحالات، يتراكم الدم عادةً بين طبقتي الأم الجافية. يمكن أن يتسبب هذا في تلف الدماغ الإقفاري من خلال آليتين: الأولى، الضغط على الأوعية الدموية القشرية، ^[13] والثانية، تضيق الأوعية الدموية بسبب المواد التي يتم إطلاقها من الورم الدموي، مما يسبب المزيد من نقص التروية عن طريق تقييد تدفق الدم إلى المخ. ^[14] عندما يُحرم المخ من تدفق الدم الكافي، يتم إطلاق سلسلة كيميائية حيوية تُعرف باسم السلسلة الإقفارية ، وقد تؤدي في النهاية إلى موت خلايا المخ . ^[15]

تنمو الأورام الدموية تحت الجافية بشكل مستمر نتيجة للضغط الذي تفرضه على الدماغ: مع ارتفاع الضغط داخل الجمجمة ، يتم ضغط الدم في الجيوب الوريدية الجافية ، مما يرفع ضغط الوريد الجافية ويؤدي إلى المزيد من النزيف من الأوردة الجسرية الممزقة. تتوقف عن النمو فقط عندما يتساوى ضغط الورم الدموي مع الضغط داخل الجمجمة، حيث تتقلص مساحة التوسع. ^[13]

في الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة، يتراكم الدم في الفراغ الجافية نتيجة لتلف خلايا حدود الجافية. ^{[16] يؤدي} الالتهاب الناتج إلى تكوين غشاء جديد من خلال التليف وينتج أوعية دموية هشة ومتسربة من خلال تكوين الأوعية الدموية ، مما يسمح بتسرب خلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء والبلازما إلى تجويف الورم الدموي. كما يتسبب التمزق الرضحي للأم العنكبوتية في تسرب السائل النخاعي إلى تجويف الورم الدموي، مما يزيد من حجم الورم الدموي بمرور الوقت. كما يتسبب انحلال الفيبرين المفرط في حدوث نزيف مستمر. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تشمل الوسطاء المؤيدين للالتهابات النشطة في عملية توسع الورم الدموي الإنترلوكين 1α ( IL1A ) والإنترلوكين 6 والإنترلوكين 8 ، بينما الوسيط المضاد للالتهابات هو الإنترلوكين 10. الوسطاء الذين يعززون تكوين الأوعية الدموية هم الأنجيوبويتين وعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF). يعزز البروستاجلاندين E2 التعبير عن VEGF. تعمل ميتالوبروتيناز المصفوفة على إزالة الكولاجين المحيط، مما يوفر مساحة لنمو الأوعية الدموية الجديدة. ^[16]

إن عملية فتح الجمجمة لعلاج تمدد الأوعية الدموية داخل الجمجمة غير الممزقة هي عامل خطر آخر للإصابة بالورم الدموي تحت الجافية المزمن. يؤدي الشق في الغشاء العنكبوتي أثناء العملية إلى تسرب السائل النخاعي إلى الحيز تحت الجافية، مما يؤدي إلى الالتهاب. وعادة ما يختفي هذا المضاعف من تلقاء نفسه. ^[17]

من المهم أن يخضع الشخص لتقييم طبي، بما في ذلك فحص عصبي كامل ، بعد أي صدمة في الرأس. عادةً ما يكشف التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي عن أورام دموية تحت الجافية كبيرة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تحدث الأورام الدموية تحت الجافية غالبًا حول قمم وجوانب الفص الجبهي والجداري . [ 3 ^{] [2]} تحدث أيضًا في الحفرة القحفية الخلفية ، وبالقرب من منجل المخيخ وخيمة المخيخ . ^[3] على عكس الأورام الدموية فوق الجافية، التي لا يمكنها التوسع بعد درزات الجمجمة ، يمكن للأورام الدموية تحت الجافية أن تتوسع على طول الجزء الداخلي من الجمجمة، مما يخلق شكلًا مقعرًا يتبع منحنى الدماغ، ويتوقف فقط عند انعكاسات الجافية مثل خيمة المخيخ ومنجل المخيخ. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

في فحص التصوير المقطعي المحوسب، تكون الأورام الدموية تحت الجافية على شكل هلال كلاسيكي، مع سطح مقعر بعيدًا عن الجمجمة. ومع ذلك، يمكن أن يكون لها مظهر محدب، وخاصة في المراحل المبكرة من النزيف. قد يسبب هذا صعوبة في التمييز بين النزيف تحت الجافية والنزيف فوق الجافية. المؤشر الأكثر موثوقية للنزيف تحت الجافية هو تورطه في جزء أكبر من نصف الكرة المخية. يمكن أيضًا رؤية الدم تحت الجافية ككثافة طبقية على طول خيمة المخيخ. يمكن أن تكون هذه عملية مزمنة ومستقرة، لأن نظام التغذية منخفض الضغط. في مثل هذه الحالات، قد تكون العلامات الدقيقة للنزيف - مثل محو الأثلام أو الإزاحة المتوسطة للوصلة بين المادة الرمادية والمادة البيضاء - واضحة. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

عمر	التوهين ( HU )
الساعات الأولى	+75 إلى +100 [18]
بعد 3 أيام	+65 إلى +85 [18]
بعد 10-14 يوما	+35 إلى +40 [19]

النزيف تحت الجافية الطازج يكون شديد الكثافة ، لكنه يصبح أقل كثافة بمرور الوقت بسبب تحلل العناصر الخلوية. بعد 3-14 يومًا، يصبح النزيف متساوي الكثافة مع أنسجة المخ وبالتالي قد يتم تفويته. ^[20] بعد ذلك، سيصبح أكثر كثافة من أنسجة المخ. ^[21]

يتم تصنيف الأورام الدموية تحت الجافية على أنها حادة أو شبه حادة أو مزمنة ، اعتمادًا على سرعة ظهورها. ^[22]

غالبًا ما تحدث النزيفات الحادة بعد إصابات التسارع أو التباطؤ عالية السرعة. وهي أكثر شدة إذا كانت مرتبطة بكدمات دماغية . ^[3] على الرغم من أن النزيف الحاد تحت الجافية أسرع بكثير من النزيف تحت الجافية المزمن، إلا أنه يكون وريديًا عادةً وبالتالي أبطأ من النزيف الشرياني لنزيف فوق الجافية. تعتبر الأورام الدموية تحت الجافية الحادة الناجمة عن الصدمة هي الأكثر فتكًا من بين جميع إصابات الرأس ولديها معدل وفيات مرتفع إذا لم يتم علاجها بسرعة عن طريق إزالة الضغط الجراحي. ^[23] معدل الوفيات أعلى من معدل الأورام الدموية فوق الجافية وإصابات الدماغ المنتشرة لأن القوة المطلوبة للتسبب في الأورام الدموية تحت الجافية تميل إلى التسبب في إصابات خطيرة أخرى أيضًا. ^[24]

تتطور النزيفات تحت الجافية المزمنة على مدى أيام إلى أسابيع، غالبًا بعد صدمة طفيفة في الرأس، على الرغم من عدم إمكانية تحديد السبب في 50٪ من المرضى. ^[11] قد لا يتم اكتشافها حتى تظهر سريريًا بعد أشهر أو سنوات من إصابة الرأس. ^[25] يكون النزيف الناتج عن ورم دموي مزمن بطيئًا وعادة ما يتوقف من تلقاء نفسه. ^{[2] [26]} نظرًا لأن هذه الأورام الدموية تتطور ببطء، فيمكن إيقافها في كثير من الأحيان قبل أن تسبب أضرارًا كبيرة، خاصةً إذا كان عرضها أقل من سنتيمتر واحد. في إحدى الدراسات، كانت نتائج 22٪ فقط من المرضى الذين يعانون من نزيف تحت الجافية المزمن أسوأ من "الشفاء الجيد" أو "الشفاء التام". ^[3] الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة شائعة لدى كبار السن. ^[25]

مقارنة بين الأورام الدموية فوق الجافية وتحت الجافية

• ف
• ت
• هـ

مقارنة الجودة	التخدير فوق الجافية	تحت الجافية
موقع	بين الجمجمة والطبقة السحائية الداخلية للأم الجافية أو بين الطبقة العظمية الخارجية والطبقة السحائية الداخلية للأم الجافية	بين الطبقات السحائية من الأم الجافية والأم العنكبوتية
السفينة المعنية	الموضع الصدغي الجداري (على الأرجح) - الشريان السحائي الأوسط الموضع الجبهي - الشريان الغربالي الأمامي الموضع القذالي - الجيوب المستعرضة أو السينية الموضع الرأسي - الجيب السهمي العلوي	جسر الأوردة
الأعراض (حسب شدتها) [27]	فترة من الوعي تليها فترة من اللاوعي	زيادة تدريجية في الصداع والارتباك
مظهر التصوير المقطعي المحوسب	عدسة محدبة الوجهين	هلالي الشكل

يعتمد علاج الورم الدموي تحت الجافية على حجمه ومعدل نموه. يمكن علاج بعض الأورام الدموية الصغيرة تحت الجافية من خلال المراقبة الدقيقة حيث يتم امتصاص الجلطة الدموية بشكل طبيعي في النهاية. يمكن علاج البعض الآخر عن طريق إدخال قسطرة صغيرة من خلال ثقب يتم حفره في الجمجمة وامتصاص الورم الدموي. ^{[ بحاجة لمصدر ]}

تتطلب الأورام الدموية الكبيرة أو المصحوبة بأعراض فتح الجمجمة . يفتح الجراح الجمجمة ثم الأم الجافية؛ ويزيل الجلطة بالشفط أو الغسيل؛ ويحدد مواقع النزيف ويتحكم فيها. ^{[28] [29]} يجب إصلاح الأوعية المصابة. يمكن أن تشمل المضاعفات بعد الجراحة زيادة الضغط داخل الجمجمة ، وذمة الدماغ ، والنزيف الجديد أو المتكرر، والعدوى ، والنوبات . في المرضى الذين يعانون من ورم دموي تحت الجافية المزمن ولكن ليس لديهم تاريخ من النوبات، من غير الواضح ما إذا كانت مضادات الاختلاج ضارة أم مفيدة. ^[30]

يمكن علاج أولئك الذين يعانون من ورم دموي تحت الجافية المزمن (CSDH) مع أعراض قليلة أو معدومة أو لديهم خطر كبير من المضاعفات أثناء الجراحة بشكل متحفظ بأدوية مثل أتورفاستاتين وديكساميثازون ^[31] ومانيتول، على الرغم من أن العلاج المحافظ الداعم لا يزال ضعيفًا. ^{[32] يمكن} لمثبط اختزال HMG-CoA مثل أتورفاستاتين تقليل حجم الورم الدموي وتحسين الوظيفة العصبية في ثمانية أسابيع. ^[33] قد يقلل مثبط اختزال HMG-CoA أيضًا من خطر تكرار CSDH. ^[34] قد يقلل ديكساميثازون، عند استخدامه مع الصرف الجراحي، من معدل تكرار الورم الدموي تحت الجافية. ^[35] حتى مع الإخلاء الجراحي للورم الدموي تحت الجافية المزمن، فإن معدل التكرار مرتفع، ويتراوح من 7 إلى 20٪. ^[32]

تعتبر الأورام الدموية تحت الجافية الحادة من أعلى معدلات الوفيات بين جميع إصابات الرأس، حيث تؤدي 50 إلى 90 في المائة من الحالات إلى الوفاة، اعتمادًا على إصابة الدماغ الأساسية. يستعيد حوالي 20 إلى 30 في المائة من المرضى وظائف المخ. ^{[36] ترتبط درجة} غلاسكو للغيبوبة الأعلى والعمر الأصغر والحدقة المستجيبة بنتائج أفضل في الأورام الدموية تحت الجافية الحادة، في حين أن الوقت بين الإصابة والإخلاء الجراحي، أو نوع الجراحة، ليس له تأثير إحصائي كبير على النتائج. ^[37] بالإضافة إلى ذلك، فإن الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة (CSDHs) لها معدل وفيات مرتفع نسبيًا (يصل إلى 16.7٪ في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا)؛ ومع ذلك، فإن لديهم معدل تكرار أعلى (كما ذكر في القسم السابق). ^[38] للأسباب المذكورة أعلاه، طور الباحثون مقاييس تصنيف تنبؤية لتحديد المرضى المعرضين لخطر كبير من تكرار CSDH، أحدها مقياس تكرار بورتوريكو الذي طوره Mignucci-Jiménez وآخرون. ^[38]

• ارتجاج في المخ
• إصابة محورية منتشرة
• نزيف خارج المحور
• نزيف داخل المحور

• ورم دموي تحت الجافية في eMedicine
• التصوير وآلية الورم الدموي تحت الجافية – MedPix